ACEI在冠心病患者中的应用中国专家共识x

血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识引言过去十年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心血管病的价值。

ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并写入国内外指南之中。

但是，在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。

在指南明确列为Ⅰ类适应证的情况下，ACEI在日常临床实践中应用仍远远不够，且剂量不足。

本专家共识的编写目的，在于将ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等归纳为一个共识性文件，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。

本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会指定的专家组，在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上，结合我国具体情况，并参考欧洲心脏病学会关于ACEI在心血管病应用的专家共识[1]，经充分讨论，达成共识后编写的。

初稿完成后又广泛征求了各方面专家的意见。

本专家共识代表了中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会的观点。

为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义，本共识文件采用国际通用的方式，对有关适应证作了推荐分类和证据水平的分级。

推荐内容的分类：Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。

Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。

其中Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。

Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。

证据水平的分级：A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析，B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究，C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。

药理学一、定义ACEI是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶（ACE）而发挥作用的一类药物。

《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读心脏康复在中国是一个熟悉而陌生的概念。

虽然中国的心脏康复已经开展近20年，但对很多心血管医生而言，心脏康复是遥远的、神秘的、高高在上的。

实际上，国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到普遍接受的过程。

今日，心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学，一项蓬勃发展的学科，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。

荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15％～28％，心源性死亡率下降26％～31％，猝死降低37％。

同时，其通过生活方式改善，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和住院率。

循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善，心肌梗死患者的死亡率已呈现下降趋势。

但在我国，导致冠心病的心血管危险因素患病率尚未得到控制，使冠心病和心肌梗死的发病率仍在不断攀升。

面对众多的心血管病急性发病患者，目前我们重点关注其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。

因此，开展心脏康复/二级预防在中国非常迫切。

目前我国心脏康复几乎处于空白阶段，全国90％以上的心血管科没有开展心脏康复工作。

为了促进我国心脏康复工作的开展，提高心血管预防水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》（以下简称“共识”）。

本文就“共识”内容给予一定的解读。

1 心脏康复与二级预防密不可分心脏康复的定义为通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，降低再发心血管事件和心血管死亡风险。

文章收藏第一篇、缓激肽到底是敌是友？如何选用ACEI与ARB？第二篇、专家共识：ACEI类药物的精准治疗第三篇、ACEI&ARB在肾内科的使用第四篇、你会吃降压药吗？第五篇、降压药那么多，究竟该如何选择？第六篇、药物|六类降压药：作用特点、临床选择和注意事项第一篇、缓激肽到底是敌是友？如何选用ACEI与ARB？血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）虽然均属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，但作用机制并不完全相同，这些机理上的差异可能导致二者的临床应用、对患者心脑肾治疗终点有不同的影响附：ACEI与ARB的比较第二篇、专家共识：ACEI类药物的精准治疗新版《血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在冠心病患者中的应用中国专家共识》将ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等进行了归纳和整理，力求在新近循证医学的基础上，针对ACEI中国实践的客观现状及误区，注重解决ACEI应用中的实际问题，实现指南指导下的ACEI类药物的精准治疗。

以下为该共识主要内容。

ACEI 的作用机制及药理学特性ACEI 通过阻断RAAS 和激肽释放酶- 激肽系统（KKS）来发挥作用。

● ACEI 能竞争性地阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低循环和局部的血管紧张素Ⅱ水平，抑制其产生的氧化、炎性细胞黏附和纤维化等病理生理效应。

● ACEI 可抑制缓激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放，从而舒张动脉血管。

● ACEI 还能阻断血管紧张素-（1-7）的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素-（1-7）受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用。

ACEI 在冠心病患者中的合理应用1 急性冠状动脉综合征建议：● ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）发病24 h 内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。

● 除非不能耐受，所有非ST段高型急性冠状脉综合征（NSTE-ACS）患者均应接受ACEI 治疗。

高龄老年冠心病诊治中国专家共识2024完整版高龄老年冠心病诊治中国专家共识2024完整版一、前言随着人口老龄化进程的加速，高龄老年冠心病成为心血管领域的热点话题。

