解读血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识

为了使医务人员清晰地了解 ACEI在临床应用的价值或意义，该 共识文件也采用国际通用的方式， 对有关适应症作了推荐分类和证据 水平的分级。（见附表一）
ACEI可根据其与ACE分子表面 锌原子相结合的活性基因而分成巯 基类、羧基类和膦酸基三类。
各种ACEI吸收率变化很大（25%～ 75%），口服后血药浓度达峰值时间 为1～10小时，大多数ACEI及其代谢 产物主要经肾排泄，故肾功能异常 时（肌酐清除率≤30ml/min）需要 调小剂量，而福辛普利、贝那普利 等主要由肝排泄，在肾脏中排泄仅 为一小部分，故一般不必调整剂量。
解读《血管紧张素转换酶抑制 剂在心血管病中
应用2007中国专家共识》
宣城中心医院 方向宏 主任医师
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 已广泛被推荐用于高血压、心力衰竭、 冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的 二级预防，但按照国内外指南的标准， 临床上应用尚未完全到位，无论在剂量 上，还是在应用范围上都有一定差距。 在此情况下，今年3月17日公布的《专 家共识》对进一步改善我国广大临床工 作者应用ACEI的状况，必将会起到积极 作用。
4、对肾脏作用，主要扩张肾小 球出球小动脉，使肾小球滤过率 保持不变或者轻度下降，ACEI可 预防糖尿病患者微量白蛋白尿进 展成为大量蛋白尿，并延缓肾功 能损害的进展，对其它肾病患者 也有类似作用。
不良反应：
1、咳嗽常见，发生率5～10%， 多为干咳，通常发于用药1周至 数月之内，非剂量依赖性，停药 后1周消失。 2、低血压。 3、高钾血症。
循 证 医 学 已 证 明 ： ACEI 和 β 受体阻滞剂孰先孰后并不重要， 两类药物联合使用才能得到最大 效益，因此可先用低、中等剂量 ACEI及早加用β受体阻滞剂，也 可以先使用β受体阻滞剂。
二、急性心肌梗死
对ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）应用 ACEI应尽早口服使用。临床研究表明，AMI早期口 服ACEI可降低死亡率，这种效益在AMI发生后最初 7天内特别明显，因此ACEI应在发病24小时内开始 使用，在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后病情稳定 即可开始使用ACEI。合并心力衰竭、左室功能异 常、心动过速或前壁心肌梗死等高危患者收益最大。 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使 用ACEI。也是由小剂量开始，逐渐增加剂量。
研究还表明，ACEI改善心力衰竭心肌重
构的效益优于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB），因此，ACEI仍是治疗心力衰竭的 首选药物。当患者不能耐受ACEI时，可有 ARB代替（I类推荐，A级证据）。ARB作为轻、 中度心力衰竭患者的一线药物也是合理的 （Ⅱa类推荐，A级证据）。关于ACEI加用 ARB的问题，现有的临床试验则的结论并不 一致。而ACEI、ARB与β受体阻滞剂三类药 物合用也有待进一步研究。但有明确的结论 是ACEI、ARB与醛固酮拮抗剂三药合用会进 一步增加肾功能异常和高钾血症的危险。
各种ACE制剂的作用机制相同பைடு நூலகம் 故在总体上可能有类效应。但是 各种制剂与组织中ACE结合的亲 和力不同，药代动力学特性也有 差别，因此会导致组织浓度明显 差异和不同的临床效果。
ACEI作用有：
1、降低总体外围血管阻力，促进尿 钠排泄。对心率无明显影响，对正 常人群的心排出量和肺毛细血管楔 压几乎没有影响，能逆转高血压患 者的心脏肥厚。在慢性心力衰竭中， 可降低左心室充盈容量和压力，并 增加心排出量。
ACEI在多种心血管疾病中的 效益和临床适应症已经明确，包 括慢性心力衰竭，无症状的左室 功能异常、急性心肌梗死、高血 压和心血管病事件的高危患者， 如果上述疾病的患者合并糖尿病， 则得益将更多。
一、慢性收缩性心力衰竭 实验研究表明，慢性收缩性心力衰竭时，
肾素-血管紧张素系统的各个组分在心肌的 表达均有增加，在心肌重构中起重要作用。 ACEI是第一类证实能降低心力衰竭患者死亡 率的药物，是治疗心力衰竭的基石。一项汇 总分析32项临床试验共7105例心力衰竭患者， ACEI治疗使总死亡率降低23%，死亡或心力 衰竭恶化住院的合计发生率降低35%。ACEI 短期治疗即有效，长期治疗仍然有效，且效 益不依赖患者的年龄、性别、是否使用利尿 剂或β受体阻滞剂。
4、急性肾功能衰竭，部分ACEI可在 用药初2个月引起肾功能损害加重， 值得注意。 5、蛋白尿，ACEI可改善肾小球内高 压、高灌注和高滤过，可减少蛋白 尿 ， 但 有 报 导 ACEI 也 可 引 起 蛋 白 尿 。
6、血管内水肿，罕见，但有致命危险， 从轻度胃肠功能紊乱（恶心、呕吐、腹 泻、肠绞痛）到发生喉水肿、呼吸困难 及死亡，多发生在治疗的第1个月内， 停用ACEI后几个小时内消失。 7、胎儿畸形，妊娠中晚期服用ACEI可 引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育 不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍等， 同时也有报导，妊娠初3个月服用也可 引起胎儿畸形 。
对非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）， 尚缺乏评价ACEI的随机临床试验。但多数专家认 为早期使用ACEI，对NSTEMI也是有益的。
三、高血压 近年来许多临床试验显示，血压降低的水
无症状的左室收缩功能异常
患者同样获益于ACEI治疗，因此， 所 有 左 心 室 射 血 分 数 小 于 45% 的 左室收缩功能异常患者（不论有 无心力衰竭症状），都有可能通 过ACEI长期治疗降低死亡率、减 少再住院率和减慢心力衰竭进展 的临床效益。
一旦诊断为慢性收缩性心力 衰竭患者，确定无禁忌症后，尽 早开始使用，从小剂量开始逐步 调剂量，每1～2周将剂量加倍， 起始治疗后1～2周内应监测肾功 能和血钾。
2、长期应用ACEI时，除了血管紧张 素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮、肾上腺素、 去甲肾上腺素和垂体后叶素的水平 下降外，还也能增加缓激肽，可使 其扩张血管、抗血栓作用更长久。 3、抗增生作用，能减轻心肌梗死后 心 室 重 构 、 对 肥 厚 的 心 脏 ， ACEI 可 以减轻肥厚程度，并改善舒张功能。