人工肝(CRRT新治疗模式)

人工肝在临床治疗中的应用近年来，随着各种肝病的发病率不断上升，人工肝已经成为临床治疗中越来越普遍的一种技术手段。

人工肝目前被广泛应用于肝炎、肝癌、肝衰竭等多种肝病的治疗中，因其疗效显著、操作简便、安全性高而备受赞誉。

一、人工肝的定义及原理人工肝是一种利用人造器官来代替病人的肝脏进行排毒、代谢和血液净化的技术手段。

该技术的原理是利用生物反应器或滤器将患者血液中的有害物质如胆红素、氨等清除，同时人造肝脏能够代替病人的肝脏进行代谢，并产生一定量的新的肝细胞。

二、人工肝的分类人工肝可以分为生物反应器人工肝和机械式人工肝两种。

生物反应器人工肝是通过一个人造肝脏系统，来处理和过滤患者体内的血液，根据患者的情况来合成合适的代谢产物，从而对肝功能进行代替，从而达到治疗肝病的目的。

机械式人工肝则是依赖于对患者血液的技术性过滤和处理，通过分离药物和毒素，来协助患者的肝脏康复。

三、人工肝的优点相较于传统治疗方式，人工肝有其显著的优势。

首先，使用人工肝，病人可以避免接受肝移植等较为复杂的手术操作，从而降低了手术风险。

其次，人工肝的操作简便，整体存在性能好、操作安全等优势。

最后，人工肝的治疗效果显著，具有明显的临床用途和较高的成功率。

四、人工肝的应用人工肝目前已经广泛应用于多种肝病的治疗中。

在急性肝衰竭方面，生物反应器人工肝往往可以在较短时间内帮助患者恢复肝功能。

同时在慢性肝功能衰竭治疗中，人工肝也被大规模应用。

此外，由于人工肝具有良好的治疗效果，还可以帮助多数肝癌患者延长其生命呼吸期，并缓解其临床症状。

五、人工肝的不足尽管人工肝有很多优点，但它也面临着一些问题。

首先，当前人工肝的部分设备比较昂贵，成本较高，受到许多医疗机构的限制。

其次，由于人工肝的性能和操作依赖于专业医生的技术水平，这也导致其在使用过程中存在一定的操作风险。

此外，人工肝并不能完全代替人体肝脏的功能，肝功能衰竭患者仍然需要受到严密的监护和护理。

六、未来展望随着技术的不断进步，人工肝在临床应用中的地位将会越来越重要。

CRRT技术介绍
我科自2010 年开展 CRRT 治疗技术， CRRT 已经成为我科常规治疗技术。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）又称连续性血液净化（CBP)，是指所有连续、缓慢清除水份和溶质的治疗方式的总称。

CRRT被广泛应用于重症疾病救治，是当今急危重症患者的主要治疗措施之一，与呼吸支持、循环支持及营养支持一起并称为ICU四大支持技术。

我科拥有贝朗及金宝牌CRRT机，可开展连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血液灌流、人工肝等多项治疗：
连续性肾脏替代治疗（CRRT）利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附作用清除炎症介质。

具有持续性（24小时连续治疗）、稳定性（对心血管系统影响甚小）、简便性（可在床边进行，不用搬动病人）等优势。

CRRT的适应症为:急性肾功能衰竭（ARF），呼吸窘迫综合征（ARDS），挤压综合征（CS），多器官功能障碍综合征（MODS），急性坏死性胰腺炎（ANP）等。

血液灌流利用吸附作用清除内源性或外源性毒素、药物等。

血液灌流适应症为：急性药物和毒物中毒，如安眠药、有机磷、有机氯、解热镇痛药等。

人工肝治疗是将患者的异常血浆非选择性地分离后弃去，然后将血液的有形成份及补充的白蛋白、新鲜冻血浆等输回体内，清除血浆内的致病物质。

血浆置换适应症：重症肌无力、多发性肌炎，重症肝炎，肝性脑病等。

经过4年的发展，科室的医务人员接受了全面系统的培训，已熟练掌握此技术的临床应用指征、操作流程、观察护理等，截至目前，已完成400余人次的治疗。

CRRT在危重症患者的救治中发挥了重要的作用，极大地提高了危重患者的抢救成功率。

人工肝简介人工肝脏简称为人工肝，它作为独立于其他人工器官而存在的历史并不长。

人工肝的研究始于20世纪50年代，1956年Sorrentino证明了新鲜肝组织匀浆能代谢酮体、巴比妥和氨，首次提出了“人工肝脏”的概念。

人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。

人工肝与一般内科药物治疗的最大区别在于，前者主要通过“功能替代”治病，后者主要通过“功能加强”治病。

因此，在临床应用此项新技术时要特别注意适应症的鉴别，每种疗法各有利弊，要因人因病选用。

人工肝目前尚无统一分类，传统上按照人工肝组成及性质分为非生物型人工肝、生物型人工肝及组合型生物人工肝。

20世纪50年代，多数的研究者认为引起肝昏迷的主要原因是毒性物质在体内的异常蓄积，而且这些毒素多数是可透析的小分子物质（小于500道尔顿），因此早期人工肝装置的设计以提供小分子毒物血液净化的功能为主。

