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肝豆状核变性患者的护理李丽娟郑玉敏潘丽欣王庆东【关键词】肝豆状核变性护理肝豆状核变形(hepatolenticulardegeneration，HLD)亦称Wilson病(WD)，是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。
正常人每日从饮食中摄入铜2～5mg，从肠道吸收进入血液的铜大部份先与清蛋白疏松结合，然后进入肝脏。
在肝细胞中，铜与α2球蛋白紧密结合或铜蓝蛋白，后者具有氧化酶的活性，因呈深蓝色而得名。
天天摄入铜的1％从尿中排出，正常血清中铜蓝蛋白的含量为～L，铜氧化酶活力在～光密度。
由于血清铜氧化酶活力降低，血清中结合铜的含量下降，游离铜含量增加，尿铜排泄增加。
铜在各脏器中更易形成各类特异的铜-蛋白结合体。
剩余的铜通过胆汁、尿和汗液排出。
肝豆状核变性为常染色体隐性遗传性疾病，致病因子造成铜蓝蛋白的合成障碍，并阻碍铜在胆道中的排泄。
循环中的铜90％～95％结合在铜蓝蛋白上，当铜-蛋白结合体减少和正常含铜酶的缺乏使肠道摄取的铜量增加，而铜蓝蛋白低，第一造成的是铜在肝脏中大量沉积，引发小叶性肝硬化，直至肝细胞中溶酶体无法容纳时，通过血液使铜向各个器官散布和沉积。
基底核的神经细胞和正常酶的转运对无机铜的毒性专门灵敏，大脑皮质和小脑齿状查对铜的沉积也产生病症，但神经系统损害的要紧部位是基底核。
急性期患者，壳核和惨白球先呈棕褐色，然后形成空洞，神经元、胶质细胞消失。
慢性进展的病例，豆状核萎缩但无空洞形成，神经元萎缩变性、少胶质细胞增生。
脑室扩大，脑沟增宽。
大脑皮质，尤其是额叶，接近皮质的白质、小脑齿状核和脑桥等部位，都可见到神经元减少和脱髓鞘改变。
铜在角膜弹力层的沉积产生角膜色素环(Kayser-Fleischerring，K-F环)。
1护理评估健康史评估评估患者时要紧了解患者有无家族史，家系同胞一代或隔代有无患此病者。
临床观看评估本病多在40岁以前发病，以10～20岁多见，男女都可发生，一个家族中可有数名成员患病，缓慢起病。
一、什么是肝豆状核变性？神经系统表现： 现为自制力减退，情绪不稳，易激肝豆状核变性，又称Wilson病（1）震颤，多表现为节律动，偶有情绪抑郁或出现幻觉、妄(简称WD)，是一种遗传性的铜代性、快速的意向性震颤或缓慢、粗想、冲动打人等。
谢障碍性疾病，由饮食中摄取的铜大的体位性震颤。
肝脏症状表现：可有食欲减在体内过度蓄积而损害肝、脑等器（2）发音或构语障碍，包括退、恶心、呕吐以及发作性黄疸、官而引起。
它是由人类常染色体隐吟诗状语言、暴发性语言、断缀性肝脾肿大、腹水等。
性遗传，在人群中发病率约为十万语言、污言秽语等。
其他表现：绝大多数角膜K-F环分之三。
早期诊断和及时、确切的（3）步行障碍或步态异常，为阳性，仅极少数为阴性；皮肤变治疗常可使病人获得与健康人一样有行走困难、冻结足、慌张步态及黑、流涎等也较常见；肾脏损害可的生活和寿命。
但在临床中本病误共济失调步态等。
出现氨基酸尿、高钙尿、肾性糖尿诊率极高。
（4）肌张力及反射改变，出或肾小管性酸中毒等；骨骼改变可二、肝豆状核变性有什么临床现肌僵直、肌张力增高或肌张力减发生骨质疏松。
表现？低。
部分出现下肢病理反射。
三、需要做哪些检查诊断肝豆本病发病年龄在4～50岁左（5）震颤以外的不自主运状核变性？右，大多在10～25岁间出现症动，包括舞蹈、手足徐动、扭转痉（1）血清铜蓝蛋白：大部分状，男稍多于女，同胞中常有同病挛、痉挛性斜颈、肌阵挛等。
有肝脏损伤表现的患者中，铜蓝蛋患者。
一般病起缓慢，临床表现多（6）精神症状，一般智力无白低于正常。
但只凭铜蓝蛋白降低种多样，精神神经症状、肝症状及太大变化，但急性起病的儿童可智并不能确诊WD，因为杂合子血清骨关节症状都可以见到。
力下降。
