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第八版外科学-外科病人的代谢及营养治疗-田甜

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外科病人的营养代谢

外科病人的营养代谢

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xx年xx月xx日
外科病人的营养代谢
目录
contents
外科病人的营养需求外科病人的营养评估外科病人的营养支持外科病人的营养管理外科病人的营养与免疫外科病人的营养与康复
01
外科病人的营养需求
外科病人处于应激状态，能量代谢率升高，需要适当补充高能量营养素以满足机体需求。
能量代谢
外科病人蛋白质分解加速，合成减少，需要适量补充优质蛋白质以维持组织器官功能。
对外科病人进行全面的营养状态评估，包括身体组成、肌肉和脂肪含量、体重、食欲、胃肠道功能等。
术前营养管理
营养状态评估
根据病人的营养状态和手术类型，制定个性化的术前饮食计划，一般建议高碳水化合物、低脂肪、高蛋白质的饮食。
饮食调整
对于需要接受消化道手术的病人，术前需进行肠道准备，以减少术后感染的风险。
肠道准备
适应症
肠外营养支持适用于胃肠道功能丧失或不足的病人，如胃肠道梗阻、肠瘘、胰腺炎等。
优点
肠外营养支持能够提供全面的营养素，对于无法通过肠内途径获得足够营养的病人具有重要意义。
肠外营养支持
特殊营养素的补充与应用
在外伤、感染等应激状态下，支链氨基酸可减轻肌肉分解，促进蛋白质合成，有利于伤口愈合。
支链氨基酸
术中保温
手术过程中应注意病人的保温，以减少术后感染和其他并发症的风险。
术中营养支持
对于手术时间较长、营养状态较差的病人，术中可给予静脉营养支持，以维持机体的能量和蛋白质需求。
术后处理
术后需密切观察病人的营养状态和代谢变化，及时采取措施减轻病人的应激反应。
术中营养管理
术后营养管理
术后需对外科病人进行全面的营养状态评估，包括身体组成、肌肉和脂肪含量、体重、食欲、胃肠道功能等。

外科病人的代谢及营养治疗

外科病人的代谢及营养治疗
耗后组织器官功能受损。 脂肪是最大的能源仓库。
机体每天需要的能量
每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／ kg。
热量来源： 氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％
营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
营养状态的评定
人体测量
肝病用氨基酸 肾病用氨基酸 特殊氨基酸的应用
维生素 电解质 微量元素 水
肠外营养的计算
1、产热效能：1g糖 = 1g蛋白质 = 4kcal，1g脂肪 = 9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ，
一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3 、 蛋 白 需 要 量 =1g/kg/d ， 体 内 蛋 白 质 约 含 氮 16% ， 1g 氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1
外科病人的代谢及营养治疗
吉林医药学院附属医院
普通外科
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
三大营养物质概述
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨 酸等。谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的能源物质，为合成代 谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能 减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。 精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋 巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。支链氨基酸（BCAA）： 属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源 物质，需补充。

上课 外科营养代谢 第八版课件

上课 外科营养代谢 第八版课件
1. 手术前后营养不良的患者。 2. 消化道营养不能满足机体需要，如严 重烧伤﹑严重感染和败血症。 3. 消化道需要休息或消化不良，如溃疡 性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻 等。

4. 不能从胃肠道正常进食，如高位
肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、 小肠过短等。 5. 肿瘤患者放﹑化疗反应过重。 6. 特殊病情: 肝衰﹑肾衰，坏死性 胰腺炎。
（二）创伤，感染后的代谢改变 机体对创伤、手术或感染的代谢反 应与机体对禁食的代谢反应不同，表 现为高代谢和分解代谢。其程度与创 伤和感染两者可互为因果关系。表现 为神经内分泌反应及机体代谢方面的 改变。
体重下降和营养不良状况



%标准值 >90 80~90 60~80 <60
营养状况 无营养不良 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良

