《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》

血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识引言过去十年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心血管病的价值。

ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并写入国内外指南之中。

但是，在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。

在指南明确列为Ⅰ类适应证的情况下，ACEI在日常临床实践中应用仍远远不够，且剂量不足。

本专家共识的编写目的，在于将ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等归纳为一个共识性文件，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。

本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会指定的专家组，在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上，结合我国具体情况，并参考欧洲心脏病学会关于ACEI在心血管病应用的专家共识[1]，经充分讨论，达成共识后编写的。

初稿完成后又广泛征求了各方面专家的意见。

本专家共识代表了中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会的观点。

为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义，本共识文件采用国际通用的方式，对有关适应证作了推荐分类和证据水平的分级。

推荐内容的分类：Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。

Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。

其中Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。

Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。

证据水平的分级：A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析，B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究，C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。

药理学一、定义ACEI是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶（ACE）而发挥作用的一类药物。

《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。

当冠心病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。

6月11日，在沈阳召开的东北心血管病线上论坛上，大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识，下面让我们通过6个问题快速掌握核心内容。

问题1如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险？问题2ACS和/或PCI的房颤患者，PCI术中抗栓药物如何使用？图1：房颤患者PCI术中抗栓策略抗血小板药物抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg），之后维持剂量75-100 mg/d；在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。

抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225s）的指导下使用低剂量（30-50 U/kg）普通肝素治疗。

NOAC: 对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药；但若行择期PCI可考虑在术前停药（通常术前停药12-24h，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。

无论是否中断NOAC，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。

PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。

问题3ACS和/或PCI术后房颤患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。

《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读心脏康复在中国是一个熟悉而陌生的概念。

虽然中国的心脏康复已经开展近20年，但对很多心血管医生而言，心脏康复是遥远的、神秘的、高高在上的。

实际上，国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到普遍接受的过程。

今日，心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学，一项蓬勃发展的学科，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。

荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15％～28％，心源性死亡率下降26％～31％，猝死降低37％。

同时，其通过生活方式改善，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和住院率。

循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善，心肌梗死患者的死亡率已呈现下降趋势。

但在我国，导致冠心病的心血管危险因素患病率尚未得到控制，使冠心病和心肌梗死的发病率仍在不断攀升。

面对众多的心血管病急性发病患者，目前我们重点关注其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。

因此，开展心脏康复/二级预防在中国非常迫切。

目前我国心脏康复几乎处于空白阶段，全国90％以上的心血管科没有开展心脏康复工作。

为了促进我国心脏康复工作的开展，提高心血管预防水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》（以下简称“共识”）。

本文就“共识”内容给予一定的解读。

1 心脏康复与二级预防密不可分心脏康复的定义为通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，降低再发心血管事件和心血管死亡风险。

文章收藏第一篇、缓激肽到底是敌是友？如何选用ACEI与ARB？第二篇、专家共识：ACEI类药物的精准治疗第三篇、ACEI&ARB在肾内科的使用第四篇、你会吃降压药吗？第五篇、降压药那么多，究竟该如何选择？第六篇、药物|六类降压药：作用特点、临床选择和注意事项第一篇、缓激肽到底是敌是友？如何选用ACEI与ARB？血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）虽然均属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，但作用机制并不完全相同，这些机理上的差异可能导致二者的临床应用、对患者心脑肾治疗终点有不同的影响附：ACEI与ARB的比较第二篇、专家共识：ACEI类药物的精准治疗新版《血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在冠心病患者中的应用中国专家共识》将ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等进行了归纳和整理，力求在新近循证医学的基础上，针对ACEI中国实践的客观现状及误区，注重解决ACEI应用中的实际问题，实现指南指导下的ACEI类药物的精准治疗。

以下为该共识主要内容。

ACEI 的作用机制及药理学特性ACEI 通过阻断RAAS 和激肽释放酶- 激肽系统（KKS）来发挥作用。

● ACEI 能竞争性地阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低循环和局部的血管紧张素Ⅱ水平，抑制其产生的氧化、炎性细胞黏附和纤维化等病理生理效应。

● ACEI 可抑制缓激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放，从而舒张动脉血管。

● ACEI 还能阻断血管紧张素-（1-7）的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素-（1-7）受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用。

ACEI 在冠心病患者中的合理应用1 急性冠状动脉综合征建议：● ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）发病24 h 内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。

● 除非不能耐受，所有非ST段高型急性冠状脉综合征（NSTE-ACS）患者均应接受ACEI 治疗。

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。

据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。

冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。

认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。

本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。

一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。

该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。

在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。

该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。

这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。

表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。

*术前一般不需要进一步的心脏检测。

门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。

2020稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识（全文）目前，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，心血管病占人群疾病死亡构成的４０％以上，为我国居民的首位死因。

冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点，管理的重点应关注发病前的预防及发病后的康复，不能仅关注缓解心绞痛发作和急性心肌梗死的血运重建。

心脏康复是以医学整体评估为基础，联合相关药物、介入等干预措施，为患者提供生理、心理和社会的全面、全程服务。

目前，心脏康复使用的评估及康复手段多为西医方法。

我国中医养生、康复理念与技术源远流长，在实践中逐渐形成的中医康复学是以中医基础理论为指导，运用中医心理、中药、针灸、推拿、传统运动等方法，进行辨证干预的综合应用学科。

