最新手术护理记录单书写规范(建议收藏)

济源市卫校附属医院
手术护理记录单
内容
问题
扣
分
姓名
1、楷栏项目填
写完全准确
1、字迹工整，
页面整洁
3、术语正确，
字句通顺，无错
别字
4、填写内容符
合要求
5、专科器械，
敷料清点记录
正确
6、术前术后，
数目相符
7、巡回器械护
士签全名
8、记录单及时
归入病例
得分
评分方法：第1项每错一项扣0.2分；第2项不工整扣2分，不清洁一处，扣0.5分；第3项每错一处扣3分，错别字没处扣0.1分；第4项每处不符合要求扣4分；第5、6项做不到不得分；第7项做不到每处扣1分；第8项做不到不得分，各项质控组以病例为单位计算分数。

≥95分及格
检查总分数合格数手术护理记录书写合格率
检查日期检查者。

术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是医疗机构中术后护理工作的重要组成部分。

它用于记录术后患者的生命体征、疼痛程度、伤口情况、护理措施等信息，以便医护人员能够全面了解患者的术后情况，并根据记录的数据进行相应的护理干预。

以下是术后评估与护理记录单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 手术日期：XXXX年XX月XX日2. 术后评估：- 生命体征：- 血压：XXX/XXX mmHg- 心率：XXX 次/分钟- 呼吸频率：XXX 次/分钟- 体温：XXX ℃- 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷- 皮肤情况：苍白/潮红/黄染/湿冷等- 瞳孔大小：等大/不等大，直径约为XXX mm- 瞳孔反应：正常/迟钝/消失- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法，评分为XXX（0-10分） - 呼吸状况：自主呼吸/辅助通气/机械通气3. 伤口情况：- 伤口类型：切口/穿刺口/烧伤口等- 伤口位置：XXX部位- 伤口大小：长XXX cm，宽XXX cm，深度XXX cm- 伤口排液：无渗液/渗液清亮/渗液黄稠等- 伤口感染征象：红肿/渗液脓性/渗液有异味等4. 护理措施：- 静脉输液：种类、输液速度、输液部位- 疼痛管理：给予镇痛药物、使用冰袋等- 伤口护理：更换敷料、清洗伤口等- 气道管理：咳痰、吸痰、气管插管等- 患者转移：卧床/侧卧/坐位转移等- 患者活动：卧床/坐位活动/下床活动等5. 其他观察项目：- 排尿情况：自行排尿/导尿/失禁等- 排便情况：正常/便秘/腹泻等- 饮食摄入情况：正常/进食困难/禁食等- 睡眠情况：正常/失眠/嗜睡等6. 护理记录：- 记录护理人员的姓名、日期、时间、护理措施和观察结果- 如有异常情况，需详细描述异常表现、处理方法和效果以上是术后评估与护理记录单的标准格式。

在实际使用时，可根据具体的护理需求进行适当的调整和补充。

通过详细记录患者的术后情况，医护人员可以更好地掌握患者的健康状况，及时发现并处理潜在的问题，确保患者的安全和舒适。

手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。

2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。

3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。

四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。

2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。

3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。

五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。

2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。

4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。

六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。

2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。

4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。

5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。

七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。

2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。

八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。

姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。

2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。

3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。

4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。

5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。

二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。

2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。

3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。

4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。

5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。

6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。

7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。

三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。

2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。

3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。

4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。

5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。

6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。

7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。

8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。

9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。

10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。

手术病人护理记录范文(通用4篇)护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

写的文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。

单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。

书写的书写者必须签全名。

书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。

范6xx护2、书写的时间要求：理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。

单书写因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明。

规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录。

书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。

写规范8护3、书写频次的要求理记录护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。

4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。

4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。

此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。

如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。

若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。

8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。

9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。

手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。

4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。

4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。

此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。

如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。

若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。

8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。

9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。

手术清点记录填写说明
1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

2、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。

3、手术名称：原则上按“手术通知单”中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写，如同时实施多项手术，则以“+”号连接。

4、手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2014年-03-18）。

5、手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。

6、交接班记录。

同一手术若存在护士交接班情况，则在备注栏注明交接时间，签全名。

7、手术用物核对情况
（1）指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点、核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。

清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。

（2）如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核对情况”中相应栏目内填写增加数目，用“原有数量＋添加数量”表示，如纱布块原来数量为10，添加数量为5，则记录为纱布块“10+5”。

如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中添加新项目。

8、手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。

9、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。

10、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。