肠内营养禁忌症


年龄小于3个月的婴儿，不能耐受高张液体膳的喂养。 小肠广泛切除后，宜采用TPN4-6周，采用逐步增量的 肠内营养。 胃部分切除后，不能耐受高渗糖的膳食，因易产生倾 倒综合症。 空肠瘘的病人,因缺乏足够的小肠吸收面积,不能贸然进 行管饲。 处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血， 顽固性呕 吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠 内营养。 严重吸收不良综合症及衰弱的病人 症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物治疗及糖 代谢异常的病人，都不耐受膳食的高糖负荷
转铁蛋白和营养不良状况
转铁蛋白mg/dl 150~175 100~150 <100 营养状况 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
淋巴细胞计数和营养不良状况
淋巴细胞计数 1300~1500 1200~800 <800 营养状况 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良

外科重症病人代谢变化及营养支持治疗

外科重症病人代谢变化及营养支持治疗
病人表现为代谢水平明显增加、血糖水平增高和体重减轻
等。此阶段机体能量来源主要为脂肪氧化和蛋白质分解，其中 以脂肪氧化所占比例居多。
起涨期
点击添加你的标题
应阶段， 外界供给是能量来源的主要方式。
在严重应激状态下，机体营养物质代谢呈现出以下不同特点：
糖类
点击添加你的标题
营养风险筛查2002（ NRS2002 ）量表是迄今为止 唯一具有循证医学基础的营养评估量表，其综合考虑了 住院病人的疾病状态、营养状况及年龄等方面问题，在 住院病人中得到了广泛使用。NRS2002量表不仅能够反 映住院病人的目前营养状况，而且能够预测营养不足的 发生。
除此之外，临床上涉及的营养评估量表还包括整体 营养状况主观评估（PG-SGA）量表和营养不良通用筛 查工具（MUST）评估表等。
需特别强调的是，上述3个公式计算的均是静态能量消耗值 （REE），而不是基础能量消耗（BEE），两者有显著不同。
点击添加你的标题
外源性营养底物供给可经肠外或肠内途径。肠外营养(PN)供能 由两部分组成，即非蛋白质和蛋白质能量，前者包括糖类和脂肪。
葡萄糖是机体供能的重要物质，当摄人<100g／d时，体内糖异 生水平和酮体生成增多。骨髓、脑、红细胞等器官和组织依赖葡 萄糖供能，其氧化极限为5mg／(kg/min)，若摄人过多，则会出现 血糖水平增高和合成脂肪，严重时会发生高渗性昏迷。
外科重症病人代谢变化及营养治疗
演讲者
CONTENTS
严重应激后机体代谢的变化 01 重症病人个体化营养治疗需要量的确定 02
03 营养治疗的途径及时机选择
04 重症病人营养治疗过程中需要注意的问题
05 重症病人特殊营养素的补充
01
PART 严重应激后机体代谢的变化

外科病人的营养代谢ou

外科病人的营养代谢ou

计算健康人BEE的常用公式
————————————————————
1.Harris-Benedict公式 BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H－6.755A BEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H－4.676A
2.Shizgal-Rose公式 BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W－5.68A BEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W－4.33A W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）
按体重估计的每日基本能量需要
• 性别 • 男性 • 女性
非应激状态 25~30 kcal/kg 20~25 kcal/kg
营养维持量：静脉：BEE（kj）×1.5,口服：BEE（kj） ×1.2
营养不良
实际体重
理想体重
In malnutrition, energy expenditure must be calculated based on actual body weight.
在营养不良能量消耗应按实际体重计算
肥胖
Soybean oil
MCT (from coconut) Olive oil
Fish oil
三小营养物质
• （一）维生素（水溶性、脂溶性） • （二）电解质 • （三）微量元素
二、创伤应激病理生理
（一）应激病人的代谢改变
• 能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢 需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤 病人可增加50-100%。
禁食
保存 保存
慢
创伤或疾病
浪费 浪费
快
The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.

