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呼吸内科[单项选择题]1、下述因素均可引起小细胞支气管癌，除了（）A.铬与镍蒸气B.吸烟C.砷D.石棉E.硅沉着病（原称矽肺）参考答案：E[单项选择题]2、女性，58岁，发热、咳嗽2周就医检查发现右上肺阻塞性肺炎，抗生素治疗热退，纤维支气管镜检查右上叶开口处菜花样新生物，活检病理报告腺癌，CT检查肺门淋巴结未增大。
下列治疗难以确切评价疗效的是（）A.化学治疗联合放射治疗B.免疫治疗C.手术后视需要应用放射治疗D.手术后视需要应用化学治疗E.手术切除参考答案：B[单项选择题]3、以下关于肺动脉高压的分级，不正确的是（）A.轻度20～35mmHgB.轻度15～25mmHgC.中度36～45mmHgD.重度>45mmHgE.重度肺动脉收缩压与体动脉收缩压比值大于0.80参考答案：B[单项选择题]4、男性，24岁，淋雨后出现发热、咳嗽，咳铁锈色痰，可能的病因为（）A.胸膜炎B.肺结核C.气胸D.肺脓肿E.肺炎球菌肺炎参考答案：E[单项选择题]5、致肺部感染的厌氧菌中，下列对青霉素不敏感的是（）A.微需氧链球菌B.消化链球菌属C.消化球菌属D.核粒梭状杆菌E.脆弱类杆菌参考答案：E[单项选择题]6、不符合嗜酸性粒细胞性肺炎临床表现的是（）A.存在抗IgA抗体B.抗特异IgG抗体增高C.外周血嗜酸性粒细胞明显增多D.血清IgE水平降低E.速发型皮肤反应阳性参考答案：D[单项选择题]7、肺炎链球菌肺炎的治疗，不正确的是（）A.首选青霉素治疗B.卧床休息，适当支持治疗C.青霉素过敏者可选用红霉素D.抗菌药物的疗程一般为7～10天E.X线胸片浸润影吸收前需不间断使用抗生素参考答案：E[单项选择题]8、下列关于肺嗜酸性粒细胞增多症（PIE）不正确的叙述是（）A.咳嗽、发热B.胸闷、气急C.肺部阴影呈游走性D.往往对糖皮质激素治疗反应不好E.组织或循环中嗜酸性粒细胞增高参考答案：D[单项选择题]9、下述不是Ⅱ型呼吸衰竭的特点的是（）A.动脉血二氧化碳分压>55mmHgB.动脉血氧分压<50mmHgC.常见于慢性阻塞性肺疾病D.有效肺泡通气量增加E.主要是呼出CO2障碍所致，是一种通气衰竭参考答案：D[单项选择题]10、呼吸衰竭时，临床上最早出现的症状是（）A.呼吸困难B.发绀C.消化道出血D.血尿E.心悸参考答案：A[单项选择题]11、酸碱平衡中反映通气性因素的指标是（）A.PaCO2B.PaO2C.AGD.SBE.BE参考答案：A[单项选择题]12、经口气管插管的留置时间一般不超过多长时间（）A.72小时B.5天C.7天D.10天E.24小时参考答案：C[单项选择题]13、男性患者，32岁。
237欢迎关注本刊公众号·个案报道·《中国癌症杂志》2020年第30卷第3期 CHINA ONCOLOGY 2020 Vol.30 No.3基金项目：广东省自然科学基金（2016A030313312）。
通信作者：毕卓菲 E-mail: sumsjessie@1 临床资料 患者，女性，50岁，于2017年10月9日因“发现右下牙龈肿物1月余”就诊于中山大学孙逸仙纪念医院口腔科。
患者在2017年9月拔牙后出现右侧下牙龈肿物，且逐渐增大，在进食后肿物会因为摩擦而出血。
患者否认既往射线接触史、手术外伤史，否认患其他疾病，否认吸烟、酗酒、咀嚼槟榔病史。
查体发现右下牙龈可见约5 cm×3 cm 的红色肿块，触之疼痛。
颈部淋巴结未触及明显肿大。
MRI 显示，右下牙龈肿块大小为46 mm×45 mm×36 mm ，与右下颌骨分界不清，与周围软组织和舌界限清晰，同时可见双侧多个小的颌下淋巴结（图1）。
影像学的初步诊断为牙龈恶性病变。
其他检查包括胸部X 线和腹部超声结果均正常。
患者接受了根治性肿瘤切除术和区域淋巴结清扫术。
标本的组织病理学检查结果提示癌细胞表现为许多小而不规则的梭形细胞混合少量鳞癌细胞，癌细胞侵犯骨骼，淋巴结阳性（1/8），无淋巴脉管癌栓。
免疫组织化学分析显示，肿瘤细胞的P63、P40、vimentin 和Cam5.2表达呈阳性，细胞角蛋白（cytokeratin ，CK ）5/6和34βE12呈弱阳性表达，肌动蛋白、结蛋白、S-100、CD34和上皮膜抗原（epithelial membrane antigen ，EMA ）表达呈阴性（图2）。
根据病理学检查结果明确诊断为右下牙龈肉瘤样癌（T 4N 1M 0 ⅣA 期）。
因肿瘤侵犯骨骼、淋巴结阳性，患者术后接受了4个周期由奈达铂（100 mg/m 2）和紫杉醇 （135 mg/m 2）组成的辅助性化疗，同时接受调强放疗（intensity-modulated radiation therapy ，IMRT ）。