中医康复学具有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验，具有区别于西方医学的中华民族特色。

充分发挥中医药的优势，形成规范的中西医结合心脏康复新模式，对我国冠心病人群预后的改善、生活质量的提高和医疗资源成本的降低皆具有重大意义。

中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会组织国内部分中医、中西医结合和西医专家，结合心脏康复实践、相关进展，制定了稳定性冠心病患者中西医结合康复治疗的实施方案，经过广泛讨论后形成本共识。

本共识的形成来源于如下几个方面：①中医药及康复方法的挖掘和文献检索；②我国心脏康复相关指南；③相关领域专家的经验与意见；④部分中西医结合心脏康复中心的临床经验及工作实践。

中西医结合心脏康复在我国尚处于起步阶段，随着相关临床实践、研究和理论的不断深入发展，本共识内容将不断进行完善和更新。

１适用人群本共识的适用人群是稳定性冠心病患者。

稳定性冠心病的定义人群，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病性心绞痛患者。

２康复前评估在心脏康复前进行全面评估，是安全、有效、可持续开展心脏康复的基础，是制定科学和个体化心脏康复处方的必要条件。

血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的应用
于影;王桂芳
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2001(007)008
【摘要】近十余年来,以卡托普利为代表的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已广泛应用于临床,在很多心血管病的治疗方面取得了满意的效果,随着组织肾素-血管紧张素系统(RAS)的发现和证实,更促进了ACEI的发展.现将ACEI在高血压、心力衰竭治疗中的作用和对缺血心肌的保护作用阐述如下.……
【总页数】2页(P471-472)
【作者】于影;王桂芳
【作者单位】内蒙古民族大学附属医院,通辽,028000;内蒙古民族大学附属医院,通辽,028000
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中的应用 [J], 吴志涛
2.《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的中国专家共识》解读 [J], 徐成斌
3.浅谈血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用 [J], 贾岩;孙继华
4.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的应用 [J], 王锐
5.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的合理应用 [J], 余国宝;王明芳;单鲁琴;袁正粱
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冠心病患者 PCI术后早期康复护理的研究进展摘要：综述了冠心病患者PCI术后早期康复的目的、意义及从运动、药物、营养、心理以及健康教育等方面阐述了冠心病患者PCI术后早期康复护理的内容, 可以有效减少并发症的发生率以及改善患者心理状态,提高生活质量。

并对构建适合我国国情的、完整的、连续的早期康复护理体系的研究前景进行了展望。

关键词：冠心病、PCI术后; 早期心脏康复、用药依从性、护理;冠心病是指以冠状动脉狭窄或梗阻导致的心肌缺血缺氧甚至梗死的一类综合征, 是最常见和多发的心血管疾病[1]。

随着我国老龄化进程的不断加快, 人们生活方式和饮食结构发生明显变化, 冠心病的发病率呈明显上升趋势, 其死亡率占心血管疾病的67.1%, 成为人类健康的“第一杀手”[2-3]。

冠心病是当前威胁人类健康最主要的慢性疾病, 而经皮冠状动脉介入治疗术而经皮冠状动脉介入治疗术(percutanous coronary intervention, PCI) 术后冠心病患者的心脏康复更是临床一直关注的热点。

本研究对近几年国内外冠心病患者PCI术后的早期康复护理应用研究现状进行综述, 以期为临床护理工作提供依据, 提高护理质量。

1.冠心病患者PCI术后早期康复的目的和意义PCI是临床治疗冠心病的重要手段, 技术较为成熟, 因其创伤小, 成功率高, 患者易于接受, 但PCI术不能阻止动脉硬化的发生和发展, 术后仍然存在冠脉再狭窄和缺血的风险。

研究发现冠心病PCI术后即使严格按照现代指南进行药物干预, 1年内心血管病事件的发生率仍在10%～13%, 10%～20%的病例出现支架内再狭窄, 药物涂层支架植入后的再狭窄率也高达5%～6%, 急诊PCI术中有高达12%～30%的无复流现象, 约有1/3患者仍存在心绞痛症状, 且长期卧床与远期预后不良有关, 不少患者还存在生活质量下降, 心理和社会适应能力差等问题[4-5]。

而PCI术后冠心病患者的早期康复护理, 有利于及早恢复和提高患者的心肺功能和生活质量, 减少术后并发症和住院天数, 减轻患者的心理负担, 降低再住院率和家庭负担, 有利于节省医疗资源[6]。

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识〔2021〕马骏王伟鹏〔执笔人〕王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美〔负责人〕徐美英缪长虹随着外科手术技术的开展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。

据?中国心血管病报告2021?报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。

冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险那么更高。

认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。

本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。

一、术前评估〔一〕心血管事件风险评估所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。

该风险与外科手术类型〔表1)和患者体能状态〔图1〕有关。

在现有证据和专家意见根底上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程〔图2，表2〕，其根本原理概述在本共识中。

该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。

这种相互合作的“围术期团队〞是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。

表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会〔ACC / AHA〕指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件〔major adverse cardiovascular events，MACE 〕〔主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。

*术前一般不需要进一步的心脏检测。

门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

图1 欧洲心脏病学会〔ESC〕与欧洲麻醉学会〔ESA〕指南摘要：患者体能状态〔functional capacity，FC〕评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量〔metabolic equivalent，METs〕进行FC的评估。