人工肝(CRRT新治疗模式)

人工肝简介人工肝脏简称为人工肝，它作为独立于其他人工器官而存在的历史并不长。

人工肝的研究始于20世纪50年代，1956年Sorrentino证明了新鲜肝组织匀浆能代谢酮体、巴比妥和氨，首次提出了“人工肝脏”的概念。

人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。

人工肝与一般内科药物治疗的最大区别在于，前者主要通过“功能替代”治病，后者主要通过“功能加强”治病。

因此，在临床应用此项新技术时要特别注意适应症的鉴别，每种疗法各有利弊，要因人因病选用。

人工肝目前尚无统一分类，传统上按照人工肝组成及性质分为非生物型人工肝、生物型人工肝及组合型生物人工肝。

20世纪50年代，多数的研究者认为引起肝昏迷的主要原因是毒性物质在体内的异常蓄积，而且这些毒素多数是可透析的小分子物质（小于500道尔顿），因此早期人工肝装置的设计以提供小分子毒物血液净化的功能为主。

如果把人工肝再粗分一下，可以理解为机械性或物理性和生物性，机械性主要机理是通过物理手段利用特有的生物膜和化学物质的吸附作用，将患者体内的对人体有害物质清除，并补充体内所需的物质，而生物性人工肝是通过体外的生物反应器，利用人源性或动物源性肝细胞代替体内不能发挥生物功能的肝脏而发挥代偿功能，从这一点讲，生物性人工肝更符号“人工肝”这一名称。

但由于生物性人工肝问题多多，远没有达到临床的需要，所以目前人工肝的治疗仍是物理性为主。

血液＼血浆灌流血液灌流的确切含义是血液吸附，即溶解在血液的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上藉以从血液中清除毒物。

血液灌流设备主要由血液灌注机、附件（动脉和静脉管路等）及血液灌流器组成。

常用的灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂。

活性炭主要由椰子壳为原料制成，其他还有石油、木材、聚乙烯醇、骨骼、糖类等。

活性炭与血液直接接触会引起血液有形成分如红细胞、白细胞及血小板的破坏，同时有炭微粒脱落引起的脏器血管微栓塞的危险。

常用CRRT模式比较见表6.1。

SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。

1、缓慢连续超滤（SCUF）主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。

用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。

2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)①原理以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。

根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。

②一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。

后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。

用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。

由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。

不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。

3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）①原理溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。

当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。

当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。

②能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。

③适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。

4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。

人工肝治疗肝衰竭模式选择及其疗效判断标准人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一。

肝衰竭患者病情危重、病情个体化差异较大，人工肝治疗肝衰竭的具体方案应个体化。

常用的非生物型人工肝模式包括单纯血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆透析滤过、双重血浆分子吸附系统、分子吸附再循环系统、血液透析滤过、连续性静脉- 静脉血液透析滤过、组合模式人工肝治疗等。

在人工肝治疗后，应从患者症状、实验室检查指标、生存率等方面对其疗效做出恰当的判断。

人工肝是治疗肝衰竭、高胆红素血症的有效方法之一，其机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械、理化和生物装置，在清除有害物质的同时补充必需成分，短时间内稳定机体内环境，暂时替代肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。

人工肝包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝3种类型，目前在临床上广泛应用的是非生物型人工肝，其他两类人工肝尚处于临床试验或研究阶段。

需要进行人工肝治疗的患者尤其是肝衰竭患者病情危重、并发症多见、病情变化快，不同患者的病情个体化差异较大，同一位患者在疾病的不同阶段病情也会有不同，不同患者、不同的疾病阶段需要通过人工肝治疗解决的问题也各不相同，相应的所需要人工肝模式也不尽相同，所以人工肝治疗肝衰竭的具体方案应个体化。

我国目前临床上常用的非生物型人工肝模式包括单纯血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆透析滤过、双重血浆分子吸附系统、分子吸附再循环系统、血液透析滤过、连续性静脉- 静脉血液透析滤过等。

