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肺炎链球菌耐药性及其耐药机制研究
佘婷婷， 徐元宏*
（安徽医科大学第一附属医院， 合肥 230022）
摘 要： 多重耐药肺炎链球菌全球瞩目。近年来，肺炎链球菌对β-内酰胺类、大环内酯类及氟喹诺酮类抗生素的耐药率呈上升趋势，对其耐药基因的研究引起广泛关注，现就肺炎链球菌对β-内酰胺类、大环内酯类及喹诺酮类抗生素耐药基因的研究进展进行综述。
关键词：肺炎链球菌； 耐药机制； 研究进展
中图分类号：R378.1 文献标识码：A 文章编号：1001-8751(2011)01-0032-06
Update on the Study of Resistance and Mechanism of Streptococcus pneumoniae to Antimicrobial Agents
She Ting-ting, Xu Yuan-hong
（Department of clinical laboratory , the first affiliated hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022）
Abstract: Mutidrug-resistant(MDR) Streptococcus pneumoniae is a global concern. In recent years, resistance to β-lactam ,macrolide and ? uoroquinolone antibiotics has been increasingly observed in Streptococcus pneumoniae . Its resistant mechanism studies have aroused widespread public concern. This review describes update on the study of resistance mechanism of Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents.
Key words ： Streptococcus pneumoniae ； drug-resistant mechanism ； update on the study
收稿日期：2010-10-22
作者简介：佘婷婷，女，在读硕士研究生，主要从事细菌耐药性研究。
*,通讯作者：徐元宏，男，教授，研究生导师，研究方向：细菌耐药性研究。
在过去的三十年中，肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae , S.pn )作为社区感染首位病原菌，其耐药谱在全球范围内不断传播。70年代末耐青霉素肺炎链球菌在南非和西班牙已有报道，至90年代初期耐青霉素肺炎链球菌克隆株迅速传遍欧洲乃至全球。此外，大环内酯类及其它类别抗生素耐药株相继发现。当前全球15%~30%肺炎链球菌为多重耐药菌株(multiple drug resistance ，MDR, 即对三类及以上抗生素耐药)，引起了世界瞩目。本文就肺炎链球菌流行病学，耐药特点和机制综述如下。1 流行病学特点
1.1 肺炎链球菌多重耐药全球流行
来自美国41个医学中心(2004-2005年)耐药监测
数据显示：美国青霉素中介肺炎链球菌(penicillin-intermediate Streptococcus pneumoniae , PISP ，MIC ≥ 0.1~1μg/mL)从1990-2000年的12.7%上升至2004-2005年的17.9%，青霉素耐药肺炎链球菌（penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae , PRSP ，MIC ≥ 2μg/mL)从21.5%降至2004-2005年的14.6%；而多重耐药肺炎链球菌(multiple drug resistant Streptococcus pneumoniae , MDR-SP)无太多改变，2004-2005年仍高据20%[1]。有报道2001-2003年欧洲8个国家青霉素非敏感性肺炎链球菌（penicillin-nonsusceptiple Streptococcus pneumoniae , PNSP ）达到24.6%，大环内酯类耐药肺炎链球菌(macrolide resistant Streptococcus pneumoniae ，MRSP)达28%，提示
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耐药菌株在欧洲迅速传播[2]。亚洲耐药菌检测合作组织（asian network for surveillance of resistant pathogens，ANSORP） 1998 -2001年[3]调查结果显示亚洲地区肺炎链球菌中 MRSP占 59.13 %。其中，韩国、台湾和香港的耐药率均在75 %以上，越南耐药率高达 88.13 %，并有继续增加的趋势。2005-2008年中国数据显示肺炎链球菌对红霉素的敏感率仅为9%[4]。
1.2肺炎链球菌感染是儿童和老人的杀手病
肺炎链球菌主要是是健康儿童及成人上呼吸道感染后最常见的细菌之一，如果宿主防御机制发生改变，这些细菌就可能引起严重感染。流行病学调查结果显示2岁或2岁以下儿童患者是肺炎链球菌感染率最高的群体，老年人亦是罹患肺炎链球菌性疾病的高危人群。世界卫生组织(WHO)2007年数据提示每年肺炎链球菌引发的肺炎和脑膜炎造成80万至100万儿童致死，其中肺炎链球菌引起的死亡中超过90%是发生在发展中国家。耐青霉素肺炎链球菌引起感染流行的最重要的危险因素是年龄，其他的危险因素包括：集居儿和日托儿(可使PRSP增加10倍)、酗酒、居住过于拥挤、流浪汉、生活条件恶劣、长期住院者、免疫缺陷病患者、吸烟者和病毒性呼吸道感染等[5]。
1.3肺炎链球菌感染疾病类型
肺炎链球菌感染可致非侵袭性疾病和侵袭性疾病(invasive pneumococcal disease，IPD)，前者为中耳炎、鼻窦炎和肺炎；后者包括脓胸、菌血症、脓毒血症、脑膜炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎和化脓性关节炎等少见感染[5]。
2 耐药特点
2.1多重耐药
1997年从南非发现不仅有耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)，而且还有对四环素、大环内酯类和氯霉素耐药的肺炎链球菌，此后世界各地均发现MDR菌株。加拿大自儿童患者分离到98.6%MDR肺炎链球菌对青霉素、红霉素和复方磺胺甲噁唑耐药[6]。2004-2007年我国温州地区分离到339株肺炎链球菌，其中83.18%对青霉素不敏感，耐药率达56.34%，对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率分别是98.23%、97.52%和84.36%，20%~30%对头孢噻肟和氯霉素耐药[7]。2006 年2月- 2007年2月北京、上海、广州和深圳等4家儿童医院279株S.pn对青霉素的不敏感率达86. 0%、耐药率达23. 3%[8]。
2.2肺炎链球菌耐药呈现地区差异
研究表明不同国家或地区肺炎链球菌菌株的耐药性有差异，杨启文等[9]对全国10家医院院内与社区感染常见病原菌耐药性分析，发现在收集的353株肺炎链球菌中，不同医院分离的肺炎链球菌对青霉素的敏感性不尽相同，吉林省人民医院、北京协和医院和北京医院的分离菌株中PSSP所占比率>90%，而江苏省人民医院的分离株中PSSP所占比率仅22.7%。这种显著差异提示可能受地域条件克隆株的传播或是耐药株的选择变异的影响，也可能与抗生素使用习惯有关。
3 主要耐药机制
3.1β-内酰胺类抗生素的耐药机制
3.1.1青霉素结合蛋白(penicillin-binding protein，PBPs)
细菌PBP活性中心常是丝氨酸，β-内酰胺类抗生素正是通过对β-内酰胺环中的羧基和细菌相应的PBPs的丝氨酸的羟基共价结合成丝氨酸酯起杀菌作用。肺炎链球菌株对β-内酰胺类抗生素MIC 值持续增加主要是由于青霉素结合蛋白的一系列变异所致。青霉素结合蛋白主要有两个作用：一是通过催化糖基转移酶而导致聚糖链的聚合；二是通过转肽作用使两个并列的肽键形成共价键。肺炎链球菌表达6种PBPs(PBPla、PBPlb、PBP2a、PBP2b、PBP2x、PBP3)，其中A类蛋白(PBPla、PBPlb、PBP2a)同时具有以上两个作用；B类蛋白(PBP2b，PBP2x)仅有转肽作用；PBP3具有D-D羧肽酶活性，而不具有以上两种酶活性[10]。PBP1a、PBP1b、PBP2x、PBP2a、PBP2b属高分子量（high-molecular-mass，hmm）PBPs， PBP3为低分子量（low-molecular-mass，lms）PBPs。
这些不同的PBPs和β-内酰胺类抗生素有不同的亲和力，PBPs的活性位点由3个含丝氨酸的保守氨基酸结构序列SXXK，SXN和KT(S)G构成。这些结构序列及其邻近序列的改变导致PBPs变异株的亲和力下降[11]，这些低亲和力的青霉素结合蛋白是由变异的pbps基因编码。
肺炎链球菌对青霉素类耐药的决定因子主要是pbp2x和pbp2b，它们突变仅仅造成对青霉素的低水平耐受，是pbpla突变后介导高水平青霉素耐药的基础，引起高水平青霉素耐药基因突变的一个先决条件。PBP2b保守结构序列的变异导致青
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霉素G耐药，PBP2x的变异引起头孢噻肟低水平耐药。绝大多数青霉素G高水平耐药（MIC值2~16μg/ mL）与PBP1a、PBP2x及PBP2b变异相关。田素飞等[12]研究PNSP的pbp2b基因变异时发现在13株PNSP(MIC≥0.1 mg／L)中，均发生紧邻SSN的Thr445-Ala替换以及Glu475-Gly、Thr488-Ala／Ser 的替换；而Glu332-Gly的替换也较常见，存在于12株PNSP(MIC≥0.25mg／L)中。在7株PRSP (MIC≥3 mg／L)中，均发生了紧邻KTG之后Ala618-Gly的替换，提示该位点的改变可能与PRSP对青霉素高水平耐药相关。
此外低亲和力的PBP1a是高水平耐药的基础，但同时需要PBP2b和或PBP2x变异的存在。由于超广谱的头孢菌素类抗生素不与PBP2b结合，其耐药仅与PBP2x和PBP1a有关。变异的PBPs包含一些高度歧异的来自缓症链球菌、口腔草绿色链球菌等的同源基因序列通过重组而成重组基因，可发生在不同位点呈多位点变异。这种镶嵌结构又称为镶嵌基因(mosaic gene)；镶嵌基因序列与PSSP差异可达25％。已证实pbp2x、pbp2b和pbpla具有许多镶嵌区域大小和序列关系不同的等位基因变体[13]。
3.1.2非青霉素结合蛋白因素