医学影像征象解析汇集（一）（呼吸系统部分）转自丁香园CT专家01、鼠尾征：中央型肺癌以在肺门区形成肿块并合并不同程度的支气管阻塞为其病理特征，依照其生长方式可分为管内型、管壁型、管外型三类。
支气管壁增厚（早期改变）：正常支气管壁表现为“线”样影，“线”样影均匀一致，走行自然柔和，壁增厚表现为“线”样增粗，且粗细不均或呈串珠样，其走行略显僵硬，在右上叶，右中间段支气管发生的概率较大；支气管管腔狭窄：管壁内癌浸润和管壁外淋巴结浸润包埋，致管腔狭窄，狭窄管腔可以形态不规则，但也可以很规则；肺门区肿块：中央型肺癌以形成肺门区肿块为特征，受累的支气管截断，断端呈杯口状，鼠尾状，有时可见腔内肿物，肿块的边缘表现为分叶征、毛刺征、脐凹征，无强化的液化坏死区等。
以在肺门区形成肿块并合并不同程度的支气管阻塞为其病理特征，依照其生长方式可分为管内型、管壁型、管外型3 类。
管内型瘤体呈息肉状突入腔管，可以只侵犯支气管黏膜层，局限于支气管内壁一侧，也可以侵犯黏膜下层，CT 表现为管腔的狭窄、阻断。
管壁型为肿瘤在支气管壁内以直接蔓延和淋巴蔓延的方式扩展，CT 表现为管壁的增粗，呈小结节状或串珠状，且管壁略显僵硬。
管外型肿瘤组织在向支气管壁直接蔓延和淋巴蔓延的同时突破支气管壁的外膜层向肺内浸润，CT 表现为肺门肿块。
淋巴结转移显示为淋巴结的肿大，融合，肿大的淋巴结呈圆形或类圆形，境界清晰，可有轻度强化，肿大的淋巴结互相粘连、融合可表现为不规则的肿块影，其境界不清，与周围血管、气道粘连，增强扫描有助于纵隔解剖结构的清晰显示，区分血管、淋巴结、纵隔肿块，以及显示较复杂的肺门结构。
中央型肺癌可以直接侵犯纵隔，向纵隔内生长，形成纵隔肿块，与肺内肿块分界不清，甚至融为一体，以至于有时候纵隔肿块较大时，难以鉴别肿块是来源于纵隔或是肺内；中央型肺癌可发生肺内转移，转移结节多分布在肺的外周，呈边光整的圆形或类圆形结节，多数密度均匀；中央型肺癌转移到胸膜、胸壁，表现为局部胸膜的增厚，胸壁软组织肿胀，以及胸腔积液；中央型肺癌可侵犯肋骨及椎体，导致肋骨和椎体的骨质吸收、破坏表现；中央型肺癌可发生远处转移，如肝脏转移，脑转移等。
医生三基试题（附参考答案）一、单选题（共62题，每题1分，共62分）1.肺癌性淋巴管炎之微结节常位于: ( )A、纵隔旁B、支气管血管束周围C、肺底部D、肺门周围E、肺尖部正确答案：B2.下列有关疝的叙述，哪项是正确的A、未进入阴囊的疝为腹股沟直疝B、疝囊在精索前外方的疝为腹股沟直疝C、腹股沟周围呈半球状的腹外疝为直疝D、压住内环让病人站立咳嗽，疝块复现的疝为直疝E、极易嵌顿的疝为腹股沟斜疝正确答案：D3.下列哪项违反了手术时无菌操作规则A、穿无菌手术衣后，手术者背部不能接触B、穿无菌手术衣后，手术者肩以上不能接触C、穿无菌手术衣后，手术者腰以下不能接触D、穿无菌手术衣后，手术者双手可交叉置于腋下E、不可在手术人员背后传递器械正确答案：D4.下列哪种体征是骨折的专有体征A、功能障碍B、肿胀与淤斑C、反常活动D、局部压痛E、局部疼痛正确答案：C5.绞窄性肠梗阻的 X 表现,错误的是: ( )A、咖啡豆征B、空回肠换位征C、假肿瘤征D、多个小跨度卷曲肠襻E、大跨度的襻正确答案：E6.《医院感染管理规范》对抗菌药物合理使用的要求中哪一项错误A、医院应安排抗感染专家或有经验医师负责医院抗感染药物使用的指导、咨询工作B、提高细菌培养的送检率，促进抗菌药物合理使用水平C、医院抗菌药物使用率力争控制在60％以下D、检验科和药剂科分别负责定期公布医院主要病原菌及其药敏试验结果E、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测正确答案：C7.绿色瘤是A、原始粒细胞在骨组织、骨膜下或软组织中浸润，聚集成肿块B、胆管上皮癌因淤胆所致C、原发性肝细胞癌转移到皮下，分泌胆汁所致D、绒毛膜癌阴道转移性结节E、血管肉瘤出血，产生胆绿蛋白所致正确答案：A8.皮革胃属于: ( )A、溃疡型胃癌B、蕈伞型胃癌C、浸润型胃癌D、平坦型胃癌E、混合型胃癌正确答案：C9.青春期龈炎的主要病因是A、牙错合拥挤B、戴各种正畸矫治器C、口呼吸习惯D、刷牙习惯不良E、青春期内分泌特别是性激素的改变正确答案：E10.病人女性，35岁，反复浮肿3年，BP21／13kPa，Hb80g／L，尿蛋白(++)，镜检RBC 2~ 4／Hp，BUN 10mmol／L。
肿瘤细胞诊断要诀镜下观察要周到，每个视野不漏掉看完背景靠细胞，低倍高倍仔细瞧，先看形态和大小，核浆比例有多少，核的结构最重要，核质又多又粗糙，核膜核仁均异常，病理分裂偶见到，单个细胞不能断，足量细胞方有效，只有成堆无分散，重复检查再报告。
肿瘤细胞四类型，抓住特点能分清。
鳞癌细胞多形性，核如墨染胞浆红。
