NCCN《肾癌临床实践指南》2012V.2版要点解读

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我国与欧美国家肾细胞癌诊治指南更新概要

我国与欧美国家肾细胞癌诊治指南更新概要
马建辉
【期刊名称】《现代泌尿生殖肿瘤杂志》
【年(卷),期】2012(4)4
【摘要】中华医学会泌尿外科学分会（Chinese Urology Associatioin,CUA）、欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology,EAU）和美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）都分别在各自的网站上推出了《肾细胞癌诊治指南》[1-3]（以下简称为《指南》,肾细胞癌简称为肾癌）。

【总页数】2页(P248-249)
【关键词】诊治指南;肾细胞癌;欧美国家;美国国家综合癌症网络;泌尿外科;中华医学会
【作者】马建辉
【作者单位】中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科
【正文语种】中文
【中图分类】R563
【相关文献】
1.指南——成人慢性心力衰竭:NICE指南更新概要 [J], 王乙茹
2.2020版EAU肾细胞癌诊疗指南更新解读之二——晚期和转移性肾癌系统治疗新进展 [J], 张凯;朱刚
3.更新我国慢阻肺诊治指南强调治疗的个体化定制 [J], 梁振宇;陈荣昌
4.Eur Urol:欧洲泌尿外科学会2021版肾细胞癌指南更新—以免疫检查点抑制剂为基础的联合治疗方案已成为未经治疗的转移性肾细胞癌的标准治疗策略 [J], 朱国栋
5.Eur Urol:欧洲泌尿外科学会2021版肾细胞癌指南更新-以免疫检查点抑制剂为基础的联合治疗方案已成为未经治疗的转移性肾细胞癌的标准治疗策略 [J], 朱国栋(介评)
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肾癌临床实践指南

† 肿瘤内科 ‡ 血液科/血液肿瘤科 § 放射治疗/肿瘤放射科 Þ 内科 ω泌尿科 * 编委会成员
Cary N. Robertson, MD ω Duke Comprehensive Cancer Center Charles J. Ryan, MD † ω UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Joel Sheinfeld, MD ω Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Philippe E. Spiess, MD ω H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute Jue Wang, MD † UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center Richard B. Wilder, MD § H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute NCCN Mary Dwyer, MS Rashmi Kumar, PhD
肾癌
NCCN肾癌专家组成员
*Robert J. Motzer, MD/Chair † Þ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Neeraj Agarwal, MD ‡ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Clair Beard, MD § Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Sam Bhayani, MD ω Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine Graeme B. Bolger, MD † University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Michael A. Carducci, MD † Þ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Sam S. Chang, MD ω Vanderbilt-Ingram Cancer Center Toni K. Choueiri, MD † Þ Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Steven L. Hancock, MD § Þ Stanford Comprehensive Cancer Center Gary R. Hudes, MD † ‡ Fox Chase Cancer Center Eric Jonasch, MD † The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center David Josephson, MD ω City of Hope Comprehensive Cancer Center Ellis G. Levine, MD † Roswell Park Cancer Institute Daniel W. Lin, MD ω Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Kim A. Margolin, MD † ‡ Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance M. Dror Michaelson, MD, PhD † Massachusetts General Hospital Cancer Center Thomas Olencki, DO † The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute Roberto Pili, MD † Roswell Park Cancer Institute Thomas W. Ratliff, MD † St. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Bruce G. Redman, DO † University of Michigan Comprehensive Cancer Center

