心力衰竭合理用药指南(第2版、2019年)

心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用近30年的医学发展使心衰成为可预防和可治疗的疾病，然而，我国传统的医疗模式重治轻防、疏于管理，大量的医疗资源被投入到终末期疾病的救治中。

将心衰预防提高到与治疗同等的重视程度，以循证医学和精准医学的理念指导临床实践，是当今心脏病领域的重要方向。

疾病的三级预防策略包括：一级预防（primary prevention），亦称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施；二级预防（secondary prevention），亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在发病初期为防止或延缓疾病进展而采取的措施。

三级预防（tertiary prevention），亦称临床预防，是在疾病发生后为防止伤残、提高生存质量、降低病死率而采取的对症治疗和康复治疗措施。

依据此防治策略，心衰的三级预防包括预防阶段A进展至阶段B，即防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病；预防阶段B进展至阶段C，即防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰，有临床证据显示通过控制危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生；防止阶段C和阶段D的患者出现心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。

对心衰危险因素的控制与治疗高血压治疗治疗高血压能够帮助预防或延缓心衰的发生并延长患者寿命（Ⅰ类，A级）。

高血压是心衰的首要危险因素，其机制可能是长期增大的压力负荷引起心室肥厚、心肌损害，继而激活神经内分泌系统导致心肌细胞增生、基质纤维化、心肌重构，从而导致心衰的发生。

对于大多数高血压患者而言，最重要的目标是“血压达标”，然而目前国际上对于高血压的降压目标值尚未完全统一，且不断被更正。

宜依据患者实际情况制订个体化降压方案，利用诊室血压、动态血压及家庭血压监测等方法及时发现血压升高患者，并根据高血压的分型（勺型、非勺型）、血压晨峰、平滑指数、谷峰比值等指标制订科学的个体化治疗方案。

慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)ARBACEI/ARB是治疗HFrEF的基础药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。

对于HFpEF患者，ACEI/ARB的疗效尚未得到证实，但在控制高血压、保护肾脏等方面具有重要作用。

在使用ACEI/ARB时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。

三）β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。

在使用β受体阻滞剂时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。

对于HFpEF患者，β受体阻滞剂的疗效尚未得到证实。

四）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。

对于HFpEF患者，醛固酮拮抗剂的疗效尚未得到证实。

在使用醛固酮拮抗剂时要注意适应证和禁忌症等。

五）ARNIARNI是一种新型的心衰治疗药物，具有ACEI和ARNII 双重作用，已被证实能够显著降低HFrEF患者的病死率和再住院率。

在使用ARNI时要注意适应证和禁忌症等。

六）其他药物除以上药物外，还有利钠平、心脏糖苷、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、腺苷酸酰化酶抑制剂等药物，可以根据患者具体情况选择使用。

在使用这些药物时要注意适应证、禁忌症和副作用等。

ACEI是治疗心衰的基石和首选药物，已被证实能降低心衰患者的病死率。

作为循证医学证据积累最多的药物之一，ACEI是公认的有效药物。

ARB与ACEI基本相同，但推荐用于不能耐受ACEI的患者。

它也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。

ARNI是一种新型药物，具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活性肽的水平。

沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI的代表药物，它可以改善症状、改善预后，并降低心衰死亡率。

β受体阻滞剂治疗可以恢复慢性心衰患者心肌β1受体的正常功能，使之上调。

高血压01中国高血压防治指南《中国高血压防治指南2018年修订版》在借鉴国际先进经验的基础上，结合我国高血压防治工作实践，充分应用中国证据，形成具有中国特色的高血压预防干预、诊断评估、分类分层、治疗管理指南。

02高血压基层诊疗指南我国高血压患病人数众多，基层和社区的管理至关重要。

《高血压基层诊疗指南（2019年）》的发布对基层高血压诊治的指导意义重大。

指南主要包括：高血压的病因学、病理生理机制、诊断、风险分层与转诊、治疗、基层医疗卫生机构对高血压急症和亚急症的急诊处置以及疾病管理等。

03中国老年高血压管理指南继2017年《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》之后，《中国老年高血压管理指南2019》是我国首部专门针对老年人高血压防治的指南，针对老年人血压测量、降压目标、特定人群的治疗、血压波动、多重用药、血压管理等问题做了详细阐述。

04AHA关于人体血压测量的声明血压测量作为高血压管理的第一步，其重要性不言而喻。

今年3月美国心脏协会（AHA）发布了人体血压测量的科学声明，新版声明主要内容涉及诊室血压测量、24小时动态血压监测、家庭血压监测、特殊血压测量工具、特殊人群血压测量以及血压的变异性等。

052019中国家庭血压监测指南随着高血压诊治理念的创新与发展，家庭血压监测得到普及，但其质量仍有待提高，家庭血压监测已成为有效提高高血压知晓率与控制率不可或缺的手段。