腺癌细胞类圆形，胞浆空泡是特征，核膜增厚核仁大，核的位置偏正中。
未分化癌容易辨，细胞又小又集中，胞核浓染和畸形，胞浆界限看不清。
肉瘤细胞数量丰，细胞分散类似形，成团细胞无排列，易见裸核核仁明。
尸体解剖查明死因-病例分析病例摘要：某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。
患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。
分析题：在这种情况下，应如何处理？参考答案：1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。
2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。
尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。
尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。
3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。
萎缩-病例分析病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。
胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。
讨论题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？答：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析男，65岁李某。
现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。
左房黏液纤维肉瘤1例刘保山;刘羽翔;韩素红;高峰;朱朝晖;李挺;杨婕【期刊名称】《中国现代医生》【年(卷),期】2017(055)020【摘要】患者,女性,65岁,反复胸闷、憋气4月余,加重4d,以胸腔积液待查收入院,予积极内科保守治疗后症状无明显好转,多学科会诊讨论后,考虑心脏肉瘤,采取了紧急手术措施,解除了梗阻,挽救了患者生命.心脏肿瘤临床上较为少见,临床表现复杂多样,缺乏特异性,易与其他心脏病混淆,目前尚无相应的诊疗指南.通过病例报道分析讨论心脏肿瘤的组织学特性、发病年龄、发生部位、影像学表现等方面资料明确诊断流程,并综述常见心脏肿瘤诊断和治疗进展.【总页数】4页(P142-144,封3)【作者】刘保山;刘羽翔;韩素红;高峰;朱朝晖;李挺;杨婕【作者单位】北京市健宫医院呼吸科,北京100054;北京市健宫医院呼吸科,北京100054;北京市健宫医院呼吸科,北京100054;北京市健宫医院心外科,北京100054;北京市健宫医院心外科,北京100054;北京市健宫医院病理科,北京100054;北京市健宫医院病理科,北京100054【正文语种】中文【中图分类】R541【相关文献】1.黏液纤维肉瘤与黏液样脂肪肉瘤临床病理比较分析 [J], 何康2.四肢躯干低度恶性纤维黏液肉瘤与黏液纤维肉瘤的临床病理比较分析 [J], 黄晓赤;罗克枢;吴蓉宜;赵剑萍;唐艳3.黏液纤维肉瘤(黏液样恶性纤维组织细胞瘤)的皮肤表现:2例病例报道 [J], Fujimura T.;Okuyama R.;Terui T.;李政霄4.黏液纤维肉瘤上皮样变异型:17例黏液纤维肉瘤临床形态学谱系种种 [J], Nascimento A F;Bertonl F;Fletcher C D M;张仁亚（摘译）;刘飞飞（摘译）5.3D打印技术应用于复发黏液纤维肉瘤腹腔腹壁多发转移1例报告 [J], 周科;覃先蓬;周晓刚因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肺部肿瘤[单项选择题]1、肺癌空洞的X线表现是（）A.薄壁空洞，内壁光滑B.薄壁空洞，内壁凸凹不平C.厚壁空洞，内有液平D.厚壁空洞，内壁凸凹不平E.以上都不是参考答案：D[单项选择题]2、男性，64岁，30年前曾患右上肺结核，经INH、SM和PAS治疗约1年。
5年前病灶复发，痰结核杆菌（++），应用2HRZ／4HR治疗，痰菌转阴，病灶吸收满意。
近1个月咳嗽、痰中带血再次就诊。
X线示右上肺前段阻塞性炎症，支气管分层示前段支气管阻塞。
痰脱落细胞检查和抗酸杆菌检查均阴性，痰培养有白色念珠菌生长。
重度吸烟史30余年，近年上二楼稍感气急。
本例最可能的诊断是（）A.结核病复发B.肺部真菌感染C.继发细菌性感染D.肺癌E.肺栓塞参考答案：D[单项选择题]3、男性，69岁。
