护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范护理文件书写规范是指在临床实践中，护理人员应规范、准确地记录患者的病情、观察结果、治疗措施等相关信息的要求。

规范的护理文件书写能够提高工作效率、减少错误、保护患者隐私等，因此十分重要。

下面将详细介绍护理文件书写规范的内容。

一、书写工具和格式1. 使用纸质或电子病历，记录完成后及时提交。

2. 使用规范的护理记录单，填写时应按照表头要求填写相关信息。

3. 书写应使用黑色或蓝色水笔，字迹要工整清晰，不要使用钢笔或铅笔。

4. 文件书写要有标题，包括患者姓名、住院号、病区、病床号、日期和时间。

5. 记录内容按照时间顺序书写，不得跳段或错行。

二、书写内容要求1. 描述客观事实：实事求是地进行描述，不夸大或隐瞒病情，不编造记录内容。

2. 准确记录指标：如体温、心率、血压等，要详细记录测量值和单位。

3. 观察结果记录：记录患者的基本情况、生理参数、人体体征、护理措施执行情况等。

4. 描述护理措施：对护理措施的内容应详细描述，包括给药途径、剂量、频次、疗效等。

5. 记录医嘱执行情况：执行医嘱时要准确记录医嘱的内容、执行时间、剂量、途径等。

6. 填写时间和签名：每条记录内容都要写明记录时间和自己的姓名，并在记录的最后签名确认。

三、隐私保护要求1. 注重隐私保密：在书写护理文件时，应尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

2. 使用患者标识号：患者的个人信息应使用标识号代替患者的真实姓名，以保护其隐私。

3. 限制查阅范围：护理文件应存放在专门的存档柜中，并规定查阅权限，限制未经授权的人员查阅。

4. 定期销毁过期文件：对于已经不需要保存的护理文件，应及时销毁，以防止信息泄露。

四、注意事项1. 符合法律法规要求：书写内容要符合相关法律法规，不得故意编造或删除信息。

2. 避免留白和涂改：除非有特殊需要，不得在护理文件留白或随意涂改。

3. 统一术语和缩写：使用统一的医学术语和缩写，避免个人理解或误会造成信息混乱。

护理文书书写规范一、基本要求1. 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。

2. 使用蓝黑或黑色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。

3. 书写应使用医学术语，表达准确、规范。

4. 遵循一定的格式和顺序，便于查阅和理解。

二、体温单1. 准确绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注测量时间。

2. 记录出入量、体重等重要信息。

3. 特殊治疗、手术等应在相应位置注明。

三、医嘱单1. 准确记录医嘱执行时间、执行者签名。

2. 临时医嘱应在执行后及时注明执行时间和结果。

四、护理记录单1. 详细描述患者的病情观察、护理措施及效果。

2. 记录特殊检查、治疗的配合及患者反应。

3. 体现护理的连续性和动态性。

4. 对患者的心理状态、社会支持等方面进行记录。

五、护理计划1. 根据患者病情制定个性化的护理计划。

2. 明确护理目标、措施及评价标准。

六、交接班报告1. 简明扼要地记录本班患者的重点情况。

2. 包括病情变化、特殊治疗、护理重点等。

七、书写注意事项1. 保持记录的一致性和连贯性。

2. 避免主观臆断和模糊表述。

3. 遇有疑问及时与医生沟通确认。

4. 定期进行护理文书质量检查和反馈。

八、法律意义1. 护理文书是重要的法律依据，应妥善保管。

2. 确保记录的真实性和可靠性，以应对可能的法律纠纷。

护理文书书写规范的严格执行，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医患沟通以及维护医疗秩序都具有重要意义。

护理人员应高度重视护理文书的书写，不断提高书写水平和质量。

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

医院护理文件书写规范第一章基本要求第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。

第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第三条护理文件书写使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。

第二章体温单的书写内容及要求第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。

第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。

第九条书写要求（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。

（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。

在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。

（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。

手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。

住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。

若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。

护理文书书写的基本要求根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下：符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。

使用国家统一的计量单位及24小时时间制。

记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。

护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。

不得以盖章代替签名。

民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名与身份证名相同。

同名必须加以区别。

记录内容不应超越护士职责范围应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。

版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，每段开头空两格。

护理程序应始终贯穿于护理记录中。

因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

护理文书的种类体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）护理记录（护理记录单、危重护理记录单）手术护理记录单危重护理记录单一般护理记录单入院评估单健康宣教单体温单书写内容：体温单为表格式，由护士填写。

内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。

体温单眉栏部分书写：产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。

在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。

用0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天,分子1代表第二次手术的第一天，依此类推。

护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

护理记录单书写规范
护理记录单是护士进行护理工作的记录表格，具有非常重要的作用。

护理记录单书写规范与质量直接关系到医疗卫生单位的诊治质量、医患双方的合作信任和评价标准，因此护士必须严格按照规范要求进行书写。

下面我将详细介绍护理记录单的书写规范。

首先，护理记录单的书写要规范整洁。

要求使用电脑或者手写清晰、字迹工整，符合汉字书写规范，不得涂改、改动。

硬笔书写时，要保证字迹均匀且清晰，不宜过大或者过小。

其次，护理记录单的内容要全面准确。

护士在记录患者护理过程及效果时，应列明护理措施、时间、频次、是否配合，将所采取的护理措施详细描述清楚，不得含糊其词，以确保医疗人员及患者可以准确了解患者的护理情况。

再次，护理记录单要及时完整。

护士在进行护理记录时，应该及时完成，并填写好相关的时间，以确保抢救性及时的护理措施。

此外，在记录过程中，还应根据患者护理的进行，及时更新护理记录，将患者的护理情况写入到记录单中。

此外，护理记录单要注重合作与隐私保护。

护士在书写护理记录时，应当尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

最后，护理记录单要依据相关规定，标注医疗机构的名称、科室、患者的姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等基本信息，以便于医护人员对患者的护理进行了解和查询。

总结起来，护理记录单的书写规范是非常重要的，可以通过书写规范来提供一个清晰的护理档案供医护人员参考，提高医疗质量。

因此，护士在书写护理记录单时要特别注意书写的规范性、准确性、完整性等要求，这样才能更好地服务于患者的护理工作。