10外科病人的代谢及营养治疗

【外科学】外科病人的代谢及营养治疗考点总结●外科病人的代谢变化●正常情况下的物质代谢●碳水化合物●正常情况下，碳水化合物提供约55%~65%维持成人机体正常功能所需的能量●蛋白质●每天机体合成的肌肉蛋白50g，血浆蛋白20g●正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：1.2~1.5g（Kg·d）●正常蛋白质的合成，必需的保证是热量●脂肪●能量代谢●机体能量消耗组成、测定及计算●●正常人约为105KJ（25kcal）/（Kg·d）●正常人一般每日需要能量7535KJ（1500~1800kcal）●实际静息能量消耗值与公式所得数值有一定差异●择期手术约增加10%左右●严重创伤、多发性骨折、感染时可增加20%~30%●大面积烧伤时能量消耗增加最明显，最大可增高100%左右●机体能量需要量的确定●饥饿、创伤状况下机体代谢改变●饥饿时机体代谢改变●饥饿早期，机体首先利用糖原（24h后耗尽），然后再依赖糖异生，此时机体能量消耗下降，肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体，蛋白质合成下降。

随后脂肪动员（一般2~3d后）增加成为主要能源物质●创伤应激状态下机体代谢变化●胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加；肾上腺素，去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和抗利尿激素增加●应激状态时，碳水化合物代谢改变主要表现为内源性葡萄糖异生作用明显增加，组织、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周组织对胰岛素抵抗，从而造成高血糖●创伤后蛋白质代谢变化是蛋白质分解增加、负氮平衡●脂肪是应激病人的重要能源，创伤应激时机体脂肪分解增强●营养状况评定●临床检查●人体测量●体重●无主观意识控制体重情况下，体重丢失＞10%（无时间限制）或3个月体重丢失＞5%，即存在营养不良●体质量指数●皮褶厚度与臂围●通过三头肌皮褶厚度、上臂中点周径及上臂肌肉周径的测定可以推算机体脂肪及肌肉总量，间接反映机体营养状况●握力测定●生化及实验室检查●血浆蛋白●常用的血浆蛋白指标有，白蛋白，前白蛋白（半衰期最短），转铁蛋白，视黄醇结合蛋白，纤维连接蛋白●纯（醇）白的铁线（纤）●氮平衡及净氮利用率●免疫功能●总淋巴细胞计数正常值为（2.5~3.0）×10^9/L，低于1.8×10^9/L为营养不良●综合性营养评价指标●主观全面评定（SGA）●微型营养评定（MNA）●营养不良通用筛查工具（MUST）●人体组成测定●营养风险及营养风险筛查工具●NRD-2002●肠外营养●一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应用肠外营养（小肠功能正常基本不需应用，如乙状结肠造瘘）●肠外营养制剂●碳水化合物制剂●成人对静脉注入葡萄糖的利用速度一般为0.3g（Kg·h）●氨基酸制剂●补氮（g）和热量（kcal）的比例一般为1:150●支链氨基酸与芳香族氨基酸竞争通过血脑屏障治疗肝性脑病●精氨酸是巨噬细胞的主要能源物质●脂肪乳剂制剂●电解质制剂●维生素及微量元素制剂●肠外营养液的配制●不允许在肠外营养液中添加其他药物●肠外营养途径选择●中心静脉途径适用于需要长期肠外营养，需要高渗透压营养液的病人●颈内静脉途径●锁骨下静脉途径●经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）途径●肠外营养液的输注●并发症及防治●静脉导管相关并发症●分为非感染性并发症及感染性并发症两大类，前者大多数发生在中心静脉导管放置过程中发生气胸（最常见）、空气栓塞（最严重）、血管、神经损伤等，少数是长期使用，导管护理不当或拔管操作所致●代谢性并发症●高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等●长期输注静脉高价营养后，出现高渗性非酮症昏迷的主要原因是胰岛素分泌不足●必需脂肪酸缺乏，可引起皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合延迟●脏器功能损害●长期肠外营养可引起肝脏损害，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积，其原因与长期禁食肠内缺乏食物刺激、肠道刺激的分泌受抑制、过高能力供给或不恰当的营养物质摄入等有关●谷氨酰胺是小肠黏膜和胰腺细胞的主要能源物质●长期禁食可导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，肠粘膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道细菌易位而引起肠源性感染●代谢性骨病●肠内营养●临床营养支持首选的方法●临床上肠内营养的可行性取决于病人的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂，只要具备上述两个条件，在病人因原发疾病或因治疗的需要而不能或不愿经口摄食或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养，如昏迷，大面积烧伤●肠内营养制剂●非要素型制剂●也称整蛋白型制剂●适于胃肠道功能较好的病人，是应用最广泛的肠内营养制剂●要素型制剂●适合胃肠道消化、吸收功能部分受损的病人，如短肠综合征代偿期、胰腺炎（但急性早期不适合）●组件型制剂●疾病专用型制剂●消化道瘘者所用的营养制剂以肽类为主，可减轻对消化液分泌的刺激作用●肠内营养方式和途径选择●鼻胃/十二指肠、鼻空肠管喂养●胃或空肠造口●肠内营养的输注●一次性投给●间歇性重力输注●连续经泵输注●肠内营养液输注时应循序渐进，开始时采用低浓度、低剂量、低速度、随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量●不宜采用大剂量推注的方法，因为营养液往往渗透压比较高，肠道不能耐受，以致很容易引起腹胀，腹泻等不良反应●并发症及防治●机械性并发症●胃肠道并发症●恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等症状●代谢性并发症●感染性并发症●肠内营养感染性并发症主要与营养液误吸和营养液污染有关●肥胖与代谢病外科●手术治疗●手术适应证●手术禁忌症●手术方式●袖状胃切除术●Roux-en-Y胃旁路术●围术期处理与术后支持治疗●术前对病人进行多学科评估●对于BMI＞50kg/㎡或重要脏器功能不全的高风险病人，术前降低5%~10%体重，以降低手术风险●术后全流质饮食——半流质饮食——饮食——普食逐步过渡●术后戒烟酒，避免摄入过多的碳水化合物与脂肪●术后养成适当体育运动的良好习惯●术后终生定期随访●可耐受最高摄入量（UL）是指平均每日摄入营养素的最高限量。

