最新心脏病康复二级预防中国专家共识解读

《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读心脏康复在中国是一个熟悉而陌生的概念。

虽然中国的心脏康复已经开展近20年，但对很多心血管医生而言，心脏康复是遥远的、神秘的、高高在上的。

实际上，国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到普遍接受的过程。

今日，心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学，一项蓬勃发展的学科，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。

荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15％～28％，心源性死亡率下降26％～31％，猝死降低37％。

同时，其通过生活方式改善，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和住院率。

循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善，心肌梗死患者的死亡率已呈现下降趋势。

但在我国，导致冠心病的心血管危险因素患病率尚未得到控制，使冠心病和心肌梗死的发病率仍在不断攀升。

面对众多的心血管病急性发病患者，目前我们重点关注其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。

因此，开展心脏康复/二级预防在中国非常迫切。

目前我国心脏康复几乎处于空白阶段，全国90％以上的心血管科没有开展心脏康复工作。

为了促进我国心脏康复工作的开展，提高心血管预防水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》（以下简称“共识”）。

本文就“共识”内容给予一定的解读。

1 心脏康复与二级预防密不可分心脏康复的定义为通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，降低再发心血管事件和心血管死亡风险。

探索中国心脏康复二级预防模式联合国秘书长潘基文在第恥届联合国大会预防和控制非传染性疾病（NCD)高级别会议上指出：全球每5个人中就有1人死于包括糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和癌症在内的NCD，超过1/4死于NCD的人还处于壮年，心血管疾病是病死率最高的NCD。

一、我国心血管疾病的“堰塞湖”现象我国人口快速老龄化和心血管疾病预防不力导致患病年龄年轻化的双重压力，带病生存人口急剧增长，同时针对急性心肌梗死的溶栓和介入治疗和针对心力衰竭（心衰）的药物治疗降低了患者病死率，我们面临的是中国心血管疾病“堰塞湖”现象所导致病死率的。

2011年我国的介入手术达到M万多例，但心脏康复/二级预防体系基本为空白。

一方面我国医疗卫生资源不足，一方面又存在巨大浪费。

由于只治不防不管，大量医疗资源用于疾病终末期的高成本救治，患者反复住院，再支架，再手术，出现心衰后，使用高成本的双心室同步化起搏、埋藏式自动除和心，致医疗出大，病情却每况愈下，这也是产生医患关系不和谐的重要原因之一。

目前的医疗模式是对患者“大修”，而不是对健康的维护和疾病的预防。

买汽车同时要付修，人的还不的。

在国际医学界，心脏康复/二级预防历经50年的研究与发展，其获益已得到临床研究证据的充分支持。

心脏康复的理念，从20世纪80年代前以患者运动训练为核心，演化为以康复与二级预防相结合的服务关爱综合模式。

二、心脏康复/二级预防的内涵1.心脏康复/二级预防目的：对心血管疾病患者提供综合长期医疗保健关爱和服务，最大程度减少心血管疾病对身心的不良影响，降低猝死和再梗死的危险，控制心脏症状，稳定和（或）逆转动脉粥样硬化斑块，改善心血管功能，在生理、心理、社会和职业方面达到最佳状态，提高生活质量。

⒉ 心脏康复/二级预防的目标人群：主要包括1年内具有以下1种或多种情况的患者，如心肌梗死、急性冠状动脉（冠脉）综合征、经皮冠脉介入治疗、冠脉旁路移植术后等，现已延展至慢性心衰和外周动脉疾病（间歇性跛行）。

中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（完整版）引言冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术，CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一。

在美国，每年有近40万例患者接受搭桥手术。

同样在中国，随着冠心病发病率的不断增加，CABG手术量亦呈逐年上升的趋势，2014年全国CABG手术量达4.2万例。

同时必须认识到，CABG仅是冠心病治疗非常重要的一部分；我国接受CABG术的患者人群，多数合并高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸等疾病，更有大批心肌梗死患者合并慢性心力衰竭，因此，CABG术后二级预防显得尤为重要。

规范的术后二级预防，不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展、提高旁路血管通畅率，还可以改善患者预后，提高其远期生存和生活质量。

本共识综合了欧美STS、AATS、EACTS、ACC、AHA、ESC、ADA、AACE、中华医学会及中国医师协会相应学科分会等学术团体、机构发布的最新指南和共识，由中国医师协会心血管外科分会冠心病学术委员会发起，组织了心外科、心内科、内分泌科、消化科、康复科等多学科专家共同撰写本共识，以推动我国CABG术后二级预防的规范化。