以上各种非生物型人工肝治疗模式各有优缺点，将不同的治疗模式进行有效组合，利用其各自优势是国内外研究热点和未来发展趋势。

在临床上实际应用时应根据患者具体情况选择合适的模式或组合模式，联合增效或扬长避短，以期取得更好的治疗效果、避免不良反应和并发症的发生。

在人工肝治疗后也需要对其治疗效果作出恰当的判断。

本文就各种人工肝治疗模式如何选择及其疗效判断标准作一评述。

我血液净化中心在院领导的重视和支持下引进了最新的德国费森尤斯床旁血液滤过机，用于进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）它是一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，适应症已从肾衰竭扩展到肾外领域，其治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的救治，成为各种危重病救治中最重要的救治手段之一，这种治疗不仅仅是替代、改善肾脏功能，而在于对病人的支持和对其他器官衰竭的治疗，以延长病人存活时间，为多器官功能的恢复包括肾脏功能的恢复创造了条件。

CRRT在经典的治疗模式基础上出现了一系列崭新的治疗，它代表了一个治疗理念的转变。

一、CRRT的特点1．对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。

在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。

2．对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。

3．控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。

4．对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。

例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。

二、CRRT的适应症1．肾性适应症—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液；⑥尿毒症脑病；⑦尿毒症心包炎；⑧尿毒症性神经病变2．非肾性适应症—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。

炎性介质清除的另一重要机制是血（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。

crrt模式及原理CRRT模式及原理简介•CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性肾脏替代治疗，主要用于重症患者体外排除体内废物、调节体液平衡和电解质水平。

本文将详细介绍CRRT的模式与原理。

CRRT的模式CRRT主要包括以下几种模式： 1. 持续静脉血液滤过模式（CVVH）：通过血泵抽取患者的静脉血液，经过滤器（滤膜）进行滤过，再将滤过液体返回至患者体内。

2. 持续静脉血液透析模式（CVVHD）：在CVVH的基础上，向滤过液体中加入透析液，使得废物和毒素更加彻底地被清除。

3. 持续静脉血液滤过透析模式（CVVHDF）：结合CVVH和CVVHD两种模式的优点，同时进行滤过和透析，以实现更全面的治疗效果。

4. 持续静脉血液滤过灌注模式（CVVHI）：除滤器外，通过血泵将血液引出由药物溶液充满的外部IV 盒（滤器之外）。

药物溶液与血液混合，并重新输入患者体内。

CRRT的原理CRRT的基本原理是通过滤膜的作用，将患者体内的废物、过多的液体及电解质排除。

以下是CRRT的原理解释： 1. 血液引流：在CRRT开始前，血液引流管被插入患者的静脉，通常在颈静脉或股静脉。

通过血泵的作用，将患者的静脉血液抽出，进入CRRT系统。

2. 滤过：血液在滤过器中通过滤膜，滤膜上的微孔能够过滤掉血液中的废物、毒素以及过多的液体。

这些废物和液体被称为超滤液，经过滤后的血液称为透过液。

3. 废物清除：滤膜上的微孔根据废物的分子大小和电荷选择性地清除不同类型的废物。

较小的废物通过微孔，较大的分子则被滞留在滤膜上。

通过调整滤膜的特性，可以促进废物的清除效果。

4. 透析：对于某些需要更彻底清除的废物和电解质，透析液可以加入到滤过液中，以进一步提高清除效果。

透析液中含有特定的成分，与血液中的废物进行交换，使废物从血液中转移到透析液中。

5. 返回血液：经过滤过和（或）透析后的透过液再经过另一条管道，由血泵输送回患者体内，与尚未经过CRRT的血液混合。

CRRT原理及治疗模式连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种用于治疗急性肾损伤和重度肾功能不全的治疗方法。

