烧伤休克期护理

大面积烧伤护理常规烧伤是指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤，由表及里的一种损伤。

烧伤48小时内最大的危险是低血容量性休克，临床上称为休克期。

烧伤严重程度主要依据烧伤面积和烧伤深度加以综合性评估。

【护理评估】1.术前评估1.1健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史和既往史等。

1.1.1一般情况：病人的年龄、性别、婚姻、职业、饮食及睡眠等，女病人应了解其月经及月经量的情况。

1.1.2受伤史：了解病人烧伤原因和性质，受伤时间、现场情况，如烧伤环境是否密闭、有无化学气体和烟雾吸入，有无吸入性损伤；评估有无合并危及生命的损伤，如头颈、胸部及全身复合伤，现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况。

1.1.3既往史：病人有无营养不良和呼吸系统疾患、长期应用肾上腺皮质激素或接受化疗放疗等，有无吸烟及酗酒史。

1.2身体情况1.2.1局部:1面、颈、口鼻周围是否有烧伤痕迹，口鼻有无黑色分泌物；2判断烧伤面积、深度和程度并予以图示记录3创面:有无污染，渗出液的量和色泽，创面焦痂颜色及其范围，烧伤周边组织有无缘、有无红肿和压痛等。

1.2.2全身：1是否存在吸入性损伤的迹象：生命体征是否平稳，有无呼吸道刺激症状，如声音嘶哑，咳炭末样痰，呼吸困难，哮鸣音等症状；2有无血容量不足的表现：如口渴、面色苍白、发绀或皮肤温度发凉或湿冷、尿量减少、烦躁不安、神志淡漠、谵妄或意识障碍；脉搏和血压是否稳定3有无全身感染的征象：如有无寒战、高热或体温不升；4是否有发生并发症的可能：如病人有无溢出样或喷射状呕吐、咖啡样呕吐物、呕血或便血；有无腹部胀痛。

1.2.3辅助检查：血细胞和红细胞比容是否升高，尿比重升高还是降低，血生化检查是否见血浆蛋白质和电解质水平异常，血气分析结果是否正常，影像学检查有无异常发现。

1.3心理和社会支持情况：烧伤属于意外事故，病人多无任何思想准备，大面积烧伤可能会给病人造成畸形、功能障碍，头面部烧伤病人更担心面部留下瘢痕影响以后的生活和工作而出现害怕、恐惧、焦虑不安、绝望等情绪，特别是未婚女青年，表现更为突出，甚至产生自杀的意念；故需评估病人及家属的心理承受能力和对治疗及康复费用的经济承受能力。