高龄老年冠心病患者具有独特的生理和病理特点，诊治过程中需要考虑诸多因素。

为了更好地指导高龄老年冠心病患者的临床诊治，中国专家们结合国内外相关研究和实践经验，制定了《高龄老年冠心病诊治中国专家共识2024完整版》。

二、关键词1、高龄老年2、冠心病3、诊断4、治疗5、中国专家共识三、正文1、引言高龄老年冠心病是指年龄在80岁及以上的老年人患上的冠心病。

随着寿命的延长，高龄老年冠心病患者的数量逐渐增加，给社会和家庭带来了巨大的经济和心理负担。

2、高龄老年冠心病的生理和病理特点高龄老年冠心病患者具有以下生理和病理特点：血管内皮功能减退、动脉粥样硬化进展快、冠状动脉收缩张力增加、心肌纤维化、心脏舒张功能不全等。

3、诊断高龄老年冠心病的症状不典型，如胸闷、气短、心悸等，常常被误认为是自然老化现象。

因此，临床医生应该重视高龄老年人的主诉，通过详细询问病史、体格检查、实验室检查以及心电图、超声心动图、CT等影像学手段，提高诊断的准确性。

4、治疗高龄老年冠心病的治疗主要包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。

药物治疗是基础，包括抗血小板药物、β受体拮抗剂、ACEI/ARB类药物等，应根据患者的具体情况进行个体化治疗。

介入治疗和外科手术治疗应根据患者的病情进行选择，如病情较轻者可选择介入治疗，病情较重者应选择外科手术治疗。

此外，应重视高龄老年人的多重用药问题，避免药物相互作用带来的不良反应。

同时，应加强患者的健康教育和生活指导，鼓励患者进行适量的运动锻炼，保持良好的心理状态，以促进疾病的康复。

5、中国专家共识的意义和影响《高龄老年冠心病诊治中国专家共识2024完整版》的制定和发布，对于规范高龄老年冠心病的治疗、提高临床医生的诊治水平具有重要意义。

该共识将为临床医生提供实用的操作指南，也将为高龄老年冠心病患者带来更好的治疗效果和生活质量。

AIRE = Acute Infarction Ramipril Efficacy; SAVE = Survival And Ventricular Enlargement; TRACE = TRAndolapril Cardiac Evaluation
SAVE/AIRE/TRACE荟萃分析: ACEI显著降低心梗后死亡率
心律失常 心衰 心梗
死亡
肾衰
血管收缩 血管肥大 内皮功能障碍 动脉硬化
高血压 血栓
Dzau VJ. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;22(suppl 5):S1-S9. Whitworth JA. J Hypertens 2019; 21(11):1983–92.
Ang II 致动脉粥样硬化的机制
左室重构
心室扩张
充血性 心力衰竭 终末期心脏 病死亡
Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63 Dzau V, et al. Circulation 2019;114:2850-70
心脏功能不全的神经内分泌模式
心肌细胞和细胞外基质损伤
• 神经内分泌活化 – RAAS, 交感神经 • 细胞因子表达增加 • 免疫和炎症反应 • 纤溶活性改变
ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2019 787
全因死亡
OR QUIET HOPE PART-2 SCAT 0.99[0.58-1.70] QUIET HOPE PART-2 SCAT EUROPA PEACE CAMELOT Total
心肌梗死
OR 0.89[0.56-1.41] 0.79[0.69-0.90]
Cumulative mortality in SAVE, AIRE and TRACE (%) 0.40 0.35 0.30

