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血浆置换治疗重症肝炎时的并发症及护理血浆置换（PE）是通过体外循环将血液进行滤过，将分离出来的血浆全部排除，代以置换同等量的新鲜血浆或白蛋白溶液以达到治疗的目的。
使含有病因物质的血浆成分全部被排除，赢得肝细胞修复时间。
重症肝炎时，最适宜的对策即进行血浆置换。
但由于重症肝炎患者，肝功能衰竭，凝血功能障碍，机体免疫力低下，因而治疗时易发生并发症，若护理不当，可危及生命，为减少并发症的发生，结合文献及我们的护理经验，总结如下：1 常见并发症1.1感染感染是PE患者最常见的并发症之一，由于免疫功能低下，加之术中插管，有开放伤口存在，术中置换大量血浆和血浆代用品，易合并感染。
1.1.1血管插管感染PE时需建立临时性血管通路，且静脉插管往往需在体内留置一周左右，因而易发生局部皮肤感染，蜂窝组织炎及败血症等。
而在菌血症或败血症时，病人可表现为寒战，发热并有明显的中毒症状。
由于患者免疫功能较低，因而体温常不是很高。
加上PE时，部分病人治疗后也有发热，故治疗后发热时间超过24h者，要警惕继发感染的可能。
1.1.2血源性感染PE治疗时，需补充大量的异体血浆，血浆代用品，如对血源监测消毒不严格，临床上易发生血源性感染，虽然各地血站对血源严格检测，但仍有治疗后发生丙型肝炎，疟疾及艾滋病的可能。
1.2出血重症肝炎病人凝血功能差，治疗时予以肝素抗凝，加之创伤性操作易导致出血。
1.2.1插管时出血：插管时由于损伤动、静脉血管，易导致局部渗血，皮下出血，严重可危及生命。
1.2.2拔管时出血：留置管与皮肤结合部松动，病人活动量增加，易导致导管自行脱落。
1.2.3消化道出血：少数患者曾因应急性溃疡或胃部溃疡致消化道出血，表现为呕血，黑便，甚至低血容量性休克，肝性脑病。
1.2.4颅内出血：危重病人，突然出现脑疝或呼吸不规则，要考虑颅内出血的可能，此类患者预后差。
1.3过敏过敏反应较为多见，其原因可分为：1.3.1血浆过敏PE时由于输入大量的异体血浆，较易发生过敏反应。
人工肝治疗重症肝炎的护理体会单纯血浆置换术是我科近两年来治疗重症肝炎患者开展的人工肝新项目，也是今后医学发展的的新目标，在人工肝治疗的过程中病情的观察、饮食搭配护理特别是心理护理非常重要。
标签：人工肝；重症肝炎；病情观察；护理近年来，人工肝支持系统是治疗重症肝炎的有效手段之一，现已广泛应用于临床，旨以血液净化为基础，采用体外循环的方法清除患者血中的毒性物质，让残存的肝细胞迅速再生，逐渐代偿丧失的肝功能（1）。
使患者转危为安，恢复健康。
1.临床资料1.1 一般资料：近两年来我科共为28例重症肝炎患者进行单纯血浆置换。
28例患者中男性患者居多，每例患者进行单纯血浆置换3-5次。
根据病情隔日一次，临床治愈22例，死亡4例，有两例因继发感染死亡。
1.2 方法：患者取平卧位，穿刺股静脉建立血液循环通路，通过血浆分离出重症患者含有大量毒性物质的血浆弃去，同时补充正常人的冰冻新鲜血浆，每次置换血浆量3000ml，每次3小时左右输完。
1.3 适应证：明确诊断为重型肝炎，黄疸指数300-500以上，凝血酶原活动度40%以下，做人工肝前要做好病人家属和病人的思想工作，使之配合治疗。
2.病情观察2.1 临床病情观察：1.生命体征观察。
2.注意穿刺点有无红肿，凝血，每天用盐水10ml冲管，然后用肝素钠堵管。
3.观察患者每次肝功能恢复情况和凝血酶原活动度的变化。
4.因输入血浆较多，观察患者心衰、出血、感染及过敏情况并及时告知医生。
2.2 饮食：重症肝炎患者精神差，皮肤、巩膜重度黄染，纳差抵抗力和消化功能下降，合理的饮食能减轻肝脏负担，促进肝脏恢复。
饮食少食多餐，以清淡，新鲜蔬菜及水果为宜。