本专家共识中，所有医学意见在临床实践中的应用强度，由强至弱依次为：“推荐”、“建议”、“认为”。

1.抗血小板／抗凝治疗CABG术后二级预防应尽早启动抗血小板治疗，而不是抗凝治疗（无论是华法林，还是新型口服抗凝药），除非患者合并其它抗凝指征，如房颤、深静脉血栓或人工瓣膜置换、室壁瘤等[1]。

个体化制订CABG术后抗血小板治疗策略，着重权衡以下三个方面：1. 疾病状态：急性冠脉综合征（ACS）［包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心梗（NSTEMI）和ST段抬高性心梗（STEMI）］，还是稳定性冠心病（SCAD）；2. 合并症：通常提示高血栓风险的因素有PCI、心梗、脑卒中、外周血管病变、糖尿病、慢性肾病等，而提示高出血风险的因素有高龄、控制不良的高血压、消化性溃疡/出血等；3. 手术因素：非体外循环下（Off-pump）CABG还是体外循环下（On-pump）CABG；动脉旁路血管还是静脉旁路血管；靶血管条件，如是否行内膜剥脱。

我国心血管疾病的患病率仍处于上升阶段，心血管疾病患者需要在各级医疗机构治疗、康复和随访。

心脏康复是为心血管疾病患者在急性期、稳定期以及整个生命过程中提供生理-心理-社会医学干预的综合性医疗措施，包括医学评估、药物治疗、运动处方、均衡营养、精神心理干预、心血管危险因素控制、健康教育、生活方式指导等，可降低心血管风险，提高患者生命质量和改善预后。

心脏康复是由多学科团队制订综合康复方案，对心血管疾病患者进行全面全程管理。

通过心脏康复分级诊疗和三级医疗体系的上下联动密切配合，实现从医院到家庭的连续性康复医疗服务，可以满足不同临床需求的心血管疾病患者在各级医疗机构得到高质量心脏康复治疗。

美国心脏协会(American Heart Association,AHA)、美国心脏病学会(American College of Cardiology,ACC)和欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)已将心脏康复列为心血管疾病临床诊治指南推荐。

近年来我国心脏康复发展迅速，大多数地区的部分医疗机构相继建立了心脏康复中心。

但是，各级医疗机构心脏康复技术发展仍不平衡，不能满足日益增长的心血管疾病患者康复和二级预防需求。

心脏康复分级诊疗制度尚处于起步探索阶段，需要建立心脏康复分级诊疗服务和技术规范，促进心脏康复区域性分级诊疗制度建立，实现连续性心脏康复干预。

2021 年，国家卫生行政主管部门下发了《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》(国卫医发〔2021〕19号),提出加强各级医院及基层医疗机构康复医疗能力建设等指导意见。

为了贯彻《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》,规范心脏康复临床路径、技术规范及康复转诊标准，促进各级医疗机构心脏康复分级诊疗责任管理，明确各级医疗机构心脏康复的实施内容、转诊标准和转诊流程，结合《慢性冠状动脉综合征患者运动康复分级诊疗中国专家共识》、《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》、《成人肺高血压患者运动康复中国专家共识》、《经导管主动脉瓣置换术后运动康复专家共识》,组织相关专家编写心脏康复分级诊疗服务技术方案。

