手术记录模板

肛瘘手术记录模板患者姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。

手术日期，XXXX年XX月XX日手术医生，XXX。

手术记录：1. 患者术前准备充分，术前禁食禁水，按照医嘱进行肠道准备，术前进行了全面的身体检查，术前麻醉科医生评估患者的麻醉风险，并且患者已经签署了手术同意书。

2. 手术过程中，患者被安全地置于手术台上，麻醉科医生进行了全麻诱导，手术医生进行了局部消毒，麻醉科医生进行了气管插管，并且监测了患者的生命体征。

3. 手术医生进行了肛瘘手术，首先进行了切口，清理了瘘道周围的组织，找到了瘘道的起始和终止点，然后进行了瘘道的切除和修补，术中出血量少，手术操作规范。

4. 手术结束后，患者被送往恢复室，麻醉医生进行了麻醉的拔管，患者醒来后，生命体征稳定，无不适感，无恶心呕吐等不适症状。

5. 术后患者按照医嘱进行了护理和康复训练，医护人员对患者进行了术后的检查和观察，患者恢复良好，无感染、出血等并发症。

6. 出院后，患者按照医嘱进行了术后的注意事项，定期到医院复查，术后恢复良好，术后效果满意。

7. 术后随访，患者恢复良好，术后效果良好，未见异常情况。

术后医嘱：1. 术后保持休息，避免剧烈运动，饮食宜清淡易消化。

2. 定期更换伤口敷料，保持伤口干燥清洁，注意个人卫生。

3. 定期复查，如有异常情况及时就医。

4. 术后避免长时间坐卧，避免便秘，保持大便通畅。

5. 术后避免性生活，避免感染。

6. 术后注意心理调适，避免情绪激动。

以上为患者XXX的肛瘘手术记录，术后恢复良好，术后效果满意。

（以上内容仅供参考，具体情况请以医生诊断为准。

）。

下颌骨取出手术记录模板各位医疗小伙伴们！今天咱就来唠唠这下颌骨取出手术的事儿，给大家整一个超实用的手术记录模板，让咱以后记录起来那叫一个得心应手！一、术前情况。

咱先得把患者的基本信息搞清楚。

就说这[患者姓名]，[年龄]岁，性别[男/女]。

这患者因为啥要做下颌骨取出手术呢？原来是[具体病因]，这病因就像是个调皮的小捣蛋鬼，把患者折腾得够呛。

术前咱还得给患者做个全面的身体检查，看看身体这台“大机器”其他零件有没有啥毛病。

各项检查结果基本还算正常，就是跟下颌骨相关的指标有点小异常，就好比汽车的某个零件有点磨损，得赶紧修修。

患者的精神状态嘛，一开始还有点小紧张，毕竟要做手术，谁能不害怕呀！咱医护人员就跟他各种唠嗑，给他加油打气，告诉他手术就像打个小怪兽，咱肯定能把这“怪兽”打得落花流水，最后患者的情绪也稳定下来了。

二、手术过程。

手术这天，那气氛可是有点小紧张又有点小激动。

咱医护团队就像一支训练有素的特种部队，各就各位。

先给患者打麻药，这麻药就像是给患者的身体按了个“暂停键”，让他暂时感觉不到疼痛。

然后咱就开始消毒、铺巾，这步骤就跟给手术区域来个“大扫除”似的，得干干净净的，不能让细菌这些小坏蛋来捣乱。

接下来就是手术的重头戏——取出下颌骨。

咱小心翼翼地切开皮肤和肌肉，就像打开一个神秘的宝藏盒子。

找到下颌骨后，仔细地分离周围的组织，这过程就跟拆礼物时小心地剥开包装纸一样，得轻手轻脚的，可别伤到周围的“小伙伴”。

然后，咱使用各种专业的工具，把下颌骨一点点地取出来。

这时候感觉自己就像个能工巧匠，在精心雕琢一件艺术品。

下颌骨成功取出啦！就像完成了一项超级艰巨的任务，大家心里都松了一口气。

取出下颌骨后，咱还得检查一下周围有没有残留的小碎片，就像打扫战场一样，不能留下任何“隐患”。

确认没问题后，开始缝合伤口，这伤口缝得那叫一个漂亮，就像给患者的身体来了个完美的“修补”。

三、术后情况。

手术结束后，患者被送到了观察室。

刚醒过来的时候，患者还有点迷糊，就像刚从一场奇妙的梦境中醒来。

手术记录模板1.腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后,取俯卧位,术野常规碘伏消毒铺无菌巾。