因刺激性咳嗽、痰血2周就诊。
体检无阳性体征。
送痰检找到鳞癌细胞。
后前位常规胸片未见异常。
该例癌肿尚需排除来源于其他器官，主要是（）A.食管B.口腔黏膜C.鼻咽部D.唇部E.舌参考答案：C[单项选择题]4、两侧肺野底部亚段性肺不张（）A.肺尖空气帽征B.肺叶膨隆征C.盘状肺不张D.半影片E.横S征参考答案：C[单项选择题]5、女，49岁。
干咳两个月，近2周左侧胸痛、气急、胸闷。
胸片示左上叶前段2cm×2.5cm块影，边缘短毛刺，肺门增大，左侧胸腔积液。
（）A.肺鳞癌B.肺小细胞未分化癌C.肺腺癌D.肺泡细胞癌E.肺大细胞未分化癌参考答案：C[单项选择题]6、男性，68岁。
刺激性咳嗽伴痰血3个月，近1月来出现声嘶就诊。
痰涂片找见癌细胞，大致为鳞癌。
X线示右肺上叶不张。
中央型肺癌与其他原因（如结核）所致右肺上叶不张在X线上的显著差别是（）A.气管向右侧牵拉B.肺体积缩小C.下缘呈倒S形D.右膈抬高E.患侧肋间隙变窄参考答案：C[单项选择题]7、支气管癌时伴随高血压、低血钾及肌无力等表现，其原因是由于下列物质分泌过多（）A.肿瘤细胞所分泌的与ADH类似的环形多肽B.肿瘤代谢刺激腺垂体所分泌的ACTHC.肿瘤代谢刺激脑垂体后所分泌的ADHD.醛固酮E.肿瘤所分泌的ACTH样多肽参考答案：E[单项选择题]8、男性，62岁，因刺激性咳嗽、痰中带血6个月，近1周发热就诊。
原发性肺淋巴上皮瘤样癌的临床特征及预后李芳;程莉莎;甘荷霞;苏志敏;张秀萍;李智勇;王志明【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2022(29)6【摘要】目的探讨原发性肺淋巴上皮瘤样癌的临床特征、治疗及预后。
方法回顾性分析2015年1月至2019年12月在复旦大学附属中山医院厦门医院及复旦大学附属中山医院诊治的39例原发性肺淋巴上皮瘤样癌患者的临床资料,并进行总结。
结果19例(48.7%)患者体检时发现肿瘤,症状无特异性。
83.9%(26/31)患者程序性死亡配体1(PD-L1)阳性,97.2%(35/36)患者EB病毒编码的小RNA(Epstein-Barr virus encoded small RNA,EBER)阳性。
基因检测发现1例合并ROS-1基因重排,未检测到EGFR基因突变及ALK基因重排。
64.1%(25/39)患者进行手术治疗,无法手术的患者采取多学科综合诊治策略。
中位随访33.7(23.4,47.7)个月,中位生存时间未达到。
4例患者死亡,其中1例合并ROS-1基因重排,生存期24.4个月;另3例生存期为49.7、25.3、69.7个月。
相关性分析显示PD-L1表达情况不是生存时间的独立影响因素。
结论原发性肺淋巴上皮瘤样癌是一种罕见类型的肺恶性肿瘤,发生与EB病毒密切相关,PD-L1高表达,肺癌驱动基因突变少见,临床发现时分期常较早,采用以手术为主的多学科综合诊治策略,多数患者预后较好。
【总页数】5页(P957-961)【作者】李芳;程莉莎;甘荷霞;苏志敏;张秀萍;李智勇;王志明【作者单位】复旦大学附属中山医院厦门医院肿瘤内科;厦门市恶性肿瘤综合治疗临床医学研究中心;复旦大学附属中山医院肿瘤内科【正文语种】中文【中图分类】R734.2【相关文献】1.原发性肺淋巴上皮瘤样癌临床病理特征2.原发性肺淋巴上皮瘤样癌CT特征及PET-CT表现3.原发性肺淋巴上皮瘤样癌的影像表现及病理特征4.原发性肺淋巴上皮瘤样癌的MDCT影像学特征及临床表现5.2例原发性肺淋巴上皮瘤样癌临床病理特征分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
中国乡村医药帕博利珠单抗治疗皮肤恶性黑色素瘤肺转移1例的护理应朝晖 胡泽盈恶性黑色素瘤（MM）来源于神经嵴黑色素细胞，在亚洲人中原发于皮肤的恶性黑色素瘤占50%～70%，最常见原发部位为肢端，即足底、足趾、手指末端及甲下等部位[1]。
其恶性程度高、侵袭力强、预后差，可转移至全身各部位，尤以肺转移多见。
在晚期患者中，多种化疗及化疗联合方案均未带来明显生存获益，晚期5年总体生存率仅10%～19%[2-3]。
随着生物免疫学迅速发展，近来恶性黑色素瘤的免疫治疗正进入一个新时期，2018年7月默沙东公司生产的PD-1单抗药物——帕博利珠单抗在国内获批用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。
该药是一种PD-1免疫抑制剂，在增强细胞抗肿瘤效应的同时，也可能增强机体正常的免疫反应，导致免疫耐受，出现免疫相关性不良反应，包括皮肤毒性、腹泻与结肠炎、肝脏毒性、免疫治疗相关性肺炎、内分泌毒性等[4]。