非PBPs 基因相关的肺炎链球菌耐药菌株都是感受态缺陷菌株。肺炎链球菌的感受态是由一个叫作感受态刺激因子(competence stimulating peptide，CSP) 的17 肽诱导形成的。CSP具有刺激感受态形成的活性，是comC基因的表达产物。在研究肺炎链球菌非PBPs基因变异的耐药机制时首先发现了ciaHR 基因，其编码产物CiaH是位于细胞膜上组氨酸激酶受体。目前已知CiaRH二元信号系统的活化能阻止肺炎链球菌自然转化感受态的形成。最近的研究显示在实验室选择的PBP2x突变株需要一个功能性双向调节系统CiaRH，活化的Cia系统对多种细胞壁抑制剂介导的菌体融解具有高度抗性，因而对此类抗生素如环丝氨酸、杆菌肽、万古霉素耐药。反之无活性CiaRH突变株对早晚期的膜抑制剂高度敏感，且在普通培养基和失胆碱状态下不能维持静止生长期。PRSP的PBP2x突变株在无活性Cia系统存在时导致细菌生长速度减缓，早期自溶和细胞形态变异，可能提示 PBP2x 变异导致的β-内酰胺类抗生素耐药是在CiaRH 系统存在的基础上发生[14]。在没有PBPs 基因变异的情况下，位于CiaRH上保守的组氨酸残基中His226的T230-P及第二次跨膜区域上A203-V的突变独自介导了头孢噻肟的耐药[10,15]，从而佐证了非PBPs基因变异所致PRSP的耐药机制的存在。有研究发现在哌拉西林耐药菌株中存在另一个非PBPs的耐药基因cpoA(糖基转移酶)，cpoA编码一种糖基转移酶样蛋白，cpoA的变异体仍有一定的感受态诱导活性。ciaH、cpoA均可调节细菌脂质转运的水平，增加胞壁质的合成，其变异使肺炎链球菌在β-内酰胺类抗生素破坏了细胞壁肽聚糖合成的情况下仍能生存，从而导致耐药[16-17]。
此外，murM基因在肺炎链球菌高水平青霉素耐药及头孢噻肟/头孢曲松耐药中的作用逐渐被证实。李绍英等[18]对55 株肺炎链球菌murM基因PCR 产物测序，16株murM基因发生显著变异(变异率≥3 %)，1 株青霉素MIC 3μg/ mL 、头孢曲松MIC 2μg/ mL的菌株，其murM基因变异率3. 4 %；15 株青霉素MIC ≥8μg/ mL 或头孢曲松MIC ≥2μg/ mL 的菌株，murM 基因变异率达10 % ，显示呈嵌合式变异。由此可见肺炎链球菌murM基因变异与青霉素高度耐药(MIC ≥8μg/ mL) 及头孢曲松耐药(MIC ≥2μg/ mL) 有显著的相关性。Smith等[19]与Filipe等[20]研究提示虽然murM 基因变异与肺炎链球菌青霉素高水平耐药及头孢菌素耐药相关，但murM基因并不能完全调控肺炎链球菌耐药，同时必须发生pbp2x、2b、1a 变异，几种因素相互作用的基础上才能引起肺炎链球菌耐药的发生。
丁云芳等[ 21 ]报道从苏州地区儿童呼吸道感染肺炎链球菌中检测出TEM 型β-内酰胺酶基因，检出率达91. 3% (21 /23) 。提示肺炎链球菌可以通过获得含TEM基因的质粒而产生β-内酰胺酶，从而介导对青霉素耐药。谢国强等[22]发现TEM 阳性的菌株对β-内酰胺类药物中的青霉素耐药性较强，耐药率达到90 % (9/10) ; TEM 基因阴性的标本，其对β-内酰胺类药物的青霉素耐药性就比较弱，敏感率为90 % (9/1 0) , 中介率10 % (1/10)。提示肺炎链球菌获得性TEM 基因可能是其对β-内酰胺类药物耐药的原因之一。3.2对大环内脂类耐药机制
3.2.1erm基因介导核糖体靶位修饰
耐药肺炎链球菌可合成Erm酶( erm基因编码) ,将核糖体23SrRNA的2058位的腺嘌呤残基N26位二甲基化，从而使大环内酯类抗生素与核糖体作用位点的亲和力下降为1/104，可引起大环内酯类抗生素
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高水平耐药[23]。肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药表型可分为M型和MLSB型。对十四元环（如红霉素、克林霉素）和十五元环（阿齐霉素）大环内酯类呈低水平耐药而对十六元环（麦迪霉素、螺旋霉素）大环内酯类、林可酰胺类和链阳霉素B敏感的肺炎链球菌称为M 型。对大环内酯类、林可酰胺类和链阳霉素B 呈现交叉耐药的称为MLSB型。M型耐药仅携带mef(A)基因，MLSB型耐药不仅携带erm(B)基因，也同时携带erm(B)和mef(A)基因。MLSB型耐药分为结构性耐药(cMLSB)和诱导性耐药(iMLSB)。cMLSB耐药菌ermB mRNA有活性，经翻译合成结构性甲基化的核糖体而耐药。而iMLSB耐药菌，生成的ermB mRNA不具活性，仅表现为对大环内酯类抗生素低水平耐药。一旦有可产生诱导的大环内酯类抗生素存在，耐药基因erm被完全诱导，表现为结构型耐药，即对所有大环内酯类抗生素、林可霉素和链阳菌素B耐药[24]。
肺炎链球菌中e r m B基因主要位于T n1545( Tn1545-like)和Tn917 ( Tn917-like)等移动元件上, Tn917上ermB基因呈诱导表达，Tn1545则由于衰减子序列的碱基缺失、复制或点突变导致甲基化酶的合成去阻遏而呈组成型表达[25]。MLSB耐药的诱导表达受ermB结构基因上游调节区翻译衰减机制控制。
3.2.2mef基因介导的主动外排机制
大环内脂类外排基因（mef）编码的产物是一种外排泵，能以大环内脂类抗生素为底物，通过消耗能量将药物排出菌体外，从而降低细菌对药物的敏感性。1996年Sutcliffe首次发现大环内脂类外排系统，Clancy等[26]及Tait-Kamradt等[26]相继发现编码该系统的mefA，mefE和mefI基因（三者基因序列号分别为U70055、U83667和AJ971089），三者无论在核酸水平还是蛋白质水平均具有高度同源性，但在定位和基因序列的相关结构等方面存在不少差异。mefA定位于转座子Tn1207.1或Tn1207.3，可以在不同球菌属间水平传递；mefE基因定位于大环内酯外排基因集合体(macrolide efflux genetic assembly, mega)，亦可在球菌属间水平传递，并可整合到细菌Tn2009中；携带mefI的遗传成分长30 505 bp，左端是Tn5252和Tn916，右端为15 115 bp未命名的新基因，目前还未发现mefI基因具有传递性[27]。研究表明MefA外排泵的特异性底物是十四元环和十五元环大环内酯类，mef基因介导的耐药都发生在M型耐药细菌，且一般是低水平耐药(1~32μg/mL)。临床上可以通过增加大环内脂类抗生素的剂量来克服此耐药。3.2.3 50S核糖体突变
即23S rRNA 突变或编码核糖体蛋白L4 、L22 的基因突变。50S核糖体中23SrRNA突变的位点主要有II区和IV区的752、2057、2058、2059、2609 和 2611位点，任一位点的突变都会引起大环内酯类抗生素与核糖体结合亲和力的改变，从而导致肺炎链球菌的耐药，突变的核糖体数量与耐药水平呈正相关[24]。
L4核糖体蛋白修饰使多肽链通道变窄，致使大环内酯类抗生素结合部位远离该通道而失效。L22 核糖体蛋白的改变为点突变，与L4 突变相反，它使多肽链通道变宽，以无效的方式结合大环内酯类抗生素[28]。核糖体蛋白L4、L22发生单个氨基酸残基变异时可导致耐药，而L4核糖体蛋白第59～90位氨基酸和核糖体蛋白L22的85～87位氨基酸以及C′羧基末端的变异是大环内酯耐药的重要区域。对50S 核糖体的变异性研究显示，核糖体蛋白L4的G69T、T70P、G71S等3位氨基酸残基变异或者第67和68位氨基酸之间插入SQ 2个氨基酸残基，L22的3′羧基端插入了6个重复的氨基酸残基，即103RTAH IT108，以及23S rRNA的第2 058位的变异均与耐大环内酯类药物相关[29-31]。
由核糖体突变导致耐药的肺炎链球菌约占临床耐药菌株的2 %以下，在欧洲、北美洲、澳大利亚和日本等地均发现了此类菌株[32-33]。国内目前尚无核糖体突变的报道。王强等[34]通过体外诱导获得肺炎链球菌耐药菌株，对比分析肺炎链球菌诱导耐药前后红霉素结合域的变异，发现诱导后标准菌株 MIC 由0. 0312μg/mL增加到256μg/mL，而临床分离敏感株MIC均由0. 0312 μg/mL增加到32μg/mL。诱导前后测序结果对比显示标准菌株tigr4核糖体蛋白L4发生V32A变异，L22发生D35G变异，引起肺炎链球菌 tigr4对红霉素的高水平耐药；而临床分离敏感株核糖体蛋白L4发生Q67R、K68E变异引起肺炎链球菌C1和C2对红霉素的中等水平耐药。空间构象分析L22的D35G及L4的Q67R、K68E变异导致其相应的表面空间构象发生明显改变。
世界各区域的研究表明不同地区间肺炎链球菌红霉素耐药主要机制存在一定的差别。在加拿大、瑞士、美国mefA介导的主动外排机制是其对大环内酯类耐药的主要机制，近年来同时含ermB和mefA的
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耐药菌株快速增长，2004年美国已达29.6%，且99%的阳性菌株为多重耐药[35]。虽然多数欧洲和亚洲国家以ermB介导的核糖体甲基化占优势，且亚洲国家ermB和mefA同时存在的比率高于欧洲及美国，如韩国占47.3%[36]。
我国张泓等[37]对上海地区2001-2004 年上呼吸道感染患儿鼻咽部分离的188 株MRSP进行耐药机制分析，ermB总检出率为91. 5 %(172/ 188) ，表明上海地区肺炎链球菌大环内酯耐药以ermB基因编码的cMLSB 型中为主。值得注意的是mefE总检出率为38. 3 %，并且mefE检出率有逐年增加趋势，2001-2004 年检出率分别为18. 8 %、18. 9 %、36 . 7 %、57. 2 %。耐药表型为cMLSB的ermB ( + )、mef ( + ) 基因型组合从2001年的6. 3 %增加到2004 年42. 9 %。本研究未检出mef A基因，同时需要关注该地区大环内酯类外排基因mefE流行的趋势。
此外耐药基因的分布与患者的年龄密切相关。Hoban等[38]1999年至2000年从25个国家分离的肺炎链球菌显示儿童患者中肺炎链球菌菌对红霉素的耐药率明显高于成人患者，婴幼儿患者中分离ermB和mefA菌株较多。
3.3对喹诺酮类药物的耐药机制
肺炎链球菌对氟喹诺酮类药物耐药主要由两个机制介导：一是DNA促旋酶及拓扑异构酶Ⅳ喹诺酮耐药决定区域（QRDR）染色体变异；二是外排泵作用增加[39]。DNA促旋酶由两个GyrA亚基、两个GyrB 亚基组成；拓谱异构酶Ⅳ由两个ParC(与GyrA同源) 和两个ParE (与GyrB同源) 组成，其中任何一个亚基突变都会引起耐药。细菌gyrA和（或）parC的一段核苷酸序列与喹诺酮类耐药密切相关，称为喹诺酮耐药决定区域(QRDR)。研究表明, GyrA的改变通常只发生在ParC或ParE突变之后。在肺炎链球菌中，低水平耐药与喹诺酮耐药决定区域(QRDR) 79或83 位的ParC或ParE位置的变异有关，而高水平耐药则需同时有GyrA或GyrB的改变[40]。
