2015年NCCN指南解读

NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）一．重要的更新内容：1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。

2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。

3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。

二．概述美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。

发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。

临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。

三．风险评估大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。

结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。

推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。

1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。

由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。

目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。

若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。

NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。

另外对II 期病人也要进行检查。

2. 结直肠癌的其它风险因素炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。

吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。

四．分期第七版AJCC 分期手册对结肠癌分期作了部分调整。

NCCN 直肠癌指南（2015.2 最新版）2015-04-07 18:00来源：丁香园作者：月下荷花字体大小-|+一．重要的更新内容：1．FOLFOX、CapeOX 作为优选方案用于pT3-4，N0 或pT1-4，N1-2。

2．围手术期化疗不超过6 个月。

3．手术切除前加入了如下治疗选择：先化疗（FOLFOX [优选]、CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培他滨），然后再化放疗（卡培他滨+RT [优选]、）输注5-FU+RT [优选、静脉5-FU/LV+RT]。

4．FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。

5．检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态。

6．对术前化疗有反应的病人可能无法获得12 个淋巴结。

二．概述结直肠癌发病率和死亡率一直位于前列，随着预防策略、早期诊断和更佳治疗模式发展其发病率和死亡率呈下降趋势，但数据显示小于50 岁年轻患者发病率上升，到2030 年20-34 岁人群直肠癌发病率可能增加124.2%，原因不清。

直肠癌NCCN 指南与结肠癌指南有重叠之处，尤其是转移性疾病治疗。

三．风险评估参见NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）四．分期第七版AJCC 分期手册对直肠癌分期作了部分调整。

T4 细分为T4a 和T4b。

N1 和N2 也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。

浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c，反应了区域淋巴引流区肿瘤沉积对预后的影响。

五．病理病理分期主要通过手术标本检查划分。

一些需要详细记录的信息包括：肿瘤和标本大体描述，癌症分级，穿透深度以及向周围结构延伸程度，肿瘤区域淋巴结评估，阳性区域淋巴结数量，远处转移或非区域淋巴结受累，近端、远端和环周切缘，新辅助治疗效果，淋巴血管侵袭，神经周围侵袭，肿瘤沉积数量。

NCCN 胃癌指南（2015v3）解读今年3 月美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了2015 年第3 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称指南），相比于2015 年第2 版，内容变化不多。

在内容上，对比2014 年第1 版相比，指南在胃癌的遗传风险评估、手术、化疗、放疗等方面进行了重要更新。

胃癌遗传风险评估遗传风险评估是NCCN 指南自2014 年新增的内容，也是整个NCCN 指南体系中最重要的更新之一。

这也是NCCN 指南从肿瘤治疗到肿瘤预防的一大转变，在继乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌之后，在胃癌领域也开始体现肿瘤「防」与「治」结合的理念。

2015 年版，指南再次对这部分内容进行大篇幅的更改，以便更好的评估风险。

尽管大部分胃癌都是散发的，但据估计仍有5%～10% 的患者有家族因素且3%～5% 与遗传性癌症倾向综合征相关。

遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传综合征，其特点是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。

有30%-50% 的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1 的种系突变。

确诊胃癌时的平均年龄为37 岁，而男性与女性在80 岁之前患胃癌的风险分别为67% 和83%，CDH1 突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。

对于HDGC 尚没有安全且有效的内镜监测方法，相反，目前的证据表明内镜可能不能准确检测出弥漫性胃癌的早期病变。

对于18-40 岁的有HDGC 家族史且存在种系CDH1 突变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要D2 淋巴结清扫）。

对于18 岁之前的患者不推荐行预防性胃切除，但是如果其家庭成员有人25 岁之前患胃癌，也可考虑对其行预防手术。

在胃切除术前需常规进行内镜下多点随机活检。

对于拒绝手术但存在CDH1 突变的患者也需行上消化道内镜下的多点随机活检。

Lynch 综合征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）是一种常染色体显性遗传综合征，特点是发病年龄较早, 多见于结直肠癌、子宫内膜癌以及胃癌等癌症。

《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲林仲秋近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。

相比2014年指南而言，2015年第二版与第一版指南在临床实践方面的更新相同，仅在讨论部分新版指南做了相应的更新，现对新版指南进行简要解读。

一、2015年指南（第二版）主要更新1. 新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010分期”修正为“FIGO 2009分期”。

2. 讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。

有研究提示有15%-20%的术前标本在术后组织学分化会升级。

术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为87.3%，G2为64.9%，G3为30.8%。

结合近期的研究表明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。

3. 对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前新辅助化疗。

4. 放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。

二、分期新版指南采用FIGO 2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（表1，表2）。

表1 FIGO 2009子宫内膜癌分期Ⅰa 肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层Ⅰb 肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散Ⅲa 肿瘤累及浆膜层和(或)附件Ⅲb 阴道或宫旁受累Ⅲc 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1 盆腔淋巴结阳性Ⅲc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移Ⅳa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜Ⅳb 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移表2 FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期Ia 肿瘤最大直径≤5cmIb 肿瘤最大直径＞5cmⅡ肿瘤扩散到盆腔侵犯附件Ⅱa侵犯子宫外的盆腔内组织ⅡbⅢ肿瘤扩散到腹腔一个病灶Ⅲa多个病灶Ⅲb侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结ⅢcⅣ肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移肿瘤侵犯膀胱和/或直肠ⅣaⅣ远处转移b注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。

2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南一、概述乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。

2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430名患者死于乳腺癌。

另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。

过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。

二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括：1、乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER2状态。

如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR及HER2检测结果治疗。

2、唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次，持续12个月后减为3月1次。

3、有限的研究显示，ER、HER2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。

4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。

三、病情检查与评估1、怀疑乳腺癌复发或转移患者，建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。

2、患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI检查。

3、当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。

4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。

5、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。

6、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。

7、由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。

四、局部/区域复发治疗1、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。

如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。

1 新版本的主要更新（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。

（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。

间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。

（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。

切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。

切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。

也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。

（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM 分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A 型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。

2 分期仍采用FIGO 2009 临床分期。

淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。

MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。

手术分期尚未引入分期中。

临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。

怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。

5 宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。

5.1 一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），顺铂、紫杉醇（1类），顺铂、拓扑替康（2A 类），已广泛用于临床研究。

GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。

GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。

拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。

美国食品和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。

顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。

GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。

而且血小板减少症和贫血症发生率更低。