我科从2018年11月开始对晚期恶性黑色素瘤予PD-1治疗，现将1例患者治疗中的护理要点报道如下：1 病历摘要患者男，71岁，于2016年11月因“发现右拇趾肿物3年”于当地医院行右拇趾截趾术，病理提示：恶性黑色素瘤。
术后定期复查，2018年9月发现右小腿肿物，至我院行活检，结果示恶性黑色素瘤。
行PET-CT：示腹股沟淋巴结转移、肺转移、胸膜转移。
遂于2018年11月14日收治入院。
入院诊断：皮肤恶性黑色素瘤Ⅳ期；淋巴结继发恶性肿瘤；肺继发恶性肿瘤。
患者既往无高血压、糖尿病病史，无过敏史，已戒烟戒酒。
查体：一般可，生命体征平稳，身高167cm，体重62kg，体温36.9℃，呼吸18次/min，脉搏83次/min，血压134/82mmHg，BMI 为22.2kg/m2。
患者右拇趾缺失，活动不受限，生活自理，主诉无咳嗽胸闷等不适。
入院后完善相关检查，查右侧作者单位：310000 杭州，中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）骨软神经外科（应朝晖）、头颈外科（胡泽盈），中国科学院肿瘤与基础医学研究所通信作者：胡泽盈，Email:********************胸腔少量积液，在CT引导下行右肺部肿块穿刺活检术，病理示：梭形细胞肿瘤，转移性恶性黑色素瘤首先考虑。
孤立性肺结节的CT检查在诊断中的作用摘要】目的探讨CT在诊断孤立性肺结节中的应用价值。
方法回顾分析经病理证实、结节的CT征象观察。
结论 CT在诊断孤立性肺结节中具有重要的应用价值，诊断时要密切结合PET和CT图像，联合应用PET-CT的SUV值和常规CT 对孤立性肺结节良恶性诊断的准确性优于单独CT或PET的SUV值。
【关键词】孤立性肺结节 CT检查诊断作用X线胸片上显示单个圆形或卵圆形肺实质性病变称为肺孤立性结节。
一般将直径小于3cm者称为结节，大于3cm者称为肿块。
产生肺部孤立性结节的疾病很多，最常见、最重要的是周围型小肺癌，其次是结核瘤，其他还有良性肿瘤、炎性假瘤、球形肺炎、机化性肺炎、霉菌感染、细支气管囊肿、动静脉畸形、血管瘤、圆形肺不张等。
一检查方法中的特点先做常规扫描，层厚8-10mm，以判断病灶的解剖部位。
而后对病灶行靶扫描，即薄层放大扫描，层厚1.0-3.0mm，FOV150-200mm，或用高分辨(HRCT)连续扫描。
如用螺旋CT，可以3mm层厚对病灶行体积扫描，再以1-3mm层厚重建。
上述扫描方法均可使病灶的内部结构、边缘特点及其与邻近组织结构的关系显示清晰。
如诊断仍有困难，可做病灶动态增强扫描，以观察病灶的强化情况。
静脉注射100ml、60%浓度的离子性或非离子性含碘造影剂，以3ml/s速度注射延迟25秒做CT扫描。
选择病灶最大层面，一般于30秒、1分、2分、3分、4分、5分各扫描一次。
观察病变的增强程度、方式以及增强曲线。
二结节的CT征象观察对于一个肺部孤立性结节应从以下各方面观察。
1.大小病变大小是判别其良恶性的重要指标。
病变越小，良性几率越高；反之，病变越大，恶性机率越高。
有研究者统计了1000例肺部结节，其中246例直径0.5-10mm的病变中，67.5%为良性，481个10-20mm的病变中，良恶性各占1/2，322个直径大于20mm的病变中，85%为恶性。
尽管良恶性病变在大小方面有统计学的显著差异，但在少数病变，其价值有限，即使很小的结节也可能是恶性。
气管上皮-肌上皮癌放疗治疗1例马欢;张立洁;张艳;董章霞;蔡学勤;王星星;芦东徽【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2018(023)007【总页数】3页(P1353-1355)【作者】马欢;张立洁;张艳;董章霞;蔡学勤;王星星;芦东徽【作者单位】230031 安徽合肥,解放军第105医院;230031 安徽合肥,解放军第105医院;230031 安徽合肥,安徽省胸科医院结核科;230031 安徽合肥,解放军第105医院;230031 安徽合肥,解放军第105医院;230031 安徽合肥,解放军第105医院;230031 安徽合肥,解放军第105医院【正文语种】中文上皮-肌上皮癌又称腺肌上皮瘤，透明细胞腺瘤；透明细胞癌；恶性肌上皮瘤；管状实性腺瘤等，是一种低度恶性肿瘤，发病率很低，老年男性多发，主要发生于大小涎腺，80%发生于腮腺，小涎腺发生率在1%-2%[1]，支气管的上皮-肌上皮癌发生率更低，原发于支气管的上皮-肌上皮癌发源于支气管黏膜下层腺体，大部分起源于大支气管内，多数有气道阻塞症状，支气管的上皮-肌上皮癌国内外少有报道。
现将我科收治的1例气管上皮-上皮癌治疗报道如下，探讨其发病情况、病理特征及免疫组化特点、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预后。