头、面、颈部烧伤的临床护理1.1 头颈部烧伤较其它部位发生脑水肿的机会多，应尽可能地限制水分的摄入。

但深度烧伤者，多伴有全身的严重烧伤，为力求平稳度过休克期，应尽快补足所失的血容量。

二者稍有偏差，即可出现：(1)因补液量不够，造成血容量不足，发生休克。

(2)输液量过多、过快，或短时间内输人或口服大量水分，造成水电解质平衡紊乱，均可引起脑水肿的发生。

护理时以既不出现休克，又不致输液过多为原则。

要严格正确地执行医嘱.根据病情计划输液，切忌忽快忽慢，保持相对衡定。

要注意的是：胶晶体应交替输入；5％葡萄糖液的输入不能连续超过24小时；对入院前因口揭口服开水者，应先输入胶体。

补渡过程中，酌情给予溶质利尿剂脱水治疗时，应减低输液量，成人以每小时尿量不超过20～30ml为宜，儿童每小时尿量不超过5～10ml为宜。

1.2 严密观察病情，注意神志、脉搏、体温、血压、瞳孔的变化。

反复呕吐，应警惕脑水肿的发生。

禁食48小时，留置胃管，防止发生急性胃扩张。

小儿头颅烧伤，要注意有无高热及抽搐的发生。

1.3 浅度烧伤有感染时，及时清除痂皮。

因痂皮与头发紧密粘牢，清除时病人疼痛，操作时注意勿勉强撕除，应在痂下逐步剪断头发，或用局部浸泡方法软化痂皮后清除。

用适当的抗菌素等药物控制感染，保持创面清洁。

深Ⅱ度创面，注意有无痂下感染。

1.4 深度烧伤创面均需行植皮术封闭创面，植皮后多用帽式或绷带法包扎固定，护理时注意勿使其滑脱。

睡翻身床翻身时头部前后用适当厚度枕垫，防止滑动，侧卧位时枕垫高低与肩平为适度。

早期头部两侧放置砂袋，减少头颈活动，以免皮片移动。

术后还应注意有无颅内感染和脑膜刺激症状。

1.5 焦痂已自溶或受压部位潮湿未成痂者，每日需用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗，以减少脓液，不使结成脓痂。

头皮愈合后，仍需经常剪除头发，保持清洁。

否则，残存于毛囊汗腺中的细菌引起感染，将造成创面的再次糜烂。

2面、颈部烧伤的护理2.1 面、颈部烧伤，面部须毛及头发均应剃去，行暴露疗法。

第四章烧伤整形疾病护理常规第一节烧伤疾病护理常规一、烧伤一般护理常规一、评估1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。

2、评估患者创面情况。

二、护理措施1、做好入院介绍及床单位的管理。

2、做好心理护理。

3、保持肢体舒适及功能位，减轻疼痛，做好创面的观察及护理：（一）包扎创面1、注意观察包扎肢体末端的血液循环，抬高患肢，有利于静脉回流，减轻肿胀。

2、保持外层敷料清洁，防止污染。

3、保持外层敷料干燥，如渗液过多或浸透应及时添加敷料或更换外层敷料。

4、有高热、疼痛加剧或有臭味时，应通知医生及时检查。

（二）暴露创面1、注意保暖，防止受凉。

2、保持创面干燥，以烤灯烘烤。

3、已结痂的部位，勿自行剥除痂皮，勿活动过度，以防止痂皮破裂出血。

4、必要时肢体约束，防止抓摸创面。

5、肢体环形烧伤，经常注意末梢循环，躯干环形烧伤应注意观察呼吸情况。

6、会阴部烧伤，双大腿外展，保持清洁干燥，避免大小便污染。

三、健康教育1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性，指导进食营养丰富，易消化卫生的食物。

戒烟、酒。

2、患肢抬高，促进血液循环，勿抓摸受压，防止创面加深。

3、烧伤早期渗液过多，勿以卫生纸覆盖创面，可以以消毒棉签擦拭，使创面形成干痂。

四、出院指导1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药。

2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。

3、定期随访。

二、大面积烧伤病人护理常规一、全身评估1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。

2、评估患者有无休克指征。

3、评估患者伤后处理情况。

二、护理措施1、根据病情准备病床及用物。

2、接受病员，如需收治大批病员应立即向领导汇报。

3、立即建立静脉输液通道，必要时配合医生行深静脉置管术。

4、保暖，烦躁病员应用保护具。

5、保持呼吸道通畅，给氧，必要时协助医生行气管切开术。

6、配合医生行留置导尿，保持尿管通畅，观察尿色、量、透明度。

7、严密观察病情变化，按医嘱测T、P、R、BP、尿量，准确记录24小时出入量。

外科一般护理常规1、热情接待病人，安置病床，保持病房清洁、整齐及适宜的温湿度。

2、测T.PR.BP、体重，做好入院介绍，通知主管（值班）医生。

3、及时采集病史，评估病人，按要求规范书写护理记录。

4、一般病人每日测T.PR两次，每周测体重1次，每天记录大便次数，如有异常，通知医生，予以处理；危重病人及大手术体温超过38℃，每天测T.PR四次，如体温超过39℃，应予以物理或遵医嘱药物降温，半小时再测T，做好记录。