CROSS（ canadian respiratory organism susceptibility study）对来自加拿大各地25个医学中心自1998年到2005年所分离到的205株对环丙沙星耐药肺炎链球菌(MIC≥4μg/mL)研究显示最常见的突变位点是GyrA的Ser81-Phe和ParC的Ser79-Phe，均位于QRDR区，在GyrA、ParC、ParE都没有观察到QRDR 区域外的突变。检测到21%耐药菌株有主动外排机制存在，其中68%虽无QRDR变异却对利血平（一种外排泵抑制剂）敏感；另外检测到5株既无QRDR变异又对利血平耐药的菌株，推测可能存在未确定的外排泵抑制剂，gyrB突变或新的不明机制影响[41]。
近年来国内外的耐药菌监测结果显示PNSP的发生率在我国乃至全球都呈连年上升趋势，来自儿童患者分离到的肺炎链球菌中，PNSP的分离率更是居高不下。2009年中国9个城市12家教学医院的检测数据显示替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺对肺炎链球菌仍有较好的活性，但总体活性有下降，因此有效及必要的措施如临床合理使用抗菌药物是控制耐药率上升的关键[4]。细菌耐药最基本的机制是耐药基因变异，耐药机制亦日趋复杂，严重的耐药现状已敲响了新世纪的警钟。对细菌耐药机制深入的研究为当前克服耐药，优化抗菌药物的临床应用，降低耐药选择性压力，强化医院感染控制措施，对阻止耐药菌快速传播具有重要意义。
参 考 文 献
Richter SS, Heilmann KP, Dohrn CL, et al. Changing [1]
epidemiology of antimicrobial-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States, 2004-2005[J]. Clin Ifect Dis, 2009, 48(3):23
Reinert RR, Reinert S, van der Linden M, et al.
[2]
Antimicrobial susceptibility of Streotococcus pneumoniae in eight European countries from 2001 to 2003 [J]. Antimicrob Agents Chemother, 2005, 49(7): 2903
Song JH, Chang HH, Suh JY, et al. Macrolide resistance and [3]
genotypic characterization of Streptococcus pneumoniae in Asian countries: a study of the Asian network for surveiHance of resistant pathogens ANSORP [J]. J Antimicrob Chemother ,2004 ,53(3):457
孙宏莉, 王辉, 陈民钧, 等. 2009年中国十二家教学医院革[4]
兰阳性球菌耐药性研究[J].中华内科杂志, 2010, 49(9)：735
Krisinsson KG. Effect of antim icrobial use and o ther risk [5]
factorson antimicrobial resistance in pneumococci[J]. M icrobiol Drug Resist, 1997, 3 (2) : 1172
Zhanel GG, Wang X, Nichol K, et al. Molecular [6]
characterisation of Canadian paediatric multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae from 1998-2004 [J]. Int J Antimicrob Agents, 2006, 28(5):465
World Notes on Antibiotics, 2011,V ol.32, No.1
张丽亚, 董琳. 2004 - 2007年温州地区下呼吸道感染患儿[7]
肺炎链球菌耐药性分析[J]. 实用儿科临床杂志, 2009, 24
(10) : 765
姚开虎, 王立波, 赵根明, 等. 四家儿童医院肺炎病例肺[8]
炎链球菌分离株的耐药性监测[ J ].中国当代儿科杂志, 2008, 10 ( 3 ) : 275
杨启文, 徐英春, 谢秀丽, 等. 全国10 所医院院内与社区[9]
感染常见病原菌耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2009, 19 (9) :1133
Goffin C, Ghuysen JM．Multimodular penicillin-binding [10]
proteins: an enigmatic family of orthologs and paralogs[J].
Microbiol Mol Biol Rev, 1998, 62(4):1079
Ilka Z, Regine H, Dalia D. An important site in PBP2x [11]
of penicillin-resistant clinical isolates of Streptococcus pneumoniae: mutational analysis of Thr338 [J]. Antimicrob Agents Chemother, 2009, 53 (13): 1107
田素飞, 褚云卓, 陈佰义, 等. 青霉素不敏感的肺炎链球菌[12]
pbp2b基因新的变异[J]. 中华内科学杂志, 2008, 47（6）: 491
姚开虎, 佟月娟, 沈叙庄, 等. 肺炎链球菌青霉素结合蛋白[13]
基因多态性与其青霉素敏感性的关系[C]. 第五届全国中青年检验医学学术会议, 2006
Mascher T, Heintz M, Zahner D, et al. The CiaRH system [14]
of Streptococcus pneumoniae prevent slysis during stress induced by treatment with cell wall inhibitors and by mutationsin pbp2x involved in betalactam resistance [J].J Bacteriol, 2006, 188(5) :1959
Zahner D, Kaminski K, van der Linden M, et al. The ciaR/ [15]
ciaH regulatory network of Streptococcus pneumoniae[J]. J Mol Microbiol Biotechnol, 4(3):211
Hakenbeck R．Transformation in
[16] Streptococcus
pneumoniae：mosaic genes and the regulation of competence[J].Res Microbiol, 2000, 151(6)：453
张雪梅，尹一兵，陈茶, 等．肺炎链球菌感受态缺陷影[17]
响细菌对β-内酰胺类抗生素的敏感性[J]. 中华微生物学和免疫学杂志, 2003，23(12)：946
李绍英, 沈叙庄, 王咏红, 等.
[18] murM基因变异与肺炎链球
菌青霉素高度耐药及头孢曲松耐药的相关性[J]. 中华微生物学和免疫学杂志, 2004, 24(10): 823
Smith AM, Klugman K. Alterations in murM, a cell [19]
wall muropeptidebranching enzyme , increase high level penicillin and cephalosporin resistance in Streptococcus
pneumoniae [J]. Antimicrob Agents Chemother, 2001, 45(8) : 2393
Filipe SR, Severina E, Tomasz A. The murMN operon : a [20]
functional link between antibiotic resistance and antibiotic tolerance in Streptococcus pneumoniae[J].Proc Natl Acad Sci USA, 2002 , 99（3） : 1550
丁云芳, 张建华, 糜祖煌, 等. 苏州地区肺炎链球菌TEM [21]
基因分子流行病学研究[J]. 中华流行病学杂志, 2004, 25
(11) : 970
谢国强, 赵琪, 邹廉. 肺炎链球菌耐药性和TEM 基因的研[22]
究[J]. 实用医技杂志, 2004, 11(8):1404
Leclercq R, Courvalin P. Resistance to macrolides and [23]
related antibiot2ics in Streptococcus pneumoniae [J].
Antimicrob Agents Chemother, 2002, 46 (9) : 2727
樊有, 施毅. 肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药的研究[24]
进展[J]. 中国感染与化疗杂志, 2008, 8(2):157
Cochetti I,Vecchi M,Mingoia M,et al. Molecular [25]
characterization of pneumococci with efflux-mediated erythromycin resistance and identification of a novel mef gene subclass, mef(I)[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2005, 49 (12): 4999
Tait-Kamradt AJ, Clancy Cronan M, Dib-Hajj F, et al. [26] mef(E)
is necessary for the erythromycin resistant phenotype in Streptococcus pneumoniae [J]. Antimicrob Agents Chemother, 1997, 41(10):2251
叶庭路, 陆春. 大环内酯类外排基因的研究进展[J]. 国外[27]
医药抗生素分册, 2008, 29(3):114
沈叙庄, 杨慧. 肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药的研[28]
究进展[J] . 实用医院临床杂志, 2005 , 2 (3) : 12
Doktor SZ, Shortridge VD, Beyer JM, et al. Epidemiology [29]
of macrolide and /or lincosamide resistant Streptococcus pneumoniae clinical isolates with ribosomal mutations [J].
