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呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗

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难治性哮喘的病因及防治探讨

难治性哮喘的病因及防治探讨
理 隋绪 诱 发 哮 喘 多 在 哮 喘 长 期 反 复 发 作 的 基 础 上 发 生 可 能 曰 大 脑 皮 质 奋 作 用 丘脑 、 引 起 迷走 神 经 兴 奋 ， 卦泌 乙酰 胆 碱 ． 加 支 气 管 平 滑 肌 的 张 力 而 增 导 致 发 作 因 此 ， 除常 规 浩 疗 外 ． 注 意 对 哮 喘 患 者 的 心 理 疏 应 导 ． 止情 绪 波 动诱 发 或 加 重 哮 喘 防 有 些 患 者 因 哮 喘 的 反 复 发 作 久 冶 不 愈 而感 紧 张 焦 虑 、 愁 ． 而 影 响 了 食 欲 忧 从 睡 眠 厦 消化 功 能 ． 对哮 喘 的发 生 、 展 治 疗 均 有较 重 要 的 影 响 。 发 哮 喘 诱 发 的 心 理 障 碍 仅 可 影 响 哮 喘 患 者 的 病 隋 、 程 、 防 病 预 和 转 归 ． 可 以 涉及 到 患 者 的生 命质 量 、 神 状态 、 格 家 庭 还 精 ＾ 和 社 会 Ｌｈｅ 等 应 用 简单 的 调 查 表 ｆ Ｓ） 删 了 １２例 成 ＾ ｅｒ ｒ Ｉ检 Ｂ ０ 哮 喘 患 者 和 ２２ 正 常 人 ＝ 结 果 表 明 ． 喘 患 者 的 心 理 障 碍 ５倒 哮 总 评 分 较 正 常 对 照 组显 著增 高 （ ００ ， 体 化 症 状 、 迫 Ｐ＜ ０ ）躯 １ 强
中围 分 类 号 ： ５２ ２ ． ３３２ ４ Ｒ ６ ５ Ｒ ６ ７ 文献 标 识 码 ：Ａ 文章 编 号 ：】１一 ４２０ ３０４ ．２ ０６如８ ：Ｏ２０ ．Ｉ５０ ） Ｊ
２ 患 者 的 精 神 及 心 理 园 蠢 现 代 医 学 认 为哮 喘 是 种 身 心 疾 病 ． 良的 理 因 素 是 不
其发病及影响疗效的重要因素 虽然控制和消除呼吸道炎症 是哮喘防治的主要原则 ， 从严谨 的治疗 目的来 看 ． 仅仅通过抗

重症哮喘诊断与处理专家共识-

重症哮喘诊断与处理专家共识-
LABA/LAMA/ICS的三药复方吸入剂（布地 奈德、福莫特罗、噻托溴铵）已经在一些国家 用于哮喘治疗，其他三药复方吸入剂，如布地 奈德/福莫特罗/格隆溴铵、莫米松/茚达特罗/30
药物治疗
4. 茶碱： 对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可
使哮喘容易控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮 喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气 峰流速和哮喘控制程度。但该药在重症哮喘中 的地位尚无研究报道。
• 中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查
(China asthma and risk factors
epidemiologic survey, CARE)结果显示，我
国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.
24%，其中重症哮喘占5. 99% 。
6
3
临床表型
7
临床表 哮型喘表型的概念仍缺乏确切定义及一致的标
诊断和评估
3. 明确共存疾病和危险因素： 在评估这些因素之前，首先应当评估患
者的依从性和吸入技术。可通过测定血清皮质 醇和茶碱浓度评估对口服药物的依从性，采用 带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸入 装置评估对吸入药物的依从性。对于不依从的 患者，需进行深入的沟通，制定个体化的管理 策略。
除依从性外，与重症哮喘有关的共存疾病 20
26
药物治疗
1. 糖皮质激素：
（3）肌内注射长效激素：文献报道肌内注射长 效激素曲安西龙3 ml可用于激素不敏感性重症 哮喘患者的治疗。但是，其不良反应包括抑制 肾上腺皮质和使患者易于产生依赖性，应避免 滥用。
27
药物治疗
2. β2受体激动剂： 许多重症哮喘患者尽管接受ICS联合短效
β2受体激动剂（SABA）和（或）长效β2受体 激动剂（LABA）治疗，仍存在持续的慢性气流 阻塞。在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量 可能进一步改善哮喘的控制。不联合ICS，仅 单独应用过多β2受体激动剂（SABA、LABA） 则可能导致哮喘恶化。

难治性哮喘的药物治疗

难治性哮喘的药物治疗

管 的痉 挛 ；③镁 离子 引起交 感节 冲动传递 障碍 和平 滑肌 的直接作用 ，使 支气 管平滑 肌松 弛 ；④ 镁离 子
可调节 钙离子移 动 ，抑 制 细胞 的钙摄 入 ，抑制平 滑 肌细胞摄 入钙 ，使支气 管平 滑肌 舒 张 ；⑤ 镁离子 作 用 于下 丘 脑 ，可 阻 断 病 理性 神 经 冲 动 到达 中枢 神 经 ，故 可起到镇 静作 用 ，可抑 制哮 喘患者 的精 神过 度紧张 ，有利 于缓解 哮喘发 作 。
静脉滴 注 ，每 日一 次 。 ２２ 机 制 ① 硫 酸 镁是 多种 酶 的激 活剂 ，可激 活 ． 腺 苷酸 环化酶 ，使 Ａ Ｐ转变 为 ｃ Ｍ Ｔ Ａ Ｐ；② 抑 制前列 腺素 的生成 ，从 而影 响组织 的能量代 谢 和细胞膜 的
近年来 ，在 对哮 喘患 者的手术 前麻 醉或 气道 受 通 透性 ，阻断过 敏物质 的释放 ，解 除支气 管和肺 血
难治性 哮喘的药物治疗
赵 丽 平
辽 宁 丹 东 市 中心 医 院 ，辽 宁 丹东 １８０ １０ ２
支气 管 哮 喘是 由多 种 细胞 （ 嗜 酸性 粒 细 胞 、 如
肥 大细 胞 、Ｔ细 胞 、中型 粒 细胞 、气 道 上 皮 细 胞 ） 和细 胞组分参 与 的慢性 炎症性 疾病 。这种 慢性 炎症 导致 气道反 应性增 加 ，通 常出现广 泛多变 的可 逆性 气流 受限 ，并 引起 反复 发作 的哮 喘 、气 急 、胸 闷或 咳嗽 等症状 ，常在 夜 间或清晨 发作 、加剧 ，多数 患
维普资讯
中 国 民 族 民 间 医 药
・
实 验 研
究
１ ・ ８
Ｃ ｉｅｅｊｕｎ ｌ ｆ ｔｎ ｍ ｄｃｎ ｎ ｔｎｐ ａｍａｙ ｈｎｓ ｒａ ｏ ｈ ｏ ｅ ｉｉｅａｄｅ ｏｈ ｒ ｃ ｏ ｅ ｈ