性格改变极常见，通常表铜蓝蛋白水平低下，有少部分慢性肝豆状核变性您了解么？王丽华（吉林省肝胆病医院内科8疗区）. All Rights Reserved.活动性肝炎患者血清铜蓝蛋白低胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管发生时，要想到WD诊断的可下，另外还有很少的WD伴严重慢炎、肝外胆管阻塞、胆管闭锁、肝能；（2）因为本病系常染色体性活动性肝病的患者血清铜蓝蛋白内胆汁淤积或其他胆道疾病均可致隐性遗传，故在本家族(尤其同可正常。
肝豆状核变性饮食指导1.饮食控制的目的尽可能减少食物中铜的摄入，以减轻机体铜中毒症状。
2.饮食控制的原则铜是人体必需的微量元素，缺乏或过多都会对身体健康造成影响。
由于铜的生理需要量很低，所以正常人较少发生铜的缺乏。
联合国世界卫生组织(WHO)建议，铜的每日摄入量为0.05mg/kg体重。
中国营养学会建议中国人铜日摄入量为婴幼儿0.4~1.2mg；儿童为1.2~1.8mg；成年人为2.0mg。
对于低铜膳食，目前尚无统一标准，一般认为膳食中铜的摄入不应超过每日2mg，儿童患者应在0.1mg/kg体重以下。
3.饮食控制的方法(1) 避免食用含铜高的食物，并且不用铜制器皿烹煮食物。
(2) 注意补充蛋白质及其它微量元素。
(3) 保持理想体重，防止肥胖。
4.营养制剂及食物选择了解食物中含铜量有助于帮助患者选择合适的食物。
食物中含铜量受当地土壤及水的影响较大，一般来说食物中含铜量粗粮高于细粮、肝脏高于一般肌肉、瘦肉高于肥肉、蛋黄高于蛋白。
少用或免用的食物包括：动物肝、虾、蟹、贝壳类、粗粮、干豆类、硬果类、干蘑菇、可可、巧克力等。
常见食物含铜量(mg/100g食物)食物含铜量食物含铜量大米0.28 鲤鱼0.03富强粉0.26 带鱼0.02标准粉0.42 基围虾0.05麦胚粉0.83 桃0.05玉米面（黄）0.35 富士苹果0.06猪肉（瘦）0.11 豆角0.15猪肝0.65 豆腐0.27鸡脯0.06 黄豆 1.35鸡肝0.32 绿豆 1.08牛奶0.02 红小豆0.64鸡蛋0.06 花生仁0.89蛋白0.05 葵花子仁 1.95蛋黄0.28 南瓜子仁 1.11——《中国食物成分表2002》。
肝豆状核变性什么是肝豆状核变性肝豆状核变性（Hepatocerebral degeneration），又称Wilson病或维尔逊病，是一种罕见的遗传性疾病，主要表现为铜代谢障碍，导致肝脏、脑部和其他器官受损。
这一疾病主要是由于肝脏无法正确处理体内过量的铜，导致铜在体内积聚，最终沉积在各组织中，引起损害。
肝豆状核变性以铜潴留在大脑豆状核为主要病理特征。
病因肝豆状核变性是由ATP7B基因突变引起的，ATP7B基因编码了一种负责铜出口的蛋白质，当这一基因发生突变时，肝脏无法排出大部分体内过量的铜，导致铜积聚。
这些过量的铜会进入血液并在各种组织中沉积，导致器官功能损害。
症状肝豆状核变性症状因患者年龄、性别和疾病进展情况而有所不同。
常见的症状包括：•肝脏功能异常，如黄疸、腹胀、腹痛等；•精神症状，如焦虑、抑郁、幻觉等；•运动障碍，如手部震颤、肌无力、肌肉僵硬等；•言语和吞咽困难；•肌肉痉挛和抽搐。
诊断诊断肝豆状核变性主要通过以下方式：•血液检查：检测血清铜和铜蛋白的水平；•尿液检查：检测尿液中铜的排泄量；•眼底检查：查看眼睛底部是否出现Kayser-Fleischer环；•肝脏生物化学检查：检查肝脏功能，包括谷草转氨酶、转氨酶等指标。
治疗肝豆状核变性目前没有根治方法，但可以通过药物治疗和饮食控制来缓解症状。
常用的治疗包括：•铜螯合剂：如D-抗托巴胺可以帮助排出体内过量的铜；•维生素补充：如维生素B6和维生素E可以改善神经系统功能；•避免高铜食物：如坚果、巧克力、海鲜等；•肝移植：对于病情严重的患者可以考虑肝移植。
预后肝豆状核变性是一种慢性进行性疾病，如果不及时治疗，可能会导致严重的神经系统和肝功能损害，甚至危及生命。
早期发现并全面治疗可以有效控制病情，延缓疾病进展。
患者还需要定期复诊和检查，密切监测病情变化。
结语肝豆状核变性是一种罕见但严重的遗传性疾病，对患者的生活质量和生命健康造成威胁。
及早发现疾病、积极治疗和饮食控制对于延缓疾病进展至关重要。
