诊疗指南 脑膜炎

老年结核病诊疗指南2024最新随着人口老龄化的加剧，老年结核病的发病率逐渐上升。

老年结核病具有其特殊性，因此在诊疗过程中需要特别关注。

2024年最新版的老年结核病诊疗指南，针对老年结核病的特点，提出了更为全面和细致的诊疗方案。

一、老年结核病的特点老年结核病患者往往合并有多种慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病可能会影响结核病的诊断和治疗。

此外，老年结核病患者由于免疫功能下降，病情进展迅速，更容易出现肺外结核，如骨结核、脑膜炎等。

二、老年结核病的诊断1. 症状：老年结核病患者可能出现咳嗽、咳痰、发热、盗汗等症状，但症状可能不典型，需要医生仔细询问病史和体格检查。

2. 影像学检查：胸部X线片是诊断老年结核病的重要手段。

如果影像学检查发现肺部有阴影，需要进一步进行痰涂片、痰培养等检查，以明确诊断。

3. 实验室检查：老年结核病患者可能合并有多种慢性疾病，因此在诊断过程中需要进行全面的实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂等。

三、老年结核病的治疗1. 药物治疗：老年结核病患者需要接受长期的抗结核药物治疗。

根据病情严重程度，治疗时间一般为6-12个月。

药物治疗过程中，需要密切监测药物不良反应，及时调整药物剂量。

2. 营养支持：老年结核病患者往往存在营养不良，因此在治疗过程中需要加强营养支持，提高免疫力。

3. 综合治疗：老年结核病患者可能合并有多种慢性疾病，因此在治疗过程中需要综合考虑这些疾病的影响，进行个体化的治疗。

四、老年结核病的预防1. 疫苗接种：老年人应该接种卡介苗，以预防结核病的发生。

2. 健康教育：加强老年人对结核病的认识，提高自我保护意识。

3. 定期体检：定期进行胸部X线片检查，早期发现和治疗结核病。

总之，老年结核病的诊疗需要综合考虑其特殊性，采取个体化的治疗方案。

在治疗过程中，需要密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。

同时，加强老年人的健康教育，提高他们对结核病的认识和自我保护意识，也是预防老年结核病发生的重要措施。

手足口病诊疗指南（2010年版）手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。

病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。

少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

一、临床表现潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。

（一）普通病例表现。

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。

可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

多在一周内痊愈，预后良好。

部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

（二）重症病例表现。

少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。

查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。

心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

二、实验室检查（一）血常规。

白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

（二）血生化检查。

部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。

全国流行性脑膜炎监测方案一、方案背景近年来，我国流行性脑膜炎疫情呈上升趋势，严重威胁人民群众的生命安全和身体健康。

为加强对流行性脑膜炎的监测和防控，提高我国流行性脑膜炎防治水平，特制定本方案。

二、监测目的1.了解全国流行性脑膜炎疫情动态，掌握疫情变化趋势。

2.分析流行性脑膜炎病原体变异情况，为疫苗研发和防控策略提供科学依据。

3.提高医疗机构对流行性脑膜炎的早期识别、报告和诊疗能力。

4.评估防控措施效果，为制定和完善防控策略提供依据。

三、监测对象与内容1.监测对象：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构和卫生行政部门。

2.监测内容：（1）病例监测：医疗机构发现疑似或确诊病例时，应及时报告当地疾病预防控制机构。

病例报告应包括患者基本信息、临床表现、实验室检测结果等。

（2）病原学监测：各级疾病预防控制机构对报告的病例进行病原学检测，分析病原体变异情况。

（3）流行病学监测：各级疾病预防控制机构对疫情进行流行病学调查，了解病例的流行病学特征。

四、监测方法与流程1.病例监测：（1）医疗机构发现疑似或确诊病例时，通过国家传染病报告系统进行报告。

（2）疾病预防控制机构对报告的病例进行审核，对符合病例定义的病例进行流行病学调查。

2.病原学监测：（1）医疗机构采集病例的血液、脑脊液等样本，送至当地疾病预防控制机构进行实验室检测。

（2）疾病预防控制机构对送检样本进行实验室检测，并将检测结果反馈给医疗机构。

3.流行病学监测：（1）疾病预防控制机构对报告的病例进行流行病学调查，了解病例的暴露史、传播途径等。

（2）各级疾病预防控制机构对疫情进行汇总分析，定期发布疫情简报。

五、监测数据收集与报告1.病例监测数据：医疗机构通过国家传染病报告系统报告，疾病预防控制机构对报告数据进行审核、汇总和分析。

2.病原学监测数据：疾病预防控制机构对实验室检测结果进行记录、汇总和分析。

3.流行病学监测数据：疾病预防控制机构对流行病学调查数据进行记录、汇总和分析。

基层医疗机构20种常见病诊疗标准目录一、急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅2-5二、急性气管－支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅6-8三、慢性支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅9-12四、慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅13-17五、急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅18-19六、慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅20-22七、糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅23-26八、慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅27-28九、阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅29-33十、盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅34-37 十一、下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅38-40 十二、急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅41十三、软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅42-43 十四、原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅44-47 十五、肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅48-50 十六、颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅51十七、腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅52-53 十八、小儿腹泻┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅54十九、小儿急性喉炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅55二十、小儿急性阑尾炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。