2024年V1-V11版NCCN非小细胞肺癌指南更新要点PPT

安全性分析中，奥希替尼组和安慰剂组最常见的不良事件（AE）是放射性肺炎、腹泻和皮疹，≥3级AE的发生率分别为35%和12%。未观察到预期外的安全问题。
基于LAURA研究，对于EGFR exon19del或L858R，V6版指南在肺上沟瘤（T4扩散， N0-1）不可切除、IIIA期不可切除、纵膈淋巴结活检为T1–3N1M0/T1–3N2M0、 IIIB/IIIC期患者接受根治性CRT后，以及“接受根治性CRT后PS 0-1且无疾病进展的 II/III期不可切除NSCLC患者的巩固治疗”方案中，新增奥希替尼治疗。
围术期系统治疗方案中的术后系统治疗
条目5调整帕博利珠单抗单独辅助和围术期辅助的治疗时间：帕博利珠单抗200 mg/3周或 400 mg/6周。
对于完全切除的IIB-IIIA期、IIIB期（T3, N2）或高危IIA期NSCLC，EGFR外显子19缺失或外显子 21 L858R突变或ALK重排阴性，既往接受过辅助化疗，且无免疫检查点抑制剂禁忌证的患者，治疗最长可达1年。PD-L1＜1%患者的获益尚不清楚。
拆分旧版的“靶向治疗”章节，新增“晚期或转移性NSCLC的系统治疗”章节，该章节的内容也有所调整，既往基于“靶点药物”展开，现在基于“分子生物标志物”展开，并且标题级数减少（从3个级别变为2个）。
2024.V5版更新
2024年4月23日，NCCN发布NSCLC指南V5版，新增阿来替尼和德曲妥珠单抗的新适应症。更新的依据基于FDA在4月5日加速批准德曲妥珠单抗应用于既往接受过系统治疗且无可选替代治疗选择的不可切除或转移性HER2阳性（IHC 3+）实体瘤成人患者（详情点击阅读：FDA快讯 | FDA加速批准德曲妥珠单抗应用于不可切除或转移性HER2阳性实体瘤），以及在4月18日批准阿来替尼用于术后辅助治疗 ALK阳性NSCLC患者（详情点击阅读：FDA快讯｜阿来替尼获批用于辅助治疗ALK 阳性非小细胞肺癌）。

ESMO临床实践指南

在术后辅助治疗方面，ESMO 指南推荐化疗，而 NCCN 指南则推荐化疗与放化疗联合或序贯使用。在实际临床运用中，笔者认为辅助化疗和放化疗均可选择，需针对患者制订个体化治疗策略。
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，通系电1，力过根保管据护线0生高不产中仅工资22艺料22高试可中卷以资配解料置决试技吊卷术顶要是层求指配，机置对组不电在规气进范设行高备继中进电资行保料空护试载高卷与中问带资题负料22荷试，下卷而高总且中体可资配保料置障试时23卷，23调需各控要类试在管验最路；大习对限题设度到备内位进来。行确在调保管整机路使组敷其高设在中过正资程常料1工试中况卷，下安要与全加过，强度并看2工且55作尽22下可2都能护1可地关以缩于正小管常故路工障高作高中；中资对资料于料试继试卷电卷连保破接护坏管进范口行围处整，理核或高对者中定对资值某料，些试审异卷核常弯与高扁校中度对资固图料定纸试盒，卷位编工置写况.复进保杂行护设自层备动防与处腐装理跨置，接高尤地中其线资要弯料避曲试免半卷错径调误标试高方中等案资，，料要编5试求写、卷技重电保术要气护交设设装底备备4置。高调、动管中试电作线资高气，敷料中课并3设试资件且、技卷料中拒管术试试调绝路中验卷试动敷包方技作设含案术，技线以来术槽及避、系免管统不架启必等动要多方高项案中方；资式对料，整试为套卷解启突决动然高过停中程机语中。文高因电中此气资，课料电件试力中卷高管电中壁气资薄设料、备试接进卷口行保不调护严试装等工置问作调题并试，且技合进术理行，利过要用关求管运电线行力敷高保设中护技资装术料置。试做线卷到缆技准敷术确设指灵原导活则。。：对对在于于分调差线试动盒过保处程护，中装当高置不中高同资中电料资压试料回卷试路技卷交术调叉问试时题技，，术应作是采为指用调发金试电属人机隔员一板，变进需压行要器隔在组开事在处前发理掌生；握内同图部一纸故线资障槽料时内、，设需强备要电制进回造行路厂外须家部同出电时具源切高高断中中习资资题料料电试试源卷卷，试切线验除缆报从敷告而设与采完相用毕关高，技中要术资进资料行料试检，卷查并主和且要检了保测解护处现装理场置。设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