忌酒，限制动物蛋白质的摄入，防治诱发肝昏迷、肝性脑病等并发症的发生。
3.护理3.1 心理护理：对于首次做人工肝的患者应做好心理护理，采用通俗易懂的语言，介绍人工肝治疗的方法和目的，消除病人对疾病知识有限引起的焦虑、恐惧心理，增强其治疗信心。
一例人工肝血浆置换术患者的护理人工肝血浆置换术是将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法，将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充新鲜的冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样就可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗的目的。
由于血浆置换术不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子的物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好，同时又补充了体内白蛋白、凝血因子等必须物质，代替了肝脏的某些功能，临床上用于重症肝炎的治疗。
人工肝血浆置换术在临床的应用以来大大降低了重症肝炎的死亡率，加快了好转率。
现将在对此患者的护理体会报告如下：1病例介绍患者，男性，40岁，朝鲜族，因“乏力、腹胀半个月”主诉入院，在当地医院行抗病毒、保肝、对症治疗半个月，病情无好转，一周前出现全身黄疸，呈进行性加重，进一步诊治为目的，转至我院，以“慢性病毒性乙型肝炎急性发作”为诊断入院。
既往史：患者25年前发现HBsAg㈩。
2护理2.1术前护理①治疗室的准备：术前应严格定时清洁、消毒，每日消毒后消毒液湿式拖地2次，术前紫外线空气消毒30分钟，并尽量减少人员的走动。
②向患者和家属讲解治疗的必要性、方法和过程，取得患者的配合，以保证患者在术前有良好的心态和充足的睡眠，术前的心理护理有着极其重要的作用。
③术前要了解患者的基本病情、药物过敏史。
④术前嘱患者排空大小便，饮食要清淡，易消化。
⑤了解患者的血管情况，局部肢体的活动有无异常受限的情况。
⑥检查机器的性能，是否处在良好的备用状态。
同时通知血库备好血浆，一次性卫材准备齐全，无过期及破损。
2.2术中护理①严格执行操作规范，循序渐进，管路安装要到位，各部位连接紧密，准确设置参数和总量。
②静脉穿刺时要严格无菌操作，动作轻稳，以减少患者的痛苦。
③病人的观察：严密观察病情，监测T、P、R、Bp、SPo2，每15-20分钟记录一次，并观察患者有无面色苍白、呼吸急促、出冷汗、脉搏细弱等表现，注意观察有无寒颤、出血、唇麻、手足麻木、荨麻疹等，针对原因给与对症处理，确保治疗顺利进行。
人工肝血浆置换治疗后护理要点人工肝血浆置换治疗法是通过体外循环将血浆进行滤过，把分离出来的含有病因物质的血浆全部排除，代以置换同等量的正常新鲜血浆达到治疗的目的，赢得肝细胞修复时间。
PE是当今救治重症肝炎患者的重要手段，它不仅可以代替肝脏的解毒功能，还可以代替部分合成功能，降低重肝的死亡率。
行PE的病人都是重症肝炎病人，病情危重，PE风险也很大，做好PE后仍然存在很多的并发症和护理问题，这些都有可能使病人致命，因此，PE后严密观察病情、严格认真做好各项护理操作、精心做好治疗、细心做好心里护理、耐心做好饮食指导、保证病人最佳睡眠，防止并发症的发生，或及时发现并发症并处理等，是治疗成败的关键，所以，我们一定要加强PE后护理，熟练掌握护理要点，这样才能增加治疗的安全性，降低病死率，提高临床疗效。