中国心脏康复与二级预防指南解读随着生活方式的改变和人口老龄化，心血管疾病已成为我国最常见的疾病之一。

心脏康复和二级预防是心血管疾病防治的重要手段，对于降低发病率和死亡率具有重要意义。

本文将对中国心脏康复与二级预防指南进行解读，以帮助读者更好地了解和掌握相关知识和技巧。

心脏康复是指通过一系列综合性的措施，帮助心脏病患者恢复身体健康和生活能力的过程。

二级预防是指对于已确诊的心血管疾病患者，通过采取药物、运动、饮食等方面的干预措施，预防病情加重和复发。

心脏康复和二级预防不仅可以降低患者的发病率和死亡率，还可以提高患者的生活质量。

目前，国内外对于心脏康复和二级预防的研究已经取得了一定的成果。

然而，仍存在一些问题，如专业人员的培训和规范化、患者的自我管理和依从性等方面。

未来，我们需要加强心脏康复和二级预防的深入研究，探索更加有效的干预措施和治疗方案。

心脏康复的目标是帮助患者恢复身体和精神健康，提高生活质量。

具体目标包括减轻症状、改善心功能、增强运动能力和心理适应能力等。

运动康复：根据患者的实际情况，制定个性化的运动方案，包括有氧运动、力量训练等。

心理康复：通过心理疏导、认知行为疗法等方法，帮助患者调整心态，减轻心理压力。

营养康复：根据患者的病情和营养状况，制定合理的膳食计划，控制饮食。

戒烟限酒：鼓励患者戒烟限酒，以改善心血管健康。

药物管理：对患者进行药物调整和管理，确保合理用药。

最近，中国专家们发布了一份关于冠心病心脏康复二级预防的共识。

这份共识对于那些患有冠心病的人来说非常重要，因为它为他们提供了如何进行康复以及如何预防病情再次恶化的建议。

让我们解释一下什么是冠心病。

冠心病是指由于冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌得不到足够的血液供应，从而引起的一种心脏病。

它是目前全球最常见的死因之一。

在这份共识中，专家们强调了冠心病患者进行心脏康复的重要性。

心脏康复是指通过一系列的锻炼、心理支持、营养建议等方式来帮助心脏病患者恢复身体健康。

《中国心脏康复与二级预防指南》解读一、定义和循证医学证据心脏康复与二级预防是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学、行为医学的专业防治体系，是指以医学整体评估为基础，通过五大核心处方（药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、危险因素管理和戒烟处方）的联合干预，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生理、心理和社会的全面全程的综合管理与服务。

是集预防、治疗、康复、随访一体化的心血管疾病诊疗的新模式，目的是缓解症状、预防复发、提高生活质量，改善预后。

心脏康复与二级预防的安全性和有效性已经得到国际广泛认可，并得到越来越多的循证医学研究证据支持，目前已经成为心血管疾病防控的基石。

20 世纪80 年代的随机对照试验证明，心脏康复降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37% 、心血管病死率7%~38%。

另有诸多研究证实，稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者都可从心脏康复项目中获益。

心脏康复还能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。

二、综合评估综合评估是制定个体化心脏康复处方的基础和前提。

心脏康复的目的通常有两个，一是降低再发心血管事件和心肌梗死的风险，减少反复住院和血运重建率；二是帮助患者恢复最佳体力、精神状态及社会能力。

要实现上述目标，需要通过综合评估首先明确哪些因素可能影响患者的疾病预后，哪些因素可能影响患者的生活质量，从而有针对性地制定个体化的心脏康复与二级预防方案。

因此，全面的评估从首次接触患者开始，贯穿心脏康复的全过程。

心脏康复评估一般包括生物学病史、生活习惯、危险因素、营养状态、精神心理状态、心脏功能、运动风险、生活质量及疾病的自我认知状况等。

部分患者还要对心肌缺血及是否需要血运重建进行评估。

劳力性心绞痛患者可通过西雅图心绞痛问卷、CCS分级量表进行严重程度初评，慢性心衰患者可以通过明尼苏达心衰生活质量问卷、堪萨斯心肌病患者生活质量量表等进行生活质量初评。

万方数据・６０２・！尘查篮痘堂遨避！！！！生！旦筮！！鲞筮！羽丛生鱼型熊堂！旦垫：！型！坐！！！！！：竖！：箜：丛：１２ＣＲ的基本概念２．１ＣＲ／ＳＰ的历史和发展ＣＲ／ＳＰ发源于２０世纪６０年代的美国，当时研究发现，发生心脏事件的住院患者早期活动与延长卧床时间相比疾病预后明显改善，之后逐渐提出了ＣＲ的概念坤１。

过去的５０年，ＣＲ／ＳＰ在方法学方面逐渐改进，它的临床重要性也被世界范围内的多数国家认可。

１９９５年，美国健康和服务办公室（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅａｌｔｈａｎｄＳｅｒｖｉｃｅｓ）、健康服务政策和研究机构（ＡｇｅｎｃｙｆｏｒＨｅａｈｈｃａｒｅＰｏｌｉｃｙａｎｄＲｅｓｅａｒｃｈ）以及国家心肺血液研究所（ＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｒｔ，Ｌｕｎｇ，ａｎｄＢｌｏｏｄＩｎｓｔｉｔｕｔｅ）首次给ＣＲ全面的定义是：提供包括医学评估、运动处方、心脏危险因素的改变、健康教育和咨询以及行为干预在内的广泛的长期服务一ｊ。