血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的应用
于影;王桂芳
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2001(007)008
【摘要】近十余年来,以卡托普利为代表的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已广泛应用于临床,在很多心血管病的治疗方面取得了满意的效果,随着组织肾素-血管紧张素系统(RAS)的发现和证实,更促进了ACEI的发展.现将ACEI在高血压、心力衰竭治疗中的作用和对缺血心肌的保护作用阐述如下.……
【总页数】2页(P471-472)
【作者】于影;王桂芳
【作者单位】内蒙古民族大学附属医院,通辽,028000;内蒙古民族大学附属医院,通辽,028000
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中的应用 [J], 吴志涛
2.《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的中国专家共识》解读 [J], 徐成斌
3.浅谈血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用 [J], 贾岩;孙继华
4.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的应用 [J], 王锐
5.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的合理应用 [J], 余国宝;王明芳;单鲁琴;袁正粱
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二､女性冠心病的危险因素
➢ 有胎儿宫内发育迟缓史的女性患血脂异常和胰岛素抵抗的风 险增加｡
➢ 妊娠高血压女性围产期卒中､心肌梗死､心肌病和自发性冠状 动脉夹层(SCAD)风险增加,在长期随访中,妊娠高血压女性高 血压､糖尿病､血脂异常发病年龄提前10年,冠心病､心力衰竭 ､二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄风险增加｡
女性冠状动脉性心脏病 诊治的中国专家共识解读
2023版
医路有你
01
流行病学
04
临床特点
CONTENTS
02
危险因素
05
辅助检查
03
女性冠心病的病理 生理特点
06
治疗建议
▲冠状动脉性心脏病(简称冠心病)是女性致死､致残 的重要原因｡女性冠心病具有特殊性,患者知晓率及 社会关注度较男性低,防控面临严峻挑战｡该共识介 绍了女性冠心病流行病学､危险因素､病理生理特点 ､临床特点､辅助检查及防治策略,旨在提升对女性冠 心病特殊性的认识,加强并促进我国女性冠心病防控 工作｡
五､女性冠心病的辅助检查
▲冠状动脉CT血管造影(CCTA)可用于诊断冠心病和评估动脉粥样硬化斑块 性质,女性应尽量降低放射剂量;对于年轻女性,应考虑到放射辐射量､预计癌 症 风 险 和 准 确 性 ｡ 虽 然 CC TA 辐 射 对 胎 儿 危 害 较 小 , 临 床 应 用 安 全 , 但 碘 对 比 剂 能够通过胎盘进入胎儿血液循环,孕妇应谨慎使用;通过母乳吸收到婴儿胃肠 道的对比剂低于1%,可安全用于哺乳期女性｡ ▲冠状动脉造影直接用于有心绞痛症状的高危患者或既往冠状动脉检查为 左主干､前降支近段以及多支血管病变症状加重的患者｡女性在冠状动脉造 影时更易发生穿刺部位并发症,桡动脉入路较少发生血管并发症｡

为了使医务人员清晰地了解 ACEI在临床应用的价值或意义，该 共识文件也采用国际通用的方式， 对有关适应症作了推荐分类和证据 水平的分级。（见附表一）
ACEI可根据其与ACE分子表面 锌原子相结合的活性基因而分成巯 基类、羧基类和膦酸基三类。
各种ACEI吸收率变化很大（25%～ 75%），口服后血药浓度达峰值时间 为1～10小时，大多数ACEI及其代谢 产物主要经肾排泄，故肾功能异常 时（肌酐清除率≤30ml/min）需要 调小剂量，而福辛普利、贝那普利 等主要由肝排泄，在肾脏中排泄仅 为一小部分，故一般不必调整剂量。
解读《血管紧张素转换酶抑制 剂在心血管病中
应用2007中国专家共识》
宣城中心医院 方向宏 主任医师
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 已广泛被推荐用于高血压、心力衰竭、 冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的 二级预防，但按照国内外指南的标准， 临床上应用尚未完全到位，无论在剂量 上，还是在应用范围上都有一定差距。 在此情况下，今年3月17日公布的《专 家共识》对进一步改善我国广大临床工 作者应用ACEI的状况，必将会起到积极 作用。
4、对肾脏作用，主要扩张肾小 球出球小动脉，使肾小球滤过率 保持不变或者轻度下降，ACEI可 预防糖尿病患者微量白蛋白尿进 展成为大量蛋白尿，并延缓肾功 能损害的进展，对其它肾病患者 也有类似作用。
不良反应：
1、咳嗽常见，发生率5～10%， 多为干咳，通常发于用药1周至 数月之内，非剂量依赖性，停药 后1周消失。 2、低血压。 3、高钾血症。
循 证 医 学 已 证 明 ： ACEI 和 β 受体阻滞剂孰先孰后并不重要， 两类药物联合使用才能得到最大 效益，因此可先用低、中等剂量 ACEI及早加用β受体阻滞剂，也 可以先使用β受体阻滞剂。