营养方式: 肠内营养（EN），肠外营养（PN）。

供给合理配比的营养素：氨基酸、脂肪、糖类、多种维生素及微量元素。

第一节人体的基本营养代谢最重要的代谢：蛋白质代谢和能量代谢。

1．蛋白质和氨基酸代谢：谷氨酰胺(Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。

谷氨酰胺还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。

机体谷氨酰胺缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌中缺乏可使蛋白质合成率下降；谷氨酰胺缺乏还易导致脂肪肝。

创伤、应激时易导致谷氨酰胺缺乏。

2．能量储备及需要：体脂是体内最大的能量仓库。

3．一些常考数据：①每日正常的热卡需求量1500～1800kcal(25～30kcal／kg)。

②每日蛋白质需求量0．8～1．0g／kg。

③每日氮需求量0．15g／kg，应激、创伤时达0．2～0．25g／kg。

④TPN时EAA：NEAA：1：2。

⑤TPN时非蛋白热卡：氮=150～200：1。

⑥TPN液葡萄糖与脂肪乳的比例为1～2：1。

⑦要素饮食供能4．18KJ／ml=1kcaL／ml(1kcal=4．18kJ)。

4．病人营养状态的评价：第二节饥饿，创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化：饥饿状态下，受神经-内分泌的调控，调整代谢变化。

可发生一系列病理生理变化：①尿氮的排出逐渐↓②血糖轻度↓死亡前剧烈↓③脂肪酸、丙酮酸↑→代酸、酮尿④尿氨排除↑⑤尿钠、尿钾排出↑机体组成的改变：包括水分丢失，脂肪分解。

蛋白质被分解，组织、器官重量减轻，功能下降。

（二）手术创伤对机体代谢的影响：手术→促分解激素分泌增多（儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素）→高血糖。

营养方法选择：①消化道是否可进食，有无功能紊乱②胃肠道的供给量是否充份③有无肠外营养的禁忌营养方法选择原则：①优先选择肠内营养②静脉营养优先选择周围静脉③肠内营养不足，可肠外营养补充④营养需要量较高或短期内需改善营养状况可用肠外营养⑤营养时间较长，应使用肠内营养第三节肠内营养肠内营养(EN)：胃肠功能正常获奖存在部分功能者。

第十章外科病人的代谢及营养治疗临床营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人救治中不可缺少的重要措施。

合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评价，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。

第一节外科病人的代谢改变新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要，也是营养学最基本的问题。

正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。

疾病状态下，机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。

一、正常情况下物质代谢人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可能的能量形式储存。

机体需每日不断地从所摄人食物或储存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。

1.碳水化合物碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。

正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般55%~ 65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。

食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。

2.蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。

蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。

3.脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。

二、能量代谢生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。

准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。

1.机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗( based energy expenditure，BEE)（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分，其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%~70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。