自L3至S1取一长约15cm的纵行正中切口。

切开皮肤,用电刀切开皮下组织及筋膜,沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌,直至横突外缘。

用自动拉钩牵开两侧椎旁肌,显露棘突、椎板及小关节突,见L4/5棘间韧带断裂,L4椎弓两侧峡部崩裂,断端大量瘢痕组织生长,椎弓浮动感明显,予切除瘢痕组织,取出L4全椎板,切除黄韧带,扩大L5两侧神经根管。

探查见L4/5椎间盘轻度突出,神经根受压已不明显,未行椎间盘切除。

然后予行椎弓根钉内固定,椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准,钻孔方向与脊柱纵轴成10°,矢状位L4向头侧倾斜约5°,L5向头侧倾斜约20°,C臂X光机透视下证实进针位置正确,一一攻丝,L4拧入两枚规格45*6mm 万向提拉椎弓根钉,L5拧入两枚规格45*6mm 单向椎弓根钉,套上撑开棒,拧紧螺帽,提拉L4复位。

C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好,L4提拉复位,固定牢靠。

冲洗创口,清点器械纱布对数后,放置一引流管,逐层缝合切口,外贴敷料,术毕。

术程顺利,术中出血约800ml,麻醉满意,术后清醒安返病房。

2.髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后,取仰卧位,左、右大腿根部扎电自动止血带,术野常规碘伏消毒铺无菌巾,抬高左、右下肢驱血后,止血带充气至60kPa。

于左、右膝关节取一横弧形切口,长约10cm。

切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露左、右髌骨,见其呈“入”型骨折,三骨折块分离,关节面不平,吸净关节腔积血,清除血肿,探查关节内无骨折碎片后,冲洗关节腔。

使骨折块复位,用巾钳暂时固定之,自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针直径为1.4mm ,露出髌上缘约5mm,用双股小钢丝“8”字环绕克氏针,拉紧后拧紧钢丝,剪除尾部多余部分,向后折弯贴于髌骨上,把露出髌上缘的克氏针头向后折弯,保留髌下缘的针尾约5mm 剪断之。