急性心衰指南的依从性
有适应证之急性心衰患者出院时ACE-I使用率 -----------------------------------------------------------使用率(%) 正确使用率(%) 欧洲 美国 61.1 67.3 46.7 45.5
亚洲
中国
52.0
50.1
40.7
• 缓解症状
– – – – – – 短效硝酸酯 长效硝酸酯 β-阻断剂 钙拮抗剂 钾通道开放剂 代谢类药物
改善预后的药物治疗建议
I级推荐 • 所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、 或即往有阿司匹林不耐受的病史），给与阿司匹林75-150mg 每天一次。（ⅠA ） • 所有冠心病病人应用他汀类药物。（ⅠA ） • 同时有其他ACEI适应证的患者（如高血压、心力衰竭、LV功 能障碍、既往心肌梗死伴LV功能障碍或糖病）应给与ACEI。 （ⅠA ） • 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β -阻断剂。 （ⅠA ）
《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》
ACEI类药物是心血管疾病 药物治疗的基石
帝益洛——轻松降压 安享人生
通用名：赖诺普利胶囊
商品名：帝益洛
适应证：
– 原发性高血压 – 肾血管性高血压 – 充血性心衰
药代动力学
• 吸收：口服后约有25%被吸收，吸收不受食物的影响。
• 分布：与蛋白结合的药物很少，平均分布容积为1.24L
180
帝益洛 n=60
依那普利 n=60
SBP
血压（mmHg）
160 140 120 100 80 0h 2h 4h 6h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h 24h

05
治疗方案及策略选择
药物治疗原则与具体药物应用
药物治疗原则
根据患者病情及临床类型，选择适当的药物，以改善冠状 动脉微血管功能、缓解症状、预防心血管事件为主要目标 。
常用药物
包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 ACEI/ARB等，可单独或联合使用，以控制心绞痛发作、 降低心肌耗氧量、保护心功能。
患者依从性不佳
由于冠状动脉微血管疾病需要长期治疗和生活方式干预，患者依从性成为影响治疗效果 的重要因素，如何提高患者依从性是当前面临的挑战之一。
未来发展趋势预测
01
深入研究发病机制
随着基础医学的不断发展，未来将对 冠状动脉微血管疾病的发病机制进行 更深入的研究，为临床诊断和治疗提 供更有力的依据。
健康生活方式
保持合理的饮食，减少高脂、高盐、高糖食物的摄入；戒烟限酒 ；适当进行体育锻炼，保持健康的体重。
定期体检
定期进行心血管相关体检，以便及时发现并处理潜在的微血管病 变。
处理方法和注意事项
药物治疗
根据患者的具体情况，医生可能会开具降低心肌耗氧量、改善心肌供血、抗凝抗栓等药物治疗方案。患者应 遵医嘱按时服药，并定期复诊调整治疗方案。
生活方式调整建议
合理膳食
建议患者低盐、低脂、低糖饮食，增 加蔬菜、水果及全谷类食物的摄入， 保持营养均衡。
规律运动
根据患者具体情况，制定个性化的运 动方案，如散步、慢跑、游泳等有氧 运动，以提高心肺功能。
戒烟限酒
强调戒烟的重要性，并限制酒精摄入 ，以降低心血管疾病的风险。
心理调适
引导患者保持积极乐观的心态，避免 焦虑、抑郁等不良情绪对疾病的影响 。
。
08
总结回顾与未来展望

血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 2007，35 （2）：97-106
Conditions favouring the use of ACEIs (ESH–ESC 2007)
Heart failure
LV dysfunction
Post-myocardial infarction
ACEI
Control
CONSENSUS-II 220/3044 （依那普利） (7.23%)
192/3046 (6.30%)
O-E 14.07
Variance 96.05
GISSI-3
570/9682
（赖诺普利） (5.89%)
650/9712 (6.69%)
–39.06 285.83
ACEI better
III类适应证：
左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（证据水平B）
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 2007，35 （2）：97-106
内容
ACEI在心衰治疗中的作用 ACEI在冠心病治疗中的作用 ACEI在高血压治疗中的作用 ACEI在糖尿病治疗中的作用 ACEI在肾脏病治疗中的作用 ACEI在房颤治疗中的作用
Probability of Event
0.3
0.25
ACE-I: 702/2995 (23.4%)
0.2
0.15
0.1
OR: 0.74 (0.66~0.83, p<0.0001)
To avoid 1 death, 15 pts would have to be treated for 30 months
( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ♦ 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】~D