难治性哮喘诊断及病因认识进展

难治性哮喘诊断及病因认识进展
地奈德 ＞ １２ ０ ｔ ／ ， 替 卡 松 ＞ ８ ０ ｇ ｄ ０ ｇ ｄ 氟 ￣ ８ ／ 。上 述 治疗 只能将 症状 维持 轻到 中度 哮喘状 态 。次要 临床 指标 ： ①每 日需 要应 用 长效 Ｂ 受 体 激 动 剂 、 碱 或 。 茶
喘 的整体 控制 水平 和预后 以及 降低 医疗成 本都 有重 要 意义 。然 而 ， 提高 ＤＡ 的诊 治 水平 ， 必须对 其诊 断
素， 同时也是 Ｄ 的重 要 原 因 。香 烟 可 损 伤气 道 上 Ａ
皮 细胞 ， 使纤 毛 运动 减 退 ， 巨噬 细 胞 吞 噬 能力 降低 ，
导 致气 道净 化 功能 下 降 。 同时 刺 激 黏 膜下 感 受 器 ， 使 副 交感神 经功 能亢 进 ， 支气 管平 滑肌 收缩 ， 使 腺体
考 虑 诊 断 ＤＡ＿ 。 ４
通 信 作 者 ： 一强 ， ｍａ ：ｈ ｎ ｑ ６ ＠ｔ ｍ． ｏ 陈 Ｅ ｉ ｃ ｅ ｙ １ ３ ｏ ｃ ｍ ｌ
ＧＩ 推荐 ： 者 经 Ｇ ＮＡ 推 荐 的 第 ４级 治 ＮＡ： 患 Ｉ
主堡
童查 皇王
生
箜 鲞箜 塑 Ｃ ｉ ｓ ｍ （ ｌ ｔ ｎ ｄ ｉ ）Ａ ｒ ０２Ｖ １ ， ｏ２ ｈ Ａ ｔ ａ Ｅｅ ｒ ｉＥ ｉｏ ， ｐｉ２ １， ｏ ６Ｎ ． ｎ ｈ ｃｏ ｃ ｔｎ ｌ ．
Ｍ ｅ ｃ ｉ ｅ ｓｔ ， ａ ｄｉａｌＵｎ ｖ ｒ ｉｙ Ｎ ｎｎｉ ５３ ２１， ｎｇ ００ Ｃｈｉ ａ ｎ
Ｃ０ ５ 门 Ｐ夕０
ｇａ ｔｏ ＣＨ ＥＮ — ｉｇ ， ｎ ａ ：ｈ ｎ ｑ ３ ｔｍ． ｏ ｕｈ ｒ： Ｙｉｑｎ Ｅｒｉｌ ｃ ｅ ｙ ｌ ＠ ｏ ｃｒ ６ ｎ
［ ｙｗｏ ｄ］ Ｄｉ ｉｕｔｔ—ｒａ ｓｈ ； ａ ｎ ｓｓ Ｅｔｏｏ ｉａ ａ ｔｒ Ｋｅ ｒ ｓ ｆ ｃ ｌ ｏ ｔｅ ｔａ ｔ ｍａ Ｄｉｇ ｏ ｉ； ｉｌｇｃｌｆｃｏ ｓ ｆ —

“内不治喘，外不治藓”，治疗气喘有多难？

“内不治喘，外不治藓”，治疗气喘有多难？

“内不治喘，外不治藓”，治疗气喘有多难？中医有一句老话，叫做“内不治喘，外不治藓”，这句话的意思是表达了肺为华盖之官，处于人体的最上端，是最难治疗的一种疾病。

另外，人体一身之气是由肺来主管的，所以肺部的问题一般代表着一身之气也有问题。

气喘与哮喘不一样，哮喘虽然也是喘，但是以哮为主，稍带有点呼吸不畅，而气喘则是纯粹的气喘。

按理来说，气喘只是一种症状，不能作为一种疾病，但是中医就是以症候作为主要分类方法的医学。

在现代医学看来，能够出现气喘的病有很多，比如支气管炎，比如肺胀，肺气肿，肺结核，心源性哮喘等等，有的时候癔症也能出现气喘；综合看来，只要跟肺有关，就容易出现气喘，所以气喘的辨证论治大多数条件下，还是按照肺部问题来治疗。

气喘有的时候又叫做气短，主要还是肺主呼吸的功能不能正常发挥导致的，当然也不仅仅是这个因素，其实跟五脏六腑皆有关系。

比如《難经》就认为跟人体的呼吸关系中，吸入是肾所主，呼出为肺所主，肾和肺之间的配合才是呼吸正常的保障。

而事实上，肝主疏泄，也会影响到气息的升降出入，脾胃升清降浊也会影响气的升降出入，心火的衰旺也跟呼吸密切相关。

气喘，虽然是一个简单的肺部症状，但是涉及的脏腑还很多个。

历来的医家对喘的分类都比较明了，从虚实考虑，喘证是标实本虚，表面上看来是实证，其实最根本的原因还是虚。

所以治疗喘证，一方面是用泄肺的药物，一方面则是补五脏六腑之药，用量的多少和时机，要根据具体情况来定。

其实从《伤寒论》中的出现喘证的类型中可以看出，导致喘的原因较多，但是主体还是因为上焦有痰饮。

比如治疗喘的主要方剂有桂枝加厚朴杏仁汤、麻黄汤、麻杏石甘汤、肾气丸、苓桂术甘汤、杏仁茯苓汤、大承气汤等等，这些方剂其实都同时指向一个方向，那就是人体的水湿之气。

一般来说，我们可以将气喘的病因分为几种，一是外感六淫之邪，主要是寒湿之邪，或者湿热之邪；一是七情内伤，情志疾病导致气喘的主要还是因为六情过激；一是因为饮食不节，有的是饮食太过导致了气喘，有的是饮食不足导致了气喘，其中有一种气喘是因为劳累过度，气候太热导致，在出汗很多的条件下饮用冰凉水，导致了气喘。

难治性支气管哮喘的诊治新认识

难治性支气管哮喘的诊治新认识
教授 ， 主任 医 师 ， 博 士 生 导 师 ，广 东 省 中西 医 结 合 学 会 呼 吸
②脆性哮喘 （ ｒ ｌ ａ ｈ ａ ；③ 慢性 Ｄ Ａ；④致 ｂ ｔ ｓ ｍ ） ｉｅ ｔ ｔ Ｔ
死 性 哮喘 。
急性重症哮喘的临床特ຫໍສະໝຸດ 为 ：①常见诱因：未 及时给 予控 制哮 喘的药 物治 疗 、对 阿 司匹林等 非甾 体 类 消炎药 物 过 敏 、职 业 性 哮 喘 、心 理 社 会 因 素
松 超过 ８０ ｇｄ等 。 同时 具有 以 下次 要 临 床 指 标 ８ ／ 中的 ２个 ：① 除需要 持续 应用 激素 治疗外 ，还 需要
目前主要有以下观点 ：①Ｄ Ａ为中度哮喘的延续 ； Ｔ ② Ｄ Ａ对 激 素 反 应 差 可 能 与 气 道 内存 在 与 轻 度 哮 Ｔ
喘 不 同的 炎症 过 程 有 关 ；③ Ｄ Ａ 的气 道 重 塑导 致 Ｔ 了不可逆 的气 道阻 塞 ；④ 可能存 在 特别 的炎症分 布
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新 医学 ２０ ０ ８年 ８月第 ３ ９卷第 ８期
难 治 ， 支 气 管 哮 喘 的 诊 治 新 认 识 陛
中 山大 学 附 属 第 一 医院 呼 吸 内科 （ １０ ０ 周 燕 斌 ５０ ８ ）
［ 关键词 ］ 支气管哮喘，难 治性
肾上腺皮质激素
性、突发性的食物不耐受 、心理社会因素等 ； ②平 时不出现或出现很少症状 ，发作间歇期肺功能可能 正常；③可以在没有明显诱发因素的情况下 ， 在数
病专业委员会常委兼秘书
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新医学 ２０ ０ ８年 ８月第 ３ ９卷第 ８期
分钟 （Ｉ 型）至数小时 （Ⅱ型） 内出现哮喘急性 发作 （ 短时间内爆发性发作 ） ，或伴有或不伴有发 病前肺功 能异 常 ；④长 期使 用激素 （ 口服或吸入 型） 治疗后仍不能防 止其急性发作 ；⑤ 最大呼 气