外科病人的营养代谢

外科病人的营养代谢

第三节 正常成人营养需要
❖ 正常成人蛋白质需求
❖ 正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8～ 1.0g/kg,相当于氮量0.15g/kg。但其需要量 可能随代谢的变化而提高到2g/(kg.d)，甚至 更高。
❖ 氨基酸是蛋白质的基础单位，外源性 蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再 合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋 白质又不断地分解进行更新。由此可 见，氨基酸是提供集体最直接、最有 效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基 酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可 以直接参与合成代谢，快而有效，而 无异性蛋白的副作用。
谷氨酰胺（Gln）
❖ 谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸。其 即可为氨基酸、蛋白质和核酸的合成提供氮 源，又能氧化释放能量。肠道的主要能量来 源是谷氨酰胺，而非葡萄糖。肠道是谷氨酰 胺最主要的耗能器官。谷氨酰胺能促进氮平 衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道 毒素入血。
谷氨酰胺的重要代谢作用
机体蛋白质合成的必需氨基酸 核苷酸合成的必需前体 肾脏胺形成的底物 肝脏尿素生成和糖异生的底物 蛋白质合成的刺激物/蛋白质分解的抑制物 糖原合成的刺激物 迅速复制细胞（如肠道和免疫细胞）的代谢燃料
2-3mEq/kg 1-2mEq/kg 0-1mEq/kg 0.5-1mEq/kg 2-3mEq/kg 0.5-1mEq/kg
5．维生素： A 25000iu C 500mg D 100iu E 5mg K3 10mg 6. 叶酸 2.5mg
B1 1.5mg B2 5-10mg B6 6mg B12 10-15μg
第二节 能量的需要
❖ 人体的能量消耗是个极为复杂的过程，其包 括：①基础代谢；②体力和脑力活动消耗； ③食物特殊动力作用；④生长发育的消耗。
一、基础代谢
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7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）
1 将安达美®及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命 内。
2 将磷酸盐格利福 3. 将上述溶液灌注入袋
斯®
内(如有另外的乐凡命或
加入葡萄糖溶液。 葡萄糖溶液也应 在此时
加入袋中）
4 用维他利匹特®溶解 5 将含有复合维生素的 6 用轻摇的方法混匀袋
水乐维他 ，然后一
英脱利匹.特®加入袋中。 中
男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A
女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A
W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）
Harris-Benedict公式： .
每天热量需要量 1800-2000
kcal 基本需要量 25 kcal/kg
基酸中。 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖
液的3L袋中。 5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。
.
危重病人营养液的配制及用法
1 热量：25-30Kcal/kg.d
葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50
2 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:100-150 (术后
2.体重指数（body mass index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（㎡）
>40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 <16： 重度营养不良
.
3.皮褶厚度与臂围 三头肌皮褶厚度(TSF:mm)
蛋白质
构成生物体的重要成分。参与构成各种细胞 组织、维持其生长、更新和修复，参与多种 重要的生理功能及氧化供能。
脂肪
提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪 酸并携带脂溶性维生素。
.
1、机体能量消耗组成、测定及计算
•每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性 生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗 60%-70% ，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消 耗的能量。
• 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 • 蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，
脂肪分解增加。 .
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变
第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
.
21
一、临床检查
1.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生 理病史等。 2.体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损 害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏 等体征。
特殊病人的营养混合液
✓ 糖尿病 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂
充分补充胰岛素 ✓ 肝硬化 用量1/2 六合氨基酸
中长链脂肪乳 ✓ 尿毒症 肾病氨基酸
严格限制入水量 ✓ 低蛋白血症 补蛋白
.
.
.
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三、肠外营养途径选择
1.周围静脉 ① 简便,安全, 可反复穿刺； ②管径细，长，阻力大，易堵塞，流 量小，静脉炎发病率高。
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主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养
第4节 肠内营养
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30
肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）