5、评估自理能力，填写自理能力评估表，依据病情及患者自理能力做好病人生活护理。

6、危重病人做好口腔和皮肤护理，安全管理，防止护理并发症的发生。

7、做好术前各项准备工作。

烧伤科一般护理常规1、立即将病人送清创室，评估伤情，了解致伤原因，伤口处理经过、尿量、转运过程，准备清创器械灭菌物品，配合医生对病人进行早期处理、清创。

2、根据烧伤病人的病情安排病床，准备床单位。

3、病室需有消毒、隔离设施，保持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28℃—32℃。

4、了解烧伤的原因、面积、面部和深度等，对有面、颈深度烧伤者应备氧气和气管切开包，观察呼吸情况，必要时配合医生气管切开术。

5、大面积烧伤或危重病人应立即建立静脉通路。

穿刺困难者立即准备配合医生深静脉置管术，同时抽血标本送生化常规和配血，留置尿管。

6、在病情稳定情况下，清洁健康皮肤，修剪指甲，头面部烧伤剃除毛发。

7、严格执行消毒隔离制度，进出病室需换鞋，流水洗手。

病室内每日进行消毒。

向病员和陪护做好宣传工作，禁止探视。

8、讲解胃肠道营养的重要性，根据病情早期进食及高蛋白、高热量、多维生素、易消化的食物。

9、心理护理：了解病人的思想情绪变化，掌握病人的心理状态，在烧伤早期护理人员要根据受伤后具体情况给予心理疏导，消除其顾虑，同时做好家属的思想工作，让其协助护理人员共同做好病人的思想工作。

在烧伤回复期护理人员要注意病员之间的谈话，诱导病员多作乐观积极的谈论，鼓励其加强功能锻炼，帮助致残病人树立战胜伤残的信心。

特重度烧伤一例休克期及感染期的护理体会【摘要】伴随皮肤损伤的烧伤休克期及感染期治疗与护理都有其特殊性，在特重度烧伤患者的休克期及感染期采取正确和良好的护理对烧伤患者的疗效及预后情况有着积极的作用。

【关键词】特重度烧伤；休克期；感染期；护理特重度烧伤是指总面积在50%以上，或ⅲ度烧伤面积20%以上［1］。

烧伤患者的休克期即为体液渗出期，此期大量体液渗入组织间隙和渗出到创面，循环血容量减少，造成休克。

感染是对烧伤病人的另一严重威胁，其继发于休克或在休克的同时发生［2］。

我院于2011年11月3日收治一例诊断为“特重度烧伤84%tbsa，休克代偿期”患者，现将护理体会报告如下。

1病例介绍患者，男，54岁，入院前2小时，因工作时不慎被火焰烧着衣物后，致头面部，胸背部，臀部，会阴及四肢等多处烧伤，火焰接触时间约2～3分钟，伤后即感全身多处疼痛，无昏迷，无恶心呕吐。

未作特殊处理，随即送入我院，入院时感口渴难忍，并伴烦躁，心慌及出冷汗。

查体：体温37.5℃，脉搏120次/min，呼吸14次/min,血压102/62mmhg；神志清，精神差，全身多处烧伤大部分腐皮已脱落，全身散在分布大小不等的水疱，疱液清亮；约30%创面创基苍白，触之如皮革样，渗出少，肿胀明显，皮温低，痛觉消失，分布于双上臂、双手及双下肢背侧；约36%创面创基红白相间，痛觉迟钝，渗出较少；约18%创面创基红润，渗出较多，痛觉敏感，皮温稍凉。

入院诊断为：1、特重度烧伤84%tbsa（ⅲ度30%，深ⅱ度36%，浅ⅱ度18%）2、休克代偿期。

患者入院后立即予以补液抗休克、抗感染、各脏器支持药物治疗，并选择恰当时机行烧伤清创，制定一级护理计划单并严格执行。

经过积极治疗与护理，使该患者平稳的度过烧伤休克期，感染得到控制，创面逐渐修复，于入院后第84天康复出院。

2护理2.1入院处置①一次性无菌床单被罩铺床，置患者平卧位，室温控制在28～32℃之间［3］，相对湿度40%左右，大型远红外烧伤治疗仪持续照射。