如果把人工肝再粗分一下，可以理解为机械性或物理性和生物性，机械性主要机理是通过物理手段利用特有的生物膜和化学物质的吸附作用，将患者体内的对人体有害物质清除，并补充体内所需的物质，而生物性人工肝是通过体外的生物反应器，利用人源性或动物源性肝细胞代替体内不能发挥生物功能的肝脏而发挥代偿功能，从这一点讲，生物性人工肝更符号“人工肝”这一名称。

但由于生物性人工肝问题多多，远没有达到临床的需要，所以目前人工肝的治疗仍是物理性为主。

血液＼血浆灌流血液灌流的确切含义是血液吸附，即溶解在血液的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上藉以从血液中清除毒物。

血液灌流设备主要由血液灌注机、附件（动脉和静脉管路等）及血液灌流器组成。

常用的灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂。

活性炭主要由椰子壳为原料制成，其他还有石油、木材、聚乙烯醇、骨骼、糖类等。

活性炭与血液直接接触会引起血液有形成分如红细胞、白细胞及血小板的破坏，同时有炭微粒脱落引起的脏器血管微栓塞的危险。

常用CRRT模式比较见表6.1。

SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。

1、缓慢连续超滤（SCUF）主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。

用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。

2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)①原理以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。

根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。

②一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。

后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。

用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。

由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。

不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。

3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）①原理溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。

当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。

当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。

②能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。

③适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。

4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。

CRRT原理及治疗模式连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种用于治疗急性肾损伤和重度肾功能不全的治疗方法。

它通过不断地清除体内多余的水和代谢产物，维持身体内的电解质和酸碱平衡，减轻肾脏负担，达到维持体内内环境稳态的治疗目的。

CRRT一般应用于重症患者，如重型肺炎、休克、严重创伤等情况下出现急性肾功能不全。

CRRT的原理是利用血液透析器将患者的血液与透析液进行接触，并通过温度控制、平衡液体激活、废物清除、置换和病人得到物质来维持酸碱和电解质等指标的平衡，并在血透过滤和患者血液透析之间实现废物的清除。

CRRT的治疗模式分为持续性血液滤过（Continuous Hemofiltration，CHF）、持续性静脉-动脉血液透析（Continuous Venovenous Hemodialysis，CVVHD）和持续性静脉-静脉血液透析（Continuous Venovenous Hemofiltration，CVVH）。

其中，CHF主要通过透析器与血液接触，利用渗透压差逼走体内废物，类似于体内的自然血液滤过过程；CVVHD主要通过透析器与透析器之间的透析膜进行物质交换；CVVH则是将CHF和CVVHD两者的原理相结合。

CRRT的治疗模式选择取决于患者的具体情况和治疗目的。

CHF适用于血容量较少、需要更多的水分去除的患者；CVVHD适用于需要更多废物清除的患者；CVVH适用于需要平衡水分和废物清除的患者。

CRRT的透析速度和治疗效果可以根据患者的具体情况进行调整。

通常情况下，CRRT的透析速度为25-35ml/kg/h，超过这个速度可能会导致低血压、脱水等并发症。

治疗效果则通过监测患者的生理指标（如尿量、尿液比重、电解质浓度等）来评估。

在治疗过程中，需要密切监测患者的血压、心率、中心静脉压、肺动脉嵌顿压等指标，及时调整治疗参数，以确保治疗效果和患者的安全。

CRRT原理及治疗模式连续肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy, CRRT）是一种用于治疗重症患者肾脏功能衰竭的治疗模式。

它主要通过一系列血液过滤、转运和重组过程来清除体内的代谢产物和过多水分，保持体内电解质和酸碱平衡。

CRRT的原理是通过连接一个或多个导管来将患者的血液引入到体外循环机器中，然后通过过滤装置进行净化，最后将处理后的血液再次返回到患者体内。

这一连续循环过程可以持续进行，以满足患者持续的肾脏替代需求。

CRRT的治疗模式包括持续静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis, CVVHD）、持续静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration, CVVH）、持续静脉血液滤析（continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF）等。

这些模式主要区别在于滤过和透析的比例以及对血液处理过程中废液的处理方式。

在CVVHD模式中，血液通过滤器时，根据分子量和质量不同，溶质被过滤从而清除血液中的毒素和废物。

相比之下，CVVH模式主要依靠滤过过程来清除溶质，而CVVHDF模式结合了滤过和透析的优点，既可以清除分子量大的溶质，又能有效地去除废液。

CRRT的治疗模式在选择上需根据患者的具体情况进行个体化的调整。

常见的指标包括血压、液体平衡、电解质和酸碱平衡等。

除此之外，还需要根据患者的肾脏功能状态、血流动力学稳定性以及是否存在出血和凝血功能异常等因素进行综合考虑。

CRRT治疗的优势包括：一是连续治疗模式可以更好地维持稳定的代谢平衡，减少对患者的心血管系统和电解质平衡的影响；二是每小时的排液量和溶质清除率可以根据患者实际需求进行调整，达到更好的治疗效果；三是相比于间断的肾脏替代治疗模式，CRRT可以减少治疗过程中心血管和肾脏的应激反应，从而减少并发症的发生。