消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗PPT医学课件

消化性溃疡出血的 Forrest分级与内镜治疗
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前言
上消化道出血是临床常见的急症之一， 在全球范围内其年患病率为（48%—160） /106，病死率高达10%—14%，上消化道出 血中以急性非静脉曲张性上消化道出血（ nonvariceal upper gastrointinal bleeding，NvUGIB）最为常见，而消化性 溃疡出血又是NVLGIB中最主要的一种。
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• 我国是消化性溃疡的高发地区，消化性溃 疡的患病率达J7. 2%．因此，如何及时诊 断从而降低消化性溃疡的再出血率和病死 率，是消化科医生和内镜医生面临的重要 课题。下面，我们将结合最新的NVUGIB国 际指南和亚太指南，对消化性溃疡出血的 Forrest分级与内镜治疗作一介绍，
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一、Forrest分级
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表4:急性上消化道出血患者的 Blatchford评分
项目 收缩压 （mm Hg)
血尿素氮 （mmol/L )
血红蛋白 （g/L)男性
检测结果
100-109
90-99 ＜90 6.5-7.9
8.0-9.9 10.0一24.9
≥25.0 120～129 100～119
＜100
评分 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6
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表4:急性上消化道出血患者的 Blatchford评分
项目
检测结果
血红蛋白 100～119
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（g/L)女性） ＜100
一
显露或喷血 15
• 注： • “收缩压＞100 mm Hg(1 mm Hg =0. 133
kPa)， • 心率＜100次／min;b收缩压＞100 mm Hg， • 心率＞100次／min;c收缩压＜100 mm Hg,心
率＞100次／min； • 积分≥5分为高危，3-4分为中危，0一2分为
低危
Forrest分级 Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅱc Ⅲ
溃疡病变的内镜下表现 再出血概率（%）
喷射样出血
55
活动性渗血
55
血管显露
43
附着血凝块
22
黑色基底
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基底洁净
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图1：Forrest分级典型图片
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Forrest分级的重要性在于通过内
镜下征象将上消化道出血（主要指消 化性溃疡）病灶进行分类，各分类对应不 同的再出血率和病死率，这为临床诊断、 评估预后以及检验疗效提供了统一的标准 。1980年左右，先后有3篇文献发表于BMJ 和NEJM杂志，这些研究均表明活动性出血 和血管显露时后续治疗具有重要提示作用 ，不同 Forrest分级的病灶对应的预后差 异显著。此后Forrest分级对治疗的指导 意义逐渐引起重视。
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表2：近期出血征象与Forrest分级 的对应关系及美国2401例消化性溃疡住 院患者构成情况
近期出血征象 活动性喷射样出血 活动性渗血 未出血的显露血管 附着血凝块 平坦色素斑点 基底洁净
Forrest分级 Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅱc Ⅲ
构成比例
12%
8% 8% 16% 55%
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鉴于Forrest分级对临床实践良好的 指导意义，诸多上消化道出血临床研究采 用其作为选样干预措施的标准以及评估疗 效的方法。2010年发表的NVUGIB国际指南 和2011年发表的亚太指南对消化性溃疡病 灶的内镜下描述也均与Forrest分级一致 。我国ZD09年发布的《急性非静脉曲张性 上消化道出血诊治指南》也指出：内镜榆 查时对出血性病变应作Forrest分级。
近几十年来，内镜技水逐渐成为消 化性溃疡临床诊治的重要手段。消化性溃 疡的内镜下表现一般选择Forrest分级加 以描述.20世纪70年代，英崮爱丁堡皇家 医院消化内科的Forrest等研究发现，对 急性上消化道出血患者仅凭其临床症状和 影像学检查难以做出正确诊断，常导致治 疗延误，而消化内镜则能够明确出血原因 ，指导后续治疗。
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• 虽然北美的临床医生更倾向于使用直观的 描述性术语“近期出血征象（stigmata of ree ent benorrhage SRH）”，但这 些术语与Forrest分级逐一对应，并无实 质性的差异。表2反映了 SRH与Forrest分 级的对应关系，以及全美72家医院2401例 消化性溃疡住院患者的SRH构成情况。
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• 同年，JAMA发表了美国国立卫生研究院 (NIH)关于消化性溃疡内镜诊断及内镜治疗 的建议，该建议完全采用了Forrest分级。 此后，来自香港中文大学威尔土亲王医院 的研究表明，Forrest分级对内镜下表现的 描述简洁、准确，利于内镜医生掌握，观 察者间变异程度为低至中度。时至今日． Forrest分级在全球得到广泛认可。
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1989年德国慕尼黑大学的研究者在 Endoscopy发表了旨庄验证Forrest分级有 效性的一项前瞻性研究结果，这一研究证 明了非动脉性出血（Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ）的转 归明显优于动脉性出血（Ⅰa、Ⅱa）。) 研究者认为，Forrest标准对溃疡出血患 者正确选择内镜治疗还是急诊手术具有极 其重要的意义。
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• 1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜 在消化道出血中的应用价值的研究，这一 研究纳入106例表现为上消化道出血的患者 ，将其内镜下表现分为活动性出血、近期 出血征象和无出血征象3类。这一分类方法 在随后被补充完善，形成了目前我们熟知 的Forrest分级（表1，图1）。
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表1：Forrest分级及对应的再出 血概率
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二、消化性溃疡的内镜治疗
对上消化道出血的处理应遵循多学科 、个体化的处理原则，符合指征的患者均 应接受内镜检查。入院后，须判断患者临 床情况进行分检。Blatchford评分量表和 Rockall评分量表均包括病情严重程度，
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表3:急性上消化道出血患者的Rockall 再出血和死亡危险性评分变量
评分
变量
0
1
2
3
年龄（岁） < 60
60-79
≥80
一
休克状况 无休克a
心动过速b 低血压c
一
伴发病
无
一
缺 和 发血 其 病心性 他力心重衰脏要竭病伴、衰散竭肝和衰癌竭肿、播肾
无病变，
内镜诊断
Mallory-
溃疡等其他 上消化道恶
Weiss综合征 病变
性疾病
一
无
上消化道血
ห้องสมุดไป่ตู้
内镜下出血 征象
或有黑斑
一
液漪留，黏附 血凝块，血管