索坦肾癌国人临床研究数据解读培训课件

中位值 (范围)
140 (5 to 252)
224（5 to 616）
第2次中期分析时, 患者治疗持续时间为244.7天
*
索坦肾癌国人临床研究数据解读
第二次中期分析时PFS为58.1周（13.5月）
第一次中期分析（2009年8月31日）
第二次中期分析（2011年2月1日）
PFS
超过50%的患者未进展，需要继续随访
平均年龄（范围）
54.6 岁（17~77岁）
入组时的疾病分期
TX- 40.0% T0- 16.2% T1- 14.3% T2- 5.7% T3- 15.2% T4- 5.6%
NX-16.2 % N0- 57.1 % N1- 6.7 % N2-19.0 % N3-1.0 %
M0-1.9% M1-98.1%
23.9 (3.7)
范围
17.2-39.7
17.6-31.9
17.2-39.7
体重(kg)
平均数 (SD)
69.7 (13.0)
59.9 (9.0)
67.3 (12.8)
范围
47.0-130.0
45.0-88.0
45.0-130.0
*
索坦肾癌国人临床研究数据解读
105例患者平均年龄54.6岁
*
索坦肾癌国人临床研究数据解读
排除标准
无透明细胞成分的肾细胞癌既往接受针对转移性肾癌的治疗既往辅助治疗结束至入组的时间少于6个月入组前4周内接受大手术或放疗中枢神经系统病变: 脑转移、脊髓压迫等入组前12个月内有: 心梗、不稳定心绞痛、脑血管意外等严重心脑血管疾病既往存在甲状腺功能明显异常
第二次中期分析
评价结果
N=103 病例数，比例

2015NCCN临床实践指南肾癌V2中文版

f：预后差患者：≥3 项高危因素；g:一般情况良好，各脏器功能正常；h：最佳支持治疗包括姑息放疗，转移灶切除，骨转移应用双磷酸盐或RANK配体抑制剂等； i:对于含肉瘤成分为主的透明细胞型与非透明细胞型肾细胞癌，吉西他滨加多柔比星或吉西他滨加卡培他滨的化疗有一定的疗效（ 3级）； j:当前酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是指：阿昔替尼、索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼
5
肾癌手术治疗原则
以下情况可行保留肾单位手术（部分肾切除术） ·某些小的单侧肿瘤（T1a 或选择性T1b、T2a 患者）； ·孤立肾、肾功不全、双侧肾癌、遗传性肾癌；开放手术、腹腔镜或机器人等辅助技术可以用于开展肾癌根治术或部分肾切除术；仅推荐术前影像学检查提示肾上腺转移或术后发现肾上腺转移的患者进行区域淋巴结清扫术；如未侵及肾上腺或不属于高危肿瘤（根据大小和位置）可保留肾上腺；下腔静脉广泛受累患者的手术需相应专业医疗团队配合。观察或消融术（如冷冻或射频消融）： ·可以用于不能接受手术的T1 病变患者； ·小病灶可以考虑活检明确诊断，并用于指导筛查、射频消融等治疗； ·尚未开展与常规外科手术（如开放手术，或利用腹腔镜进行肾癌根治术或部分肾切除术）进行疗效比较的III期临床试验； ·射频消融手术的局部复发率高于传统手术晚期患者全身治疗前接受姑息减瘤肾癌切除术通常应符合以下条件： ·一般情况良好（ECOG评分＜2） ·无明确脑转移
概述
据估计美国 2014 年约有 63,920 例新诊断病例，约 13,860 例死亡。肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤的 3.8％，诊断时中位年龄为 64 岁。在过去的 10 年间（2002-2011），RCC 发病率年增长 1.6%。发病率增长的原因不明。肾脏肿瘤约 90%为 RCC，其中 85％为透明细胞癌。其它少见类型包括乳头，嫌色细胞和集合管癌。集合管癌占肾癌不到 1％。髓样癌是集合管癌的特殊亚型，最早是在镰状细胞阳性患者中发现。吸烟和肥胖为肾细胞癌的危险因素。肾癌有一些为遗传类型，最常见为 von Hippel-Lindau 病（VHL），是由 VHL 基因突变引起的透明细胞癌。筛查、流行病学以及预后（ SEER）数据库分析显示局限期肾癌与进展期肾癌的五年生存率逐年提高（局限期： 1992-1995 年的 88.4% 升至 2002-2010 年的 91.8% ；进展期： 1992-1995 年的 7.3%升至 2004-2010 年的 12.3%）。5 年生存率最重要的预后因子为肿瘤分期、分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。肾细胞癌依次转移至肺、淋巴结、骨、肝、肾上腺和脑。

《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读：晚期肾癌的治疗规范(完整版)