一、临床资料近几年来我科收治的重肝病人越来越多，PE的越来越多，2013.1.1.-2014.12.31.共收重肝病人病人132人，男98人，女34人，行PE218次，年龄最小16岁，最大82岁，平均42岁；出现并发症的：低血压2例、过敏反应2例、肝性脑病2例、感染1例、出血2例、水肿1例，1例下床活动早，1例心理负担特重。
二、护理要点1、并发症护理（1）低血压：由于疾病和PE有可能造成有效循环血量减少，而出现低血压，要求严密观察生命体征，每30-60分钟监测一次，BP低于90/60mmHg，及时报告医生处理，同时注意观察病人有无胸闷、心悸、面色苍白、心动过速等异常情况，发现情况及时报告医生，并且迅速建立2条以上静脉通道，保证维持有效循环血容量。
（2）过敏：由于大量血浆的输入，保肝药、肝素、鱼精蛋白等药物的使用，加之患者体质的极度虚弱，容易发生过敏反应，因此，注意观察有无皮肤骚痒、皮疹、荨麻疹，以及呼吸困难、咳嗽、胸闷、恶心、呕吐等皮肤外的过敏症状，发现情况及时报告医生，立及停止过敏药物的输注，遵医嘱予静脉推注钙剂或肌注异丙秦等处理，并注意保持呼吸道通畅。
人工肝血浆置换术治疗重症肝炎的护理体会摘要目的：探讨人工肝血浆置换术治疗重型肝炎围术期的护理方法。
方法：收治重型肝炎患者58例在内科支持治疗的基础上行人工肝血浆置换术。
结果：治疗后临床症状及生化指标均有不同程度的改善，重型肝炎治愈好转率达到87.93%。
结论：患者术前、术中和术后监测、观察处理和护理是保证治疗成功的重要基础。
关键词人工肝血浆置换术重型肝炎护理2006～2010年收治重症肝炎接受人工肝血浆置换术患者58例，通过加强围手术期的护理后，明显提高了患者的治愈好转率。
现将护理体会总结如下。
资料与方法一般资料：本组58例患者，男33例，女25例，年龄32～78岁，急性重症肝炎1例，亚急性重症肝炎14例，慢性重症肝炎43例。
入选病例均符合2000年西安会议修订的“病毒性肝炎防治方案”中重型肝炎的标准［1］。
方法：入选病例住院后给予内科综合治疗，同时行血浆置换术。
应用血浆净化装置，根据病情，每例患者行血浆置换1～4次，每次置换血浆2000～3000ml，3～7天置换1次。
围术期的护理术前准备和护理：①心理护理：重型肝炎患者病情重，同时患者对人工肝支持治疗了解少，费用高，患者易产生紧张及恐惧等不良心理。
护理人员根据患者及家属文化层次的不同、性格特点，可协同其主管医生、手术操作者有针对性的指导；采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解人工肝治疗的意义、操作方法、效果、可能出现的不良反应及处理措施，耐心解答他们提出的问题，并列举成功的案例，解除患者及家属的思想顾虑，使其以平和的心态配合治疗。
②术前准备：治疗前应详细了解患者的病情，监测生命体征、心肝肾等重要脏器功能以及检查输血前必要项目。
对血压偏低，心率过快，体温升高者，须纠正后方可行人工肝治疗［2］。
人工肝治疗室单独设立，严格消毒，每次进行人工肝治疗前一天应使用三氧消毒机对人工肝治疗室行空气消毒2小时，对室内地面及物体表面用含有效氯1000mg/L的“84”消毒液擦拭；治疗当天于治疗前30分钟利用室内空调设备将室温调节在22～26℃［3］。
重型肝炎单重血浆置换术治疗的观察与护理人工肝-血浆置换术作为临床上常用的一种方法治疗重症肝炎也是目前较为成熟的肝脏替代方法，是在完全密闭的体外循环过程中，通过特别的纤维膜分子筛和吸附材料制作的血浆分离器将人体内的毒素或疾病代谢产物的血浆分离出来弃掉，补充正常的血浆。
现将我科2006年11月~2008年3月对53例次重型肝炎患者行人工肝-单重血浆置换术的护理报道如下。