Diagn Microbiol Infect Dis, 2004, 49 (1) : 47
Tait Kamradt T, Davies T, Appelbaum PC, et al. Two new [30]
mechanisms of macrolide resistance in clinical strains of Streptococcus pneumoniae from Eastern Europe and North America [J]. Antimicrob Agents Chemother, 2000, 44 (12) : 3395
Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance [31]
Standards forAntimicrobial Suscep tibility Testing: Sixteeth Informational Supplement M1002S16 [S]. Wayne: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2006
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抗生素，但在治疗用药上，鲍曼不动杆菌面临更少的选择，应引起临床医生的高度重视。
在本研究中，引起ICU 感染的另一较多的细菌为肠杆菌科中的大肠埃希菌和阴沟肠杆菌，分别占15.6%和13.2%，两种细菌除对亚胺培南敏感性高外，对其它抗菌药物均表现较高的耐药率。肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的重要机制是产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) [6]。本研究大肠埃希菌和阴沟肠杆菌ESBLs 的检出率分别为54.5%（18/33）和39.3%（11/28），与文献报道[7-8]基本一致。产ESBLs 大肠埃希菌除对亚胺培南、哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星敏感性较高外，对其它抗菌药物的耐药率在60%~100%之间，而产ESBLs 阴沟肠杆菌除对亚胺培南耐药率为5.6%外，对其它抗菌药物的耐药在44%~100%之间。提示产ESBLs 肠杆菌科细菌的检测对指导临床用药意义重大。
参 考 文 献
Nation Committee for Clinical Laboratory Standards.
[1] performance standards for antimicrobial susceptibility
testing document M100-S16[S].Wayne, Pennsylvaia the Clinical and Laborarory Standards Institute, 2006：25陈晓辉, 魏衍超, 温得良, 等. 危重病监护病房的细菌耐药
[2] 性检测及分析[J].中华医院感染血杂志, 2005, 15（8）：946
汪一萍, 余万钧. 重症监护病房分离的常见病原菌流行情
[3] 况及耐药性检测[J].现代实用医学, 2009, 21（1）：12詹三华, 周东升, 王开成, 等. 重症监护病房311株分离菌
[4] 菌群分布及药敏试验结果分析[J].药学服务与研究, 2009, 9（2）：88
余玲玲, 杨锦红, 杨海蔚. 重症监护病房非发酵菌的分布
[5] 与耐药性分析[J].疾病监测, 2009, 24（1）：50
Hoffmann H, Sturenburg E, Heesemann J, et al. Prevalence
[6] of extended-spectrum beta-lactamases in isolates of the Enterobacter cloacae complex from German hospitals[J]. Clin Microbiol Infect, 2006, 12(4):322
朱建未, 张小军, 左荣. 等. 泌尿系感染的病原菌分布及耐
[7] 药性分析[J].实验与检验医学, 2008, 26(6)：694
刘利辉, 谭亮南, 曾贱高, 等.阴沟肠杆菌的临床分布及耐
[8] 药性分析[J]. 实用预防医学, 2006, 13(3)：736
Doktor SZ, Short ridge VD , Beyer JM , et al. Epidemiology
[32] of macrolide and/ or lincosamide resistant Streptococcus pneumoniae clinical isolates with ribosomal mutations [J] . Diagn Microbiol Infect Dis , 2004 , 49 (1) :47
Farrell DJ, Douthwaite S, Morrissey I, et al. Macrolide
[33] resistance by ribosomal mutation in clinical isolates of Streptococcus pneumoniae from the PROTEKT 1999 - 2000 study[J].Antimicrob Agents Chemother, 2003, 47 (6) :1777 王强, 王跃, 刘明方. 红霉素体外诱导肺炎链球菌耐药的
[34] 研究[J].第三军医大学学报, 2009, 31(12):1185
Felmingham D,Canton R,Jenkins SG. Regional trends in
[35] beta-lactam, macrolide, fluoroquinolone and telithromycin resistance among Streptococcus pneumoniae isolates 2001-2004.[J]. 2007, 55(2):111
汪复, 张婴元.实用感染治疗学[M]. 北京:人民卫生出版
[36] 社, 2004 , 11 :268
张泓,吴文娟,李万华, 等. 肺炎链球菌对大环内酯类抗生素
[37] 耐药机制研究[J]. 中国感染与化疗杂志, 2008,8（1）：15Hoban D, Baguero F, Reed V , et al. Demographic analysisof
[38] antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae : worldwide results from PROTEKT 199922000 [J] . Int J Infect Dis, 2005, 9 (5) :262
Van Bambeke F, Michot JM, Van Eldere J, et al. Quinolones
[39] in 2005: an update[J]. Clin Microbiol Infect, 11:256沈叙庄, 肺炎链球菌抗生素耐药的流行病学及机制的研
[40] 究进展[J]. 国外医药抗生素分册, 2003, 24（3）：120Adam HJ, Schurek KN, Kimberly A, et al. Molecular
[41] characterization of increasing fluoroquinolone resistance in Streptococcus pneumoniae isolates in Canada, 1997 to 2005[J]. Antimicrob Agents Chemother,2007, 51(1): 198
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福建金谷科技专栏 由福建金谷科技开发有限公司供搞细菌耐药性的产生机制 梅景良福建农林大学动物科学学院%"$$$# 随着磺胺药和抗生素等抗菌药物在临床上的广泛应用和长期使用，细菌等病原微生物的耐药株已逐年增多，导致抗菌药物的疗效越来越差。如对青霉素的耐药菌株，开始使用时仅有+,，近年来已达--,，有的报道认为在.$,以上。因此，细菌的耐药性问题已经成为细菌性疾病化学治疗中非常严重的一个问题，对细菌耐药性产生机制的研究在临床兽医学上具有极其重要的意义。本文简要地介绍了细菌耐药性的产生机制。 大家知道，自然界中存在的致病菌种类繁多，人们所使用的抗菌药物种类也很多，即使是同一种致病菌，对不同抗菌药其产生耐药性的机制也有可能存在很大的差别，因此，细菌耐药性的产生机制级为复杂。但是，通过大量的研究结果，人们发现细菌耐药性的生成只不过是细菌在生存中发挥其对药物的适应性或细菌偶然发生遗传基因突变所产生的后果。具体地说，细菌有可能是自发的，也有可能是在外界药物等因素的作用下发生了遗传基因的改变，产生了耐药基因，然后在耐药基因的介导下，进行/0*1的转录和蛋白质及酶的转译，从而导致细菌的形态结构和生理生化机能等发生了变化，使细菌获得了耐受抗菌药的能力。由此可见，遗传基因发生改变并产生耐药基因是细菌产生耐药性的第一步骤，在耐药基因介导下转录/0*1是细菌产生耐药性的第二步骤，以/0*1为模板转译合成蛋白质或酶，并最终导致细菌的形态结构和生理生化机能发生改变是细菌产生耐药性的第三步骤。当然，这三个步骤的划分是为了阐述的方便而人为界定的，其实这三个步骤是不可分的，因为细菌耐药性的产生是一个统一而完整的过程。 2细菌遗传基因发生变化细菌的遗传物质包括3*1和0*1两种，其中3*1主要存在于染色体上，也有少量3*1存在于质粒当中。不管是染色体中的3*1，还是质粒3*1，都能单独地进行准确地复制，将其遗传信息稳定地传给下一代。但是，细菌在生长繁殖过程中，也有可能受到一些外界因素影响或自发突变，使遗传物质发生改变，并有可能出现耐药基因，导致细菌的某些性状发生了改变，使细菌产生了耐药性。 根据引起细菌3*1遗传基因发生变化的原因不同，可将之分为三种情况：!天然存在耐药基因；"突变产生耐药基因；#质粒传递产生耐药基因。 2)2天然存在耐药基因这是在细菌与任何抗菌药接触之前就已经存在于染色体3*1或质粒3*1之种的遗传基因，它是细菌的遗传特征，由细菌的遗传信息所决定，一般是不会改变的。天然耐药基因的出现和存在与外界因素的影响无关，因此，天然存在的耐药基因所介导产生的细菌耐药性我们称之为先天耐药性。如对许多抗生素具有屏障作用的细菌细胞壁，就是先天耐药性的表现形式之一。 2)#突变产生耐药基因各种理化因素，如各种超短波辐射、高温诱变效应、低浓度诱变物质及细菌自身的代谢产物，尤其是过氧化氢的长时期综合作用，都可诱发细菌发生基因突变。除此之外，突变也可为细菌3*1在没有任何人为因素干扰条件下自发变化所产生。突变以后，新形成的突变基因中就有可能出现耐药基因。有人认为，自发突变是产生突变耐药基因的主要方式。2)%质粒传递耐药基因质粒是存在于染色体外的3*1。质粒常带有多种耐药基因而成为耐药质粒，它广泛存在于革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌中，并可通过转化、转导、接合、转座等方式将耐药基因从耐药菌转移到敏感菌体内，由此而使敏感菌产生了耐药基因。 一般来说，先天存在的耐药基因所介导产生的先天耐药性是造成抗菌药具有不同抗菌谱最主要的原因，对细菌而言也是一种最重要的耐药性。由耐药质粒传递的耐药基因介导产生的耐药性由于具有横向传播性，可在短期内造成耐药菌的大量出现，因此，这种耐药性是人们在进行临床化学治疗中最为重要的一种耐药性。由突变耐药基因介导的耐药菌的生长和细胞分裂变慢，对其它细菌包括未发生突变的细菌的竞争力也变弱，因而突变产生的耐药性仅居次要地位。 #细菌/0*1发生变化细菌3*1遗传基因因变化而产生了耐药基因后，就可以耐药基因为模板进行转录，并形成相应的/0*1，这是细菌体内原先所没有的新的/0*1。新的/0*1是细菌产生耐药性所必需的，它是连接耐药基因和最终耐药性之间的桥梁。 这里需要说明的一点是，不同的耐药基因其转录/0*1的状态是不相同。有些细菌虽然具有耐药基因，但因其尚未进入转录状态，不能合成相应的/0*1，因此，细菌就不具备抵抗抗菌药的能力，即不具有耐药性。有些细菌从一开始，其耐药基因就处于不断转录之中，从而导致细菌产生了天然耐药性。另外，有些细菌则必需要有抗菌药的存在，其耐药基因才进入转录状态而产生耐药性，一旦抗菌药不再存在，其耐药基因的转录就停止，从而导致耐药性消失而恢复敏感性。因此，根据研究结果，现在一般认为，当细菌处于生长状态下，在任何特定时刻仅有大约",的基因组是处在高活性和转录之中，其它基因组或者沉默，或者以十分低