泪道手术记录病例模板
院号201411913
姓名：年龄：性别：床号：住院号：眼科B
术前诊断：1、右眼慢性泪囊炎；2、左眼泪道狭窄。

术后诊断：1、右眼慢性泪囊炎；2、左眼泪道狭窄。

手术名称：右眼泪道激光再通+置管术手术时间： 11：20―11：50
手术者：助手：器械护士：
麻醉方法：局麻麻醉师：术者
手术经过： 1、右眼局部碘伏消毒。

2、扩张右下泪点进入泪道探针，阻塞位于鼻泪管上中段范围较广。

3、进入光纤击穿阻塞部位，冲洗通畅，拔出探针。

4、插入牵引探针，牵引钢丝，未能出前鼻孔，用鼻窥镜及枪状颞，从下鼻道后端拉出牵引钢丝，置入扩张管时阻力较大，但仍顺利植入A管。

5、植入后用庆大霉素8万u，地塞米松5mg冲洗泪道，通而不畅。

6、术毕，结膜囊内涂典必殊眼膏，纱布遮盖，病人安返病房。

医师签名：
2014-9-07
第 1 页。

创伤骨科手术记录模板1. 术前准备
1.1 患者信息
•患者姓名：
•年龄：
•性别：
•病史：（包括既往病史、现病史、手术病史等）•检查报告：
1.2 手术准备
•手术时间：
•手术医生：
•助手：
•麻醉方式：
•麻醉医生：
•手术部位：
•手术方式：
•手术器械：
2. 手术过程记录
2.1 切口
•切口位置：
•切口长短：
•切口深度：
2.2 操作步骤
•步骤一：
•步骤二：
•步骤三：
•…
2.3 术中特殊情况
•意外出血：
•意外伤及周围器官：
•麻醉意外反应：
3. 术后观察记录
3.1 周期
•术后第一天：
•术后第二天：
•术后第三天：
•…
3.2 观察内容
•切口愈合情况：
•疼痛情况：
•活动情况：
•…
3.3 术后处理事项
•饮食：
•洗浴：
•活动：
•…
4. 注意事项
•必须在手术前进行周密的准备工作，以确保手术的安全、顺利、成功。

•手术过程中，医生和护士必须遵守严格的操作规范，注意无菌操作、防止误伤周围器官、避免术中意外。

•手术后，必须对患者进行密切观察，及时发现并处理术后并发症。

•合理的术后处理事项，有助于患者康复，提高手术成功率。

以上就是创伤骨科手术记录模板，医生在手术记录时，可以根据自己的实际操
作情况适当添加和修改内容，以保证手术记录的全面、准确和规范。

同时，也有助于提高医护人员的工作质量，为患者提供更加安全、有效的服务。

斜视矫正手术记录
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
术前诊断：1、先天性内斜视（OD）；2、屈光不正；3、弱视OS。

术后诊断：1、先天性内斜视（OD）；2、屈光不正；3、弱视OS。

麻醉方法局麻麻醉师术者
已行手术名称斜视矫正+结膜囊成形术（OS）
手术医生助手手术护士
手术时间：开始9时40 分完毕10 时30 分共用时50分手术经过：
1、麻醉：结膜下浸润麻醉；球后麻醉；全身麻醉；表面麻醉
局部麻醉药：2％利多卡因0.2 ml ，75％布比卡因ml；爱尔凯因（√）
2、结膜切口：眼肌止部；角膜缘；穹隆部。

方位：右眼鼻侧1：30到4：30，颞侧7：30到10：30，上方下方；
左眼鼻侧7：30到10：30，颞侧1：30到4：30，上方下方；
3、缝线：肌肉缝线：可吸收线6/0 ，其他；
结膜缝线：可吸收线6/0 ，其他；
4、手术肌肉：右眼内外上下直肌；上下斜肌；
左眼内外上下直肌；上下斜肌；
5、角膜缘距离：右眼外直肌止 6.9 mm，内直肌止 5.5 mm；
眼直肌止mm，直肌止mm；
6、手术方式和手术量：
右眼内直肌后退6mm,，球结膜切开冲洗，结膜囊修补成形。