其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。

本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。

【临床表现】根据病因不同，临床表现可有不同的类型。

1．普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。

成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。

手足口病诊疗指南吴起县医院儿科蔡蓉蓉手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。

病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。

少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

一、病原学：为肠道病毒，我国以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见。

肠道病毒属RNA病毒类的微小RNA病毒科，病毒颗粒小，呈20面体立体对称球形，直径24-30nm.适合在湿热的环境中生存，不易被胃酸和胆汁灭活。

该类病毒对外界有较强的抵抗力，在4°C可存活1年。

因病毒结构中无脂质，故对乙醚、来苏、氯仿等消毒剂不敏感，但不耐强碱，对紫外线及干燥敏感。

高锰酸钾、漂白粉、甲醛、碘伏等能使其灭活。

二、流行病学：人类是已知的人肠道病毒的唯一宿主。

手足口病患者和隐形感染者均为传染源，主要通过粪-口途径传染，已可经接触患者呼吸道分泌物、疱疹液及污染的物品而感染，疾病流行季节医源性传播也不容忽视。

人群对肠道病毒普遍易感，但成人大多通过隐形感染获得相应的抗体，因此临床上一儿童患者为主，尤其容易在托幼机构的儿童之间流行。

感染后可获得免疫力，但持续时间尚不明确。

发病前数天，感染者咽部分泌物与粪便中就可检出病毒，粪便中排出病毒的时间可长达3-5周。

三、发病机理：手足口病（特别是EV71感染）的发病机制目前还不完全清楚。

肠道病毒由消化道或呼吸道入侵机体后，在局部粘膜或淋巴组织中增生，由此进入血液循环导致病毒血症，并随血液播散至脑膜、脑、脊髓、心脏、皮粘膜等靶组织继续复制，引发炎症性病变并出现相应的临床表现。

大多数患者由于宿主的防御机制，感染可被控制而停止发展，成为无症状感染或临床表现为轻症；仅极少数患者，病毒在靶器官广泛复制，成为重症感染。

卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2008年版)》的通知【法规类别】传染病防治【发文字号】卫办医政发[2008]197号【失效依据】卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2010年版)》的通知【发布部门】卫生部(已撤销)【发布日期】2008.11.19【实施日期】2008.11.19【时效性】失效【效力级别】XE0303卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2008年版）》的通知（卫办医政发〔2008〕197号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导医疗机构做好手足口病的诊疗工作，我部组织相关专家在系统总结今春以来各地手足口病诊疗经验的基础上，制定了《手足口病诊疗指南（2008年版）》。

现印发给你们，提供医疗机构在临床工作中参考。

我部于2008年4月30日印发的《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》同时废止。

二○○八年十一月十九日手足口病诊疗指南（2008年版）手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。

主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。

病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

一、临床表现（一）普通病例表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。

可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

预后良好。

（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。

1．神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。

脑出血诊疗指南最新版2023年下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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结核病诊疗指南【概述】结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人类已经有数千年的历史。

结核曾一度控制得很好，但目前全球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人类(包括儿童)的常见病及多发病。

儿童常见的结核病类型有：原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。

(一)原发型肺结核【概述】原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。

原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。

典型原发综合征包括肺部原发病灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎，在X线上形成哑铃状的双极阴影。

支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。

临床表现轻重不一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，肺部体征缺如，诊断常借助胸部X线检查和PPD试验。

【病史要点】1．流行病学资料仔细询问结核接触史，特别是家族及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。