2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。
物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。 2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制
铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G－杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）β-内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、CTX-M 型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M 型ESBLs呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpCβ-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与β-内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致β-内酰胺环开环，破坏β-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶（IRT）主要有TEM系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制 肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN耐药机制包括：（1）产抗菌药物灭活酶 ①β-内酰胺酶包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β-内酰胺酶（MBLs）等。
细菌主要耐药机制 1.产生灭活抗生素的各种酶 1.1 β—内酰胺酶(β-lactamase) β—内酰胺类抗生素都共同具有一个核心β—内酰胺环，其基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁的合成。产生β—内酰胺酶是细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要原因。细菌产生的β-内酰胺酶，可借助其分子中的丝氨酸活性位点，与β—内酰胺环结合并打开β—内酰胺环，导致药物失活。迄今为止报道的β—内酰胺酶已超过300种，1995年Bush等将其分为四型：第1型为不被克拉维酸抑制的头孢菌素酶；第2型为能被克拉维酸抑制的β-内酰胺酶；第3型为不被所有β—内酰胺酶抑制剂抑制的金属β-内酰胺酶(需Zn2+活化)。可被乙二胺四乙酸和P-chloromercuribenzate所抑制；第4型为不被克拉维酸抑制的青霉素酶。临床常见的β—内酰胺酶有超广谱β—内酰胺酶、头孢菌素酶(AmpC酶)和金属酶。 1.1.1超广谱β-内酰胺酶(Extended-Spectrumβ-lactamases,ESBLs) ESBLs是一类能够水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素的β—内酰胺酶，属Bush分型中的2型β—内酰胺酶，其活性能被某些β—内酰胺酶抑制剂(棒酸、舒巴坦、他唑巴坦)所抑制。ESBLs主要由普通β-内酰胺酶基因(TEM—1，TEM—2和SHV—1等)突变而来，其耐药性多由质粒介导。自1983年在德国首次发现ESBLs以来，目前已报道的TEM类ESBIs已有90多种，SHV类ESBLs多于25种。TEM型和SHV型ESBLs主要发现于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，亦发现于变形杆菌属、普罗威登斯菌属和其他肠杆菌科细菌。 国内近年来随着三代头孢菌素的广泛使用，产ESBLs菌的检出率逐年增加。NCCLs规定，凡临床分离的大肠埃希氏菌和克雷伯氏菌均应监测是否为产ESBLs菌株；若产生，无论体外对第三代头抱菌素、氨曲南的药敏结果如何，均应报告对三代头孢菌素及氨曲南耐药。另外，ESBLs菌株不仅对β-内酰胺类抗生素有很高的耐药率，而且对氨基糖苷类、喹喏酮类耐药率也在60％左右，因此，临床遇到由ESBLs引起的感染时，建议首选含β—内酰胺酶抑制剂的复方抗生素制剂或亚胺培南；对于头孢吡肟等四代头孢，尚有争议。 1.1.2头孢菌素酶(AmpC酶)届Bush分类中的1型(Ⅰ型) β—内酰胺酶。 通常将其分为由染色体介导产生的AmpC β—内酰胺酶和由质粒介导产生的AmpC β—内酰胺酶，前者的产生菌有阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等，后者主要由肺炎克雷伯氏菌和大肠埃希氏菌产生。AmpC酶可作用于大多数青霉素，第一、二、三代头孢菌素和单环类抗生素。而第四代头孢菌素、碳青霉烯类不受该酶作用。该酶不能被β—内酰胺酶抑制剂所抑制。AmpCβ—内酰胺酶的产生有2种可能：①在诱导剂存在时暂时高水平产生，当诱导剂不存在时，酶产量随之下降，三代头孢菌素、棒酸和碳青霉烯类抗生素是诱导型AmpC酶的强诱导剂；②染色体上控制酶表达的基因发生突变，导致AmpC酶持续稳定高水平表达。由高产AmpC酶耐药菌引起的感染死亡率很高。 实际上，所有的革兰氏阴性菌都能产生染色体介导的AmpC头孢菌素酶，在多数情况下为低水平表达；在肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌中可高频诱导产生，且常为高产突
常见细菌的耐药趋势和 控制 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
常见细菌的耐药趋势和控制 北京大学第三医院宁永忠 细菌的耐药主要内容包括三个方面：一个是相关的基本知识；第二个是国内常见细菌耐药的现状和趋势；第三是耐药的控制。 一、相关的基本知识 首先我们来看一下基本的知识。第一我们来看一下微生物，微生物它就是肉眼看不见的一些微小的生物，它在微观的世界里有一个真实的存在。它会导致人类的感染，所以我们会称之为病原。目前临床上主要有四类微生物：病毒、细菌、真菌、寄生虫。这四大类微生物都出现了我们今天的主题--耐药，只不过它们的严重程度不一致而已。下面一个概念我们来看一下感染性疾病，它指的是微生物导致的有临床证据的这样一个疾病，这个临床证据包括症状、体征、免疫学反应和微生物学证据。在临床医学领域各个病种当中，感染性疾病的发病率最高。应该说我们所有的人都得过感染性疾病，感染性疾病很多时候还会表现为中、重度一个临床表现。这个时候是必须治疗的，因为不治疗预后不良，甚至会出现死亡。感染性疾病还有一个特点，就是有传播性，病原可以传播，感染性疾病的传播性甚至会影响到社会历史进程、影响到人类的行为和心理。这个是感染性疾病不同于其他临床医学病种的很重要的一个特征。刚才提到感染性疾病需要治疗，我们治疗用的特异性的药物就是抗微生物药物，它指的就是特异性的抑制、杀灭微生物的这样一些药物，在细菌领域里主要就是抗生素。目前抗微生物药物效力下降的主要的一个原因就是耐药，有些时候这个效力会完全消失。因此临床上治疗无效的时候，耐药是很主要的一个原因。 另外耐药涉及到的概念也比较多，比如说生物学耐药和临床耐药，环境介导的耐药和微生物介导的耐药，天然耐药和获得性耐药，这里面天然耐药和获得性耐药这一对概念比较重要，给大家展开说一下。天然耐药指的是这个菌种在鉴定到种的时候就可以明确的耐药，也就是说一个菌种内所有的菌株都具有的耐药的特点。这一类耐药特点，一般是人类在应用抗生素之前就已经存在的，是纯自然的情况下形成的一个耐药的特点。而获得性耐药，指的是这个基因在菌种的层面是不能够确定是否存在的，只有到具体的菌株的层面，同一个菌种内不同的菌株它的耐药性可能不同，有的菌株有这个耐药性，有的菌株没有这个耐药性。这一类耐药性基本上都是人类应用抗生素之后，在人类的抗生素使用的选择压力下产生的耐药。此外还有原发性耐药和继发性耐药，表型耐药和基因型耐药，交叉耐药和多重耐药，低水平耐药和高水平耐药，异质耐药性等等这些概念。