难治性哮喘的现代诊断与治疗

难治性哮喘的现代诊断与治疗
被 称 之 为 难 治 性 哮 喘 。 在 英 文 文 献 中 ， 其 称 为 将 Ｒ ｆａｔｒ ｓｈ ｅｒｃｏｙ ａｔ ｍａ或 Ｒｅａｃ ｒｎ ｓｈ （ ｃｌ ｔａ ｔａｔ ｍａ ＲＡ） ｉ 或
Ｄ ｆ ｃ ｌ—ｔ ｃｎ ｒｌ ａｔｍａ Ｄ Ａ） 难 治 性 ｉ ｉｕｔ ｏ— ｏ ｔｏ — ｓｈ （ ＴＣ 。 ｆ
关 键词 难 治 性 哮 喘 ； 断 ； 疗 诊 治
中图分 类 号 ： ６ ２ Ｒ５ ２． ５
文献标 识码 ： Ａ
文章 编 号 ：０ ７—６ １ （０ ２ ０ １０ ５ ４ ２ ０ ） ４—０ ８ ２ ４—０ ７
临床 上 大 约 有 １ ％ 的 哮 喘 患 者 ， 过 多 种 常 ０ 经 规 平 喘 药 物 的治 疗 后 症 状 仍 难 以控 制 。 这 些病 例
（ Ｏ岁 以 后 发 病 者 ； 非 速 发 性 变 态 反 应 引 起 Ｉ Ｎ ④
者 ； 阿 司匹 林 引 起 的 喘息 ； 难 以脱 离 接 触 的 过 ⑤ ⑥ 敏 原 （ 霉 菌 、 染 等 ） ⑦ 非 特 异 性 刺 激 诱 发 的 哮 如 感 ； 喘 （ 道 反 应 性 亢 进 ） ③ 不 恰 当 的对 症 治疗 等 。 气 ；
２ 常见 难治 性 哮 喘 的原 因及 处 理
２ １ 非 支 气 管哮 喘 引起 的 “ 治 性 哮 喘 ” 状 ． 难 症 对 于 那 些 给 予 正 规 、 极 的 抗 哮 喘 治 疗 仍 无 积 明显 改 善 的患 者 ， 与 下 列 疾 病 引 起 的 “ 喘样 ” 应 哮
症 状 加 以鉴 别 。 ２ １ １ 心 源 性 哮 喘 ．．
为 了研 究 难 治 性 哮 喘 患 者 的 肺 机 械 功 的 特
点 ， ｓｙ Ｔ ｕ ａ等 用 肺 量 计 、 Ｈｅ—ｏ２ Ｖ 曲 线 ， 闭 合 容 Ｆ 、

哮喘评分标准-概述说明以及解释

哮喘评分标准-概述说明以及解释

哮喘评分标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述哮喘是一种常见的慢性呼吸系统疾病，特征为气道的慢性炎症和可逆性气道阻塞。

它在全球范围内广泛存在，并且对患者的生活质量和健康状况有着显著的影响。

为了有效管理和治疗哮喘，专业医疗机构和研究者们已经发展了各种哮喘评分标准。

这些评分标准的主要目的是帮助医生和患者们准确地评估哮喘的严重程度和控制程度。

通过评分标准，医生可以更好地了解患者的病情，采取相应的治疗方案，有效地控制病情，减轻症状，提高生活质量。

哮喘评分标准通常包括对哮喘症状、肺功能、日常生活活动能力和急性发作等方面的评估。

根据评分结果，医生可以将哮喘分为不同的严重程度和控制程度，以便制定个性化的治疗方案。

同时，评分标准还可以帮助医生监测疾病的进展和治疗效果，及时调整治疗方案，最大限度地控制病情。

目前，常用的哮喘评分标准包括GINA（全球哮喘和慢性阻塞性肺病倡议组织）、ACT（哮喘控制测试）等。

这些评分标准基于大量的临床数据和研究成果，经过多次验证和修订，具有较高的准确性和可靠性。

随着医学技术的不断进步和对哮喘的深入研究，哮喘评分标准也在不断发展和完善。

未来，我们可以期待更加精准和个性化的评分标准的出现，以更好地满足不同患者的需求，提供更有效的治疗方案。

总之，哮喘评分标准在哮喘管理和治疗中起着重要的作用。

它们帮助医生准确评估患者的病情和控制程度，为治疗方案的制定和调整提供依据。

随着标准的不断发展和完善，我们可以期待更好地控制和管理哮喘，为患者提供更好的生活质量。

1.2 文章结构文章结构部分内容可以包括以下内容：文章结构部分的内容旨在介绍本篇长文的整体结构，方便读者快速了解文章的组织和内容安排。

本篇长文共分为三个主要部分：引言、正文和结论。

在引言部分，将概述文章要介绍的内容，说明文章的目的和重要性，并对整篇文章进行总结。

正文部分将详细介绍哮喘的定义和症状，以及哮喘评分标准的重要性和目前常用的评分标准。

哮喘诊疗方案

哮喘诊疗方案

小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案哮喘是一种反复发作的痰鸣气喘性疾病。

哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。

临床以发作时喘促气急，喉间痰鸣，呼气延长，严重时不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。

常在清晨或夜间发作或加剧。

发作有明显季节性，冬季及气候多变时易于发作。

本病包括了西医学所称的喘息性支气管炎、支气管哮喘。

一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准·中医儿科病症（哮喘）诊断疗效标准》（1994年）。

（1）发作前喷嚏、咳嗽等先兆症状，或突然发作。

发作时喉间痰鸣，呼吸困难。

伴呼气延长，咯痰不爽，甚则不能平卧，烦躁不安等。

（2）常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。

（3）可有婴儿期湿疹史，或家族过敏史。

（4）两肺布满哮鸣音，呼气延长，或闻及湿性啰音，心率增快。

（5）实验室检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高，可疑变应原皮肤试验常呈阳性。

大部分患儿特异性IgE明显升高。

伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。

2.西医诊断：参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《小儿支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）（1）反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项：【1】支气管激发试验或运动激发试验阳性；【2】证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂〖如沙丁胺醇（Sslbutamol）〗后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1~2周后，FEV1增加≥12%；【3】最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1~2周）20%。

