产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识

临床重症与药学超说明书用药专家共识抗感染类药物药品说明书是临床医师开立药物的主要依据。

但随着循证医学的日益发展，药物临床试验周期长，药品说明书更新慢等问题使许多药品说明书中的使用适应证、用量及用法远远落后于临床实际应用。

药物治疗是抢救重症患者必不可少的重要治疗手段。

而重症患者是一个特殊群体，疾病谱涉及多个学科，病情危重复杂，常合并多器官功能损害，甚至需要使用体外生命支持设备。

上述多种复杂因素均导致重症患者体内药物的分布、代谢、治疗反应等与普通患者之间存在较大差异。

临床上许多药品说明书的用法及用量依据主要来自于以普通患者为主要研究对象的药物临床试验。

在重症患者治疗时按照普通患者的用药方式进行治疗，常常难以保证疗效。

以抗菌药物为例，有文献报道，19%~43%的成人重症患者抗菌药物使用为超说明书用药。

因此，在重症患者诊治过程中，超说明书用药常常无法避免。

其实，超说明书用药不仅在重症患者中常见，在其他学科也是非常普遍的现象。

风湿性疾病、儿科疾病、肿瘤性疾病等均在各专科领域中发表了多个相关超说明书用药的专家共识。

目前我国关于超说明书用药的法规不健全，临床医师选择超说明书用药承担的风险更大。

本共识的宗旨在于提供常用且有参考价值的药品超说明书使用循证医学证据，不涉及超说明书用药审批程序等。

临床医师应该时刻评估重症患者的获益及风险，在遵循国家、地方政府及医院有关法规前提下，参考本专家共识的意见进行个体化治疗。

需要强调的是，按照常规说明书可获得较好疗效时，应尽量避免超说明书用药。

超说明书用药又称“药品说明书外用法”“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。

本专家共识根据目前循证医学证据，对临床常用重症治疗的常用药物的超说明书用法进行部分总结。

本共识收录药品标准参考《2019广东省药学会超说明书用药目录》的收录标准，满足以下条件之一：①美国、欧洲、日本说明书收录；②《中国药典临床用药须知》《临床诊疗指南》（中华医学会著，人民卫生出版社出版）收录；③国际主流指南或共识收录；④Micromedex®有效性、推荐等级在Ⅱb、证据等级B级或以上；⑤本专业SCI的Ⅰ区期刊发表的RCT研究。

产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会超广谱β-内酰胺酶（β）是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题［1］，但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。

《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》编辑部和《医学参考报·感染病学频道》编辑部组织国内部分专家制定本《共识》，以对相关问题的处理提供指导。

一、超广谱β-内酰胺酶及相关概念1．β-内酰胺酶及分类：β-内酰胺酶是指细菌产生的能水解β-内酰胺类抗菌药物的灭活酶，是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。

其分类见表1。

2．超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的β-内酰胺酶被称为。

属于分类的Ａ类和Ｄ类酶，按分类属2。

根据质粒所携带编码基因同源性的不同，主要有、、、型。

还有一些少见的型别，如、、、、、等。

引起临床感染的产β-内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。

二、产细菌感染的流行因素及发展趋势自1982年在英格兰首先发现产克雷伯菌后，产细菌的流行在世界各地广泛报道。

主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌，其中又多见于肠杆菌科细菌［2-4］。

在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见，克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。

其他常见产细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。

各个国家和地区产细菌的发生率明显不同。

日本、荷兰等国家产细菌的发生率很低，而法国、印度等国家产细菌的发生率很高，可有高达50％以上的克雷伯菌属的细菌产生，而且具有较严重的耐药性。

我国大陆不同研究者报告的产细菌发生率各有不同，大肠埃希菌发生率大约在40％，肺炎克雷伯菌发生率更低一些。

最新：产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识（最全版）超广谱B内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactam,ESBLs）是由质粒介导的能水解青霉素类、头抱菌素及单环酰胺类等B-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。