病例资料患者于2014年2月因刺激性干咳于中国科学院肿瘤医院行颈胸部CT检查示：支气管后壁占位，左肺胸膜下小结节，左侧气管食管沟、纵隔淋巴结。
2013-03-19气管镜检查示：气管新生物，2014-04-16颈胸部CT显示：气管后壁肿物，考虑恶性，(图1)。
2014-04-28病理示肿瘤位于气管黏膜，免疫组化示CK7+,S100+,SMA+,Caponin+,P63部分+,GFAP-,Ki67约5%-15%，上皮-肌上皮阳性，提示病变为上皮-肌上皮癌，中等分化。
首选手术治疗。
胸外科会诊，考虑病灶较大，侵犯主支气管，无法手术切除，放疗风险大，中科院肿瘤医院未予以进一步治疗。
安徽医学Anhui Medical Journal 第41卷第3期2020年3月358*病例报告*Lofgren 综合征1例陆乐周凯伦伏梦雅刘凌昕蔡辉［关键词］结节病;"fgren 综合征;结节性红斑doi ： 10. 3969/j. issn. 1000 - 0399. 2020.03. 0361病例资料患者，女性,49岁，因“反复咳嗽、多关节肿痛半月”入院。
患者半月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰量少，无咯血,夜间较重,并出现双膝关节疼痛，双下肢浮肿，伴结节样红斑，见图1,压痛明显，影响行走，全身乏力，晨起可稍缓解。
偶有低热，无 潮热盗汗，至我科就诊。
患者病程中，无面部皮疹，无口干眼干，无上肢关节疼痛，无腰背痛。
既往体健，有有机化学物质接触史。
图1患者下肢结节样红斑入院完善相关检查:血常规未见明显异常。
尿常规:上皮细胞计数164.80 /pl （正常值0 ~ 10 /4）、白细胞阳性（+ ）、尿胆原弱阳性（± ）、白细胞计数732. 0 /pl （正常值0 ~ 12 /证）；血沉36 mm/ho 生化检查:碱性磷酸酶117 U/L （正常值35 ~100 U/L ）、白蛋白35.3 g/L （正常值40 ~ 55附L ）、球蛋白34.0 g/L （正常值20 - 30 g/L ）、高密度脂蛋白胆固醇0.86 mmol/L （正常值>1.04 mmol/L ）、白介素-6 24.03 ng/L （正常值 <7 ng/L ）、降钙素原0.054 “g/L （正常值0~ 0.046 jig/L ）、血管紧张素转化酶无异常。
自身抗体谱、免疫固定蛋白电泳结果未见明显异常； 结核感染T 细胞4. 2 pg/mL （正常值0 ~ 14 pg/mL ）。
肿瘤标记物:糖类抗原7. 99 U/mL （正常值0 ~ 6. 9 U/mL ）；多次痰培养（-）;多次浓缩集菌结核菌检查，未检出抗酸杆菌。
以顽固性胸腔出血为表现的肺上皮样血管肉瘤1例 肺上皮样血管肉瘤（PEA）非常罕见，仅见个案报道。目前病因不明确，尚无统一的治疗标准，化疗及放疗都不敏感，临床表现多样，诊断困难。本文介绍1例以顽固性胸腔出血为表现的PEA病例的临床表现、病理、治疗经过及病情进展，进一步加深对该疾病的认识。PEA病理提示广泛出血，发病时有咯血及多发转移者预后极差。
[Abstract] Pulmonary epithelioid angiosarcoma is a kind of malignant tumor which is derived from blood vessel and very rare in clinic ，only case reports.The etiology is not clear，it has no unified standard treatment and is not sensitive to chemotherapy and radiotherapy.Because of the variety of clinical symptoms，it is difficult to diagnosis.1 case of pulmonary epithelioid angiosarcoma with refractory pleural hemorrhage was reported in this paper，in order to provide more clinical information and improve the understanding of the disease.Once pathological prompt extensive hemorrhage，hemoptysis，multiple transfer and the prognosis would be very poor.