患儿年龄越小，接触史愈重要。

卡介苗接种史。

近期有无麻疹、百日咳等传染病史。

2．结核中毒症状有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。

发热者注意热程、热型。

3．呼吸道症状有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、喘鸣、呼吸困难。

【体检要点】1．有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。

2．肺部体征较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、叩浊或出现管状呼吸音。

支气管淋巴结明显肿大时，可压迫支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

3．有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。

【辅助检查】1．PPD试验PPD试验呈阳性或强阳性。

2．胸部X线检查原发综合征呈哑铃状的双极阴影。

支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。

㊃继续教育㊃艾滋病合并隐球菌脑膜炎的诊断及治疗黄薇张维李奇穗余庆邓长刚陈耀凯袁婧(重庆市公共卫生医疗救治中心感染三科,重庆市400036)ʌ关键词ɔ隐球菌脑膜炎;H I V;诊断;治疗;免疫重建炎症反应综合征ʌ中图分类号ɔ R519.4ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2021)16-0131-06隐球菌性脑膜炎(c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s, C M)是艾滋病患者中常见的致命性中枢神经系统(c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m,C N S)感染,据统计,全球每年有60多万人死于隐球菌病[1],早期诊断和治疗是治疗成功的关键㊂艾滋病合并隐球菌脑膜炎的治疗主要包括:抗真菌治疗㊁颅内压管理和用抗逆转录病毒疗法恢复免疫功能㊂这三方面的最佳结合是实现成功治疗和降低死亡率的关键㊂抗真菌治疗包括三个阶段:诱导㊁巩固和维持㊂在诱导阶段,首选两性霉素B联合氟胞嘧啶,建议在巩固和维持阶段使用氟康唑㊂事实证明,抗逆转录病毒疗法(a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y,A R T)对艾滋病合并隐球菌感染者的存活率有很大影响[2,3],接受抗逆转录病毒治疗的患者,治疗后隐球菌脑膜炎复发率也显著降低㊂但早期A R T是抗逆转录病毒治疗相关的免疫重建炎症综合征(i mm u n e r e c o n s t i t u-t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e,I R I S)发生的高危风险因素,因此必须考量何时启动A R T,需要平衡A R T所带来的生存益处与I R I S的风险㊂早期识别并控制真菌负荷对提高患者生存率很有价值㊂建议对C D4+T淋巴细胞计数低于100个/μL且未接受有效A R T者进行隐球菌抗原筛查㊂在此,我们总结分析了H I V合并C M的流行病学㊁C M 的诊断㊁H I V合并隐球菌病患者的综合治疗,探讨C M-I R I S的危险因素㊁治疗策略及A R T时机的选择,有助于进一步提高临床医师对该病的诊疗水平㊂基金项目: 十三五 国家科技重大专项课题(2018Z X10302104)作者简介:黄薇,女(汉族),本科,住院医师.E-m a i l:1253950528@ q q.c o m通信作者:袁婧,E-m a i l:y u a n j i n g c q@o u t l o o k.c o m 1发病率与流行病学据联合国艾滋病规划署(U N A I D S)估计,截至2019年底,艾滋病已造成3270万人死亡,全球存活H I V感染者/艾滋病患者共3800万例,截至2020年6月底,接受抗逆转录病毒治疗的人数增加至2620万[4]㊂在2017年一项具有里程碑意义的研究中估计,全球范围内,在C D4细胞计数低于100个/μL的艾滋病患者中隐球菌抗原血症患病率为6.0%,2014年,全球隐球菌抗原阳性者278000例,其中隐球菌脑膜炎患者达223100例,在估计的隐球菌脑膜炎病例中,南非占73%㊂全球每年因隐球菌脑膜炎死亡的人数估计为181100人,其中135900人(75%)位于南非[5]㊂其他数据表明,在一些人群中,10%~15%与艾滋病有关的死亡(据世卫组织,在2005年达到每年230万人的峰值)是由隐球菌病引起的,与C M相关的死亡人数达数十万㊂根据一项美国研究[6],在欧洲和北美,引入有效A R T后隐球菌病例数量急剧下降,住院人数下降了一半㊂在南非,自2000年代初开始实施隐球菌监测,发病率的峰值从2005年至2009年有所下降,然而,在许多高发病率的非洲国家,尽管抗逆转录病毒治疗覆盖率有所提高,但C D4+T细胞计数低于100个/μL的H I V感染者中隐球菌感染人数仍然很多,约占20%~25%[5]㊂2临床特征通常空气中的隐球菌孢子被吸入人体后,大多会在肺内潜伏一段时间后才播散㊂隐球菌可侵犯人体的肺部㊁皮肤㊁骨骼等,但以侵犯中枢神经系统最常见㊂隐球菌脑膜炎是中枢神经系统隐球菌病㊃131㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2的最常见形式㊂临床主要表现包括发热㊁渐进性头痛㊁精神和神经症状(精神错乱㊁易激动㊁定向力障碍㊁行为改变㊁嗜睡等)㊂颅内压增高往往比较明显,头痛㊁恶心呕吐较剧烈,病情进展可能累及脑神经,可出现脑神经麻痹和视乳头水肿,许多患者出现视觉症状,如复视,在疾病后期,由于脑脊液压力过高和/或视神经受累,导致视力下降㊂脑实质受累可出现运动㊁感觉障碍,脑功能障碍,癫痫发作和痴呆等临床表现,最终导致昏迷㊂这些症状和体征通常是亚急性起病,但也可观察到急性和慢性发作的情况㊂颅内压增高常常使隐球菌脑膜炎病情复杂化并对发病率和死亡率有显着影响[7]㊂其他报道的神经系统并发症还包括脑血管炎引起的脑梗塞和静脉窦血栓形成[8,9]㊂3诊断常用的检验方法包括脑脊液直接镜检㊁真菌培养㊁检测脑脊液中隐球菌抗原㊁血液中隐球菌抗体,还包括组织病理等检查㊂C M的特征性脑脊液(c e-r e b r o s p i n a l f l u i d,C S F)参数包括白细胞计数稍升高㊁淋巴细胞为主㊁C S F蛋白升高和葡萄糖低㊂隐球菌抗原试验检测标本包括血清㊁血浆㊁指血㊁脑脊液和尿液等㊂隐球菌抗原检测具有很高的灵敏度(>95%),在血清及脑脊液中的敏感度可达99%,尿液中可达85%㊂墨汁染色在H I