２００４年美国心血管和肺康复协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｄＰｕｌｍｏ－ｎａｒｙＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，ＡＡＣＰＲ）发表了ＣＲ的第四版临床实践指南，指出ＣＲ已经从最初关注心脏患者的体能恢复和提高发展到广泛的多方面的服务，现代ＣＲ包括运动治疗、多种医疗服务、营养和行为因素的干预¨０｜。

ＣＲ的短期目标是控制心脏症状，提高心脏功能储备，限制心脏病的不良心理和生理影响，提高患者心理社会和职业状况。

长期目标则是通过医学和生活方式的治疗提高对心血管危险因素的控制，改变冠状动脉疾病的自然病程，最终达到降低ＣＶＤ发病率和病死率，减少猝死和再梗死风险，稳定和逆转动脉粥样硬化进程的作用＂ｊ。

２．２ＣＲ／ＳＰ的核心构成和职能ＣＲ／ＳＰ的核心构成如ＡＨＡ／ＡＡＣＰＲ概括，包括患者评估、血脂管理、血压管理、戒烟、糖尿病管理、营养咨询、体重管理、心理社会因素管理、体力活动咨询以及运动锻炼等＂，９ｊ。

《中国心脏康复与二级预防指南》要点本指南的要点如下：一、心脏康复与二级预防的概念和目标心脏康复是一种结合运动康复、药物治疗和心理支持等多学科综合干预的方法，旨在改善心脏疾病患者的生活质量、减少心脏事件的发生率，并促进患者的健康恢复。

指南明确了心脏康复的六个目标：改善生活质量、减少再发病和死亡风险、控制心脏症状、改善运动能力、控制危险因素，以及提供心理社会支持。

二、适宜参与心脏康复和二级预防的患者指南明确了适宜参与心脏康复和二级预防的患者范围，包括心脏事件后的患者、心脏手术后的患者、稳定性心绞痛患者、心血管介入治疗后的患者以及部分高危人群。

三、康复和预防的内容和方法四、康复和预防的评估和管理指南提供了一系列评估和管理的指导原则，例如制定个体化的康复计划、评估患者的心肺功能、评估患者的运动能力和心理状态等。

五、药物治疗的原则和要点指南明确了药物治疗的原则和要点，包括选择合适的药物、搭配合理的药物组合、辅助药物持续使用等。

六、康复与预防的时间和阶段康复与预防的时间和阶段分为早期、急性期、亚急性期、慢性期以及恢复期，指南提供了相应的康复与预防方案。

七、康复和预防的效果评估和持续管理指南明确了康复和预防的效果评估和持续管理的方法和要点，以便根据患者的具体情况进行调整和干预。

八、康复和预防中的个性化管理指南强调了康复和预防中的个性化管理的重要性，根据患者的具体情况和需求，制定相应的康复和预防计划。

九、康复和预防的团队合作与阶段性评估指南提倡多学科团队合作，包括心血管病医生、护士、营养师、康复专家和心理专家等，通过定期阶段性评估，监测患者的康复和预防效果。

通过以上要点，中国心脏康复与二级预防指南为医务人员提供了一份全面系统的指南，旨在对心脏康复与心血管疾病二级预防进行规范和提高，为患者提供更好的医疗服务。

指南的有效实施有助于减少心脏事件的发生率，提高患者的生活质量和心血管健康水平。

心脏康复与二级预防丁荣晶循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使冠心病患者的预后显著改善，死亡率已呈下降趋势。

但在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化，心血管疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断增加，这些患者不仅劳动能力下降，而且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。

如何使我国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题之一。

国外心血管疾病预防和控制经验可我们借鉴。

20世纪30年代后期，美国结束了有史以来的最大经济危机，冠心病及其它心血管疾病开始在人群中“泛滥”,开始了与心血管疾病的斗争，到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50%。

人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。

这就是现代心脏康复的精髓。

关于心脏康复的发展，西方国家积累了大量的经验和数据，建立了很多康复模式。

大量临床研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化进程，降低再发冠状动脉事件风险和反复住院率，降低医疗费用，延长健康寿命。

欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别I级推荐。

国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不同，经过30年发展后，仍处于早期阶段，心脏康复的发展明显滞后于肢体康复，90%的医院没有开展心脏康复。

而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范畴，实现了三级医院-社区-家庭的心脏康复体系。