第18章-4 心力衰竭的临床用药——【临床药理学】

2019/5/1
27
β -受体阻滞剂在心衰中的应用情况
Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中普萘 洛尔静注改善心衰的症状
Ikram于1981年第一次进行了双盲交叉试验,观察 扩张性心肌病中β-阻滞剂治疗的经验
80年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急性 心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡 率和猝死率
临床上（NYHA）可分为四级三度。
2019/5/1
2
在20 世纪90 年代中后期，证实心衰发生、发展 的根本原因与神经内分泌被长期激活所导致的心室重 构有关。神经内分泌的激活，能在短期内维持循环及 重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用， 但过度的激活却加速了心衰的进展，使心室重构持续 进行，终致心衰。
2019/5/1
30
β -受体阻滞剂在心衰中的应用情况
Waagstein于1993年第一次报告随机双盲安 慰剂对照多中心试验——美托洛尔扩张性心肌 病试验（MDC）。证实美托洛尔可被很好耐 受，用药组生活质量改善，左室射血分数增加 但未能减少死亡率。
2019/5/1
31
β -受体阻滞剂在心衰中的应用情况
BHAT试验（二）
总死 冠心病 亡率 死亡率 (%) (%)无心衰 组总死 亡率(%)
心衰组 猝死率 (%)
普奈
7.2
6.2
3.3
13.3
5.9
5.5
洛尔
安慰剂 9.8
8.5
4.6
18.4
7.8
10.4
结论：新近心肌梗塞病人无β -阻滞禁忌者 推荐使用普萘洛尔至少三年
a 受体阻滞
钠水潴留
具有α-阻滞作用的β-阻滞剂的优点

05
心力衰竭患者的非药物治 疗与管理
心脏再同步治疗（CRT）
总结词
通过植入电子装置，对心脏的电信号进行调节，使左右 心室同步收缩，提高心脏泵血效率。
详细描述
CRT是一种非药物治疗方式，适用于严重心力衰竭患者 。通过在心脏植入电子装置，CRT能够改善心脏的电信 号传导，使左右心室同步收缩，从而提高心脏的泵血效 率，减轻患者症状。
临床表现与诊断
临床表现
主要表现为呼吸困难、乏力、液体潴 留（如肺淤血、下肢水肿等）。
诊断
根据临床表现、体征和辅助检查（如 心电图、超声心动图、血液检查等） 进行诊断。
02
心力衰竭药物治疗现状
利尿剂
总结词
利尿剂是心力衰竭治疗中的基础药物，通过增加尿量降低体液潴留，减轻心脏负 担。
详细描述
利尿剂主要作用于肾小管，增加钠、水的排泄，从而降低循环血容量和心脏前负 荷，改善心功能。常用的利尿剂有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂等。
药物治疗的个体差异与优化治疗策略
个体差异
不同患者对同一种药物的反应可能存在差异，这可能与患者的遗传背景、年龄、性别、体重等因素有关。了解患 者的个体差异有助于制定更个性化的治疗方案，提高治疗效果。
优化治疗策略
针对不同患者的情况，制定个性化的药物治疗方案，包括药物的种类、剂量、给药方式等。同时，根据患者的病 情变化和反应，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
ACE抑制剂
总少AngⅡ的生成，降低血压， 减轻心脏负担。
详细描述
ACE抑制剂在心力衰竭治疗中具有重要作用，能够改善临床 症状和预后。常见的ACE抑制剂有卡托普利、依那普利等。
β受体拮抗剂
总结词
β受体拮抗剂通过抑制交感神经系统 的活性，降低心肌收缩力和心率，减 轻心脏负担。

制:
1. 降低外周血管阻力降低心脏后负荷：抑制ACE活性，减 少血管紧张素Ⅱ的生成，血管张力降低；减少缓激肽水 解，增强了舒血管作用。
2. 减少醛固酮生成：减轻水钠潴留，降低心脏前负荷。 3. 抑制心肌及血管重构：AngⅡ及醛固酮有生长因子的作
用，促进心肌肥厚和血管增生。 4. 对血流动力学的影响：↓全身血管阻力↑心输出量，
钙通道阻滞药：氨氯地平等 三、通过影响心脏重塑而改善心力衰竭的临床症状及预后的药物 如神经内分泌拮抗药，包括ACEI：卡托普利等
AngⅡ受体拮抗药：氯沙坦等 β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等 醛固酮拮抗药：螺内酯
治疗CHF药物的分类
❖ RAAS抑制药
▪ ACEI：卡托普利等 ▪ AngⅡ受体拮抗药：氯沙坦等 ▪ 醛固酮拮抗药：螺内酯
❖ 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等 ❖ β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等 ❖ 强心苷类：地高辛等 ❖ 其他治疗CHF的药物：
（1）扩血管药：硝酸甘油，硝普钠等 （2）钙通道阻滞药：氨氯地平等 （3）非苷类正性肌力药：米力农等
肾素－血管紧张素-醛固酮系统 (Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS)
并↓左室充盈压、左室舒张末压，↓室壁张力、改善 心脏的舒张功能，↓肾血管阻力↑肾血流量。 用药后症状缓解，运动耐力增加。 5. 降低交感神经活性：AngⅡ可与突触前膜受体结合， 促进NA的释放。
心力衰竭治疗短期/长期目标
• 改善症状
• 利尿剂 • 地高辛 • ACE抑制剂
• 改善生存
• ACE抑制剂（Ⅰ-Ⅳ级心功能不全） • 受体阻滞剂（ Ⅱ-Ⅲ级心功能不全） • 硝酸盐+肼屈嗪 （Ⅱ-Ⅲ级心功能不全） • 螺内酯（Ⅳ级心功能不全）

Heart failure digoxin
Renin
Angiotensin Ⅰ ACE inhibitors
AngiotensinⅡ
Reduced cardiac output β -blockers, digoxin Sympathetic nervous system activation Vasodilators
作用機制通過抑制腎小管上皮細胞鈉或氯的重吸收，消 除心衰時的水鈉瀦留。在利尿劑開始治療後數天內就可 控制心力衰竭的症狀
應從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每 天減輕0.5~1.0 kg為宜。一旦症狀緩解、病情控制，即以 最小有效劑量長期維持
保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶和阿米洛利不宜和 ACEI合用，除非有頑固性的低鉀血症 。
Vasoconstriction
Angiotensin-R blockers Aldosterone
Elevated cardiac filling pressure
Sodium and water retention
Diuretics
Spironolactone
Cardiac remodeling
☆結構性心臟病，伴LVEF下降的無症狀心衰患者。 ☆有或有過症狀的NYHA II-III級、LVEF下降、病情
穩定的慢性心衰患者終生應用。 ☆已採取了標準治療的、非臥床的、穩定的心衰患
者。
【注意】
➢ 應用的初期可出現心功惡化，須小量給藥，逐漸 增量到最大耐受劑量（數月內）
➢ 不能突停
以下情況，忌用或慎用β受體阻斷藥
治療原則：
1. 所有慢性HF-REF患者均須使用ACEI，且需終生使 用；
2. 病情相對穩定以及結構性心臟病且LVEF≤40%者， 均須使用β受體阻滯劑，且需終生使用；