V感染的患者中,检测的敏感性达80%以上㊂C S F的离心可以提高检测的灵敏度㊂而墨汁检查呈阴性的病例可以通过检测隐球菌抗原和培养进行可靠的诊断,感染隐球菌性脑膜炎的H I V患者脑脊液和血培养的敏感性分别约为90%和50%~70%㊂脑脊液真菌培养阳性并鉴定为隐球菌,是隐球菌性脑膜脑炎诊断的金标准,可作为治疗效果和愈后复发的监测指标㊂关于在C S F和血液以外的标本中进行隐球菌抗原检测的性能,需要进一步研究㊂目前,可用的检测方法包括乳胶凝集㊁酶免疫测定和侧向流动测定㊂所有这些对C S F和血清检测都显示出非常高的敏感性和特异性[10]㊂此外,研究表明C D4+T淋巴细胞计数<100个/μL的H I V感染患者,尤其是未接受抗逆转录病毒治疗的患者,存在隐球菌感染的风险,可在症状出现前对这些患者进行筛查,并对检测结果为阳性的患者进行抢先治疗可以改善预后并具有成本效益[11]㊂通过检测血液中的隐球菌多糖抗原可以早期诊断出隐球菌感染,有研究表明,在C N S症状出现大概22d前,血液中可检测到隐球菌抗原㊂在一项对南非开普敦700多名前瞻性监测患者的回顾性队列研究中,在A R T开始前采集了血样, 661名隐球菌抗原阴性患者(93%)在A R T的第一年没有发展为C M[12]㊂相比之下,在此期间,未进行A R T的25名患者中至少有7名(28%)患者在没有C M病史的情况下抗原转阳㊂因此,建议在筛选和早期A R T过程中及早进行抗原检测;同时对有高风险的患者(C D4+T细胞计数<100个/μL)进行抗原检测,并及早服用氟康唑进行早期治疗可有效控制病情;一些研究模型表明,这种策略具有较低的成本,减少入院治疗,可以更好地挽救生命㊁节省物资[13]㊂此外,研究人员分析行腰椎穿刺的患者数据时发现多达40%的血清抗原阳性患者出现脑膜炎,即使无症状,也被发现C S F抗原阳性[11],且较高的血液抗原滴度可预测脑膜炎的发生,并与预后不良相关㊂因此,早期筛查血液隐球菌抗原是很有价值的㊂4治疗J a r v i s等[14]在泰国㊁乌干达㊁马拉维和南非对510名H I V合并C M患者的一项前瞻性研究表明,对患者进行2周的诱导治疗,口服氟康唑8周巩固治疗(400~800m g/d),及维持治疗(氟康唑200m g/d),并于开始抗真菌治疗2~6周开始A R T治疗,患者两周死亡率为17%,10周死亡率为34%,脑脊液真菌量㊁精神状态改变和感染清除率可预测H I V合并C M的急性死亡率,研究表明,真菌清除率较低与2周和10周死亡率增加有关[15],因此隐球菌脑膜炎治疗的目的是快速清除脑脊液中的真菌㊂尽管予以抗真菌治疗,如果没有合适的综合治疗,在治疗的前几个月,H I V合并隐球菌病的死亡率仍然很高[16]㊂据统计发展中国家的急性死亡率为24%~43%[17-19],而C M占撒哈拉以南非洲所有艾滋病毒相关死亡的10%~ 20%[1],C M患者入院后平均死亡时间为10~13 d[18]㊂部分研究人员建议尽快开始抗逆转录病毒治疗,因为A R T延迟与H I V病毒相关的疾病和死亡率增加有关[20]㊂然而,早期或伴随感染的A R T 可能导致与抗逆转录病毒治疗相关的严重甚至致命的I R I S发生,所以必须仔细考虑在患有隐球菌病的H I V感染者中开始A R T的时间㊂㊃231㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2H I V合并隐球菌脑膜炎综合治疗主要有三个方面:①抗真菌治疗;②颅内压管理;③A R T恢复免疫功能㊂目前对一线抗真菌治疗的建议多年来没有显著变化,均是基于1997年M y c o s e s研究组[21]提出的具有里程碑意义的三步 诱导,巩固和维持 治疗方法㊂联合用药具有延缓耐药性的产生㊁扩大抗菌谱㊁减少单药剂量及毒性反应等优点㊂4.1抗真菌治疗诱导治疗目前的国外指南推荐使用2周(国内为4周)的两性霉素B脱氧胆酸盐D-A m B(0.7 ~1.0m g㊃k g-1㊃d-1)静脉注射联合氟胞嘧啶(100 m g㊃k g-1㊃d-1)作为隐球菌脑膜炎的一线诱导期治疗;当首选方案不可用时,可选择两性霉素B脂类制剂(3~4m g㊃k g-1㊃d-1)或两性霉素脂质复合物(5m g㊃k g-1㊃d-1),脂质体两性霉素治疗毒性较小但治疗疗效无增加[22]㊂近年来,针对诱导期替代方案的研究颇多,但是无论哪种方案在整体治疗的有效性㊁安全性上仍无法完全代替首选方案㊂研究表明,无论是单用两性霉素B还是单用唑类药物进行治疗,都会增加患者死亡风险[23]㊂已知D-A m B与肾功能损害㊁低钾血症㊁低镁血症以及贫血有关,特别是在诱导治疗的第2周,使用中应密切观察㊂巩固和维持治疗根据诱导治疗的个体化反应,即脑脊液培养转阴后进入巩固治疗㊂目前推荐的巩固阶段治疗方案包括氟康唑400~800m g/d 至少6周[24]㊂而后改为氟康唑(200m g/d)进行维持治疗,维持期至少1年,持续至患者通过抗病毒治疗后C D4+T淋巴细胞计数>100个/μL并持续至少6个月时可停药㊂长期使用氟康唑的建议源于对A R T前高复发率的观察,停止抗真菌治疗导致高复发率[25],与每周静脉注射两性霉素者相比,氟康唑200m g/d在预防隐球菌脑膜炎复发方面更有效[26],氟康唑与伊曲康唑比较,结果相似[27]㊂4.2颅内压管理颅内压升高(I C P)定义为C S F压力ȡ25c m H2O,是隐球菌脑膜炎的常见并发症㊂严重升高的I C P可以表现为头痛㊁呕吐㊁视乳头水肿㊁视力下降㊁失明㊁颅神经麻痹(最常见的是颅神经V I)㊁意识模糊㊁精神状态改变和/或昏迷㊂如果不及时治疗,I C P显著升高会增加10~14d的死亡率[28,29],隐球菌脑膜炎患者,其颅内压随着脑脊液真菌负担的增加而升高,并与发病率和死亡率相关[29,30],应该积极进行颅内压管理㊂控制颅内压方案包括腰椎穿刺㊁腰大池引流㊁脑室造口术或脑室腹腔分流术,通常在大多数情况下选择治疗性腰椎穿刺㊂治疗前应测量C S F开放压力,对于意识改变和/或局灶性神经功能缺损的患者,应考虑在手术前进行脑成像㊂且当出现颅内压增高症状时,应及时进行腰椎穿刺㊂持续增加的颅内压应通过每日腰椎穿刺来控制,直至症状减轻,并且达到正常的开放压力且持续至少2d[31]㊂如果腰椎穿刺术不能控制颅内高压,例如在阻塞性脑积水期间,可以使用脑室腹腔分流术㊂其他降低I C P的方法,如乙酰唑胺㊁甘露醇或皮质类固醇,不应常规使用[31]㊂一项随机对照试验表明,对隐球菌脑膜炎患者常规使用皮质类固醇可能会对其造成伤害[32]㊂另外,皮质类固醇的使用可能会增加诱导期的致残风险,因此,其用途仅限于患有中枢神经系统I R I S且伴明显水肿时[31]㊂4.3 C M-I R I S与A R T启动时机虽然A R T可有效提高患者的生存率,但A R T 的一个重要并发症是免疫重建炎症综合征,它影响了多达1/4的开始抗逆转录病毒治疗的患者[33],尤其是晚期H I V患者㊂免疫重建炎症综合征被认为是一种加重的炎症反应,导致A R