7、术中见解剖异常及以往手术情况：
8、结膜切口关闭：间断缝合√；连续缝合；
9、眼结膜囊涂妥布霉素地塞米松膏，盖眼垫，包扎。

签名：
时间：。

骨科手术记录模板范例骨科手术记录模板范例：患者姓名：性别：年龄：床号：手术日期：术前诊断：术中诊断：手术医师：术前准备：1. 患者清空膀胱。

2. 手术部位消毒。

手术过程：1. 麻醉方法：全麻/局麻。

2. 体位：仰卧位/俯卧位/侧卧位。

3. 切口：详细描述切口位置、长度、方向等。

4. 深度探查：详细描述深度探查过程，包括骨骼、肌肉、神经等情况。

5. 手术操作：详细描述手术过程，包括骨折复位、骨板固定、螺钉植入等。

6. 出血量：记录手术过程中的出血量。

7. 特殊情况：如遇到异常情况，需要详细描述处理方法和结果。

手术后处理：1. 切口处理：详细描述切口缝合方法及结果。

2. 包扎固定：详细描述包扎固定方法。

3. 拔除引流管：时间、方法。

4. 患肢活动：详细记录患肢的活动训练情况。

5. 给予药物：详细记录给予的药物名称、剂量、途径等。

术中特殊事项及处理：1. 术中出现的异常情况及处理过程。

2. 术中使用的特殊器械、材料等。

术后注意事项：1. 术后病区观察：详细记录术后患者的生命体征、伤口情况等。

2. 术后并发症：如果出现并发症，需要详细记录及处理过程。

3. 术后饮食：详细记录患者的饮食要求。

4. 术后活动：详细记录患者的活动限制及康复训练计划。

术后随访：1. 随访时间：记录术后随访的时间点。

2. 随访内容：记录随访时询问患者的情况及体格检查结果。

3. 随访处理：根据随访结果，记录处理意见。

备注：1. 其他额外信息或特殊处理情况的记录。

2. 需要补充材料或特殊检查项目的记录。

以上是骨科手术记录的模板范例，根据实际情况进行调整和补充。

在编写手术记录时，请严格按照要求填写所有相关信息，确保记录准确、完整。

手术记录是医疗文书中非常重要的一部分，对于患者的术后治疗和后续随访起着重要的指导作用。

肠梗阻手术经过：1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。

2、取左、右腹直肌切口，长约数字cm,切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。

探查：腹腔有少量腹水，小肠高度扩张,积气和积液，距屈氏韧带、回盲瓣数字cm有一束带压迫空、回肠形成机械性梗阻，去除粘连束带后游离出小肠，见被压肠管明显狭窄，肠壁厚，未见明显坏死，将小肠积液挤入结肠，生理盐水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械，纱布无误后，逐层关腹。

(机械性肠梗阻）取左、右腹直肌切口,长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。

探查：腹腔内有臭味，切口下无粘连，但回肠有两处与盆底粘连，空肠与部分回肠高度扩张，直径约数字cm,内充满液体，总量约数字ml.肝脾无异常。

锐性剥离回肠与盆底之粘连，发现一处大约在空回肠交界处，另一处距回盲部约数字cm。

分离过程中较底位粘连之回肠浆膜面有多处破损，逐决定在此处先戳孔减压.从浆膜破损处小肠切开肠壁，放入吸引器头，吸出扩张段肠管积液近数字ml.游离该段肠管系膜，切除肠管约数字cm，行手工端端吻合,浆肌层包埋。

修补空回肠交界处粘连小肠之破损浆膜.距屈氏韧带数字cm处缝荷包，戳孔向远端置入数字号导尿管一根行空肠造口,肠壁隧道包埋后经左上腹戳孔引出，固定，肠管吊置.大量生理盐水冲洗腹腔，盆腔置乳胶引流管一根，从右下腹引出，固定。

查无活动出血，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层，结束手术。

（粘连松解,肠腔减压、回肠部分切除吻合）取左、右侧经腹直肌切口，长约数字cm.探查见腹腔内有大量淡黄色、淡血性、脓性、粪样液体，量约数字ml，吸尽渗液.盆腔及小肠、结肠系膜血管周围未及转移肿大淋巴结，肝脏亦未及肿瘤转移灶.见近端小肠明显扩张，内有大量肠液及气体,表面明显红肿、充血，表面有大量脓苔附着。

升结肠、盲肠及横结肠降结肠空虚。

自回盲瓣向近端逐次锐性分离小肠粘连至近端空肠。

距屈氏韧带、回盲瓣约数字cm见约数字cm小肠被一索带绞窄，小肠已缺血坏死.距坏死小肠近、远端约数字cm小肠破损.决定行坏死小肠切除吻合.分离结扎切断小肠系膜，切除病变小肠。

全结肠手术记录模板患者信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•手术日期：•手术医生：•手术助手：病历摘要患者于XX年XX月XX日入院，主诉腹痛、腹胀、腹泻等症状。