《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读：晚期肾癌的治疗规范（完整版）【摘要】2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》，聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。

【关键词】肾癌；靶向治疗；免疫治疗2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》（以下简称2020版指南），聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，相较于2019版指南，2020版指南依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。

01初诊为转移性肾癌的处理原则对于初诊为可手术的转移性肾癌患者，2020版指南将全身系统性药物治疗作为Ⅰ级推荐，减瘤术后系统药物治疗作为限制性Ⅰ级推荐。

CARMENA研究是比较舒尼替尼单药与联合减瘤性肾切除术治疗晚期肾癌的随机Ⅲ期临床研究，结果显示，晚期肾癌单药舒尼替尼治疗获得的中位生存时间为18.4个月，非劣效于减瘤术联合舒尼替尼治疗（13.9个月），亚组分析提示中危组患者减瘤术获益[1]。

既往回顾性研究也显示，减瘤性肾切除术后接受靶向治疗较单纯靶向治疗生存获益更大[2]。

结合CARMENA研究，晚期肾癌选择即刻减瘤术强调人群筛选，一般情况良好，纪念斯隆•凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）预后或国际转移性肾癌数据库联盟（International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）预后为中危患者，原发病灶可考虑完全切除。

卵巢癌 [NCCN卵巢癌临床实践指南(第二版)解读]

卵巢癌[NCCN卵巢癌临床实践指南（第二版）解读]《2012NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）解读》李晶吴妙芳林仲秋近日，NCCN （NationalComprehensiveCancerNetwork）公布了《2012卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》。

在近期临床试验的基础上，新指南对2012年第一版指南进行了修订。

现对新版指南进行总结。

一、《2012NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》主要更新内容1．“对于不适合接受手术的Ⅲ/Ⅳ期巨块型肿瘤患者，可考虑新辅助化疗+中间性细胞减灭术（化疗前通过细针抽吸、活检或穿刺术确定肿瘤性质）”。

新版指南标明支持证据由2A升为1级，并指出化疗前需经妇科肿瘤专科医生评估，确定患者确实不适合立即接受手术治疗。

2．完成化疗后CA125升高者直到出现临床症状时再进行治疗的证据等级从2B升为2A。

3．对于“停止化疗后完全缓解或停止6个月以上发生复发患者”，新版指南将她们进一步分为影像学/临床复发和生化复发（生化复发指仅有CA125升高，但影像学未发现复发灶），并增加了：对于生化复发，可选择参加临床试验；或继续观察直至出现临床复发；或立即开始治疗（2B级证据）。

并强烈推荐复发患者参与验证新药疗效的临床试验。

4．对于未完成全面分期手术的交界性肿瘤患者，新版指南将其分为希望保留生育功能和不希望保留生育功能区别对待。

5．新版指南指出“对于交界性卵巢肿瘤患者，有证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术可能发现潜在病灶从而使患者的期别升高，但同时也有证据显示，淋巴结切除术和大网膜切除术并未改善总的生存期”。

