No.5.1 2014.3.21 外科营养(8年制) 0.老师课件原版

⑴葡萄糖：①最符合人体生理要求。②是肠外营养
主要的能量来源。③葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营 养常用的能量供给方式。④多器官功能衰竭者，大量 高渗糖作为单一能源会产生某些有害结果。输注速度 不超过每分钟 4mg/kg。

⑵脂肪：其作用特点有：①所含热量高，氧化1g脂肪
提供37.62kj；②可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯； ③脂肪乳剂对血管壁无刺激，副反应小；④有利于脂 溶性维生素的吸收；⑤无利尿作用，亦不自尿和粪中 失去。是肠外营养中不可缺少的非蛋白能源之
营养良好的病人患严重疾病时，由于分 解代谢和营养素摄取不足，内脏蛋白与 免疫功能的测定常降低，但人体测量的 数值（体重/身高、皮肤褶折厚度、上臂 肌围）正常，临床易忽视，应加强前者 的测定。 多见于营养良好的病人患严重疾病时应 急状态下的反应。

2、蛋白质- 能量营养不良
表现为体重下降，人体测量数值及肌酐 身高指数均较低，但血清蛋白可维持在 正常范围。 多见于疾病已持续了一个过程，同时伴 有营养摄入不足的病人。
2、肠内营养制剂的分类
①要素制剂（elemental diet）：指无需消化即 可直接吸收利用的物质，如氨基酸或蛋白水解 物、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质。 ②非要素制剂（non-elemental diet）：以整蛋 白为主，适于口服，用于胃肠功能好的病人。 ③组件制剂（module diet）：包括蛋白质组件、 脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组 件。用于对完全制剂的补充或强化。 ④特殊治疗用制剂（special diet）：如肝功能 衰竭用制剂、肾病专用制剂、婴儿用制剂等。
W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁） 营养维持量：静脉：BEE（kj）×1.5,口服：BEE（kj） ×1.2
能量的临床校正系数
因素 增加量 因素
大范围手术
增加量
+10%~30% +20%
体温升高(>37℃,每1℃) +12% 严重感染/脓毒症 +10%~30%
呼吸窘迫综合症
●成年人每日需要的热量与氮量也可 粗略地按体重计算。 ●正常状态下所需的
热量为105~125kj(25~30kcal) / kg
蛋白质为1.0~1.5g / kg
热氮比为522~627kj(125~150kcal)∶1g
对严重应激状态下的危重病人供给过 多的热量是有害的，应增加氮量，减少热 量，降低热氮比率，应用原则是： ①支持的底物由碳水化合物、脂肪和 氨基酸混合组成；
一、肠外营养
1、氮源的选择

直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。 全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且 易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。
复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂。 平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氨基酸，


且相互比例适当。 营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种 半必须氨基酸。 必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及 其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之 用。

3、机体肌肉储存

可测量上臂肌肉周径来判断。

测量部位：同上臂脂肪测量处。
结果：臂肌围（cm）=臂围径（cm）－ 肱三头肌皮肤褶折厚度（cm）×3.14

二、实验室检测
1、内脏蛋白质状况

⑴清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率慢，合成 速度易受其他因素的影响，半寿期为21天，不能迅速 显示总体蛋白质消长的情况。 ⑵转铁蛋白：半寿期较短（8天），细胞外储存量少 （4mg），是一项较敏感的指标。 ⑶前白蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合 前清蛋白，半寿期短，生物特异性高，但易受肝损害 的影响。 ⑷纤维连接蛋白：对免疫抗体甚为重要，在饥饿、 创伤及肿瘤情况下下降，半寿期为2天，可作为短期监 测指标。
★临床营养是适应现代治疗学的需要而 发展起来的，可通过肠外或肠内营养支 持来提供生命所需的营养基质。
★现代营养支持已不再是单纯供给营养 的方法，而是治疗疾病的措施之一。
第一节 外科病人的代谢变化
（metabolism）
（一）饥饿时的代谢变化