经过临床检查和相关辅助检查，确诊为全结肠疾病，需进行全结肠手术治疗。

手术计划为全结肠切除术。

术前准备1.患者已完成必要的术前检查，包括血常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图等。

2.患者已签署知情同意书，了解手术的风险和可能的并发症。

3.患者已完成肠道准备，采用口服清洁剂进行肠道清洗。

4.患者已空腹，禁食禁饮8小时。

手术过程麻醉患者被送至手术室后，由麻醉科医生进行全身麻醉。

麻醉方法为全身麻醉，使用静脉麻醉药物。

麻醉监测包括血压、心率、呼吸等生命体征的监测。

切口与操作1.患者采取仰卧位，全身消毒。

2.手术医生在腹部进行皮肤切口，切口约Xcm。

3.进行腹腔镜手术，插入腹腔镜和工作孔。

4.检查全结肠，确定手术范围。

5.进行全结肠切除术，包括结肠切除、淋巴结清扫等。

6.切除的全结肠被取出，送至病理科进行病理检查。

7.进行吻合术，将残余结肠与回肠或直肠吻合。

8.检查吻合口是否密闭，排除出血和漏气等情况。

9.清洗腹腔，吸除腹腔内残留的气体和液体。

10.闭合腹壁切口，进行皮肤缝合。

手术时间手术开始时间：XX时XX分手术结束时间：XX时XX分术后恢复1.患者送至恢复室，继续监测生命体征，观察麻醉效果。

2.患者术后持续静脉输液，补充液体和营养。

3.患者术后进行疼痛控制，使用镇痛药物。

4.患者术后进行抗感染治疗，预防术后感染。

5.观察患者排尿和排气情况，判断肠道功能恢复情况。

6.术后第X天开始进行早期康复训练，包括早期活动、呼吸训练等。

7.术后第X天开始逐渐恢复饮食，从流质饮食逐渐过渡到普通饮食。

8.术后第X天拔除引流管，观察引流液情况。

9.术后第X天进行术后复查，包括血常规、肝功能、肾功能等。

术后并发症1.术后出血：未见明显术后出血。

2.术后感染：未见明显术后感染。

动脉缝合术手术记录模板手术日期：手术开始时间：手术结束时间：手术医生：手术助理：麻醉方式：手术部位：动脉（具体部位）手术过程：1. 患者于XX时刻进入手术室，经全身麻醉后，取患肢平卧位。

2. 实施皮肤消毒，铺巾。

3. 采用严格无菌操作，麻醉针头进针点按规范治疗。

4. 做中线切口，股动脉和腘动脉的解剖穿支切口。

5. 用手法离断解剖鞘和解剖股筋膜，置入动脉导管。

6. 修剪松解解剖股动脉和腘动脉鞘，置入动脉导管，进一步松解动脉。

7. 用双曲线钳扣住动脉远端，行十字切口通过汇合上，下两侧使松解远端约3-4公分。

8. 将动脉导管连接至高频电刀切开的动脉端。

9. 用7-0或8-0号缝线，经笔直穿针器刺入腔内使导管固定。

10. 在近端动脉上缝一个一公分开口，插入高频电刀，安瓿吸吮，解剖血栓，彻底清理动脉内血栓。

11. 将近端动脉经针与线修补完毕，确保无血管狭窄。

12. 根据术中血流情况，决定是否缝合远端动脉断端。

13. 动脉导管固定完毕，移出解剖鞘，放置引流见纱布，钢骨架固定，切口皮肤层密闭。

14. 外科医生完成缝合后，手术器械清点无误，完成洗手。

15. 结束手术，患者平稳退出手术室，送至恢复室。

术后处理：1. 将患者送至恢复室，并进行有效监护及观察。

检测患者的生命体征，有无异常情况及并发症。

2. 对伤口进行敷料，保持干燥、清洁，注意术后伤口引流情况。

3. 观察患者四肢血管充盈情况，确保术后血液供应正常。

4. 根据患者术后情况，在合适时间进行离床活动训练，并进行必要辅助治疗。

5. 给予术后患者适当的镇痛药物，控制疼痛。

6. 根据患者的病情发展并进行进一步的医嘱。

备注：注意记录术中出现的特殊情况、处理方法及术中出现的并发症等情况。