062019 JSH高血压管理指南8月日本高血压学会（JSH）发布了高血压管理指南2019年版，对很多关键问题进行了充分分析与论证，并全面客观的参考了现有研究证据，提供了基于当前标准的高血压管理策略，具有参考价值。

07β受体阻滞剂的应用β受体阻滞剂目前仍是我国指南推荐的五大类高血压治疗药物之一，可作为初始和维持用药。

但随着新证据的不断出现，其在高血压中的应用受到质疑。

《β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议》建议的发布对β受体阻滞剂的作用机制、药理特点、临床研究证据及国内外相关指南推荐进行了梳理，提出了相应的临床建议。

心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗心力衰竭是一种严重的心脏疾病，指心脏无法有效泵血，导致全身组织器官供血不足的情况。

急性心力衰竭指病情突然加重或初次发作的心力衰竭，常伴有呼吸困难、肺水肿等严重症状。

急性心力衰竭的治疗主要是通过药物来缓解症状，稳定病情，减轻病人的痛苦和风险。

以下是对心力衰竭急性期的药物治疗的合理用药指南的解读。

1.利尿剂：在急性心力衰竭的治疗中，利尿剂是必不可少的药物。

利尿剂可以增加尿液排泄，减少体内液体的潴留，从而减轻心脏负担。

常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。

袢利尿剂（如呋塞米）通常在短时间内迅速起效，适用于急性心力衰竭的紧急情况。

噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）则适用于长期维持治疗，减少液体潴留的复发。

2.补钾剂：由于利尿剂的使用可能导致尿液中钾的丢失，因此在使用利尿剂的同时需要补充钾。

缺钾对心脏的功能有不良影响，甚至有可能导致心律失常。

常用的补钾剂有口服钾盐和静脉注射氯化钾，具体使用剂量和途径应遵循医嘱。

3.血管活性药物：急性心力衰竭时，血管活性药物可以通过扩张血管，降低心脏的前负荷和后负荷，从而减轻心脏负担。

血管活性药物主要包括硝酸酯类药物和ACE抑制剂。

硝酸酯类药物（如硝酸甘油）可以扩张冠状动脉和周围血管，减少心脏后负荷。

ACE抑制剂（如依那普利）可抑制血管紧张素转化酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，从而扩张血管，降低心脏前负荷。

4.正性肌力药物：急性心力衰竭时，由于心脏泵血功能的下降，需要使用正性肌力药物来增强心脏肌肉的收缩力。

常用的正性肌力药物有多巴胺和多巴酚丁胺。

多巴胺可以通过刺激多巴胺能受体来增加心肌收缩力，并扩张血管。

多巴酚丁胺具有强大的正性肌力作用，也被用于急性心力衰竭的治疗。

5.β受体阻滞剂：在急性心力衰竭的早期，可能需要暂停使用β受体阻滞剂。

然而，随着病情的稳定，合适的剂量的β受体阻滞剂可能对心力衰竭的长期治疗具有益处。

β受体阻滞剂可以减慢心率，减少心脏耗氧量，并改善心肌功能。

文献阅读-心力衰竭首选呋塞米还是托拉塞米目录文献阅读-心力衰竭首选呋塞米还是托拉塞米 (1)大量试验证据支持 (2)试验1： (2)试验2： (3)试验3： (3)出色的药代动力学 (3)抗纤维化作用 (5)展望未来 (5)参考文献： (5)利尿剂消除水钠潴留，可有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。

恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础，袢利尿剂是首选利尿药物。

托拉塞米和呋塞米都是袢利尿剂，属于高效利尿药物，用于需要迅速利尿的充血性心力衰竭患者。

在临床上，呋塞米的使用更为广泛。

而哈佛医学院Breu副教授认为，在为心力衰竭患者选择新的袢利尿剂治疗时，强烈建议使用托拉塞米，而不是呋塞米。

至少有三个原因可以考虑将托拉塞米视为心力衰竭的一线治疗方法。

表1 慢性HFrEF常用口服利尿剂及其剂量大量试验证据支持目前的证据显示，对于心衰患者的利尿治疗，托拉塞米优于呋塞米。

托拉塞米相比于呋塞米和其他心衰患者治疗药物，能够更好地改善NYHA分级，减少心衰住院，甚至可能降低患者死亡率。

试验1：2001年发表的一项研究纳入234名心衰患者，随机接受托拉塞米或呋塞米治疗1个月，评估患者因心衰或其他心血管原因住院的情况。

研究发现，与呋塞米组相比，托拉塞米组因心力衰竭（17% vs 32%；P＜0.01）或其他心血管原因（44% vs 59%；p=0.03）住院的比例更低。

相比于呋塞米组，托拉塞米组因心衰（23 vs 61；p＜0.01）和心血管原因（78 vs 130；p=0.02）住院的总次数也更少。

试验2：一项开放标签的试验纳入237名NYHA II-IV级心衰患者，随机接受托拉塞米或呋塞米治疗。

相比于呋塞米组，托拉塞米组患者NYHA分级改善≥1级的比例更高（40%；p=0.00 1 vs 31%；p=0.3）。

相比于托拉塞米治疗，呋塞米治疗的患者在9个月时日常生活限制更明显（p＜0.001）。