2022肝豆状核变性诊疗指南（全文）肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD），又称Wilson 病（Wilson disease，WD），是因铜转运ATP酶β（ATPase copper transporting beta，ATP7B）基因突变而导致的铜代谢障碍性疾病。
该病临床表现复杂，主要为肝脏和神经系统病变，易漏诊、误诊。
美国肝病学会、欧洲肝病学会曾先后制订了WD诊疗指南。
我国中华医学会神经病学分会神经遗传学组也在2021年制定了WD诊疗指南，但该指南在神经系统病变方面描述较详细，而肝病部分相对较少。
近年来，随着研究进展及临床诊治经验的积累不断更新，为帮助肝病相关临床医师在WD诊断和治疗中做出合理决策，中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组召集肝病、消化、儿科、感染、病理、影像和临床研究方法学等多学科领域专家共同编写了本指南。
本指南并非强制性标准，不可能包括或解决WD诊治中的所有问题。
因此，临床医师在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者及家属的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案。
本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别，推荐等级分为1和2两个级别，见表1（根据GRADE分级修订）。
一、流行病学WD可在任何年龄发病，主要以儿童、青少年多见，5~ 35岁多发，发病年龄< 10岁的患者多以肝病症状首发。
性别方面，男性和女性患病率相当。
有研究结果显示，表现为神经精神系统症状的WD患者中，男性相对多见，且发病年龄更小；肝脏症状WD患者中，女性较为多见。
全球ATP7B突变基因携带者为1/90，WD患病率约0.25/10 000~4/10 000。
在欧洲近50年来估计的患病率从5/100万上升到142/100万。
韩国人患病率为38.7/100万，日本人基于ATP7B致病基因突变频率推测的患病率为1.21/10 000~1.96/10 000。
主任医师、副教授、硕士研究生导师安徽中医药大学神经精神病学教研室主任安徽中医药大学神经病学研究所附院神经内科主任中国医师协会中西医结合神经病学分会常务委员安徽省中西医结合神经病学会常务委员安徽省医学会神经病学分会委员安徽省医学会心身医学分会委员安徽省神经病学会睡眠障碍及认知障碍学组成员安徽省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员发表学术论文70余篇、主持参与科研课题20余项主要从事神经变性及神经心理疾病临床与研究工作●从精准驱铜的角度，如何给自己一个治疗规划？●我的排铜不高为啥脑症状还是恢复这么慢？●是不是打排铜水越多排铜就越高？●怎样避免我的子孙后代再患上这个病？●谈恋爱了，我如何将自己的病情告诉恋人？●我长期服药见了药就恶心怎么办？●我快要上大学了，选择什么职业比较好？●我经常工作或学习忙忘记服药怎么办？●我的孩子患病后总是赌博、网瘾怎么办？●首先，在谈全生命周期健康管理之前我们应该清楚●世界卫生组织对健康的定义是：健康应是“生理、心理、社会适应和道德方面的完好状态”。
●可见活着不代表健康！●健康是人的自我责任，已日益成为社会发展和进步的标志。
●健康是生活质量的基础，是人类自我觉醒的重要方面。
●健康是生命存在的最佳状态，健康是人顺希望拥有的最大最重要的财富。
•全周期健康管理理念更注重以个人为中心，以健康或疾病加重风险因素发生前的防控为重点。
覆盖每个人从生到死全生命周期的系统连续的健康服务。
•事实上很多的疾病在小的时候，甚至是未出生时，如果做了健康管理，对后来的影响很大。
•医学上"1000天理论"。
从小孩出生到第3年的时候，这个1000天当中，母亲对于小孩健康方面的管理、营养和行为的形成，会在很大程度上影响他后期一生的发展，这是所谓的"1000天理论"。