1 临床资料1．1 一般资料：2006年11月~2008年3月我科行人工肝单重血浆置换治疗重症肝炎53例次，男21例，47例次，年龄32~75岁，平均52岁，女3例，6例次，年龄55~69岁，平均59岁，其中因病毒性肝炎导致肝功能严重损害者46例，药物性肝损害5例，2例为长期酗酒，酒精性肝硬化导致肝衰者。
PT时间16.8~51.6 s（对照正常值12s）平均34.2 s，胆红素294~796 μmol/L。
1．2 治疗方法：应用日本制旭化成株式会社生产ACH-10持续徐缓式血液净化装置，选用血浆分离器(OP-08W)和管路一套。
以肝素化生理盐水1 000～1 500 ml预冲管路，设定所需的参数，血流量：60～100 ml/min，血浆置换量：2 300~3 000 ml，肝素钙首剂量60~70 kg 5000 U，每小时追加500 U，血浆分离速度：25～30 ml/min，用肝素化盐水连接专用穿刺针穿刺行动-静脉或行外周血管置管建立静脉-静脉体外循环通路，每次治疗时间3～5 h。
2 护理2．1 治疗前护理2.1.1 加强知识宣教，重视心理护理[1]：耐心、细致地向患者说明人工肝治疗的必要性，详细说明人工肝是目前较为先进的治疗手段，疗效好、痛苦少，机器操作安全性好。
我们根据患者及家属文化层次的不同，采用通俗易懂的语言为患者及家属讲解人工肝相关知识、治疗方法、目的、可能遇到的情况及处理措施，对他们提出的问题耐心解释，给予开导和安慰，请成功进行人工肝治疗的患者现身说法，对再次进行血浆置换术的患者讲解重复治疗的必要性。
人工肝血浆置换术治疗重型肝炎患者的护理林红鞠桂萍姚菊敏丛云凤摘要目的：探讨人工肝血浆置换术治疗重型肝炎患者的护理措施。方法：将2010年4月～2011年5月我科收治的28例重型肝炎患者在常规药物治疗的基础上行人工肝血浆置换术。结果：治疗后临床症状及生化指标均有不同程度的改善。结论：术前准备及心理护理、术中病情观察和并发症处理、术后穿刺部位的护理及饮食管理是保证人工肝血浆置换术治疗成功的重要基础。关键词人工肝；血浆置换；重型肝炎；护理doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2012．20．047Nursingofartificialliverplasmaexchangeintredtmentofseverehepatitispatients．LINHong，JUGui－ping，YAOJu－min，etal（TheFirstHospitalofJilinUniversity，Changchun130021）AbstractObjective：Toinvestigatethecaremeasuresofplasmaexchangetreatmentofseverehepatitis．Methods：FromApril2010toMay2011，28patientswithseverehepatitisdidplasmaexchangeadditiontoroutinemedication．Results：Afterthistreatment，thepatients'clinicalsymptomsandbiochemicalindi-catorshaveimprovedtovaryingdegrees．Conclusion：Thepreparationandpsychologicalcaretopatientsbeforetheoperation，intra－operativeobservationandmanagementofcomplications，thepuncturesitecareanddietarymanagementaretoensurethatartificialliverplasmapheresistreatmentofanimportantfoundationforsuccess．KeywordsArtificialliver；Plasmapheresis；Severehepatitis；Nursing