难治性哮喘诊治的研究进展

难治性哮喘诊治的研究进展

要使 用 ≥ ３次 的 口服 激 素 冲击 治 疗 ； 口服 或 吸入 ⑥
糖 皮 质 激 素 减 量 ≤ ２ 症 状 立 即 恶 化 ； 既 往 有 濒 ５ ⑦ 死 的 哮 喘 发 作 史 。 这 一 定 义 从 病 史 、 疗 及 肺 功 能 治
物 的治疗后 症状 仍 难 以控 制 ， 重 者 甚 至 丧 失 了社 严
吸入 型糖 皮 质 激 素 （ 酸 倍 氯 米 松 ≥ ８ ０ｔ ／ ） 长 丙 ０ ｇ ｄ ， ｘ 效的 ８ 。肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 并 其 他 辅 助 治 疗 者 ， 就
称难 治性 哮 喘患者 。
排 除各 种影 响 因素如 ： 过敏 性鼻 炎或 副鼻 窦炎 ， 胃食
管 返 流 ， 续 存 在的 吸人性 过敏 原等 等相关 疾病 ； 持 最 后 ， 要 除 外 患 者 因 为 不 规 范 治 疗 而 造 成 的 “ 治 性 更 难 哮喘” 。只 有 在 解 决 上 述 所 列 问 题 的 基 础 之 上 才 能
米 松 ＞ ｌ２ ０ ｇ ／ ， 地 奈 德 ＞ １２ ｏ／ ／ 氟 替 卡 ６ ｇ ｄ 布 ｏ ￣ ｄ， ｇ 松 ￣ ８ ｔ／ ＞８ ｏ ｐ ｄ等 。 次 要 标 准 为 ： 除 需 要药 物来 治疗难 治性 哮 喘 。
（ ） 物 治 疗 二 药 既 往 常 规 的 主 要 药 物 治 疗 方 法 有 以 吸 入 激 素 为
室 指标 可供 临床应 用 。 二 、 疗 治 （ ） 极 寻 找 病 因 和 处 理 相 关 因 素 一 积
、
诊 断
目前 对 难 治 性 哮 喘 的 定 义 及 诊 断 标 准 尚 未 完 全 统 一 。全 球 哮 喘 防 治 创 议 （ Ｉ Ｇ ＮＡ） 将 除 外 其 他 因

小儿难治性哮喘的辨证与思路

小儿难治性哮喘的辨证与思路

主要 包括：温 阳是关健 ，勿忘活血祛瘀 ，久喘勿忘消食 ，倡导调肝理肺等理论 。结论：采用辨证施治治疗疗效满意，值得 临床推广。
【 关键词 】 中医药疗法；儿科；哮喘；辨证 思路 ［ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ｄ ｉ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｉ ｎ ｃ ｈ ｉ ｌ ｒｅ ｄ ｎ ｗ ｉ ｔ ｈ ｒ ｅ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｙ ａ ｓ ｔ ｈ ｍａ ．
［ Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ ］． Ｔ Ｃ Ｍ ｒ ｔ ｅ ａ ｍｅ ｔ ｎ ｔ ； Ｐ ａ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ ｓ ； Ａ ｓ ｔ ｈ ｍ ａ ； Ｓ ｎｄ ｙ ｒｏ ｍｅ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｎｄ ａ ｉ ｄ ｅ ａ ｓ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ ７ ８ ６ ０ ． ２ ０ １ ３ ． １ ４ ． ０ ３ ６
如遇外因，痰瘀随气 上逆 ，气 因痰 阻，相互博结 ，阻塞气道 ， 气管因而狭窄，哮喘发作 。血瘀 既是哮 喘病理产物 ，又是哮喘
反复发作，久治不愈的重要原因。现代医学研究认为哮喘反复 发作 ， 与患者体 内儿茶酚胺 、 血小板激活 因子等物质大量释放 ，
周 围血管阻力增加，血液粘滞性增加 ，聚集性增 强，血流缓慢 的理论相一致 。故而 ，对 于迁 延难 愈患儿，在辨证治疗 中佐 以 活血化瘀 ，往往事半功倍的效果【 。临床 中哮喘血瘀症状常 伴 随整个病程 中，如 口唇、爪 甲青 紫或面色青晦 ，口唇黯淡 ， 脉沉迟细涩等症 。 患者乙，男，５岁，幼时罹哮，至今 ４年，历年皆犯。发作 时月余方解，此次发作已有半月余。曾在 当地诊治，服中、西药 物效皆不显，故来诊治。刻诊：哮吼之状，面色青， 口唇色暗， 舌尖暗 ，舌底脉络 曲瘀 ，脉细数 ，此乃久喘血瘀 ，肺 窍瘀 阻， 治疗 当以活血化瘀，降逆除痰。自拟桃红三子汤加味。 方药如下： 桃仁 １ ０ ｇ ，红花 １ ０ ｇ ，苏子 １ ０ ｇ ，白芥子 ｌ Ｏ ｇ ，葶苈子 ５ ｇ ，巴戟天 １ ５ ｇ ，制麻黄 ５ ｇ 。３ 剂安，５ 剂平，后 以附子理 中丸调理。

难治性哮喘为什么难治

难治性哮喘为什么难治

难治性哮喘为什么难治中医自古有”名医不治喘”的说法。

从西医的角度看来，这种说法有两层涵义：一是哮喘不能根治，二是哮喘导致的喘息和呼吸困难症状不好控制。

但随着医学的不断进步，近年来哮喘的治疗状况已发生了根本性变化。

虽然目前哮喘尚不能根治，但大多数患者通过规范的治疗，其症状可得到满意控制，以至不影响生活、学习、工作、锻炼，甚至也不影响预期寿命。

遗憾的是，仍有不少哮喘患者，或因为治疗不规范，或由于其他原因，病情反复发作，症状持续存在，甚至出现肺功能下降，严重影响生活和工作，这就是常说的“难治性哮喘”。

呼吸专科医师在诊断难治性哮喘之前，一般都会首先了解患者是否接受了规范的抗哮喘药物治疗。

因为哮喘是一种慢性疾病，药物治疗需要长期进行。

抗哮喘药物对于控制症状非常有效，用药后1～2周，咳嗽、喘息、胸闷等症状可明显好转，甚至完全消失。

不少患者自认为疾病已好转，或担心长期用药会产生副作用，常擅自停药，结果导致病情复发，甚至逐渐加重。

严格来讲，这种情况并不属于难治性哮喘。

真正的难治性哮喘，是指在充分按照医生的要求用药，而症状仍不能满意控制的情况。

造成哮喘难治的原因比较复杂，需要有经验的呼吸或哮喘专科医师诊视，寻找病因。

常见的几个原因包括：（一）持续接触过敏原，例如室内尘螨、宠物等。

医生通过了解病史，进行必要的过敏原检查，可明确诊断；（二）存在合并症：不少哮喘患者同时患有鼻炎、鼻窦炎、胃食道反流等疾病，这些合并症可加重哮喘症状，导致难治性哮喘。

对这些合并症进行积极治疗，可有助于控制哮喘症状；（三）存在药物抵抗性：有的哮喘患者对糖皮质激素的治疗作用存在抵抗性，无论是吸入还是口服激素，都不能产生预期的治疗效果。