. 32. 肺炎链球菌耐药性及其耐药机制研究 佘婷婷， 徐元宏* （安徽医科大学第一附属医院， 合肥 230022） 摘 要： 多重耐药肺炎链球菌全球瞩目。近年来，肺炎链球菌对β-内酰胺类、大环内酯类及氟喹诺酮类抗生素的耐药率呈上升趋势，对其耐药基因的研究引起广泛关注，现就肺炎链球菌对β-内酰胺类、大环内酯类及喹诺酮类抗生素耐药基因的研究进展进行综述。 关键词：肺炎链球菌； 耐药机制； 研究进展 中图分类号：R378.1 文献标识码：A 文章编号：1001-8751(2011)01-0032-06 Update on the Study of Resistance and Mechanism of Streptococcus pneumoniae to Antimicrobial Agents She Ting-ting, Xu Yuan-hong （Department of clinical laboratory , the first affiliated hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022） Abstract: Mutidrug-resistant(MDR) Streptococcus pneumoniae is a global concern. In recent years, resistance to β-lactam ,macrolide and ? uoroquinolone antibiotics has been increasingly observed in Streptococcus pneumoniae . Its resistant mechanism studies have aroused widespread public concern. This review describes update on the study of resistance mechanism of Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents. Key words ： Streptococcus pneumoniae ； drug-resistant mechanism ； update on the study 收稿日期：2010-10-22 作者简介：佘婷婷，女，在读硕士研究生，主要从事细菌耐药性研究。 *,通讯作者：徐元宏，男，教授，研究生导师，研究方向：细菌耐药性研究。 在过去的三十年中，肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae , S.pn )作为社区感染首位病原菌，其耐药谱在全球范围内不断传播。70年代末耐青霉素肺炎链球菌在南非和西班牙已有报道，至90年代初期耐青霉素肺炎链球菌克隆株迅速传遍欧洲乃至全球。此外，大环内酯类及其它类别抗生素耐药株相继发现。当前全球15%~30%肺炎链球菌为多重耐药菌株(multiple drug resistance ，MDR, 即对三类及以上抗生素耐药)，引起了世界瞩目。本文就肺炎链球菌流行病学，耐药特点和机制综述如下。1 流行病学特点 1.1 肺炎链球菌多重耐药全球流行 来自美国41个医学中心(2004-2005年)耐药监测 数据显示：美国青霉素中介肺炎链球菌(penicillin-intermediate Streptococcus pneumoniae , PISP ，MIC ≥ 0.1~1μg/mL)从1990-2000年的12.7%上升至2004-2005年的17.9%，青霉素耐药肺炎链球菌（penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae , PRSP ，MIC ≥ 2μg/mL)从21.5%降至2004-2005年的14.6%；而多重耐药肺炎链球菌(multiple drug resistant Streptococcus pneumoniae , MDR-SP)无太多改变，2004-2005年仍高据20%[1]。有报道2001-2003年欧洲8个国家青霉素非敏感性肺炎链球菌（penicillin-nonsusceptiple Streptococcus pneumoniae , PNSP ）达到24.6%，大环内酯类耐药肺炎链球菌(macrolide resistant Streptococcus pneumoniae ，MRSP)达28%，提示 World Notes on Antibiotics, 2011,V ol.32, No.1
第 6章细菌的耐药性 一、选择题 A型题 1、编码细菌对抗菌药物耐药性的质粒是： A. F 质粒 B . R 质粒 C. Vi 质粒 D. Col 质粒 E. K 质粒 2、固有耐药性的产生是由于： A. 染色体突变 B. 接合性 R 质粒介导 C. 非接合性 R 质粒介导 D. 转座因子介导 E.细菌种属特异性所决定 3、获得耐药性的产生原因不包括： A. 染色体突变 B. 细菌种属特异性决定的耐药性 C. 非接合性 R质粒介导 D. 接合性 R质粒介导 E. 转座因子介导 4、关于 R 质粒的描述，下列哪项是错误的： A. R 质粒是耐药性质粒 B. R 质粒可通过接合方式传递 C. R 质粒在肠道菌中更为常见 D. R 质粒在呼吸道感染细菌中更为常见 E. R 质粒由 RTF 和 r 决定子组成 5、R 质粒决定的耐药性的特点不包括： A. 以多重耐药性较为常见 B. 可从宿主菌检出 R 质粒 C. 容易因质粒丢失成为敏感株 D. R 质粒的多重耐药性较稳定 E. 耐药性可经接合转移 6、细菌耐药性产生的机制不包括： A. 钝化酶的产生 B. 药物作用靶位的改变 C. 抗菌药物的使用导致细菌发生耐药性基因突变 D. 细菌对药物的主动外排 E. 细菌细胞壁通透性的改变 X 型题 1、下列基因转移与重组的方式中，哪些与细菌的耐药性形成有关？ A.转化 B.转导 C.接合 D.溶原性转换 E.原生质体融合 2、获得耐药性发生的原因： A. 染色体突变 B. 细菌种属特异性决定的耐药性 C. 抗菌药物的使用 D. R 质粒介导 E. 转座因子介导 3、细菌耐药性的控制策略： A. 合理使用抗菌药物 B. 严格执行消毒隔离制度 C. 研制新抗菌药物 D. 研制质粒消除剂 E.采用抗菌药物的“轮休”措施 4、细菌耐药性产生的机制 A.抗菌药物的使用导致细菌发生耐药性基因突变 B. 药物作用靶位的改变 C. 钝化酶的产生 D. 细菌对药物的主动外排 E. 细菌细胞壁通透性的改变 二、填空题 1、细菌耐药性产生的机制主要有，，和 。 2、引起细菌耐药的钝化酶主要有，， 和。 3、细菌耐药性的控制策略有，，，， 和。 三、名词解释 1、耐药性（drug resistance）； 2、固有耐药性（intrinsic resistance）； 3、获得耐药性（acquired resistance）； 4、R质粒(resistance plasmid)。 四、问答题
2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略 由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。 12014年第2季度我院细菌耐药率及预警信息
备注：耐药率超过30%的抗菌药物，提示“预警抗菌药物”；耐药率超过40%的抗菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试 验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制 铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活
酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G-杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）怜内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对P -内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱P -内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、 CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯 基。CTX-M 型ESBLs 呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA 型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA 型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpC怜内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与怜内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致怜内酰胺环开环，破坏0内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶（IRT）主要有TEM 系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM 系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN 耐药机制包括：（1 ）产抗菌药物灭活酶 ①0-内酰胺酶包括产超广谱0-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC 酶、耐酶抑制剂0-内酰胺酶、碳青霉烯酶（KPC酶）及金属0内酰胺酶（MBLs）等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。
肺炎链球菌感染及耐药机制 【论文关键词】青霉素结合蛋白青霉素耐药感受态内酰胺类耐药率红霉素 【论文摘要】肺炎链球菌存有于人的喉部和鼻子的后部,大约40%的人平时就携带这种病菌,能引发肺炎、菌血症和脑膜炎,对人类的健康构成了一定的威胁,每年导致300万儿童死亡。更为严重的是,在过去用青霉素就能够杀死的肺炎链球菌,现在抵抗抗 肺炎链球菌存有于人的喉部和鼻子的后部，大约40%的人平时就携带这种病菌，能引发肺炎、菌血症和脑膜炎，对人类的健康构成了一定的威胁，每年导致300万儿童死亡。更为严重的是，在过去用青霉素就能够杀死的肺炎链球菌，现在抵抗抗生素的水平越来越强。科学家则希望通过对肺炎链球菌的基因测序，更好地理解这种细菌并开发出新的抗生素。近年来肺炎链球菌对抗生素耐药性呈上升趋势，并已出现多重耐药菌株，是临床感染控制中非常棘手的难题。 1耐药性的流行概况 在美国，上世纪80年代肺炎链球菌总的青霉素耐药率不到5%，而且均为低水平耐药（中介），到90年代初，总的青霉素耐药率迅速上升到17%，当前已经超过30%。Gordon等在1997年-2001年研究表明肺炎链球菌中耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）检出率为16.7%，对复方磺胺甲唑的耐药率（R%）是25.0%。1997年-2000年，我国文献报道的肺炎链球菌耐药率（R+I）还仅在8.8%~22.5%之间，但在最近的调查中，肺炎链球菌对青霉素的耐药率（R+I）已高达42.7%，显示出快速上升的势头。还有一些最新调查显示，肺炎链球菌对红霉素的耐药率超过了70%。当前，对青霉素耐药的肺炎链球菌的数量报道不一，与地区分布相关1、2。广谱头孢菌素（如头孢曲松、头孢氨噻）已成功用于青霉素耐药的肺炎链球菌引起的严重感染，但对这些因子的抗药性也似乎有所增加。肺炎链球菌已对多种抗菌药物产生广泛耐药，包括β内