人工肝血浆置换（PE）是目前临床人工肝治疗最常用的方法。它是利用肝细胞再生功能强大的特性，通过血浆置换的方法清除与血浆蛋白结合的有害物质，同时又补充血浆蛋白和各种凝血因子等有益物质，保持人体内环境稳定，可以改善肝脏功能，提高患者的生存率［1］。2010年4月～2011年5月，我科对28例重型肝炎患者行PE治疗，临床效果良好，现将护理方法报道如下。1临床资料本组患者28例，男20例，女8例。年龄25～70岁，平均40．03岁。其中亚急性重型肝炎4例，慢性重型肝炎24例，均采用血浆置换技术治疗。28例重型肝炎患者行血浆置换84例次。每例1～7次。每次置换血浆量3000ml左右。治疗后临床症状和生化指标均有不同程度改善，如自觉症状好转，乏力、腹胀减轻，血清总胆固醇、谷丙转氨酶降低，胆碱脂酶、PTA提高，明显降低了病死率，提高了生存率。2护理2．1术前护理2．1．1心理护理由于人工肝血浆置换需要多次治疗，加之重型肝炎患者病情较重，存在紧张、恐惧、焦虑、担心治疗效果作者单位：130021吉林大学第一医院林红：女，本科，主管护师通讯作者：丛云凤等心理［2］。因此，在治疗前须主动根据患者特点，耐心、细致
地向患者及家属说明，采取通俗易懂的语言主动给患者讲解血浆置换的目的、意义、操作方法和治疗效果，鼓励患者以良好的心态积极配合治疗。介绍成功病例，最大限度的减轻患者的心理压力，取得更好的配合。2．1．2患者准备详细询问过敏史，做好常规检查。指导患
者养成床上排便的习惯，并做好穿刺部位的皮肤准备，建立好静脉通路。术前嘱患者尽量进食清淡高碳水化合物、高维生素、高热量的饮食，少饮水，避免空腹进行血浆置换治疗而出现低血糖反应，干扰对病情变化的判断［3］。术前30min排空
大小便，昏迷患者可行留置导尿管。2．1．3仪器准备检查设备功能状态，保证仪器的正常运
行。做好治疗室及仪器的消毒工作，室温夏季控制在22～24℃，冬季24～26℃，以利于患者适应较长时间的治疗。治疗
室应用紫外线灯照射消毒不少于60min，备好抢救药品、同型血浆，做好查对工作。在体外循环建立前，认真检查各管路连接情况，管夹是否处于关闭状态，观察气泡是否除净，各治疗参数设置情况；在机器使用前先试用1次，以确保上机后正常运转［4］。
2．2术中护理
2．2．1严格执行无菌操作重型肝炎患者体内白细胞和白
［3］陈慧君，朱齐兵，辛学俊．低钾血症病人静脉补钾应注意的一些问题［J］．海峡医药，2006，18（4）：160－161．［4］赵艳红，张海亚．低钾血症患者高浓度补钾的护理［J］．中国医药指南，2009，7（7）：133－134．［5］郑春华．静脉输液补钾致痛的护理［J］．医学信息，2010，23（12）：4900－4901．［6］石永玲，成少娟．低钾血症42例诊治体会［J］．基层医学论坛，2011，15：201－202．（收稿日期：2012－05－09）（本文编辑王亚芹）
·48·护理实践与研究2012年第9卷第20期（下半月版）蛋白均降低，抵抗力低下，医护人员要严格遵守无菌操作原则，执行消毒隔离制度，以降低感染率。为控制院内感染的发生，工作人员进入治疗室必须穿隔离衣，戴好帽子、口罩，穿一次性鞋套或更换室内鞋，操作者需要剪短指甲，严格认真洗手，用流动水充分清洗双手。所有耗材须一次性使用，做好静脉留置管的一次性护理［5］。2．2．2建立有效的血管通路血管通路是顺利进行人工肝治疗的保证。为保持有效的体外循环，应保持管道通畅，切勿扭曲、折叠、堵塞。保留置管时应妥善固定好导管，防止脱出，并使用l：l肝素盐水5ml进行正压封管，旋紧肝素帽防止空气栓塞，同时尽量减少肝素帽的开放次数。