目前，激素抵抗的发生机理还不清楚。

如果存在这种情况，医生会进行相应的检查和评估。

难治性哮喘的诊断与处理_好医生答案

难治性哮喘的诊断与处理_好医生答案

难治性哮喘的诊断与处理国家I类5分1、哮喘的诊断和分级1.下列哪项能够诊断为不典型支气管哮喘：DA. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音B. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽C. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解D. 支气管舒张试验阳性,除外其他疾病2.下列哪项符合哮喘急性发作时重度的临床特点：BA. 时有焦虑或烦燥B. 呼吸频率常＞30次/minC. 哮鸣音减弱、乃至无D. PaO2(吸空气,mmHg),≥603.下列哪项不属于哮喘的相关诊断试验：BA. 支气管舒张试验或激发试验B. 痰脱落细胞检查C. 变应原皮试和血清特异性IgE测定D. PEF变异率4.下列哪项不属于气道的炎症细胞：CA. 嗜中性细胞B. 肥大细胞C. 平滑肌细胞D. T淋巴细胞5.临床缓解期需肺功能恢复到急性发作前水平，并需维持几个月：CA. 5个月以上B. 1个月以上C. 3个月以上D. 2个月以上6.下列哪项不属于哮喘控制的标准：CA. 无活动或运动受限B. 肺功能正常C. 日间症状出现＞2次/周D. 无夜间症状7.下列哪项是最新的支气管舒张试验阳性的判断标准：AA. FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 mlB. FEV1增加≥12%, 且FEV1增加绝对值≥100 mlC. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200 mlD. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥100 m8.下列有关于哮喘急性发作期的特点中哪项是错误的：DA. 原有症状急剧加重，常有呼吸困难B. 因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致C. 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生D. 以呼气流量升高为其特征9.下列关于哮喘的定义哪项是错误的：BA. 由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞参与的气道慢性炎症性疾患B. 通常出现广泛多变的不可逆性气流受限C. 多数患者能自行缓解或治疗缓解D. 由慢性炎症导致气道高反应性10.下列哪项符合哮喘间歇状态（第1级）：AA. PEF或FEV1变异率<20%B. PEF或FEV1变异率20%～30%C. PEF或FEV1变异率>30%D. PEF或FEV1变异率>30%2、难治性哮喘的机械通气治疗（上）1.关于危重性哮喘的呼吸力学特点的说法，下列哪项是错误的：BA. 弹性回缩力异常降低B. 气道阻塞的不均一性与气道阻力是不可逆的C. 气道口径减小D. 声门口径减小2.下列关于危重哮喘的定义，哪项是正确的：DA. HR>90次/minB. RR>20次/minC. SaO2<98%D. 奇脉大于25mmHg3.关于危重哮喘的呼吸支持的治疗目的，下列哪项说法是错误的：CA. 防止呼吸肌疲劳加剧B. 减少患者的呼吸功C. 增加患者氧耗D. 清除气道分泌物4.关于危重哮喘的定义，下列哪项在临床中只能是参考值而不是标准值：CA. 沉寂胸B. 奇脉大于25mmHgC. 呼气峰流速或者FEV1<50%预计值D. SaO2<90%5.难治性哮喘中下列哪两项属于危重哮喘：DA. 急性重症哮喘+脆性哮喘B. 急性重症哮喘+慢性难治性哮喘C. 脆性哮喘+慢性难治性哮喘D. 急性重症哮喘+致死性哮喘6.关于危重哮喘，下列哪项说法是错误的:BA. 可有严重并发症或伴发症，如并发气胸B. 突然停用激素、抗白三烯类药物，不会引起“反跳现象”C. 可由变应原或其它致喘因素持续存在引起D. 可因情绪过分紧张引起7.危重性哮喘的抗炎治疗主要是用下列哪种药物：DA. 阿奇霉素B. 头孢噻肟钠C. 左氧氟沙星D. 糖皮质激素8.关于危重性哮喘的一般综合治疗，下列哪项说法是错误的:DA. 积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱B. 氧疗C. 吸入氦氧混合气D. 糖皮质激素抗炎时不能使用氢化可的松及强的松9.关于硫酸镁的使用，下列正确的是：AA. 25％硫酸镁5ml 加入40ml葡萄糖液，20minB. 25％硫酸镁30ml 加入250ml葡萄糖液，2ml/minC. 25％硫酸镁10ml 加入500ml葡萄糖液，2ml/minD. 25％硫酸镁5ml 加入40ml葡萄糖液，40min10.依据本课内容，以下哪项是推荐用于雾化吸入的糖皮质激素：AA. 普米克令舒B. 地塞米松C. 强的松D. 泼尼松3、难治性哮喘的机械通气治疗（下）1.在机械通气参数调节中，吸/呼比希望能维持在多少：CA. 1∶(4～5)B. 1∶(7～8)C. 1∶(2～3)D. 1∶(3～4)2.下列关于插管机械通气的指证，哪项是错误的：BA. 临床过程快速恶化的过敏性哮喘B. 患者意识清醒且合作C. 意识水平降低D. 非重复呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg3.插管机械通气时，插管口径应多大：AA. ≥8ｍｍB. ≥5ｍｍC. ≥7ｍｍD. ≥10ｍｍ4.下列哪种药物最适合用于哮喘的急救：BA. 异丙酚B. 异氟醚C. 氯胺酮D. 肾上腺素5.危重性哮喘机械通气的死因和发生率最高的是下列哪种并发症：DA. 肺炎或败血症B. 低血压或循环衰竭C. 气胸D. 脑缺氧性损伤或脑血管意外6.下列哪项是插管绝对适应证：CA. PaCO2进行性升高伴酸中毒者B. 以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者C. 心跳呼吸骤停、呼吸浅表伴神志不清或昏迷D. 以往有哮喘持续状态史7.可以撤离机械通气的前提是下列哪项：AA. 哮喘症状得到控制、气道分泌物得到引流B. 气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常C. 镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转D. 体温恢复正常8.临床中一般设置PEEP的值是多少：DA. 小于10ｃｍＨ2ＯB. 小于18ｃｍＨ2ＯC. 小于12ｃｍＨ2ＯD. 小于15ｃｍＨ2Ｏ9.危重性哮喘机械通气的监测，吸气末肺容积应该是多少：AA. <20ml/kgB. <15ml/kgC. <10ml/kgD. <30ml/kg10.关于无创正压通气，下列哪项说法是错误的：DA. 避免气管内插管及由其引起的合并症B. 语言和吞咽没有任何影响C. 改善患者状况，减少镇静剂用量D. 严重氧血症患者应该考虑无创正压通气4、难治性哮喘的药物治疗1.关于口服激素的说法，下列哪项是错误的：CA. 口服激素是应该检测口服激素的药代动力学B. 制定口服激素的给药方案时应该考虑激素吸收是否存在障碍C. 炎性标志物仍然持续升高，提示需要给予抗IgE抗体的替代治疗D. 在口服激素治疗过程中，应监测炎症标志物2.下列哪种药物是2006年的GINA指出作为治疗难治性哮喘的药物：BA. 白三烯受体调节剂B. 口服激素C. 甲氨蝶呤D. 金盐3.下列哪种药物仅用于难以接受大剂量糖皮质激素治疗的激素依赖性哮喘患者：BA. 抗IgE抗体B. 免疫抑制剂C. 血管细胞黏附因子拮抗剂D. 白三烯受体调节剂4.2006年GINA将下列哪种药物作为哮喘规范化治疗的第五步用药：AA. OmalizumabB. 醋竹桃霉素C. 金盐D. 白三烯受体调节剂5.下列哪项Omalizumab的副作用发生率最高：BA. 病毒感染B. 注射部位反应C. 上呼吸道感染D. 鼻窦炎6.下列哪种药物对阿司匹林性难治性哮喘有较好疗效：DA. 免疫抑制剂B. 糖皮质激素C. 抗IgE抗体D. 白三烯受体调节剂7.下列哪种免疫抑制剂属于叶酸拮抗剂：AA. 甲氨蝶呤B. 环孢素A(CyA)C. 金盐D. 醋竹桃霉素8.关于Omalizumab作用特点，下列哪项说法是错误的：CA. 仅与血清游离的IgE结合B. 足量omalizumab治疗可使血清游离IgE水平降低95%以上C. 与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的IgE结合,从而诱导脱颗粒反应D. 竞争性地阻断游离IgE与IgE效应细胞上的FcεR I的结合9.治疗难治性哮喘首选下列哪种药物：DA. 醋竹桃霉素B. 抗IgE抗体C. 白三烯受体调节剂D. 口服激素10.关于环孢素A的说法，下列哪项是错误的：CA. 从真菌的代谢产物中提取的免疫抑制剂B. 抑制肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺和白三烯C. 低剂量CyA 5mg/kg.d可以减少激素用量的62%，这种作用同样需要较长的时间，停药后作用仍会持续D. CyA能够使这些哮喘患者的肺通气功能显著改善，减少夜间哮喘的发。