6．在讨论卵巢癌患者的化疗原则时，新版指南特别指出，临床医生应熟练掌握化疗毒性反应的处理方法并制定合理的减量方案。

7．与旧版指南相比，新版指南专门新增“药物不良反应处理方式”一节，详细内容请参阅下文。

8．讨论复发性卵巢癌的治疗方案时，新版指南指出，NCCN 专家组推荐根据随机对照试验选择多药联合化疗，尤其在复发时。

NCCN 2012 ovarian cancer 翻译版

f
完全缓解，且停止化疗后> 6个月复发
考虑再次细胞减灭术
或初次复发首选铂类为基础的联合化疗p,r（1类）或复发治疗p,r
生物化学性复发（CA-125升高，无影像学证据）
F 见初次手术原则（OV-A）。 P 患者如接受连续2种治疗方案，疾病仍继续进展，无临床受益证据，则从追加治疗中获益的可能性减小。此时应主要根据个体情况考虑给予临床试验、仅支持治疗或追加治疗。 Q 见手术原则中的辅助的姑息性手术治疗（OV-A）。 R 见可以接受的复发治疗方案（OV-D）。 S 强烈建议新药临床试验
OV-5
上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌
疾病状态持续肿瘤或复发的治疗p,q,r
临床试验s 或初始化疗中疾病进展、稳定，或持续仅支持治疗或复发治疗p,r
完全缓解，但停止化疗后<6个月复发或部分缓解的II、III、IV期
临床试验s 或复发治疗p,r 或观察（2B类）
临床试验s 影像学和/或临床复发
见病理分期（OV-3）
●
●
收集和进行家族史评估（见NCCN遗传/家族高风险评估指南和NCCN结直肠癌筛查指南）超声和/或腹部/盆腔CT检查胸部影像学检查 CA-125或根据临床指征行其他肿瘤标志物检查c 血常规，肝功能等生化检查既往病理切片复核
经既往手术或组织活检诊断（细胞病理学）
● ● ● ● ●
既往完成全面分期手术f 既往诊断为低度恶性潜能，并经病理复审既往手术不完全
f
见OV-8
F 见初次手术原则（OV-A）。 T 标准推荐包括由妇科肿瘤医生对患者所做的评估。
OV-7
交界性上皮性卵巢肿瘤（低度恶性潜能）
临床表现

NCCN肾癌中文版指南2019 V1

5.参考资料 a，b 更新六、KID-B 3 of 4 1.根治性肾切除后随访 · 第 4 个栏目，第一个子栏目“术后 3-6 月进行胸部 CT，后每 3-6 月进行 1 次胸部检查（CT 首选或 X 线），至少 3 年。后每年 1 次，共 5 年。”
2018.v4 版肾癌较 2018.v3 的更新要点一、KID-3 对于复发或Ⅳ期和不可手术的透明细胞癌一线治疗中
NCCN 指南——肾癌 2019.V1
3.脚注 o 更改为：对于集合管或者髓质亚型病例，使用细胞毒性的化疗方案（卡铂+吉西他滨，卡铂+紫杉醇，或顺铂+吉西他滨）以及近来使用的铂类为基础的治疗泌尿上皮癌的化疗方案中观察到了部分反应。五、KID-A 1.第 1 个栏目，新增第 3 个子栏目：“患有有相当的风险发展进展性的慢性肾脏疾病，如低龄或者医疗风险因素（高血压，糖尿病，肾结石）”。 2.第 5 个栏目修改：“如果患者有广泛的下腔静脉牵连，需要特殊小组或转诊至大治疗量中心进行处理”。 3.新增第 6 个栏目：对于临床分期 T1 期的患者，积极地监测可作为一种初始治疗的选项，例如：
· 热消融（如，冷冻手术，射频消融，是临床 T1 期疾病的一种治疗方式。 ◊热消融是＜3cm 肿块的治疗选择之一，但是对于某些较大肿瘤的患者也可使用。对于＞3cm 肿块的消融常伴有较高的局部复发/持续存在和并发症。 ◊小病灶的活检为监测，低温手术，和射频消融策略提供了病灶恶性的诊断。 ◊消融技术相对于传统手术来说常常伴有较高的局部复发，而且常常需要多次治疗才能达到相同的肿瘤学结局。
2018.v3 版肾癌较 2018.v2 的更新要点一、MS-1 证据类别算法更新
2018.v2 版肾癌较 2018.v1 版的更新要点一．KID-1