T后一部分隐球菌脑膜炎患者在免疫功能改善的情况下临床症状恶化[34-36]㊂据报道,启动A R T且合并C M人群中,矛盾型C M-I R I S发病率为10%~42%,平均为18%[19,36]㊂C M-I R I S因其高发病率和高死亡率而受到关注,在过去10年内发表的前瞻性研究中表明,C M患者接受抗逆转录病毒治疗后,C M-I-R I S的发生率为13%~30%[36-42]㊂C M-I R I S发病的中位时间为4~10周[36-40]不等㊂C M-I R I S通常表现为脑膜炎症状复发(头痛㊁颈部僵硬㊁视力障碍和呕吐)以及其他C N S征象,如颅内压升高,意识障碍,癫痫发作和局灶性神经病㊂非神经系统表现较少见,但包括淋巴结炎㊁肺炎㊁眼和软组织疾病㊂矛盾型C M-I R I S的主要危险因素与高抗原负荷和A R T前免疫功能障碍的严重程度及初始C S F炎症缺乏相关㊂泰国和乌干达的两项研究表明,较高的基线血清隐球菌抗原滴度是I R I S的独立预测因子[37,39]㊂2013年南非的一项研究表明,较高的基线脑脊液(C S F)隐球菌抗原定量是I R I S的危险因素[41]㊂在坎帕拉㊁德班和开普敦的三个独立队列中发现[40,41,43],初始脑脊液炎症因子的缺乏也是I-㊃331㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2R I S的第二个风险因素,例如缺乏C S F白细胞和/或正常的C S F蛋白水平㊂来自乌干达的一项研究表明,C M-I R I S患者的脑脊液中缺乏促炎细胞因子和趋化因子(较低水平的I L-6㊁I L-8㊁T N F-α和I F N-γ)[40]㊂免疫功能障碍的血清生物标志物也可以预测I R I S,C M-I R I S患者A R T前具有更高水平的C反应蛋白(C R P),白细胞介素(I L)-4和I L-17以及较低水平的V E G F㊁G-C S F和T N F-α[37]㊂这些研究表明C M-I R I S的风险是可以估计的,早期识别并控制隐球菌负荷,尽可能使脑脊液隐球菌抗原转阴可能会降低C M-I R I S的发病率㊂研究表明,大约2/3的C M-I R I S患者发现颅内压升高(> 25c m H2O),通过腰椎穿刺(L P)控制颅内压升高是必不可少的㊂皮质类固醇已被用于持续性和/或危及生命的C M-I R I S,有几例病例报告记录了使用羟氯喹㊁硫唑嘌呤㊁阿达木单抗或沙利度胺作为皮质类固醇替代物治疗[44-47],但这样的病例报道较少,仍需大量的临床观察与数据收集来证实㊂严重的C M-I R I S病例,需加强抗真菌治疗,当患者出现复发或抗真菌治疗失败时,应考虑使用两性霉素B[48],而停止A R T不是必要的㊂在H I V合并C M的晚期疾病患者中,普遍建议应尽快开始抗逆转录病毒治疗,因为其延迟与艾滋病毒相关的疾病和死亡率增加有关㊂然而,与抗逆转录病毒治疗相关的严重且可能致命的I R I S发生风险是反对早期A R T的论据,因此必须同时综合管理隐球菌病和H I V这两种疾病㊂在治疗的前几个月,H I V感染患者的总体死亡率很高[49]㊂在C M的初始发作期间及在A R T开始之前脑脊液中残留的高隐球菌负荷使C M-I R I S的风险增加; 2009年的一项前瞻性多中心研究表明,抗病毒时间与C M-I R I S之间无关联,而基线时隐球菌抗原滴度是C M-I R I S的危险因素,该研究建议在确诊隐球菌性脑膜炎后6个月内接受A R T,治疗效果是最好的[39]㊂2014年的一篇文章对南非乌干达艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者抗病毒时机进行了总结,表明在诊断隐球菌脑膜炎后延迟抗病毒治疗(诊断后5周)与早期抗病毒治疗(诊断后1~2周)相比,26周死亡率明显下降[50],特别是脑脊液中缺乏白细胞的患者㊂2018年发表在考克兰上的一篇文章对四项研究进行了分析,在2003 2011年之间,比较294名参与者早期A R T与延迟的A R T 结果,研究发现,在确诊隐球菌脑膜炎后4周内开始抗逆转录病毒治疗的人群中,死亡率更高㊂然而,尚不清楚这种较高的死亡风险是否与C M-I R I S 有关[51]㊂根据现有技术,H I V合并隐球菌脑膜炎开始A R T的最佳时机尚未定义,并且如果在晚期免疫缺陷患者中延迟A R T,则应仔细考虑发生其他感染的风险㊂在这种情况下,主要困难是确定临床表现是否是由于残留免疫缺陷或免疫重建导致的感染复发㊂因此,尽早识别I R I S对于预防或治疗其并发症至关重要㊂早期抗逆转录病毒治疗可能会降低隐球菌脑膜炎的复发率[51],但同时,也可能会增加艾滋病合并隐球菌脑膜炎的死亡率㊂我国指南[24]建议以正规抗隐球菌治疗后4~6周启动A R T为宜㊂因此,临床医生和研究人员需要认真考虑早期启动抗逆转录病毒治疗对H I V合并隐球菌脑膜炎的利弊,早识别I R I S病例对于预防或治疗其并发症至关重要㊂5结语隐球菌脑膜炎是艾滋病患者一种普遍的机会性感染,具有高死亡率和发病率㊂脑脊液隐球菌培养阳性是隐球菌脑膜脑炎诊断的金标准,可作为治疗疗效和愈后复发的监测指标㊂对C D4+T淋巴细胞计数<100个/μL的H I V感染者进行隐球菌抗原筛查,并进行抢先治疗可以改善预后并具有成本效益㊂H I V合并隐球菌脑膜炎综合治疗主要包括抗真菌治疗㊁降颅内压治疗及恢复免疫功能的A R T㊂考虑到A R T的一个重要并发症 免疫重建炎症综合征,必须同时综合管理隐球菌病和H I V这两种疾病㊂早期抗逆转录病毒治疗可能会降低隐球菌脑膜炎的复发率,但可能会增加艾滋病合并隐球菌脑膜炎的死亡率,临床医生需要仔细考虑H I V合并隐球菌脑膜炎患者A R T启动时机㊂参考文献[1]P a r k B J,W a n n e m u e h l e r K A,M a r s t o n B J,e t a l.E s t i m a t i o no f t h e c u r r e n t g l o b a l b u r d e n o f c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s a-m o n g p e r s o n s l i v i n g w i t h H I V/A I D S[J].A I D S,2009,23(4):525-530.[2]J o n g w u t i w e s U,K i e r t i b u r a n a k u l S,S u n g k a n u p a r p h S.I m-p a c t o f a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y o n t h e r e l a p s e o f c r y p t o c o c c o s i sa n d s u r v i v a l o f H I V-i n f e c t e d p a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l i n-f e c t i o n[J].C u r r H I V R e s,2007,5(3):355-360.