血浆置换过程中，应注意血浆分流速度不宜过快。保持穿刺局部清洁干燥，使用无菌、半渗透性、透明敷料覆盖穿刺处，并密切观察局部有无炎性反应，发现异常立即报告医师，如局部有红肿、脓液时立即拔除导管，留样送检，遵医嘱使用有效抗菌药物，以免出现严重的医源性感染，如导管不通畅或堵塞，接注射器回抽，忌强行向内推注，以免引起栓塞或导管破裂［6］。2．2．3给予情感支持及舒适护理在治疗过程中护士应以亲切的言语、诚恳的态度与患者进行交流。通过自己的言行举止改变患者的恐惧心理状态，适时的给予鼓励和支持，从而增强患者战胜疾病的信心。在不影响穿刺肢体的前提下应协助患者更换舒适的体位，按摩受压部位，以减轻疲惫，增加患者的舒适感。2．2．4不良反应的护理（1）过敏反应。防止血浆过敏反应的发生，在术前须严格进行“三查七对”，术前常规应用地塞米松或异丙嗪预防，并备肾上腺素、葡萄糖酸钙等急救药品，密切观察生命体征变化，发现过敏情况及时处理。（2）血压下降。多发生在体外循环lh之内。部分患者由于紧张、疼痛刺激可造成血压一过性下降，要充分做好患者的心理护理，穿刺时力争一次穿刺成功。整个治疗过程中，应持续进行心电、血压、血氧饱和度的监测。若发生低血压现象可减慢置换液输入速度，取头低足高位，以增加回心血量［7］。严格遵守血浆置换液的补充原则，安排好置换液的输入量和速度，避免血容量不足，置换前应遵医嘱补充血容量，保持血浆胶体渗透压的稳定［8］。（3）枸橼酸中毒。遵医嘱术前补给10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉推注，能够减少低钙血症的发生。（4）穿刺点出血。可给予加压止血，并掌握好肝素钠的剂量及用量，防止凝血。2．3术后护理2．3．1穿刺部位的护理穿刺处拔管后，应用无菌纱布进行加压包扎20～60min，每天更换无菌纱布1次，连续3d。密切观察肢体末梢循环情况，并观察敷料有无渗液、渗血等异常现象，若发现应及时更换，保持敷料干燥。对于术后穿刺口出现的淤肿，可使用硫酸镁、凡冰等湿敷消肿。术后患者要绝对卧床休息24h，48h内应限制下床活动，协助患者床上大小便及生活护理。2．3．2密切观察病情，防止并发症观察患者的皮肤、巩膜
黄染程度，观察神志、睡眠、大小便色泽及量，观察食欲、腹胀、乏力等症状，并注意出血倾向的发生，记录生命体征的变化。因抵抗力低下，患者在术后有发生感染的危险，必要时应对患者进行保护性隔离。2．3．3饮食护理血浆置换治疗后，患者的肝功能、胃肠道
充血尚未完全恢复，所以应告知患者术后72h内控制饮食的重要性，特别要控制蛋白质的摄入量（＜0．5g/d）［9］。可少食
多餐，坚持流质饮食，给予低脂易消化的食物及含维生素较丰富的饮食，进食适量的优质蛋白质。肝昏迷患者可给予鼻饲无蛋白质的食物或辅以胃肠外营养液，总热量不可低于2000kal/d，昏迷苏醒后可调加蛋白质饮食，对伴有腹水、脑水肿或
全身水肿的患者，要告知患者及家属低盐饮食，若患者存在低钠血症，应适当限制饮水量，根据患者的恢复情况酌情逐渐增减蛋白质、脂肪及食盐摄入量。3小结
人工肝血浆置换术治疗早期重型肝炎疗效显著，能降低重症肝炎的病死率，促进肝脏的自我恢复，缩短了疗程，为患者争取了更多的时间，现已广泛应用到临床。最大限度的保证治疗顺利完成和取得较好的治疗效果是血浆置换术的护理目标。因此对护理人员的专业技术提出了较高的要求，加强术前的各项准备及心理疏导，术中的密切配合和病情观察以及术后的饮食管理和生活护理，可以提高人工肝血浆置换术的疗效，是人工肝血浆置换术得以顺利进行和成功的重要保证。
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