细菌耐药性监测及预警机制 多重耐药菌感染已成为延长患者住院时间、增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因。为了加强对多重耐药菌感染监控与细菌耐药预警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，依照卫生部卫办医政发（2011）5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、卫生部（卫生令第84号）《抗菌药物临床应用管理办法》及卫办医政发（2009）38号《关于抗菌药物临床使用管理有关问题的通知》的精神，结合我院具体情况，现就建立完善细菌耐药监测与预警机制相关工作要求如下，请科室立即遵照执行。 一、临床科室 （一）对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，高危患者：（如1、长期住院患者；2、在ICU内；3、高龄、营养不 良及慢性疾病病人；4、机体免疫低下；5、前期使用多种抗生 素；6、外科手术、创伤及烧伤；7、侵袭性诊断；8、使用呼 吸机；）通过对无感染症状患者的标本（如鼻试纸、咽试纸、 伤口、气道内、肛试纸或大便）进行培养、监测，发现MDRO 定植患者；及时采集有关标本送检，并追踪结果，以及时发现、 早期诊断多重耐药感染患者。属医院感染，应在24小时内填 《医院感染上报表》报告感控科。 （二）科内及科间告知制度： 1、主管医生发现或接到检验科室多重耐药菌感染病例报告，应立即开“特殊疾病护理”医嘱，报告科室主任及科室感控员。
2、感控员应在早交班上告知全科医护人员。 3、护士感控员落实消毒、隔离措施，并填报《耐药菌控制措施督查表》。 4、责任护士负责告知家属及陪护人员相关隔离常识。 5、主管医生根据患者治疗情况判断解除隔离的时机，如果患者转科/转院或死亡，护士做好多重耐药菌患者床单元的终末消毒。 6、转床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好消毒隔离。 7、感控员及时对耐药感染预防控制措施的有效性进行追踪总结。（三）科室短时间内发生特殊耐药表型或3例以上名称相同、耐药表型相同的耐药菌病例，应立即向感控科报告。班外时间、节假日报院总值班，院总值班通知感控看负责人。 （四）科室应按《多重耐药菌管理流程》落实相关院感防控措施。（五）应了解医院前五位目标细菌及科室（重点科室）前五位目标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报 告，指导经验性使用抗菌药物。 二、检验科 （一）应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，发现多重耐药菌应填写《多重耐药菌病人交接班登记本》并及时通知 临床科室，及感控科。 （二）一旦发现特殊耐药表型或短时间内某一病区有3例及以上某耐药表型相同病原菌，应立即通知感控科及相关临床
作者：李红林卢月梅吴劲松吴伟元刘侠 【摘要】目的比较产超广谱β 内酰胺酶(esbls)肺炎克雷伯菌与非产esbls菌株的耐药情况。方法收集2007年1～12月深圳市人民医院住院患者分离的肺炎克雷伯菌76株。采用k b法对其进行药敏试验，esbls确证采用clsi(临床实验室标准化委员会)推荐的纸片扩散法表型确证试验。结果所有分离株均对亚胺培南敏感；产酶株对抗生素的耐药率高于非产酶株；产酶株对哌拉西林和头孢克洛100%耐药。结论肺炎克雷伯菌的耐药状况严重，β 内酰胺类抗生素和酶抑制剂联合用药、阿米卡星、头孢西丁和碳氢霉烯类药物可控制产esbls肺炎克雷伯菌感染。 【关键词】肺炎克雷伯菌； esbls；耐药性随着抗生素在临床应用的不断增多，细菌的耐药性也日益严重，尤其是革兰阴性杆菌产生的超广谱β 内酰胺酶(extended spectrum β lactamases，esbls)引起的耐药及其流行成为临床关注的焦点。esbls是由质粒介导并导致细菌对青霉素类，一、二、三、四代头孢菌素以及单环类抗生素耐药的一类酶，这类酶主要由肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae，kp)和大肠埃希菌产生［1］。产esbls菌株耐药谱广，常表现为多重耐药。因此，了解这些微生物的耐药情况，对制定治疗方案、合理使用抗菌药物具有十分重要的意义。本文对深圳市人民医院住院患 1 材料与方法 1.1 材料 1.1.1 菌株来源收集我院2007年1～12月临床分离的kp无重复菌株共76株，所有菌株均经vitek ams 60全自动微生物分析仪鉴定，kp另加吲哚试验与产酸克雷伯菌进行鉴别。药敏试验质控株为大肠埃希菌atcc 25922和atcc 35218，esbls确证试验质控株为kpatcc 700603和大肠埃希菌atcc 25922，均为本院微生物实验室保存菌株。 1.1.2 仪器与试剂 vitek ams 60全自动微生物分析仪购自法国生物梅里埃公司；两对esbls确证试验纸片、m h琼脂平板及药敏纸片均为英国oxoid公司产品，药敏纸片包括：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、氯霉素、庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、复方新诺明、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟及氨曲南，均在有效期内使用。 1.2 方法 1.2.1 esbls确证试验采用clsi推荐的表型确证方法(纸片扩散法)：头孢噻肟(30 μg)与头孢噻肟/克拉维酸(30 μg/10 μg)，头孢他啶30 μg与头孢他啶/克拉维酸(30 μg/10 μg)两对纸片中任一对或两对，加克拉维酸者比不加克拉维酸者抑菌圈直径≥5 mm，则判定为esbls阳性。 1.2.2 药敏试验采用k b法(即琼脂扩散法)，操作及结果判断严格按2006年clsi标准进行。
肺炎克雷伯菌是什么 *导读：肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。…… 肺炎克雷伯菌存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。 肺炎克雷伯杆菌是克雷伯菌属五个种菌属中主要对人致病的，大小为0.5-0.8μm×1-2μm，肺炎克雷伯杆菌为革兰阴性杆菌，有较厚的荚膜多数有菌毛，无芽孢和鞭毛。具有O抗原和K抗原。口咽部细菌的入侵引起肺部感染多见于年老体弱、营养不良、慢性酒精中毒、全身衰竭和原患慢性支气管-肺疾病等患者，呼吸道侵入性检查、污染的呼吸器、雾化器等的使用，以及免疫抑制性药物的应用均可成为引起感染的重要因素。 1简介 肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染的败血症中，克雷伯杆菌以及绿脓杆菌和沙雷氏菌等均为重要病原菌，病死率较
高。 及早使用有效抗生素是治愈的关键。首选氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、静滴或管腔内用药。重症宜加用头孢菌素如头孢孟多、头孢西丁、头孢噻肟等。哌拉西林，美洛西林与氨基糖苷类联用、左氧氟沙星疗效亦佳。部分病例使用氯霉素、四环素及SMZ－TMP亦有效。重症多有肺组织损伤，慢性病例有时需行肺叶切除。 2耐药机制 肺炎克雷伯菌（Kpn）是临床分离及医院感染的重要致病菌 之一，随着β-内酰胺类及氨基糖苷类等广谱抗菌素的广泛使用，细菌易产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和头孢菌素酶（AmpC 酶）以及氨基糖苷类修饰酶（AMEs），对常用药物包括第三代头 孢菌素和氨基糖苷类呈现出严重的多重耐药性。肺炎克雷伯菌引起的医院感染率近期逐年增高，且多耐药性菌株的不断增加常导致临床抗菌药物治疗的失败和病程迁延。肺炎克雷伯菌耐药机制主要包括产生β-内酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失。抗菌药物主动外排等，抗菌药物耐药基因水平播散是多药耐药菌株临床加剧的重要原因。
儿童多重耐药肺炎克雷伯菌败血症危险因素及治疗预后分析背景肺炎克雷伯菌多重耐药指对三类及其以上抗生素不敏感，包括碳青霉烯类耐药株，且产超广谱β内酰胺酶（extended spectrumbeta-lactamases，ESBLs）高，给抗生素选择带来困难。儿童败血症及时诊治较困难，感染多重耐药肺炎克雷伯菌死亡率高，关于如何及时诊治、减少多重耐药菌流行仍需进一步研究。目的了解儿童多重耐药肺炎克雷伯菌败血症危险因素，总结治疗措施及预后情况，为提高诊疗、减少耐药菌流行提供参考。 方法回顾性分析重庆医科大学附属儿童医院从2009年1月1日至2011年12月31日，血培养肺炎克雷伯菌肺炎亚种阳性且药敏提示多重耐药，同时临床诊断败血症的患儿临床资料。使用法国mini VITAL全自动血液培养仪、美国BD 公司Phoenix100全自动鉴定药敏仪培养细菌和进行药敏试验。按照美国NCCLS2000年药敏试验操作标准推荐的方法检测ESBLs。 用聚合酶链式反应（polymerase chain reaction,PCR）法检测碳青霉烯酶基因KPC-2。结果儿童多重耐药肺炎克雷伯菌败血症常伴随疾病包括肺炎、先天性心脏病，坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）均在新生儿中，造血系统肿瘤均在非新生儿中。新生儿败血症常见危险因素包括早产、低出生体重、双胎、侵入性操作史及围生期窒息史（宫内或生后7天内发生），非新生儿败血症常见危险因素包括侵入性操作史和中性粒细胞减少。 碳青霉烯类、头孢菌素类使用史（阳性血标本采样前7天内）在新生儿组和非新生儿两组的差别有统计学意义。两组在多重耐药及碳青霉烯类耐药株的分离上的差异无统计学意义。新生儿败血症中第二代头孢菌素类、哌拉西林他唑巴坦使用史较多，非新生儿败血症中除第四代头孢菌素类外的头孢菌素类、哌拉西林
肺炎克雷伯菌是医院感染常见的条件致病菌。临床肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素及单环β-内酰胺类抗生素敏感性降低，主要原因是产超广谱β-内酰胺酶。A类超广谱β-内酰胺酶(Extend-Spectrum β-Lactamases,ESBLs)在克雷伯菌、大肠杆菌为代表的肠杆菌科细胞中最为多见，包括TEM型、SHV型、non-TEM、non-SHV型三类，CTX-M-ESBLs是non-TEM、non-SHV型的重要代表。本文对多重耐药的肺炎克雷伯菌临床株KP9941产超广谱β-内酰胺酶的耐药机制进行研究。 材料与方法 一、材料 (一)菌株 1.测试菌株KP9941是1999年自我院一患者痰标本中分离获得。菌株鉴定采用 AP120E(BioMerieux,Marcy L‘Etoile,France)系统。 2.参考菌株ATCC25922，本实验室保存。E.coli J53-2(SHV-1),Wu,S.W.博士惠赠，E.coli J53-2(TEM-4),沈定霞教授惠赠，E.coli J53-2(SHV-3),，王睿教授惠赠。 (二)药敏纸片 奥格门丁(阿莫西林+克拉维酸，AMC，20μg/10μg)，头孢他定(CAZ，30μg)，头孢噻肟(CTX，30μg)，头孢曲松(CRO，30μg)，亚胺培南(IPM，10μg)等为Oxoid公司产品。氨曲南(ATM，30μg)，Bristol-Myers Squibb公司产品。环丙沙星(CIP，5μg)，庆大霉素(Gm,10μg)纸片购自北京药物生物制品检定所。 (三)工具酶与DNA分子量参照物 PCR缓冲液、dNTPs、Taq DNA聚合酶购自Takara生物工程公司。限制内切酶 NheI(G‘CTAGC)购自美国MBI公司。DNA分子量参照物DL-2000购自Takara生物工程公司。 (四)PCR纯化试剂盒：Wizard PCR Preps DNA Purification System(Promega) 二、方法 (一)琼脂纸片扩散法(Kirby-Bauer,K-B法)药物敏感试验 应用K-B法测定临床菌株KP9941对抗菌药物的敏感性，药敏实验培养基为Mueller-Hinton琼脂培养基(M-H，OXOID公司)。药敏判定标准遵照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)规定执行。