[Key words] Epithelioid angiosarcoma；Epithelioid hemangioendothelioma；Lung；Pleural hemorrhage
肺上皮样血管肉瘤（pulmonary epithelioid angiosarcoma，PEA）是一种极为少见的血管源性恶性肿瘤，国内外罕见报道[1-5]。目前病因不明确，治疗困难，预后差，尤其对于病理提示广泛出血，发病即有咯血及多发转移的患者预后更差[5]。诊断主要依据病理，vimentin和CD31敏感性高。由于PEA大多是转移而来，且原发和转移病灶病理学形态类似[6-7]，故在诊断原发性PEA时需首先排除是否存在可疑原发病灶。常见临床表现有持续性咳嗽、血痰、胸痛等，但也可无明显临床症状[8]，因其临床表现多样且无特异性，故容易导致误诊及漏诊，从而延误治疗。本文报道1例以顽固性胸腔出血为表现的PEA病例的临床诊疗经过以及病情发展过程，以期提供更多临床资料，提高对该疾病的认识。我们相信，随着病例报道的增多，可以掌握更多不同的临床表现，及早诊断，同时更多的病例也可以提供更多的临床资料，以便进一步探讨治疗方法，提高该疾病的预后。
1 病例资料 患者，男性，39岁，以“咳嗽、咯血伴胸闷20 d”入院。患者20 d前劳累后出现咳嗽、痰中带血，24 h咯血量约50 ml，在家自服阿莫西林，症状未见明显缓解，故来本院就诊；既往有无特殊病史。入院查体：体温36.2℃，脉搏85/min，呼吸频率18/min，血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），睑结膜轻度苍白，右侧甲状腺Ⅱ度肿大，质中，活动度好，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音，右侧肩胛线第9后肋以下叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，余未见阳性体征。入院查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）7.308 μIU/ml；肿瘤标志物、凝血、血清结 核抗体及结核菌素试验均未见异常；血常规：红细胞4.08×1012/L，血红蛋白116 g/L，白细胞9.33×109/L，血小板204×109/L。3 d后复查红细胞及血红蛋白明显下降（红细胞 2.09×1012/L，血红蛋白53 g/L），予以止血（卡络磺钠）、输血（悬浮红细胞4 U）等积极治疗后血色素无明显提升，行右侧胸腔闭式引流，可见暗红色血性胸腔积液，不凝，胸腔积液常规：细胞计数1520×106/L，单核细胞60%，多核细胞40%，胸腔积液生化：蛋白17.238 g/L，提示胸腔积液介于渗出液及漏出液之间，胸腔积液病理细胞示大量增生的间皮细胞，个别细胞轻度异形。患者右侧胸腔2 d共引流出血性不凝液体约1700 ml，血色素下降明显。胸部CT（图1）示右侧大量胸腔积液并右肺不张，左侧少量胸腔积液，右侧颈部上纵隔肿块，考虑甲状腺腺瘤；甲状腺彩超提示：右侧甲状腺囊实性结节。请我院胸外科会诊建议行急诊剖胸探查，术中可见右侧胸腔大量陈旧性血液，共吸出约4200 ml，探查见右肺中叶外侧段局部病变，约1.5 cm×1.5 cm，质中，边界不清，表面有活动性出血，壁层胸膜广泛渗血，纵隔胸膜完整，前上纵隔肿块与胸膜无粘连，予以行右肺中叶病变楔形切除。病理：肉眼可见灰褐色组织5 cm×2 cm×1.5 cm，切开见一个0.8 cm×0.5 cm大小的灰白色区，质中，镜下所见（图2）：肿瘤组织瘤细胞弥散排列，胞质较丰富，核大，淡然，核仁明显，有异形性，见幼稚的小血管腔隙，局部有坏死，核分裂象>15个/10HPF（图2a）；免疫组化：AE1/AE3（+），Vinmentin（+），CD34（-），bcl-2（-），Calretinin（-），TTF-1（-），EMA（-），Mesothelial cell（-），CD31（+），FⅧ（+）（图2b），诊断PEA。术后第1天胸腔引流出血性不凝液体量约600 ml，第2天约2200 ml，第3天约1750 ml，行胸腔积液化验性质基本同前。患者胸腔出血仍明显，时隔3 d第2次行右侧剖胸探查，术中右侧胸腔吸出少量陈旧性血液，量约100 ml，壁层胸膜仍有广泛渗血，余未见活动性出血，术后3天共引流血性不凝液体量约5300 ml（胸腔积液性质基本同前），患者胸腔出血未得到有效控制，家属要求自动出院，2 d后于家中病故。2 讨论