①脂肪在肝脏代谢致血中酮体升高，大脑等组织 以酮体作为能源，减少了糖的需要，从而减少了 肌蛋白的分解。 ②乳酸和丙酮酸成为肝中糖原异生的主要原料。 ③肌蛋白分解减少，尿素氮排出减少。 ④肾脏摄取肌释放的谷氨酰胺通过糖异生合成葡 萄糖。产生的氮随尿排出改善酮症酸中毒。 ⑤血糖轻度下降，死亡前才突然下降。 饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节 下进行的。
②减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量 由脂肪乳剂供给； ③每日蛋白质的供给增至2~3g/kg；
④每日提供的非蛋白热量与氮的比率 不超过418kj(100kcal):1g。
第四节 营养支持的方法
（method of nutritional support）
营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类，选择 的依据是： ①病人的病情是否允许经胃肠道进食，有胃肠道 病变时，禁食本身也是治疗方法之一；
（二）手术创伤对机体代谢的影响
手术后的应激状态使体内促分解代谢激素，包括 儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖 素等增多。而胰岛素分泌减少，致糖原分解和糖 异生增加，出现高血糖。 体内蛋白质分解加剧，尿中尿素氮的排出增加， 出现负氮平衡。 这些分解代谢难以被外源性营养所纠正，称之为 自身相食（autocannibalism）现象。 1987年提出的代谢支持（metabolic support）概念， 目的是保护代谢通路，不致于因不当的营养供给 而加重机体器官和功能的损害。

3、混合型营养不良
由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏 蛋白均有下降，内源脂肪与蛋白质储备 空虚，多种器官功能受损，感染与并发 症的发生率均高。 是一种非常严重和危及生命的营养不良。

第三节 营养物质的需要量
●健康人的营养物质需要量是根据身高、体
重、年龄、性别等数据推算出的基础能量消 耗（basal energy expenditure,BEE）而定。 ●BEE的检测有Harris-benedict公式和 Shizgal-Rosa公式。
●对于手术后病人，由于应激情况下的病理 生理变化不同与健康人，计算结果与实测结 果有很大差异，计算结果应加上临床校正系 数。
●所计算能量的15%~20%为供氮量，每克氮 为6.25g蛋白质，每克蛋白质产生16.72kj能量。
计算健康人BEE的常用公式 ————————————————————
1.Harris-Benedict公式
BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H－6.755A BEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H－4.676A 2.Shizgal-Rose公式 BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W－5.68A
BEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W－4.33A

3、肠内营养物质的选择

应考虑下列因素： ①评定病人的营养状况，确定营养需要量； ②根据病人消化吸收能力，确定配方中营养物 质的形式； ③考虑营养喂养途径； ④应考虑病人对某些营养物质过敏或不能耐受， 应改用肠外营养。
4、肠内营养的输入途径
口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、
空肠造口、经内镜胃（肠）造口等。 临床上应用最多的是鼻胃插管和空 肠造口。
养、TEN（total enteral nutrition）全肠内营养：指 病人所需的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。
2. PN（parenteral nutrition）肠外营养、EN （enteral nutrition） 肠内营养：指从肠外或肠内补充 给病人的部分营养素，包括氨基酸、脂肪、糖、维生 素和矿物质等，均系小分子营养素组成，与普通的食 物有根本的区别。
3、氮平衡测定
⑴氮平衡可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡 状态，也可了解机体的代谢情况，并可监测营 养支持的效果。 ⑵氮平衡为零，表明机体蛋白的损耗与修复处 于动态平衡。

⑶计算公式：氮平衡＝氮摄入量 [ 静脉输入氮
量或口服蛋白质（g）／6.25]－氮排出量（尿中尿素氮 ＋3g ） (4)食物中蛋白质每6.25g含1g氮。
给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸 （BCAA）的复方氮基酸制剂有如下优点： ⑴补充外源性BCAA，减少肌肉的分解； ⑵促进肝与器官蛋白质的合成，有利于机体的恢
复；
⑶BCAA能在肝外组织中代谢供能，不增加肝的 负担。
平衡型氮基酸制剂中有高达23%的BCAA，能较 好地满足多数手术后病人的要。
2、能源的选择



2、免疫功能测定

⑴周围血总淋巴细胞计数：正常值为 1500/mm3,营养不良时下降。 ⑵延迟型皮肤过敏试验：以结核菌素纯制蛋 白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤 抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等 作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。5 种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所 致的免疫功能低下。特异性较差。
一。
二、肠内营养
1、肠内营养的优点



⑴维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。 ⑵维持肠道固有菌丛的生长，保护粘膜的生物屏障。 ⑶有助于肠道正常分泌IgA，保护粘膜的免疫屏障。 ⑷刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保护粘膜的化学屏障。 ⑸刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、 胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程， 减少了肝胆并发症的发生率。

第二节 营养状态的评定与监测
（assessment and surveillance of nutrition）
一、临床指标