ESBLS主要由肠杆菌科细菌产生，以B市炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见，产ESBLs肠杆菌（extended-spectrumβ-lactam z enterobacteriaceae z ESBL-E）也成为急危重患者耐药菌感染的主要致病菌之一。

急诊患者有其独特的临床特点：（1）病情复杂，基础疾病和并发症多，病变可累及多个脏器，涉及多个专科。

（2）多为老年慢性病、营养不良和免疫功能低下（肿瘤、免疫系统疾病、糖尿病等）患者，滞留在急诊接受治疗。

（3）病情危重,多需要有创抢救和治疗（机械通气、各种导管的留置，肾脏替代治疗等），操作远多于普通住院患者。

上述特点造成急诊患者ESBL-E感染发生率较高，为此ESBL-E感染急诊诊疗中国专家组结合大量循证医学证据,采用德尔菲调查法制定共识，针对急诊ESBL-E感染患者诊疗密切相关的问题给予指导和推荐。

L急诊ESBL-E感染的流行病学特点？推荐意见1:急诊ESBL-E感染主要以泌尿道和血流感染为主，病原菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。

鉴于ESBL-E感染率居高不下,对常规抗菌治疗无反应并伴危险因素的患者，建议针对ESBL-E进行检测。

近年来，ESBL-E感染率在全球逐年增高，社区感染率增高是主要的特征之一，2012-2017年5年间美国ESBL-E感染率增长了53%o在一些欠发达落后地区形势更为严峻，ESBL-E的检出率持续呈较高水平，例如也门地区2014-2015年产ESBLs大肠埃希菌的检出率高达33.8%o中国细菌耐药监测网CHINET数据显示（自2016年以来没有常规检测ESBLS,以头泡睡胎耐药的数据替代）,2018年我国产ESBLs大肠埃希菌检出率为61.8%,2019年上半年的检出率是59.5%,与2013年的61.0%基本持平。

β-酰胺类抗生素β酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020年版）一、概述革兰阴性菌与少数革兰阳性菌对β-酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β-酰胺酶。

β-酰胺酶抑制剂能够抑制部分β-酰胺酶，避免β-酰胺类抗生素被水解而失活。

因此，β-酰胺类抗生素/β-酰胺酶抑制剂复方制剂（简称β-酰胺酶抑制剂复方制剂）是临床治疗产β-酰胺酶细菌感染的重要选择。

我国临床使用的β-酰胺酶抑制剂复方制剂的种类和规格繁多，临床工作者对该类制剂的特点了解参差不齐，临床不合理使用问题比较突出。

二、主要β-酰胺酶与产酶菌流行情况β-酰胺酶是由细菌产生的，能水解β-酰胺类抗生素的一大类酶。

β-酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有两种：一、是根据β-酰胺酶的底物、生化特性与是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），其将β-酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等；二、是根据β-酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler 分类法），将β-酰胺酶分为丝氨酸酶（包括A类、C类酶和D类酶）与金属酶（B类酶）。

目前引用较多的是1995年Bush等基于上述二种方法建立的分类方法，2019年Bush等又将该分类表进一步完善和细化（表1）。

其中临床意义最大的是下列三类β-酰胺酶：表1 常见β-酰胺酶分类与特点，常见酶抑制剂抑酶活性1、ESBLs主要属2be\2br\2ber类酶，是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素与单环酰胺类等β-酰胺类抗生素的β-酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。

ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。

根据编码基因的同源性，ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型共5大类型。

2、AmpC酶属C类酶，通常由染色体介导，可以被β-酰胺类抗生素诱导。

产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌的抗感染治疗超广谱β-内酰胺酶，是一类能水解青霉素类、头孢菌素类，以及单环类抗生素的β-内酰胺酶，其活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制。

产ESBLs细菌可以发生垂直传播(克隆传播)，也可以通过质粒或转座子将产酶基因水平传播给敏感的非产酶细菌，对第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药。