PEA发病年龄为10～73岁，平均51岁，青少年发病少，临床可有持续性咳嗽、血痰、胸痛等表现，亦可无明显临床症状[8]。影像学主要表现为结节影，常伴卫星病灶，胸膜受累常见，可有胸腔积液，病理学表现为肿瘤细胞可排列成片状、巢状及不规则形，并可在幼稚血管腔内形成乳头，血管腔可由单细胞组成或3～4个细胞围成，管腔形成不易被发现，网织纤维染色可见大而无管腔的血管，其主要由两种形态的细胞组成，一种为梭形细胞，另一种为上皮样细胞，以后者多见，具有嗜酸性或嗜双色胞质，细胞核大且异形性明显、常见空泡[9]。免疫组化表现为几乎所有病例vimentin表达强阳性，约90%病例CD31表达阳性[10]，30%左右的病例CK呈阳性表达[11]，Ⅷ因子特异性相对较高，但敏感度不够[12]。
PEA主要应与肺上皮样血管内皮细胞瘤（pulmonary epithelioid hemangioendothelioma，PEH）相鉴别。两者均是来源于血管内皮源性的肿瘤，但从上皮样血管内皮细胞瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EH）到上皮样血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EA） 是由良性到恶性发展的过程，鉴于两者在良恶性上及生物学行为上的差别，对两者鉴别及明确诊断具有重要临床意义。PEH是一种低度恶性的血管源性肿瘤，手术后易局部复发，但转移少见，鉴别主要依靠病理学。淋巴结及远处转移不是区别PEH和PEA的标准[13]。PEH 肿瘤常与血管壁相连，瘤细胞成巢或角状排列，管腔样结构多见，细胞异形性不明显，核分裂少（1～2个/10HPF），出血及坏死少见。而PEA瘤细胞异形性显著，核分裂多（>3个/10HPF），细胞核更大更圆，核仁更加明显，细胞坏死和出血广泛，淋巴管内可见癌栓，容易淋巴结转移，Ki-67增殖指数>20%[8-12]，梭形细胞增多，Kitaichi等[14]研究认为梭形细胞所占比例增多是PEA预后不良的因素。PEH和PEA病因尚不明确，大多数患者无吸烟史，可能与肺胸膜慢性炎症及肺炎病史有关[15]。目前无统一推荐的治疗方案，临床研究发现其对化疗及放疗均不敏感，大多数PEH术后近期效果良好，在缺乏其他辅助治疗情况下70%的患者生存期达2～20年[14]，而PEA病理提示广泛出血，发病时有咯血及多发转移者预后极差[5]。
本病例来院时表现为胸闷、咯血、咳嗽，入院后主要以反复胸腔出血为突出表现，患者两次剖胸探查均提示壁层胸膜广泛渗血，虽经积极治疗，但终因出血而死亡。患者出血未得到有效控制，考虑与上皮样血管肉瘤本身性质有关，其来源于血管且不规则幼稚血管多，易导致出血，此外肺本身血供丰富，上皮样血管肉瘤作为恶性肿瘤侵袭性生长破坏血管，造成反复出血而不易控制。
由于EA原发性和转移性病灶在病理学上形态类似，且肺内此类肿瘤大多是转移而来[6-7]，故在诊断原发性PEA时首先需排除是否存在可疑原发病灶。该患者右侧甲状腺Ⅱ度肿大，因住院时间短，且入院后病情迅速恶化，故未行甲状腺针吸活检，因此目前该病例是原发于肺组织还是转移鉴别困难，较为遗憾。
综上，对于临床上出现咯血、血性胸腔积液的患者，尤其是应用多种方法治疗效果欠佳者，在排除常见疾病的情况下应考虑少见病如PEA，及时手术，依据病理进行诊断。虽然目前尚无有效治疗方法，但早诊断可以避免一些对患者不必要的伤害，对于医患沟通而言也非常重要，可以降低医患之间的矛盾。随着医疗技术的发展，像PEA这些恶性程度高、治疗棘手、预后差的疾病可能会得到改善。
[参考文献] [1] Ozcelik C，Onat S，Yaldiz M，et al.Primary epithelioid angiosarcoma of the lung presenting as pulmonary hemorrhage[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2006，14（1）：69-71.
[2] Carillo GA，Carretero MA，Vazquez JE，et al.Epithelioid angiosarcoma of the lung with pleural metastases：a rare cause of haemoptysis clinicopathological conference[J].Heart Lung Circ，2010，19（10）：624-628.