[3]M a n o s u t h i W,C h o t t a n a p u n d S,S u n g k a n u p a r p h S.M o r t a l i-t y r a t e o f e a r l y v e r s u s d e f e r r e d i n i t i a t i o n o f a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y i n H I V-1-i n f e c t e d p a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l m e n i n-㊃431㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2g i t i s[J].J A c q u i r I mm u n e D e f i c S y n d r,2008,48(4):508-509.[4]U N A I D S.U N A I D S D A T A2020[E B/O L].(2020-7-6).h t-t p s://w w w.u n a i d s.o r g/e n/r e s o u r c e s/d o c u m e n t s/2020/u n-a i d s-d a t a.[5]R a j a s i n g h a m R,S m i t h R M,P a r k B J,e t a l.G l o b a l b u r d e no f d i s e a s e o f H I V-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:a n u p-d a te d a n a l y s i s[J].L a n c e t I nf e c t D i s,2017,17(8):873-881.[6]P y r g o s V.E p i d e m i o l o g y o f c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s i n t h eU S:1997-2009[J].P l o S O n e,2013,8(2):e56269.[7]B i c a n i c T,B r o u w e r A E,M e i n t j e s G,e t a l.R e l a t i o n s h i p o fc e r e b r o s p i n a l f l u id p re s s u r e,f u ng a l b u r d e n a n d o u t c o m e i np a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s u n d e r g 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d r o m e i n a r a n d o m i z e d s t u d y o f e a r l y v s.d e f e r r e d A R T d u r i n g a n o p-p o r t u n i s t i c i n f e c t i o n[J].P L o S O N E,2010,5(7):e11416.[21] V a n d e r H,S a a g M S,C l o u d G A,e t a l.T r e a t m e n t o f c r y p-t o c o c c a l m e n i n g i t i s a s s o c i a t e d w i t h t h e a c q u i r e d i mm u n o d e f i-c i e n c y s y nd r o m e[J].N E n g l J Me d,1997,337(1):15-21.[22] H a m i l l R J,S o b e l J D,E l-S a d r W,e t a l.C o m p a r i s o n o f2d o se s of l i p o s o m a l a m p h o t e r i c i n B a n d c o n v e n t i o n a l a m p h o-t e r i c i n B d e o x y c h o l a t e f o r t r e a t m e n t o f A I D S-a s s o c i a t e d a-c u t e c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:a r a nd o m i ze d,d o u b l e-b l i n dc l i n i c a l t r i a l o f e f f i c a c y a nd s a fe t y[J].C l i n I nf e c t D i 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o.2a n d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].C l i n I n f e c t D i s,2000,30(1):47-54.[31] P e r f e c t J R,D i s m u k e s W E,D r o m e r F,e t a l.C l i n i c a l p r a c-t i c e g u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f c r y p t o c o c c a l d i s e a s e: 2010u p d a t e b y t h e i n f e c t i o u s d i s e a s e s s o c i e t y o f A m e r i c a[J].C l i n I n f e c t D i s,2010,50(3):291-322.