1
2
3
4
年
ACEI和ARB在冠心病方面的应用
马骥
Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581
EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：
ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险
心血管
复合终点 全因死亡
死亡
非致死性 心梗
卒中
需住院的 心衰
12%
相作 对用
8%
其以
它 外 4%
降的
压冠 方 心 0%
案病
， 独
事 件
-4%
立风
于 险-8%
降的
压减
少-12%
p=0.002
ACEI -9%
8% ARB
ACEI
ARB
ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB
MON-SL-0001-01Fra bibliotek9-0110ACEI和ARB在冠心病方面的应用
马骥
J Hyperten. 2007; 25:951–8.
ARB的机制受到挑战
血管紧张素-II
AT3 受体:作用目前 知之甚少。
AT1
血管收缩 炎症 肥厚
MON-SL-0001-0109-0110
AT2
AT4
Va血so管di扩lat张ation N抗O增R殖elease 凋亡
PAI-1 释放
ACEI心和A脏RB肥在冠大心病方面的应用
M马ar骥tin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854
captopril / ramipril / ?
26%
安慰剂 ACEI

• 三个阶段的评估、康复措施、康复目标不 尽相同。
• 运动和康复可使高龄患者获益。心脏康复 组5年病死率较非心脏康复组减少21％～34 ％，且不论康复次数多少均可获益。
高龄患者ACS的诊治特点
高龄患者ACS的诊断特点
• 病变常呈现多支、多部位弥漫病变，表现 为NSEMI的比例较高。建议所有可疑心绞 痛症状反复发作、持续不缓解，伴或不伴 血流动力学不稳定的高龄患者住院观察动 态心电图和心肌标记物的变化，并结合其 他检查手段及时确诊。
• 高龄患者出现典型心绞痛症状的比例低于 其他年龄患者。多数高龄患者不能明确是 否发生心绞痛，甚至呈现无症状的ACS。
心电图
• 心电图ST—T段改变是确定ACS诊断及分类、预 后判断的主要依据；
• 高龄患者多数在发病时心电图变化与其他年龄组 表现类似，但部分患者合并有器质性或非器质性 的室内传导阻滞而掩盖了ST—T段的变化；
PCI治疗注意事项
• (1)高龄稳定性冠心病患者应充分平衡风险，90岁以上患 者原则上不建议行介入诊断和治疗，以药物治疗为主，除 非发生ACS；
• (2)高龄冠心病患者常多支血管病变共存．有条件可采用 FFR、IVUS等腔内影像检查，以解决罪犯血管为原则；
• (3)注意围术期的血糖、血压等管理，常规采用桡动脉入路， 同时注意预防对比剂肾病；
高龄老年冠心病诊治 中国专家共识
Zxk 2016
高龄AMI病死率
•
AMI病死率
•
75岁～
80岁～
85岁以上：
• 城市男性分别是84．68／10万、207．26／10万和685．94／10万；
• 城市女性分别是66．36／10万、215．10／10万和616．25／10万；
• 农村男性分别是225．92／10万、347．04／10万和801．04／10万；

ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见 于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、应 用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。2012年 KDIGO肾病管理指南中指出：若合并慢性肾病 （CKD）的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出 现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的 ACEI如 福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。 处理：轻度高钾血症（≤6.0 mmol/L）可继续治 疗但应加强监测。当血钾＞6.0 mmol/L时，停用 ACEI。


用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜ 30%为预期反应，可继续治疗；升幅＞30%~50%为异 常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排 除，待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI， 宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好：如使用福辛普 利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。 急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容 量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾 等情况下。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者 特别需要加强监测，及时做减量甚或停药处理。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具有降压、改善 冠心病患者预后的多重作用。国际上多个指南均推 荐将ACEI用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征 （ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、 糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者。2015 年 ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并有冠心病 （包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压 患者，ACEI作为一线首选药物。



建议： ● 对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予 ACEI治 疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心 力衰竭再住院率。 ● 对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者， 无禁忌证时应立即启动并长期给予 ACEI 治疗。 ● ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管 事件，安全性和耐受性良好。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ACEI类药物的临床应用ACEI 类药物的临床应用来源：中国论文下载中心 [ 07-06-11 11:41:00 ] 作者：李姝颀编辑：studa20 ACEI 即血管紧张素转换酶抑制剂，最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽-替普罗肽，近年来人们研制出了20余种 ACEI 类药物，目前临床应用较多的有雷米替利等。