难治性哮喘的定义、表型与治疗进展

难治性哮喘的定义、表型与治疗进展
的研究 发现 ， 这 些 重 症 哮 喘 患者 每 年 花 费 英 国 国民 医疗服 务 制 度 （ ＮＨＳ ） 约６ ． ８ 亿 英镑 ， 其 金 额 超
过 了哮 喘总 费用 的 ５ Ｏ ｕ Ｊ 。
种 同质 性疾 病 ， 其 特 征是 肥 大 细胞 和 嗜 酸 粒 细胞
主导 的炎 症 ， 并 且 对糖 皮 质 激 素 （ 激素） 有 良好 的 反 应， 可 通 过测定 气 流 阻 塞水 平度 来 反 应 哮 喘 的严 重 性 。而难 治性 哮 喘被 认 为 是 一 种 哮 喘 亚 型 ， 具 有更 严 重 的过 敏 性 炎 症 ， 并需 要更高剂量 的激素治疗 。 如果 难治 性 哮喘 患 者对 高 剂 量 激 素 的 治 疗 反应 差 ， 则 认 为 细胞或 分 子层 面 的缺陷是 其 主要 原 因 。是 否
ｉ ｎ ｃ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ ａ ｃ ｏ ｎ ｓ ｉ ｄ ｅ ｒ ａ ｂ ｌ ｅ ｆ ｉ ｎ ａ ｎ ｃ ｉ ａ ｌ ｂ ｕ ｒ ｄ ｅ ｎ，ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｈ ａ ｖ ｅ ｓ ｅ ｒ ｉ ｏ ｕ ｓ ｌ ｙ ａ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ．Ｓ ｏ ｆ ａ ｒ ， ｅ ｔ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ａ ｎ ｄ ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｇ ｅ ｎ ｅ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ａ ｓ ｔ ｈ ｍａ ｉ ｓ ｎ ｏ ｔ ｃ ｌ ｅ ａ ｒ ，ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ａ ｎ ｄ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｙ ａ ｒ ｅ ｐ ｏ ｏ ｒ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｄ ｉ ｆ ｆ ｉ ｃ ｕ ｌ ｔ — ｔ Ｏ — ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ａ ｓ ｔ ｈ ｍａ ． Ｔｈ ｉ ｓ ａ ｒ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗｓ ｔ ｈ ｅ ｈ ｉ ｇ ｈ ｌ ｉ ｇ ｈ ｔ ｓ ｏ ｆ ｄ ｅ ｆ ｉ ｎ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ， ｐ ｈ ｅ ｎ ｏ ｔ ｙ ｐ ｅ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｄ ｉ ｆ ｆ ｉ ｃ ｕ ｌ ｔ — ｔ Ｏ — ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ａ ｓ ｔ ｈ ｍａ ｉ ｎ ｒ ｅ ｃ ｅ ｎ ｔ ｙ ｅ ａ ｒ ｓ ．

重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容

重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容

重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。

为此，《重症哮喘诊断与处理中国专家共识2024》与2024.05.28发表，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。

药物治疗1. 糖皮质激素：重度哮喘患者常需要给予高剂量ICS或ICS联合口服糖皮质激素（OCS）治疗。

（1）ICS：一般而言，哮喘患者ICS剂量越大，抗炎作用越强，但需注意过高的ICS剂量不能额外获益，甚至带来ICS相关不良反应。

根据2023版GINA，常用高剂量ICS的定义如表5。

对于激素依赖性哮喘患者，吸入高剂量激素可减少OCS维持剂量。

ICS规范使用可显著改善轻至中度哮喘患者2型炎症，但重度哮喘患者的2型炎症可能表现为对高剂量ICS 相对耐受。

高剂量ICS使用可能引起声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，尤其是吸入技术掌握不佳的患者。

ICS剂量过大，也可能导致肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。

（2）OCS：对于已经使用高剂量ICS+LABA维持治疗，症状仍未控制的重度哮喘患者可以加用OCS治疗，一般选用半衰期较短的激素（如泼尼松等），采取小剂量、短疗程方案，不推荐长期使用，长期低剂量OCS仅在无其他替代方案时作为最后的选择。

对于确需长期OCS患者，应确定最低维持剂量，泼尼松的最低维持剂量建议≤10mg/d，也有少数患者可能需要用到15mg/d的维持剂量。

有学者建议采用2型生物标志物指导OCS的临床应用。

基于血嗜酸性粒细胞（EOS）计数和FeNO的生物标志物管理，尽管OCS用量未见减少，但年急诊就诊率得到显著改善，值得临床关注。

哮喘急性发作的诊断和治疗

哮喘急性发作的诊断和治疗

哮喘急性发作的诊断和治疗哮鸣音散在，呼气相末期响亮,弥漫响亮,弥漫减弱，乃至无脉率＜~ ＞脉率变慢或不规则奇脉无，＜可有，～常有,> 无,提示呼吸肌疲劳使用β激动剂后预计值或个人最佳值＞～＜或＜或作用时间＜(吸空气，) 正常≥＜＜≤〉（吸空气）＞~ ≤降低简要回答哮喘急性发作的分级，结合你所接触的病例谈谈这种分级的优劣。

（二)高危因素对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视,这些患者应当尽早到医疗机构就诊。

高危患者包括：(）曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；()在过去年中因为哮喘而住院或急诊;(）正在使用或最近刚刚停用口服激素;(）目前未使用吸入激素;(）过分依赖速效β受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物)超过支的患者;(）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂;（）有对哮喘治疗计划不依从的历史。