[32] B e a r d s l e y J,W o l b e r s M,K i b e n g o F M,e t a l.A d j u n c t i v ed e x a m e t h a s o n e i n H I V-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].N E n g l J M e d,2016,374(6):542-554. [33]M e i n t j e s G,S c r i v e n J,M a r a i s S.M a n a g e m e n t o f i mm u n er e c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e[J].C u r r H I V/A I D SR e p,2012,9(3):138-150.[34] B o n h a m S,M e y a D B,B o h j a n e n P R.B o u l w a r e D R(2008)B i o m a r k e r s o f H I V i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r ys y n d r o m e[J].B i o m a r k M e d,2008,2(4):349-361. [35] M a n a b e Y C,C a m p b e l l J D,S y d n o r E.I mm u n e r e c o n s t i t u-t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e:r i s k f a c t o r s a n d t r e a t m e n t i m-p l i c a t i o n s[J].J A c q u i r I mm u n e D e f i c S y n d r,2007,46(4): 456-462.[36] B i c a n i c T,M e i n t j e s G,R e b e K,e t a l.I mm u n e r e c o n s t i t u-t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e i n H I V-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a lm e n i n g i t i s:a p r o s p e c t i v e s t u d y[J].J A c q u i r I mm u n e D e f i c S y n d r,2009,51(4):130-134.[37] B o u l w a r e D R,M e y a D B,B e r g e m a n n T L,e t a l.C l i n i c a lf e a t u r e s a n d s e r u m b i o m a r k e r s i n H I V i mm u n e r e c o n s t i t u-t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e a f t e r C r y p t o c o c c u s m e n i n g i t i s:a p r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d y[J].P L o S M e d,2010,7(12):e1000384.[38] C o l o m b o E R D C,M o r a D J,S i l v a-V e r g a r a M L.I mm u n e r e-c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r y s y nd r o m e(I R I S)a s s o c i a te d w i t hC r y p t o c o c c u s n e o f o r m a n s i n f e c t i o n i n A ID S p a t i e n t s[J].M y c o s e s,2011,54(4):178-182.[39]S u n g k a n u p a r p h S,G i l l e r S G,C h e t c h o t i s a k d P,e t a l.C r y p-t o c o c c a l i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n s y n d r o m e a f t e r a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y i n A I D S p a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:a p r o s p e c t i v e m u l t i c e n t e r s t u d y[J].C l i n I n f e c t D i s,2009,49(6):931-934.[40] B o u l w a r e D R,B o n h a m S C,M e y a D B,e t a l.P a u c i t y o f i n i-t i a l c e r e b r o s p i n a l f l u i d i n f l a mm a t i o n i n c r y p t o c o c c a l m e n i n g i-t i s i s a s s o c i a t e d w i t h s u b s e q u e n t i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n i n-f l a mm a t o r y s y n d r o m e[J].J I n f e c t D i s,2010,202(6):962-970.[41] C h a n g C C,D o r a s a m y A A,G o s n e l l B I,e t a l.C l i n i c a l a n dm y c o l o g i c a l p r e d i c t o r s o f c r y p t o c o c c o s i s-a s s o c i a t e d i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e[J].A I D S,2013,27(13):2089-2099.