✓ 凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或 不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达 到机体需要的目标量时应补充肠外营养
✓ 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症
• 测定单位:千卡 (Kcal) 、千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ)
• 作用：肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动
• 来源：1克蛋白质
4 Kcal ( 10～15%)
1克脂肪
9 Kcal ( 35～45%)
1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
.
基础能量消耗（BEE） 静息能量消耗（REE）
15%来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂 肪 非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之 比100-150：1
间接测热法：测定机体在单位时间内的氧耗及二氧化碳产量 来间接计算能量消耗。
.
2、机体能量需要量的确定
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/天； 中度应激：30～40kcal/天； 重度应激：40～50kcal/天；
表现 血胆红素升高 转氨酶升高
预防 应用双能源 脂肪乳剂 + 葡萄糖
.
PN并发症
导管相关 并发症
代谢性 并发症
脏器功能损 害：肝脏损 害；肠源性 感染
.
代谢性骨病：
骨钙丢失，骨 质疏松，关节 疼痛，骨折
技术性并发症
代谢性并发症
感染性并发症
（与中心静脉导管的 放置或留置有关） 空气栓塞（最严重） 气胸 血管损伤、神经或 胸导管损伤等
主要是导管性脓毒症
代谢紊乱
临床表现 寒战、
神经内分泌反应
创伤
下丘脑
神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
胰岛素
肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
.
2.创伤应激状态下机体代谢变化
机体代谢变化
• 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存 血容量。
• 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失 调。
• 交感神经兴奋所致的高代谢状态，机体静 息能量消耗增加。
上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF
.
4.握力测定
是机体营养状况评价中一个良好的客 观指标。
正常男性握力≥35kg，正常女性握力≥23kg。
.
三、生化及实验室检查
1.血浆蛋白测定
①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运 输铁的作用，半衰期8天。 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白 (TTR)：半衰期短，约2-3天。
水溶性
脂溶性
.
肠外营养制剂：矿物质, 微量元素
包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒
功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿.
需要量:根据临床变化调整
适合用量小，PN支持不超过2周者
.
肠外营养途径选择
2.中心静脉
－经外周中心静脉插管 （PICC）锁骨下静脉、颈 内静脉、股静脉
－输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦 －需要熟练的置管技术，严
格的无菌条件 －气胸、导管败血症等并发
症
适用于长期PN支持者
.
图A
.
图B
五、肠外营养的并发症及防治
.
一、肠外营养制剂——葡萄糖
优点 缺点
主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖） 渗透压高 刺激血管壁
输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官
（肝脂肪浸润）
★目前已不单一. 使用葡萄糖能源
肠外营养制剂—复方氨基酸
肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。 摄入量1.2-1.5g/kg*d
早期 1:120) 3 电解质 4 维生素 5 微量元素
.
1 液中葡萄糖的浓度应＜25%；
注 2 钠、钾离子的总量应＜150mmol/L，钙与镁离子应＜4mmol/L；
意 3 TNA液的pH值应＞5.0；
：
4 应含有足量的氨基酸； 5 不加入其他药物；
6 保存在4℃～25℃，并要求在24～48h内输注。
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症 反应
• 调节免疫功能，增强机体抗病能力 • 影响疾病的发展与转归
.
主要内容
第1节 外科病人的代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
.
9
一、正常情况下的物质代谢
糖原
提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。 人体所需能量的55%-65%由其供应。大脑、 神经组织完全依赖。
糖代谢异常
高热、感染性休克
电解质及酸碱失 衡，维生素及微 量元素缺乏
措施 细菌培养 血培养、更换输液 观察8h 热仍不退 拔除导管 细菌培养
代谢性骨病 24h不退 应用抗生素
预防：严格无菌护理
.
代谢性并发症——补充不足
✓ 血清电解质紊乱
低钾、低磷常见 ✓ 微量元素缺乏
锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤 皱痕及神经炎）等 ✓ 必需脂肪酸缺乏（EFAD） 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等
平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人
特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽
.
肠外营养制剂——脂肪乳剂
优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d 大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂 理化稳定 能量密度大 可经周围静脉输入 应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min
营养不良的结果
并发症
疾病
营养不良
• 并发症增加
• 伤口愈合延迟
• 吸收不良
• 死亡率增加
• 住院期延长
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营养消耗 营养需求 营养摄入
医疗费用增高
临床营养支持的目的