任何革兰氏阴性菌都有可能携带ESBL基因，最常见的是大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌。

其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、绿脓杆菌也可产生。

反复使用抗菌药物；留置导道：中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等；存在结石或梗阻：如胆道、泌尿道；既往曾有产ESBLs细菌感染；反复住院，包括护理中心；曾入住重症监护病房（ ICU )；老年人；基础疾病：糖尿病、免疫功能低下等；呼吸机辅助通气。

对产ESBLs细菌，青霉素类和头孢菌素耐药。

即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。

1、碳青霉烯类对产ESBLs菌敏感性很高，是首选药物。

用于产ESBLs菌的社区感染，院内感染如重症监护病房的呼吸机相关肺炎（经验性治疗）。

药物包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、厄他培南、帕尼培南等（其中美罗培南和帕尼培南可用于中枢系统感染）2、头霉素类对产ESBLs菌具有良好的抗菌作用，是次选药物。

临床上常与氨基糖苷类抗菌药物联用。

代表药物：头孢西丁，头孢美唑。

3、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂用于产ESBLs菌所致的轻中度感染，对重度感染不作为首选药物。

代表药物：头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦。

4、其他氨基糖苷类：阿米卡星，庆大霉素。

作为产ESBLs菌严重感染的联合用药之一。

喹诺酮类：产ESBLs菌引起的轻中度感染，如尿路感染。

但产ESBLs菌对喹诺酮类的耐药性不断增加，限制了喹诺酮类药物在产ESBLs菌感染中的应用。

产超广谱β-内酰胺酶巴氏杆菌的治疗进展引言产超广谱β-内酰胺酶巴氏杆菌（ESBL-EC）是一种由巴氏杆菌属（Escherichia coli）产生的一类特殊酶。

这种酶对广谱β-内酰胺类（如第三代头孢菌素）抗生素产生了耐药性，使得ESBL-EC感染的治疗变得异常困难。

治疗策略抗生素联合治疗传统的治疗ESBL-EC感染的方法是采用抗生素联合治疗。

通过同时应用不同机制的抗生素，可以提高对抗菌的杀菌效果。

例如，可以联合使用β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶）和氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素），以增强疗效。

然而，抗生素联合治疗存在副作用较大的问题，因此需要谨慎使用。

伴侣疗法伴侣疗法是一种治疗ESBL-EC感染的新方法。

该方法利用宿主体内的其他菌株产生的β-内酰胺酶抑制剂（如无抗生素产生酶物质）能够抑制ESBL-EC菌株的生长。

目前，伴侣疗法在实验室研究阶段已取得一定突破，但仍需要进一步的临床研究验证其疗效和安全性。

新型抗生素随着抗生素研发的不断进展，新型抗生素的出现为治疗ESBL-EC感染带来了新的机会。

某些新型抗生素对ESBL-EC具有较高的抗菌活性，且与传统抗生素有不同的作用机制，因此对多重耐药的ESBL-EC感染具有一定疗效。

但是，新型抗生素的疗效尚需进一步验证。

免疫治疗免疫治疗是一种新兴的ESBL-EC感染治疗策略。

通过增强宿主免疫系统的抵抗力，可以有效消灭感染的细菌。

目前，免疫治疗在治疗ESBL-EC感染方面取得了一些初步成果，但仍需要更多研究来明确其临床效果。

结论产超广谱β-内酰胺酶巴氏杆菌的治疗仍然是一个严峻的挑战。

除了传统的抗生素联合治疗外，伴侣疗法、新型抗生素和免疫治疗等新兴治疗策略为患者提供了新的希望。

然而，这些方法的疗效和安全性尚需更多的实验室和临床研究加以确认。

随着技术的不断进步，我们相信未来会有更多有效的治疗方法出现，使得ESBL-EC感染的治疗更加有效和安全。

---*以上是关于产超广谱β-内酰胺酶巴氏杆菌的治疗进展的文档。