[42]H a d d o w L J,E a s t e r b r o o k P J,M o s a m A,e t a l.D e f i n i n gi mm u n e r e c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e:e v a l u a t i o no f e x p e r t o p i n i o n v e r s u s2c a s e d e f i n i t i o n s i n a S o u t h A f r i c a nc o h o r t[J].C l i n I n f e c t D i s,2009,49(1):1424-1432.[43]J a r v i s J.C S F c y t o k i n e p r o f i l e s i n p a t i e n t s w i t h H I V-a s s o c i-a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:c o r r e l a t e s w i t h c l i n i c a l o u t-c o m e[C]//t h e8t h I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e o n C r y p t o c o c c u sa n d C r y p t o c o c c o s i s,C h a r l e s t o n,M a y4,2011.[44] N a r a y a n a n S,B a n e r j e e C,H o l t P A.C r y p t o c o c c a l i mm u n er e c o n s t i t u t i o n s y n d r o m e d u r i n g s t e r o i d w i t h d r a w a l w i t hh y d r o x y c h l o r o q u i n e[J].I n t e r n a t J I n f e c t D i s,2011,15(1):70-73.[45]S c o u r f i e l d A,W a t e r s L,T i t t l e V,e t a l.A z a t h i o p r i n e u s e a sa n o v e l t r e a t m e n t f o r c r y p t o c o c c a l i m m u n e r e c o n s t i t u t i o n a n d i n-f l a m m a t o r y s y n d r o m e i n H I V[C]//17t h A n n u a l C o n f e r e n c e o ft h e B r i t i s h H I V A s s o c i a t i o n,B o u r n e m o u t h,2011. [46] B r u n e l A S,R e y n e s J,T u a i l l o n E,e t a l.T h a l i d o m i d e f o rs t e r o i d-d e p e n d e n t i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r y s y n-d r o me s d u r i n g A I D S[J].A I D S,2012,26(16):2110-2111.[47] S i t a p a t i AM,K a o C L,C a c h a y E R,e t a l.T r e a t m e n t o fH I V-r e l a t e d i n f l a mm a t o r y c e r e b r a l c r y p t o c o c c o m a w i t h a d a l-i m u m a b[J].C l i n I n f e c t D i s,2010,50(2):7-10.[48] H a d d o w L J,C o l e b u n d e r s R,M e i n t j e s G,e t a l.C r y p t o c o c-c a l i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n s y nd r o me i n H I V-1i nf e c t e d i n d i-v i d u a l s:p r o p o s e d c l i n i c a l c a s e d e f i n i t i o n s[J].L a n c e t I n f e c tD i s,2010,10(11):791-802.[49] B a l d a s s a r r e R,M d o d o R,O m o n g e E,e t a l.M o r t a l i t y a f t e rc l i n i c a l m a n a g e m e n t o f A I D S-a s s o c i a t ed c r y p t o c o c c a l me n i n-g i t i s[J].E a s t A f r M e d J,2014,91(5):145-151.[50] D a v i d R,B o u l w a r e,D a v i d B,e t a l.T i m i n g o f a n t i r e t r o v i r a lt h e r a p y a f t e r d i a g n o s i s o f c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].N E n-g l J M e d,2014,370(26):2487-2498.[51]I n g r i d E W,O k w e n M P,M a r t y R,e t a l.E a r l y v e r s u s d e-l a y e d a n t i r e t r o v i r a l t r e a t m e n t i n H I V-p o s i t i v e p e o p l e w i t hc r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].C o c h r a n e D a t a b a s e S y s t R e v,2018,7(7):C D009012.[收稿日期]2020-01-14[本文编辑]卫凤莲㊃631㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2。