●Wilson病（WD）或称肝豆状核变性，其少见性、多系统受累和临床异质性使得单凭临床经验很难诊断和治疗。
●在1948年以前，本病无有效疗法病程多不超过3～4年，自从应用螯合疗法以来预后颇有改观。
成为是目前少数几个可以治疗的遗传性疾病之一。
●若能早期诊断并给予规范有效的治疗，可以改善患者预后，获得接近正常人的生活和寿命。
●除了临床熟知的常见症状、诊断技术和常用药物外，期望临床医生更多地、更准确地关注临床前的人群和特殊WD患者的处理。
●目前全球发病率流行病学资料，德国、日本和中国的WD发病率分别为29、33和58.7/100万。
ATP7B基因突变携带者率为1/90。
●在症状前期确诊并接受规范治疗的患者病死率与普通人群相当。
●不考虑依从性、临床症状、疾病初期或治疗方法，整体患者病死率达5.0%～6.1%。
●影响患者生存率的主要因素是诊断延迟和治疗依从性差。
•Xie JJ, Wu ZY. Wilson's Disease in China. Neurosci Bull, 2017, 33(3):323-330.•European Association for Study of Liver. EASL Clinical Practice Guidelines:Wilson's disease. J Hepatol, 2012, 56(3):671-685.•Masełbas W, Członkowska A, Litwin T, et al. Persistence with treatment for Wilson disease: a retrospective study. BMC Neurol, 2019, 19(1):278.年龄冲击治疗早期诊断部分康复学业维持序贯治疗大学阶段恋爱阶段求职阶段职业上升工作稳定孙子女出生子女结婚健康维护婚姻资助子女停止工作养生和保健学习深造初次诊断与冲击治疗维持治疗 压力山大 治疗反弹 山穷水复家庭稳定 柳暗花明天伦之乐 金色黄昏单身期家庭形成期家庭成长期家庭成熟期退休养老期病情发展与严重程度波动维持治疗完全康复优生优育子女上学关注情感生活质量提升•对WD 患病率的低估可能与WD 临床表现复杂多样易导致误诊和漏诊有关。
•随着临床对WD 认识的不断加深和基因检测的不断普及，确诊的患者数量呈上升趋势。
WD 因其早期症状非特异而可能难以诊断，故治疗通常不及时。
●健康管理的入手点主要是从治疗、饮食、心理和生活方式四个方面。
●良好的健康管理必须实现全闭环、全生命周期。
所以，健康管理更要从初次诊断治疗抓起。
●与其后期花大代价进行治疗拯救生命，不如从早就让患者接受规范、科学的健康管理。
●共同将“治疗疾病”转变为“健康管理”。
由被动治病变主动防病。
如同“汽车保养”●促进康复●减少残疾1.冲击治疗阶段2.序贯治疗阶段3.维持治疗阶段●遏制病情●减少复发●过正常人的生活●药物治疗需要维持终生，重点是在不引起医源性铜缺乏的情况下恢复负铜平衡。
●标准药物包括增加尿铜排泄的螯合剂（二巯基丙醇、二巯基丙烷磺酸盐、D-青霉胺）和减少消化道铜吸收的锌盐和四硫代钼酸盐。
●由于螯合治疗导致一些接受冲击治疗中与铜相关的临床恶化，必须谨慎进行序贯治疗和随后的维持治疗。
●中草药有良好的耐受性，目前的证据推荐中草药作为WD的联合治疗提高疗效，也可作为维持治疗阶段的替代药物，可明显减少化学药物的毒副作用。
●神经功能损伤程度与残疾严重程度高度相关。
●肝脏表现和铜水平与神经系统状况和残疾程度无明显相关性。
●患者受教育程度和家庭对治疗的支持态度，以及患者对治疗的依从性是决定预后的关键因素。
●对WD患者的管理每年至少两次监测，以确定临床改善情况、生化指标、心理健康状况，评估其依从性并检测任何治疗引起的不良事件。
●治疗中断很可能导致中枢神经系统组织的不可逆损伤和急性肝衰竭。
●关注特定阶段如孕前、妊娠和哺乳期的监测。
●像其他慢性肝病一样，可以通过超声检查定期筛查肝硬化并发症，特别是肝癌的有无。