细菌耐药性 细菌耐药性(Resistance to Drug )又称抗药性，系指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。耐药性根据其发生原因可分为获得耐药性和天然耐药性。 自然界中的病原体，如细菌的某一株也可存在天然耐药性。当长期应用抗生素时，占多数的敏感菌株不断被杀灭，耐药菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而使细菌对该种药物的耐药率不断升高。目前认为后一种方式是产生耐药菌的主要原因。为了保持抗生素的有效性，应重视其合理使用。折叠 产生原因 细菌耐药性是细菌产细菌耐药性 的现象，产生原因是细菌在自身生存过程中的一种特殊表现形式。天然抗生素是细菌产生的次级代谢产物，用于抵御其他微生物，保护自身安全的化学物质。人类将细菌产生的这种物质制成抗菌药物用于杀灭感染的微生物，微生物接触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质抵抗抗菌药物。 分类
(intrins细菌耐药性 resistance)和获得性耐药(acquired resistance)。固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药;肠道G-杆菌对青霉素天然耐药;铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶而耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。 病理机制 细菌产生灭活抗细菌耐药性 酶使抗菌药物失活是耐药性产生的最重要机制之一，使抗菌药物作用于细菌之前即被酶破坏而失去抗菌作用。这些灭活酶可由质粒和染色体基因表达。β-内酰胺酶:由染色体或质粒介导。对β-内酰胺类抗生素耐药，使β-内酰胺环裂解而使该抗生素丧失抗菌作用。β-内酰胺酶的类型随着新抗生素在临床的应用迅速增长，详细机制见β-内酰胺类抗生素章。氨基苷类抗生素钝化酶:细菌在接触到氨基苷类抗生素后产生钝化酶使后者失去抗菌作用，常见的氨基苷类钝化酶有乙酰化酶、腺苷化酶和磷酸化酶，这些酶的基因经质粒介导合成，可以将乙酰基、腺苷酰基和磷酰基连接到氨基苷类的氨基或羟基上，使氨基甘类的结构改变而失去抗菌活性;其他酶类:细菌可产生氯霉素乙酰转移酶灭活氯霉素;产生酯酶灭活大环内酯类抗生素;金黄色葡糖球菌产生核苷转移酶灭活林可霉素。 2、抗菌药物作用靶位改变:由于改变了细胞内膜上与抗生素结合部位的靶蛋白，降低与抗生素的亲和力，使抗生素不能与其结合，导致抗菌的失败。如肺炎链球菌对青霉素的高度耐药就是通过此机制产生的;细菌与抗生素接触之后产生一种新的原来敏感菌没有的靶蛋
31 Journal of China Prescription Drug Vol.17 No.2·综述· （6）：727-750. [20] Sadleir RJ， Tang T， Electrode configurations for detection of intraventricular haemorrhage in the premature neonate， Physiol Meas， 2009，30（1）：63-79. [21] Hannan S， Faulkner M， Aristovich K， et al. Imaging fast electrical activity in the brain during ictal epileptiform discharges with electrical impedance tomography. Neuroimage Clin， 2018， 20：674-684. [22] Tizzard A， Bayford RH. Improving the finite element forward model of the human head by warping using elastic deformation. Physiol Meas，2007， 28（7）： S163-S 182. [23] Oliveira TM， Brasileiro Sant’Anna TK， Mauad FM， et al， Breast imaging：is the sonographic descriptor of orientation valid for magnetic resonance imaging? J Magn Reson Imaging， 2012， 36（6）：1383-1388. [24] Halter RJ， Hartov A， Paulsen KD. Experimental justification for using 3D conductivity reconstructions in electrical impedance tomography. Physiol Meas， 2007， 28（7）： S115-S127. [25] Silva AC， Morse BG， Hara AK， et al. Dual-energy （spectral） CT：applications in abdominal imaging. Radiographics， 2011， 31（4）：1031-1046. [26] Juergens KU， Oei ML， Weckesser M， et al. Wholebody imaging of oncologic patients using 16-channel PETCT：evaluation of an IV contrast enhanced MDCT protocol. Nuklearmedizin， 2008， 47（1）：30-36. 近年来，随着我国临床中新型抗菌药物的种类不断增多以及药物研发速度的加快，再加上临床中抗生素的滥用情况比较多，因此使得耐药菌株产生，并不断发生着变化[1]。肺炎克雷伯菌属于条件致病菌，可引起患者发生呼吸道感染、泌尿系统感染以及消化系统感染等，同时肺炎克雷伯菌也是引发院内感染重要原因[2]。近年来，随着临床中广谱类抗生素药物的应用范围不断扩大，肺炎克雷伯菌对于大部分一线用药均产生了较强的耐药性，同时耐药机制也在发生着变化，导致在患者的抗感染治疗中抗生素的应用不断升级[3]。但是患者的抗感染效果并不十分理想，不但加重患者病情还使得病程延长。因此本次研究将针对肺炎克雷伯菌的耐药机制以及临床特点进行综述。 1 肺炎克雷伯菌的耐药现状 近年来，临床中应用抗生素的种类及范围不断扩大，使得肺炎克雷伯菌对于各类抗生素产生耐药情况，并且耐药性日趋严重。由于耐药菌株所引发的院内感染的发生率也呈现逐年递增趋势。有报道指出地中海周边的27家医院内发生的院内感染中，约有10%均为肺炎克雷伯菌所引起的[4]。而在我国，据报道称肺炎克雷伯菌是引发院内感染中的第二大致病菌群，约为9.13%[5]。β-内酰胺类抗生素是目前临床中治疗由于感染肺炎克雷伯菌相关疾病的常用有效药物，但是近年来随着临床中此类药物的广泛应用，特别是大量应用第3代头孢菌素使得肺炎克雷伯菌对此类药物产生了较强的耐药机制，特别是超广谱性的β-内酰胺酶在此类菌群中较为常见，使得肺炎克雷伯菌对于此类药物的耐药性在不断提升，这也给临床中此类感染患者的治疗造成了严重的困难。 2 肺炎克雷伯菌的耐药机制 2.1 药物灭活酶 药物灭活酶是细菌出现耐药性的主要机制，特别是早期抗菌药物，诸如对青霉素类药物等出现灭活作用后，将对药物结构产生影响使得药物失效。再如β-内酰胺酶，肺炎克雷伯菌是革兰染色阴性菌群，可生成多种β-内酰胺酶，并作用于具有内酰胺环结构的相关抗菌类药物，促使内酰胺发生水解，进而对此类药物构象产生破坏作用，致使其丧失活性[6]。有研究报道[7]指出，肺炎克雷伯菌对于近年来新研发的抗菌类药物能够合成超广谱的β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶和碳青霉烯酶等，生成酶后将作用在抗菌药物各个部位，使得抗菌药物丧失原本的作用活性，因此产生强大的耐药性。 2.2 生物被膜 肺炎克雷伯菌细胞外膜并未覆盖相关被膜物质，当处于较差的生存环境时肺炎克雷伯菌能够在此细胞膜外迅速生成生物被膜，以此来对抗外界环境中不良因素的影响，对菌体产生保护作用，使得肺炎克雷伯菌免于受到侵袭[8]。同时此被膜的表面将附着诸多物质，例如聚糖蛋白，并逐渐形成营养的输送渠道，保障了细菌所需营养物质的充足供给，此类被膜细菌与无被膜细菌相比在侵袭力、生理特征以及菌体形态等方面更具优势，甚至可以对人体免疫系统攻击作用产生较强的抵抗能力，因此导致抗生素类药物无法有效的作用在菌体上，致使药物失效，使得感染患者病情迁延不愈，甚至可能引发死亡[9]。 2.3 细胞膜孔蛋白的缺失 肺炎克雷伯菌其细胞膜之上具有的L型通道是由诸多孔蛋白所构成的，经由孔蛋白所构成的通道为外界物质能够顺利通过细胞膜为其提供了良好的条件。若孔蛋白出现改变或缺失时，将使得抗生素无法顺利通过细胞膜并渗入到细菌的菌体内部，因此无法在相关部位发生作用，进而导致了抗生素药物失效，最终形成肺炎克雷伯菌的细菌耐药性[10]。孔蛋白是由三类蛋白所构成的，分别是OmpK35蛋白、OmpK36蛋白以及OmpK37蛋白。特别是OmpK35蛋白在孔蛋白的耐药机制产生中发挥着关键性作用[11]。 2.4 基因突变 CyrA及ParC基因若发生变异将造成肺炎克雷伯菌对于 多重耐药肺炎克雷伯杆菌致病特点及耐药机制研究进展 顾艳敏 （天津市儿童医院儿科重症监护室，天津 300134） 【摘要】目前细菌耐药已成为临床上抗感染治疗的棘手问题。尤其是多重耐药菌的产生，对于抗感染方案的制定及抗生素的选择显得更为重要。肺炎克雷伯菌是肠杆菌科克雷伯氏菌属中重要的一员，其所致疾病占克雷伯氏菌属感染的95%以上。近年来多重耐药肺炎克雷伯杆菌在临床上并不少见，尤其在重症感染患儿更为常见。多重耐药肺炎克雷伯杆菌的耐药机制十分复杂，是院内感染的主要菌群来源。本文对多重耐药肺炎克雷伯杆菌耐药机制及临床致病特点作一简要综述，以期提高临床医师对多重耐药肺炎克雷伯杆菌的认识，在患者治疗中应进一步加强合理用药，降低患者细菌的耐药发生率。 【关键词】肺炎克雷伯杆菌；耐药性；临床特点；进展