（三）治疗哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应.治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作.。

轻度和部分中度急性发作治疗轻度和部分中度急性发作的患者可以在家庭或社区中治疗。

家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β受体激动剂,在第小时每吸入～喷.随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每~ 时～喷，中度急性发作每～时~喷。

如果对吸入β受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，占预计值％>％或个人最佳值，且疗效维持～ ),通常不需要使用其他的药物。

如果治疗反应不完全,尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应口服激素（泼尼松龙～或等效剂量的其他激素)，必要时去医院就诊。

．部分中度和所有重度急性发作的治疗部分中度和所有重度急性发作的患者均应去急诊室或医院治疗.除氧疗外，应重复使用速效β受体激动剂，可通过有压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。

推荐在初始治疗时间断(每）或连续雾化给药,随后根据需要间断给药(每次).目前尚无证据支持常规静脉使用β受体激动剂。

难治性哮喘的药物治疗

难治性哮喘的药物治疗

规治疗 ｆ 包括最 大推荐 剂量 的吸入 型糖皮 质激 素治 疗 ）后症 状仍难 以控制 ．因此 曾被 描述 为 “ 控制 难
性 ” “ 死 性 或 接 近 致 死 性 ” “ 症 持 续 性 ” 、 致 、 重 、
“ 脆性 ” “ 、 激素抵 抗或 依赖性 ”哮 喘等 。后 来 统一
＞ ０ ０ｘ ・～ ２０ １ ｄ ，丙 酸 氟 替 卡 松 （ Ｐ ８ ０ ｇ ｄ 。 次 ｇ Ｆ ）＞ ８ １ ・～ ｘ
要 特点包括 ：① 除每天需 要应用 激素 治疗外 ．还需
要 使用 长效 Ｂ 受 体 激 动剂 、茶碱 或 白三烯 药 物 治 ：
质 的诊就诊次 数超过 １ ；⑤每 年需要使 用＞ 次 ３次 口服 激 素治疗 ；⑥ 口服激 素 或 ＩＳ减 量 ≤２％即导 Ｃ ５ 致哮 喘恶化 ；⑦过 去有过 濒死 的哮喘发作 。
２０ ０ ６年 《 全球哮 喘防治创议 》 以下 简称 Ｇ Ｎ （ Ｉ Ａ） 将 经过第 ４步 治疗 ｆ 解药 物加 ２种 或更 多 的控 制 缓 药物 ）仍 未 达到可控 制水平 的哮喘考 虑为难 治性 哮
１ 春 市 中心 医 院 （ 林 长 吉 １０５） ３０ １
２卫生部 中目友好 医院 （ 北京
１ ０２ ） ００ ９
【 中图分类 号 】 Ｒ ６ ．５ ９ ４３ ５ ２２ ；Ｒ ７ ．
【 文献标 识码 】 Ｂ
支 气 管 哮 喘 是 由 嗜 酸 性 粒 细 胞 、肥 大 细 胞 、Ｔ
２０ ・
疗 ；② 每 天或接 近 每 天均 需 要 使用 短 效 Ｂ 受 体激 ： 动剂缓 解症状 ：③持续 的气 流阻塞 第一秒 用力 呼气
容 积 占预 计 值 百分 比 （ Ｅ Ｆ Ｖ１占预 计 值 百 分 比 ）＜
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呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]难治性哮喘的定义、诊断及治疗Tags: , , ,1 哮喘(Asthma)的定义GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。

由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。

与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。

临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。

这种发作尤其在清晨或夜间为重。

但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。

哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。

医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。

2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。

通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。

我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。

GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。

但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。

咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。

诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。

英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。

而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在3次以上者为DTA。

因为定义或称诊断标准的不全相同，DTA的患病率亦高低不同，有报导DTA占哮喘的5％、有的则10％、甚至高达15％。

2006版GINA对DTA 的定义是：经第4级治疗(即大剂量ICS+吸人型长效β2-受体激动剂LABA的联合治疗)仍要加另一种控制药如缓释茶碱或白三烯调节剂，症状仍未得到适当控制者(即第4级药物正规治疗仍出现2级轻度或3级中度症状者)称DTA。

美国胸科协会(ATS)认为DTA由严重哮喘引起。

现认为按规范治疗不能控制即是DTA。

2 诊断DTA的诊断目前是以激素治疗后临床反应作为主要指标，至今还没有一项特异性的实验室指标可提供应用。

ATS认为DTA由严重哮喘引起，诊断标准是：一条主要标准加二条次要标准即可诊断。

主要标准是：(1)连续或接近连续的(每年≥50％的时间)用口服皮质激素；(2)需用大剂量的ICS治疗(儿童BDP、BUD>800μg，FP>500μg；成人BDP>2000μg，BUD>1600μg，FP>1000μg)。

而治疗后症状仍维持在轻到中度哮喘状态。

次要标准有7条，它们是：(1)每日要添加另外的控制药(如LABA、茶碱或白三烯调节剂等)；(2)每日或接近每日需应用短效β2-受体激动剂(SABA)；(3)持续性气道阻塞(FEVl<80％预计值、最大呼气流速PEF的变异率＞30％)；(4)每年因哮喘发作而采用急救措施次数＞1次；(5)每年用3次或3次以上的口服糖皮质激素冲击治疗；(6)在减少口服或吸人糖皮质激素量的25％时，病情会加重；(7)既往有过接近威胁生命的发作史。

在GINA2006版中，有关什么是DTA的章节指出：约有5％儿童哮喘，尽管给大剂量的ICS(BDP 800μg/d，或其他等效激素)结合其它哮喘药物仍不能控制的哮喘，被认为是DTA。

指出分二类：(1)难以控制的喘与哮喘的严重性无关；(2)难以控制的喘与哮喘的严重性相关。

实际上前者首先要考虑哮喘的诊断是否正确。

在婴幼儿及小年龄组儿童中，由非哮喘引起的喘息原因很多，注意鉴别。

见表1。

表1以外最常见的非哮喘引起的难治性喘有气道异物及喉软骨发育不良症。

实验室检查项目GINA内采纳的除肺功能及支气管激发试验测定气道高反应程度外，认为能反映儿童哮喘气道炎症的检测指标有三项：(1)诱导痰中嗜酸性粒细胞(EC)增高有关，但也有一部分患者非嗜酸性粒细胞增多，称非嗜酸性细胞哮喘。

正常儿童诱导痰中EC在％～％。

>％表示增高。

DTA者诱导痰中有大量中性粒细胞。

(2)测定呼出气体NO，认为它的升高与气道炎症、过敏体质及气道高反应水平相关，其影响因素很多如呼气流速、饮食、吸烟(儿童的被动吸烟)等，它与疾病严重度的相关性报道不一致、有争议。