它通过不断地清除体内多余的水和代谢产物，维持身体内的电解质和酸碱平衡，减轻肾脏负担，达到维持体内内环境稳态的治疗目的。

CRRT一般应用于重症患者，如重型肺炎、休克、严重创伤等情况下出现急性肾功能不全。

CRRT的原理是利用血液透析器将患者的血液与透析液进行接触，并通过温度控制、平衡液体激活、废物清除、置换和病人得到物质来维持酸碱和电解质等指标的平衡，并在血透过滤和患者血液透析之间实现废物的清除。

CRRT的治疗模式分为持续性血液滤过（Continuous Hemofiltration，CHF）、持续性静脉-动脉血液透析（Continuous Venovenous Hemodialysis，CVVHD）和持续性静脉-静脉血液透析（Continuous Venovenous Hemofiltration，CVVH）。

其中，CHF主要通过透析器与血液接触，利用渗透压差逼走体内废物，类似于体内的自然血液滤过过程；CVVHD主要通过透析器与透析器之间的透析膜进行物质交换；CVVH则是将CHF和CVVHD两者的原理相结合。

CRRT的治疗模式选择取决于患者的具体情况和治疗目的。

CHF适用于血容量较少、需要更多的水分去除的患者；CVVHD适用于需要更多废物清除的患者；CVVH适用于需要平衡水分和废物清除的患者。

CRRT的透析速度和治疗效果可以根据患者的具体情况进行调整。

通常情况下，CRRT的透析速度为25-35ml/kg/h，超过这个速度可能会导致低血压、脱水等并发症。

治疗效果则通过监测患者的生理指标（如尿量、尿液比重、电解质浓度等）来评估。

在治疗过程中，需要密切监测患者的血压、心率、中心静脉压、肺动脉嵌顿压等指标，及时调整治疗参数，以确保治疗效果和患者的安全。

人工肝常用治疗模式包括血浆置换/选择性血浆置换（PE/SPE）、血液灌流（HP）/血浆灌流（PP）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、血浆透析滤过（PDF）、血液滤过（HF）/血液透析（HD）/血液透析滤过（HDF）、配对血浆滤过吸附（CPFA）、双重滤过血浆置换（DFPP）、分子吸附再循环系统（MARS）。

人工肝各种模式特点详见表1。

人工肝组合模式以下是几种常用的组合模式。

1.DPMAS+PE 双重血浆分子吸附系统+血浆置换应用要点：DPMAS一般单次治疗剂量为2-3倍血浆量，与常规治疗量PE或半量PE序贯进行。

对凝血酶原活动度（PTA）偏低但≥20%的患者，建议先行DPMAS，再以血浆为置换液行PE或SPE；对于PTA<20%的患者，建议先以血浆为置换液行PE或SPE，再行DPMAS治疗；对于PTA正常的患者，可先以血浆代用品，如白蛋白溶液等为置换液行PE，再行DPMAS。

治疗频率取决于原发病病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应制订个体化治疗方案。

优点：DPMAS既可以特异性吸附胆红素，还可以清除炎症因子及其他毒素，同时又不丢失自体血浆，同时联合PE可补充凝血因子及白蛋白，改善DPMAS所致凝血物质及白蛋白的少量消耗，缓解血浆资源短缺问题。

与单独应用DPMAS或PE相比，可增加对胆红素等毒素的清除力度，取得更好的治疗效果。

缺点：无法改善肾功能。

以血浆为置换液行PE时可能会加重肝性脑病。

适用人群：适用于各种原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者，尤其是胆红素水平>500 μmol/L者。

2. PE+HDF 血浆置换+血液透析滤过应用要点：两种模式可同时进行或序贯进行。

序贯治疗时建议先行PE再行HDF，这样有助于纠正PE可能引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱和血浆渗透压改变。

两种模式同时进行时，体外循环血量较大，可先行HDF治疗，待确保患者生命体征稳定后再行PE。