除有效降压外， ACEI 还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、 2型糖尿病患者。

1 作用机制血管紧张素转化酶（ACE）是肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统中的一个重要环节，该系统对血压的调节有着极其重要的意义。

ACE 的主要作用是将血管紧张素Ⅰ 转化为具有强烈缩血管作用的血管紧张素Ⅱ ；此外 ACE 还能够催化有促血管舒张作用的缓激肽水解。

而ACEI 主要的药理作用是抑制 ACE 活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，导致血管舒张、血容量减少血压下降。

此类药的作用与血浆肾素水平有密切关系，对血浆肾素活性高者效果更好。

1 / 152 常见的 ACEI 药物 2.1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类卡托普利、阿拉普利。

2.2 含羧基(-COOH)类依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪达普利。

2.3 含次膦酸基(-POO-)类福辛普利。

3 临床应用 3.1 抗高血压国内外专家经过长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被国际公认为最佳配方组合。

其中，最好的就是 ACEI 类药物。

国际上各个高血压标准指南都推荐ACEIA+利尿剂这个配方组合。

（2006 updated）
所有LVEF≤40%以及合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者均应开始并持
续接受ACEI治疗，除非有禁忌症；其它所有患者均可考虑使用ACEI
中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志.2007; 35 (3) : 195-206
Sidney C. Smith, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;2130-2139
Ang-(1-7)：拮抗Ang II对心血管系统的不良作用
血管舒张 内皮功能 增殖 肥厚 纤维化 血栓形成 抗心律失常
血管收缩 内皮功能紊乱 增殖 肥厚 纤维化 血栓形成 心律失常
Robson A.S. Santos, Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2007, 16:122–128
BK II-R
AT1-R 血管收缩 促进增生 钠水潴留
Brooks DP, et al. J Hypertens Suppl. 1999; 17(2) : S27-32
AT2-R 血管扩张 抑制增生 细胞凋亡
醛固酮
保钠排钾 水钠潴留 胶原增生
NO
血管扩张 抑制增生 钠利尿
全新的RAS系统
血管紧张素原
与安慰剂比较 OR 的下降（%）
0 -5 -10 -15 -20 -25 -18 -13 -18 -18 -23 -23
-14
Dagenais GR, et ncet.2006;368(9535):581-8.
ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB
（与其他治疗相比、血压差别为0mmHg情况下）
ACE2 左心室中ACE2活性 （U/ml） 血清中ACE2活性 （U/ml） 血 清 中（ ） 活 性

HOPE研究（心脏后果预防评估研究）
9541例心血管高危患者
≥55岁，已确诊冠状动脉疾病、 卒中、外周动脉疾病、或糖尿 病合并至少一个其他心血管风 险因素(高血压、高血脂、吸烟
史、或微量白蛋白尿)
入选时的基线血压值为 139±20/79±11mmHg 排除： • 心力衰竭或EF值低于40%的LV功能不 全者 • 未控制的高血压 • 肾功能明显受损者 • 正在服用ACEI或维生素E的患者 • 研究开始四周内发生心梗或卒中
•
发现-替普罗肽
• 1971年从巴西毒蛇的蛇毒 – 分离纯化出九肽替普罗肽
谷-色-脯-精-脯-谷-亮--脯-脯
O
OH
HN
– 可抑制ACE – 替普罗肽 口服无效
ACEI的主要研究进展

AIRE研究1:： 雷米普利显著 降低心梗患者 死亡率达27% （p=0.002)

AIREX研究5：雷米普 利长期治疗显著降低 急性心肌梗死后伴心 衰患者全因死亡风险 达36%(p=0.002)
RR: 1.03 P=0.74
0%
心梗/卒中/… 心血管死亡 心梗 卒中 非心血管死亡 总死亡率
N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1376.
目录
1 2 3 ACEI的发现与发展 ACEI的作用机制 ACEI的药理效应及其重要循证
ACEI的作用机制
作用于RAAS系统，抑制ACE，
血管紧张素 II Ang. II
血管紧张素转化酶 (ACE)
缓激肽
缓激肽降解
血管扩张
间接引起血压上升
目录
1 2 3 ACEI的发现与发展 ACEI的作用机制
ACEI的药理效应及其重要循证