对DTA的诊断也非决定性检查。

(3)呼出气体的凝结物是最近刚发现的用于哮喘炎症检测方法，其优点是小年龄组即能检测、成功率高、安全性好，但仪器设备、操作、费用、时间皆有较高要求。

对DTA的诊断还无定性价值。

所以至今DTA的诊断还是靠临床。

如有持续的日间或夜间咳嗽；须频繁地使用SABA(每24h大于4喷)；每年有>2次的严重发作；有肺功能低下者，即须考虑DTA 的诊断。

儿童DTA的临床类型有4类：(1)急性重症哮喘；(3)脆性哮喘；(3)致死性哮喘；(4)慢性DTA。

急性重症哮喘即以往的哮喘持续状态(持续在24h以上)，现不强调喘了多长时间。

只要在规范治疗下、喘息等症状仍不缓解，时间不一定很长即是。

临床特征：焦虑、阵阵烦躁、强迫体位呈端坐呼吸、可大汗淋漓、说话不成句。

体征有呼气延长、三凹征、如喘鸣音不响则表示痉挛或分泌物堵塞严重，是濒死的表现，比喘鸣音响者更为严重。

血气分析有低氧血症及二氧化碳潴留。

脆性哮喘是一类相对罕见的、严重的、发病凶险的哮喘。

由于其症状与其他哮喘的表现有很大差异，1977年提出此为一种特定类型的哮喘。

脆性(britte)意思是病情变化快(干脆)病情重(脆弱)二方面的内容。

它又分为2种。

Ⅰ型脆性哮喘临床特征通常以患者对常规哮喘治疗的反应性和每日PEF变异率作为指标进行判断。

吸足量ICS+LABA；足量的全身使用糖皮质激素和反复吸人SABA，病情仍不能控制，症状依然反复发作，PEF变异率持续增高，诊断I型脆性哮喘除症状外，必须具备以下二个指标：①每日的PEF变异率在40％以上；②每周或每月PEF变异率>40％的天数要超过一半(即每周要超过4d，每个月要超过16d)。

这二点是诊断依据，也是临床特征。

I型脆性哮喘女性>男性，约4:1，年龄通常在15～55岁。

Ⅱ型脆性哮喘Ⅱ脆性哮喘的的临床特征为突然发生严重哮喘的发作，①在哮喘控制良好症状平稳情况下，在数分钟内突然急性发作，病情可重到危及生命；②发作期间有意识障碍或意识丧失。

但此型哮喘发病虽然可很凶猛，但病情缓解好转也可很快。

男女比例无特殊。

根据以上分型和诊断指标，峰流速的测定检测及计算其变异率是非常重要的。

危重度哮喘并不都符合脆性哮喘的诊断标准，而脆性哮喘皆是危重度哮喘。

致死性哮喘致死性哮喘是指可导致死亡的极其严重的哮喘。

可见于已明确为中度或重度哮喘患者某次急性发作时，但也有可发生在轻度或甚至从来未诊断有哮喘的患者。

临床表现一般有上述重症哮喘的表现外，还存在①有需要气管插管的呼吸衰竭；②有呼吸性酸中毒；③病史中有在长期口服皮质激素仍因哮喘发作住院史2次以上；④有过哮喘并发症如纵隔气肿或气胸；⑤病史中病情恶化进展速度存在明显个体差异，临床分2种类型。

致死性哮喘I型(缓发持续型) 占致死性哮喘70％，常有哮喘控制很差病史，对常规治疗效果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或低感知呈现自觉症状不重，耐受性强，导致患儿家长和医师低估病情严重性。

β2-受体激动剂的反应差，须大剂量静脉注射糖皮质激素，治疗的反应也较缓慢。

往往须较长时间的机械通气或肺泡灌洗。

致死性哮喘Ⅱ型(特发激进型) 较少见，发作前，哮喘症状似乎轻微，由于气道高反应引起支气管痉挛重，症状发生数小时，甚至仅数分钟就很快恶化到呼吸停止。

此类患者气道炎症不明显，所以支气管扩张剂效果良好，支气管痉挛可较快缓解。

即使使用机械通气，在短期(1～2d)内即能拔管。

难治性哮喘的诊断首先要明确患儿是否确定是支气管哮喘；所表现的严重症状是否能得到合理的解释；治疗情况；有无与哮喘密切相关疾病情况；先从常见的原因着手调查，再调查少见的有无皮质激素抵抗等，以证实或否定是否是哮喘，是否属难治，诊断步骤如下。

详细了解病吏，明确是否确实是支气管哮喘，寻找诊断依据，并使临床所表现的严重症状，得到合理的解答。

许多家长不愿意承认孩子有哮喘，往往说以往只有肺炎、支气管炎，或说感冒后喉部有痰，呼噜噜。

看以往病史记录，寻找病史中有无喘鸣音或哮鸣音记录非常重要，不少病史，已多次记录肺部听诊闻喘鸣、哮鸣，但仍反反复复诊断喘支、喘肺。

延误诊断导致抗炎治疗的延误，反反复复行抗生素的抗感染，而未抗炎症治疗，导致哮喘的“难治”在目前是较常见的。

也要想到，在以往“无明确哮喘史”或只有轻的“咳嗽感冒”，患儿可以以重症“难治”来就诊。

另外要注意有无精神因素、心理原因，这种难治性哮喘，不解决心理因素，按常规治疗确实非常难治。

详细了解以往治疗情况，特别注意用什么方法来解痉，有无反复长期应用β2-受体激动剂的病史；是否得到抗炎治疗。

家长及以往医生是否知道及接受全球统一的哮喘防治方案是每次发病给静点抗生素、地塞米松、氨茶碱，还是在缓解期给予抗炎治疗家长是否愿意接受现在很多家长甚至是医生有激素恐惧症是不罕见的，结果导致激素应用不规范(应用不及时，用量不足，表现起始剂量就不足，时间不够，太早减量，太快停用等)延误治疗时机，使哮喘反反复复得到控制迁延成“难治”，有此病史诊断成立。

如果已及时诊断，也已及时给予抗炎治疗，就须检查治疗是否到位，特别是吸入疗法，操作是否正确，药物是否真的吸人，如找到原因则诊断就明确。

在病史分析中有些症状很难用哮喘单一来解释时，须作必要的实验室检查以助诊断及鉴别诊断。

如患儿咳嗽“喘”以早晨起床为主或入睡体位改变时咳，呈阵发性很重，有呼呼“喘”，痰不易排出，但半夜不咳，早上咳后可半天、一天不咳。

而病史记录中却只有干罗音，呼吸音粗，这种病史不符合哮喘的咳嗽，哮喘的咳嗽先以夜咳喘为先，往往先半夜咳有点喘而不是晨起或体位改变时咳。

也不会久咳几个月，医生始终未能闻及喘鸣，此时应该想到有无鼻窦炎，应该作有关检查，请五官科会诊，摄X线片，最好作鼻窦位CT可明显诊断。

咽后壁有无滤泡增生是一重要体征，如能见咽后壁滤泡肿大排列似鹅卵石征，则是一特征性体征、有助诊断。

但并非所有的副鼻窦炎患儿皆100％有此症。

副鼻窦位压痛体征在儿童亦较少见病史中有夜间腹痛及哮喘发作，有上脘区胃部不适胸骨后隐痛又有长期应用氨茶碱或口服皮质激素史者，要高度注意有无胃食道反流(GERO)。

诊断胃食道反流的依据如下。

(1)有典型的GERD症状：上腹灼热，胸骨后疼痛，夜腹痛，喘等。