健康信念管理模式●精神心理障碍是患者最常见的精神症状，包括重度抑郁、双相情感障碍等，20%～60%患者出现焦虑抑郁，企图自杀率高达4%～16%。
●30%患者最初表现出精神症状，表现为学习成绩下降、行为不当或冲动、易怒、攻击和反社会行为。
●严重影响患者的疾病康复，也影响患者及家属的生活质量。
●肝移植也已经成为急性暴发性肝衰竭患者的一种无奈选择。
●但并非所有指南中都推荐肝移植，因为极大多数患者通过规范驱铜治疗可以在没有肝移植的情况下生存。
严格掌握适应症•肝功能失代偿，经积极治疗后无改善，并预计将继续恶化者；•反复肝功能衰竭；•出现难以治疗的严重并发症(肝性脑病、高度顽固性腹水)，并继续恶化者；•出现反复食管静脉曲张破裂等危及生命的并发症。
•美国原装进口锌(螯合锌)•50mg ×250片(GNC Zinc 50)•食品级营养强化剂•螯合锌是指氨基酸螯合的锌，吸收率高于葡萄糖酸锌。
•医药级和食品级是分别用于医药和食品的试剂，他们的区别不是纯度的区别，而是杂质和合成工艺的区别。
•第一代无机锌：如硫酸锌等。
它和胃酸结合，产生氯化锌。
而氯化锌是强腐蚀剂，对胃肠道有刺激作用，引起恶心呕吐等。
已淘汰。
•第二代有机酸锌：如葡萄糖酸锌、甘草锌、醋酸锌、柠檬酸锌、氨基酸锌、乳酸锌等，它们是弱酸弱碱盐，和胃酸结合，依然能产生氯化锌，因此有一定的副作用。
且因含锌量较高，能拮抗钙、铁、铜等营养素的吸收。
•第三代生物锌：对人体无任何副作用，可饭前服用。
活性高，可有效促进人体对各种营养素的吸收和利用，且不会拮抗钙、铁、铜等营养素的吸收。
动物实验阶段临床应用阶段●肝豆病诊治是专业性非常强的罕见疾病，全国几万病人，不像帕金森病、糖尿病、高血压等常见。
●早期没有得到及时和合理的规范治疗，可以在短短几年病情就发展到严重程度，以致残疾或肝衰竭。
也可继发其他方面的问题，如情绪问题、智能问题等，导致身体机能下降，最后出现各种并发症。
●维持治疗阶段的患者，全生命周期健康干预，提高治疗依从性，减少治疗中断对防止病情复发非常关键。
●创伤、手术或情感应激可引起神经系统症状或肝功能的急性加重损害。
●肝失疏泄•Saroli Palumbo C, Schilsky ML. Clinical practice guidelines in Wilson disease. Ann Transl Med, 2019, 7(Suppl 2):S65.●扬长避短●足够的维持治疗时间●规律的工作环境●相对宽松自主的时间●一定的经济来源保证●相对安全非高风险●25%发病●50%携带者●25%正常●50%发病●50%携带者●100%携带者父亲携带者母亲患者父亲患者母亲正常正常患者●女性患者闭经和反复自然流产的出现可能先于WD的其他症状，没有通过规范抗铜治疗常会出现自然流产。
●WD伴代偿性肝病患者妊娠是安全的。
●孕期管理重点应放在预防自然流产、控制母婴疾病和尽量减少药物引起的致畸性。
●重视孕前后的驱铜治疗，在怀孕期间的驱铜治疗应由专业医生管理WD患者的孕期全程。
●服药情况下通常不建议母乳喂养。
•Yu XE, Pan M, Han YZ,et al. The study of Wilson disease in pregnancy management. BMC Pregnancy Childbirth, 2019, 19(1):522.年龄冲击治疗早期诊断部分康复学业维持序贯治疗大学阶段恋爱阶段求职阶段职业上升工作稳定孙子女出生子女结婚健康维护婚姻资助子女停止工作养生和保健学习深造初次诊断与冲击治疗维持治疗 压力山大 治疗反弹 山穷水复家庭稳定 柳暗花明天伦之乐 金色黄昏单身期家庭形成期家庭成长期家庭成熟期退休养老期病情发展与严重程度波动维持治疗完全康复优生优育子女上学关注情感生活质量提升●目前诊断和治疗的进步使WD患者的前景非常光明。
可防可控！●筛查技术的发展可以在症状出现之前检测出大多数WD患者。
优生优育●早期规范干预可减少迟发的器官损伤和并发症的发生。
●早期诊治可提高患者及家属的生活质量。
●对于晚期患者，还要重视营养支持。