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由于晚期肾癌治疗的效果尚不能令人十分满意，大多数晚期肾癌患者仍不能被治愈，ＮＣＣＮ肾癌
争家组建议对晚期肾癌患者进行姑息和支持治疗，帮助患者减轻痛苦，提高生存质量。２．５随访原则ＮＣＣＮ肾癌专家组认为尚没有一种随访方案适合于所有患者。南于目前大部分早期肾癌患者采用保留肾单位手术，从２０１２Ｖ．１版起ＮＣＣＮ肾癌专家组推荐将术后首次接受影像学检查的时间南４～６个月改为术后２～６个月。随访检查内容中增加了乳酸脱氢酶作为生化检查内容。将术后影像学检查内容中胸腹ＣＴ删除，改为胸腹影像学检查，即对转移危险度低的肾癌患者建议用胸部ｘ线或者腹部Ｂ超替代胸腹ＣＴ检查旦笙ｊ！鲞笠！塑鱼！！！竺堡ｌ－！！！！ｌ！！·坚：垡！赶：垒蜡垫ｌ兰，！进：ｌ７，堕！！
者应考虑行尿脱落细胞学和输尿管镜检查，以排除肾盂尿路上皮癌。除非患者有血清碱性磷酸酶升高或骨痛主诉，否则核素骨显像并不作为肾癌患者的常规检查项目。当症状或体格检查提示脑转移时，需行脑部ＣＴ或ＭＲＩ。ＰＥＴ扫描不作为初诊患者的常规检奁。由于穿刺活检的准确性为７７％、敏感性为８】％，而特异性仅有·６０％，此外，还有２０％不能通过穿刺活检确诊，因此，ＮＣＣＮ肾癌专家组推荐要严格筛选部分患者进行穿刺活检，特别强调对手术存有高风险的患者是选择密切观察还是手术，以及对不能手术拟选择能量消融治疗的小肾肿瘤患者进行穿刺活检检奁。２．２分期２０１２Ｖ．２版推荐采用２０１０年美国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）第７版的肾癌ＴＮＭ分期标准。２０１０年ＡＪＣＣ对肾癌ＴＮＭ分期进行了修订，与２００２年版肾癌ＴＮＭ分期相比有４点变化：（１）Ｔ：期进一步分为Ｔ：。期（７ｃｍ＜肿瘤最大径＜ｌＯｃｍ）和Ｔ：。期（肿瘤最大径≥１０ｃｍ）。（２）肾上腺受侵南Ｔ，。期修改为Ｌ期（肾上腺受侵，和Ｍ．期（肾上腺转移）。（３）肾静脉瘤栓由Ｔ。期降为Ｔ。期。（４）淋巴结转移由Ｎ。。简化为Ｎ。（无淋巴结转移）和Ｎ．（有淋巴结转移）。２．３Ｉ～Ⅳ期肾癌初始治疗原则２０１２Ｖ２版中推荐对Ｉ～Ⅲ期肾癌患者按分期采用不同的术式。对ＩＡ期肾癌患者推荐首选保留肾单位手术；对ＩＢ期肾癌患者推荐采用根治性肾切除术或保留肾单位手术；而对于Ⅱ、Ⅲ期肾癌患者推荐实施根治性肾切除术。鉴于已发表的肾癌患者术后辅助治疗随机对照研究结果均未显示出已有的辅助治疗方案对预防复发或转移有益，ＮＣＣＮ肾癌专家组认为对于术后高复发或转移风险的肾癌患者术后仍没有可推荐的术后预防方案，建议患者参加临床试验研究。对Ⅳ肾癌期患者，如果患者能够耐受手术治疗，ＮＣＣＮ肾癌专家组推荐采用根治性肾切除术＋孤立性转移灶切除术或姑息肾切除术＋内科治疗，对不能耐受手术治疗的患者推荐进行内科治疗。２．４复发或不能手术的晚期肾癌治疗原则鉴于
另一项研究进展是厄洛替尼治疗局部进展和晚期乳头状肾细胞癌的Ⅱ期临床研究结果。该项研究入组局部进展和晚期乳头状肾细胞癌患者５２例，每日口服厄洛替尼１５０ｍｇ，２８天为１周期，连续给药直至疾病进展、患者拒绝继续治疗、出现不能耐受的毒副反应或停药间期超过３周。中位随访２１个月。可评价疗效患者４５例，获ＰＲ５例，有效率为１１％，ＳＤ２４例，疾病控制枣为６４％。６个月生存率为８７％，总生存期（ＯＳ）为２７个月。有ｌ例患者因毒副反应（肺炎）死亡，１例出现血栓，９例出现３级毒副反应。依据此研究结果，２０１１Ｖ．２版中新增厄洛替尼作为晚期肾非透明细胞癌治疗方案之一（Ⅲ类证据）。
ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００２１，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＴｈｅＮＣＣＮＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｉｎＯｎｃｏｌｏｇｙ。”ｈａｖｅｂｅｅｎｗｅｌｌａｃｃｅｐｔｅｄｂｙｏｎｃｏｌｏｇ｜ｆｓｔｓａｌｌｏｖｅｒｔｈｅｗｏｒｌｄ