外科病人营养支持治疗的原则引言外科病人营养支持治疗是指在外科手术或创伤后，利用适当的饮食和营养补充，以满足机体的能量和营养需求，促进愈合和恢复的治疗方法。

外科病人通常需要额外的营养支持，因为他们的机体代谢增加，食欲下降，或者无法通过正常饮食获得足够的营养。

本文将详细介绍外科病人营养支持治疗的原则和相关注意事项。

原则一：早期行营养评估外科病人在手术或创伤后往往处于应激状态，导致营养代谢紊乱和营养不良的发生率增加。

因此，早期进行营养评估是至关重要的。

营养评估包括评估患者的营养状况、摄入情况、疾病状态和代谢指标等，并根据评估结果制定个体化的营养支持方案。

原则二：个体化制定营养支持方案在制定外科病人营养支持方案时，需要考虑患者的个体差异和病情特点。

一般来说，营养支持方案包括以下几个方面：1. 能量需求根据患者的年龄、性别、体重、活动水平和疾病状态等因素，计算出患者的能量需求量。

常用的计算方法有哈里斯-本尼迪克方程和手术病人能量供应公式。

一般来说，外科病人的能量需求比正常人稍高，因为他们通常处于应激状态和高代谢状态。

根据患者的能量需求量，制定合理的能量摄入目标。

2. 蛋白质需求蛋白质是维持机体组织结构和功能的重要营养素，对外科病人的康复至关重要。

外科病人的蛋白质需求量较正常人略高，通常为1.2-1.5g/kg/d。

蛋白质摄入不足可能延缓伤口愈合，增加感染的风险。

因此，外科病人的营养支持方案中应包含足够的蛋白质摄入。

3. 充足的水分摄入外科病人往往存在液体丢失和组织水肿等情况，因此补充足够的水分对维持水平衡和代谢功能至关重要。

一般来说，外科病人每天需要摄入30-40ml/kg的水分，具体摄入量根据患者的病情和代谢状态而定。

4. 补充维生素和矿物质外科病人由于应激状态和营养摄入不足，常常存在维生素和矿物质的缺乏。

因此，在营养支持方案中应充分考虑维生素和矿物质的补充，以维持机体的正常代谢和功能。

原则三：多途径供给营养为了满足外科病人的能量和营养需求，可以通过多种途径供给营养，包括：1. 肠内营养肠内营养是指通过口服或肠道插管等途径，将营养物质直接输送到肠道，以满足患者的营养需求。

外科病人的代谢与营养治疗在外科手术后，病人的代谢水平会发生许多变化，造成病人的营养需求与消耗之间的不平衡，导致身体出现代谢和营养障碍。

为了避免这些问题，营养治疗被认为是手术后管理中一个非常重要的方面。

外科手术后代谢变化外科手术后，病人的身体会发生代谢率下降、蛋白质分解等变化，进而导致病人的能量需求降低。

而且，手术会引起病人的情绪和生理压力，进一步增加了代谢的需求。

这些变化会导致病人体内的水分、电解质和营养物质的平衡发生紊乱。

营养治疗的意义因此，营养治疗就显得尤为重要了。

营养治疗可以让病人得到足够的能量和营养，帮助身体恢复到最佳状态。

如果病人没有得到足够的营养物质，那么恢复速度就会缓慢，生活质量也会降低。

营养治疗的类型营养治疗有两种类型：肠内营养和肠外营养。

肠内营养肠内营养是通过口服、灌肠或直肠给药的营养物质方式。

这种治疗方式最适合病人已经恢复至能够正常再次进食的情况。

这种方法的前提是病人的胃、肠道和胰腺都能很好地接受营养物质的吸收和消化。

肠外营养肠外营养则是通过经静脉输注来提供营养物质。

这种方式适用于肠道功能受到严重影响，或者患者不能够通过口服来吸收营养素的情况。

肠外营养不仅可以补充需要的营养素，还能够保证病人的身体获得足够的能量供给。

营养治疗的实施过程在给病人进行营养治疗的过程中，医生需要考虑许多因素。

其中包括病人的体重、能量和营养素的需求、疾病的类型、病人的个人喜好和口味等因素。

营养素需求的评估为了确定病人的营养素需求，医生需要进行全面的营养素评估。

在评估过程中，医生需要了解病人的体重、身高、年龄、性别、过去的营养状况和医疗历史等因素。

营养素计划的制定根据评估结果，在制定营养计划时，医生应当充分考虑病人的个人口味和生活喜好，使得病人接受治疗的过程更加顺畅。

病人的营养计划应当在减少代谢率和保证足够能量供给两个方面取得平衡。

营养治疗的预后与风险营养治疗的预后与风险还需要在医生的专业指导下进行控制。