收稿日期：２０１２—０７—１１
万方数据
表述，不应算作本版的更新内容。
２诊断一治疗一随访流程图
肾癌诊断一治疗一随访流程图是ＮＣＣＮ（肾癌临床实践指南》中最为精华的部分，包括初始检查、分期、Ｉ～Ⅳ期肾癌初始治疗原则、复发或不能手术的晚期肾癌治疗原则、随访原则５部分，简明扼要地推荐了诊断的基本方法、治疗和随访原则。２．１初始检查对于被怀疑为肾癌的患者，初始检查项目栏中推荐的第１项就是病史与体格检查（ｈｉｓｔｏｒｙａｎｄｐｈｙｓｉｃａｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，Ｈ＆Ｐ），凸显了病史与体格检查的重要性，而且在讨论部分详细介绍了肾癌患者的症状和体征特点，强调要细致的体格检查，特别注意是否有锁骨上淋巴结肿大、腹部肿块、下肢水肿、精索静脉曲张或皮下结节。推荐的实验室检查包括：全血细胞计数、全套代谢指标（血清钙、肝功能、乳酸脱氢酶及血清肌酐）、凝血功能和尿液分析，在２０１２Ｖ．１版中还强调了检查乳酸脱氢酶的重要性。本版推荐应用腹腔和盆腔ＣＴ平扫＋增强扫描以及胸部影像学、腹部ＭＲＩ检查（当患者因过敏或肾功能不全而无法接受增强造影剂时）进行肾脏肿块的检测和分期。对中央型肾脏肿块患
ｌ更新概要
《肾癌临床实践指南＞＞２０１２Ｖ．２版介绍的更新内容包括５项，但笔者与２０１２Ｖ１版比对后发现２０１２Ｖ．２版更新的内容其实只有１项，即作为Ｉ类证据将阿昔替尼推荐用于晚期肾透明细胞癌的二线治疗，并在诊治流程图的原有脚注“目前可用的酪氨酸激酶抑制剂包括帕唑帕尼、索拉非尼、舒尼替尼”的基础上增加了阿昔替尼（Ⅲ类证据）。其他有关术后随访时间的改变、随访检查内容的改变、最佳支持治疗的内容、外科手术原则４项所谓更新内容已经在２０１２Ｖ．１版中作为更新内容进行过
目前对晚期肾癌内科治疗的效果并不十分理想，ＮＣＣＮ肾癌专家组认为所有肿瘤患者均有可能在临床试验中获益，因此，对晚期肾癌推荐的一线或二线治疗方案中，首选方案都是鼓励患者参加临床试验。
从２００６年起，美国ＮＣＣＮ依据Ⅱ、Ⅲ期临床试
万方数据
验研究结果，先后推荐ｒ索拉非尼、舒尼替尼、替两罗莫司、贝伐珠单抗联合ＩＦＮ－“、依维莫司、帕唑帕尼、阿昔替尼以及厄洛替尼８种靶向方案用于转移性肾细胞癌的一线或二线治疗。《肾癌临床实践指南）２０１２Ｖ２版巾推荐将舒尼替尼、替西罗莫司、呗伐珠单抗联合ＩＦＮ—ｄ、帕唑帕尼、索拉非尼５个靶向治疗方案以及大剂量１Ｌ－２作为一线治疗方案用于晚期肾透明细胞癌。将依维莫司、阿昔替尼、索托非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、替两罗莫司、贝伐珠单抗联合ＩＦＮ—ｏ【７个靶向治疗方案以及ＩＦＮ—ｄ和ＩＬ－２作为晚期肾透明细胞癌患者的后续治疗方案。推荐将替两罗莫司、索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、厄洛替尼、阿昔替尼６个靶向治疗方案用于晚期肾非透明细胞癌患者的治疗。
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‘７４９
·指南与解读·
ＮＣＣＮ＜＜肾癌临床实践指南｝２０１２Ｖ．２版要点解读
０００２１中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院泌尿外科马建辉
【摘要】ＮＣＣＮ｛月Ｏ瘤学临床实践指南》因其简明、实用、先进以及科学性为许多临床肿瘤工作者所喜爱，已经成为日常工作的重要参考资料。本文拟就ＮＣＣＮ（（肾癌临床实践指南））２０１２Ｖ２版的要点进行解读。
ｗｉｔｈｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｂｒａｃｈｙｌｏｇｙ，ｐｒａｃｔｉｃａｂｉｌｉｔｙ．ａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔａｎｄｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃａｌｎｅｓｓＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｅｒｐｒｅｔｓｔｈｅｈｉｇｈｌｉｇ｝ｌｔｏｎＮＣＣＮＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｉｎＯｎｃｏｌｏｇｙ”ＫｉｄｎｅｙＣａｎｃｅｒＶ２２０１２
【关键词】肾癌；诊断；治疗；指南
中图分类号：Ｒ７３７ｌＩ
文献标识码：Ａ
文章编号：１００９—０４６０（２０１２）０８—０７４９一０３
ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｈｉｇｈｌｉｇｈｔｏｎＮＣＣＮＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｉｎＯｎｃｏｌｏｇｙ７”ＫｉｄｎｅｙＣａｎｃｅｒｖ．２．２０１２ＭＡＪｉａｎ—ｈｕｉ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎ
【ＫｅｙＷｏｒｄｓｌＫｉｄｎｅｙｃａｔｔｃｅｆ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
２０１２年２月１６日美国国家综合癌症网络（Ｎａ— ｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）肾癌专家组，根据肾癌临床研究的最新进展对《肾癌临床实践指南｝２０１２Ｖ．１版进行了修订，推出ＮＣＣＮ（（肾癌临床实践指南｝２０１２Ｖ．２版，其内容包括ＮＣＣＮ肾癌专家组成员、目录、更新概要、诊断一治疗一随访流程图、手术治疗原则、分期、讨论和所引用的参考文献８个部分。本文就更新概要、诊断－治疗．随访流程图、手术治疗原则、随访原则进行解读，供临床医师参考。
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组毒副反应发生率较高的是手足综合症（２７％ｗ．５ｌ％）、皮疹（１３％ｗ．３２％）、脱发（４％∞．３２％）和贫血（４％㈣１２％）。
根据陔试验结果，ＮＣＣＮ肾癌专家组建｝义作为Ｉ类证据推荐阿昔替尼作为晚期肾透明细胞癌患者的二线治疗方案，用于晚期肾非透明细胞癌的一线治疗（ｍ类汪据）。
对于索拉非尼、舒尼替尼、替西岁莫司、贝伐珠单抗联合ＩＦＮ一“、依维莫司、帕唑帕尼治疗晚期肾癌的临床研究结果周内已经有大量的报道，在此不再赘述。近两年，晚期肾癌靶向治疗临床研究的最新进展之一是阿西替尼作为二线治疗转移性肾癌的客观缓解率与患者的无进展生存期（ＰＦＳ）均显著优于索拉非尼，该结果２０１１年１１月发表于《柳叶刀》杂志上。这是一项针对转移性肾癌二线治疗方案阿两替尼与索拉非尼随机对照的对比性Ⅲ期临床研究，既往接受过舒尼替尼或贝伐珠单抗或替西罗莫司或含细胞因子方案等一线全身治疗失败的转移性肾癌患者７２３例，按Ｉ：１随机分为阿西替尼治疗组（ｎ＝３６１）与索拉非尼治疗组（ｎ＝３６２），分别接受阿西替尼或索拉非尼治疗。阿西替尼起始剂量５ｍｇｂｉｄ，如果可以耐受，则先加量至７ｍｇｂｉｄ，再加至１０ｍｇｂｉｄ。索拉非尼剂量４００ｍｇｂｉｄ。结果显示，阿西替尼和索拉非尼总的客观有效率分别为１９，４％和９４％（Ｐ＝０．０００１）。阿西替尼组患者的中位ＰＦＳ为６．７个月（９５％ＣＩ：６．３～８．６个月），索拉非尼组患者的中位ＰＦＳ为４．７个月（９５％ＣＩ：４６～５６个月），ＨＲ为０．６６５（Ｐ＜０．０００１）。在既往使用细胞因子治疗的亚组中，阿西替尼组的ＰＦＳ优于索拉非尼组，分别为１２．１个月和６．５个月（Ｐ＜００００１）；在既往使用舒尼替尼治疗的亚组中，阿两替尼组的ＰＦＳ也更好，分别为４．８个月和３．４个月月（Ｐ＝００１０７）。，阿西替尼组毒副反应（所有级别）发生率高于索拉非尼组，包括高血压（４０％ＶＳ．２９％）、乏力（３９％ＶＳ．３２％）、发音困难（３１％Ⅲ．１４％）和甲状腺功能低下（１９％∞．８％）；索拉非尼