慢性心力衰竭及临床用药

文/ 杨靖宇（天津市胸科医院心内2科副主任医师） 【指导老师】秦勤（天津市胸科医院心内2科主任医师）
心力衰竭是所有心血管疾病的终末阶
段。

随着中国人口老龄化加剧，心衰患病
率及死亡率呈明显升高趋势。

根据《中国
心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》，中
国35～74岁成心衰患病率为0.9%，药物规
范化治疗成为治疗慢性心力衰竭的基石。

男性，65岁，主因“间断喘憋2年，加
重伴夜间不能平卧1周”入院。

患者既往有
高血压病史，3年前因急性前壁心肌梗死行
在发育和钙化阶段，这有色复合物就沉积在牙冠上，严重者导致牙釉质发育不全及牙体不同程度的缺损，即“四环素牙”。

有的药物本身即是致痘因素，痤疮严
1.卤素化合物（包括碘、溴、氯等，
2.抗癌药也能引起肤色变化，如马利兰可使肤色变成棕红，博莱霉素可产生黑。

知识科普：治疗心衰的四种基本药物一、心力衰竭典型症状1、急性心力衰竭：患者的呼吸突然变得很困难，患者呼吸可能达到每分钟30至40次左右，同时患者急需坐卧，保证呼吸平畅，患者脸部颜色也会变得灰白，同时会冒很多虚汗，心情烦躁，同时患者也会出现频繁的咳嗽并伴随有粉红色痰液，更严重的患者由于呼吸困难致使患者大脑缺氧而神志不清，血压也会随之降低，导致休克。

2、慢性心力衰竭：（1）不同患者存在不同程度的呼吸困难。

呼吸困难是患者左心衰竭最开始出现的症状。

（2）端坐呼吸：当患者呼吸困难到一定程度，患者肺部会堆积很多瘀血，患者只能坐卧或者半坐卧甚至端坐才能缓解呼吸困难的情况。

（3）夜间阵发性呼吸困难：患者在入睡后会突然因为呼吸困难憋气而醒，严重的患者，可能也会出现哮鸣音。

（4）急性肺水肿：患者出现哮鸣音之后病情持续恶化后导致的。

（5）除上面四种症状外，患者夜间会经常咳嗽、咳痰、咯血。

3、其他症状(1)低心排血量相关的症状，如神志模糊、软弱、肢体冰冷。

(2)心衰早期可出现夜尿增多，少尿是心衰加重的一种征兆。

(3)长期慢性的肾血流减少可出现肾功能不全的表现，即心肾综合征。

(4)心力衰竭患者也会伴随贫血的症状。

(5)重度心衰的老年患者，可出现反应迟钝、记忆力减退、焦虑、头痛、失眠、噩梦等精神症状。

二、心力衰竭的危害1、患者的生活质量大幅度下降，刚开始患者会因为呼吸困难减少运动量，随着病情的恶化，逐渐影响到患者的日常起居，甚至会导致患者无法自理。

2、患者的心力衰竭情况得不到及时的缓解，就会导致心脏的发生一定的结构性变化，慢慢的心脏不断扩大，心脏跳动的过程中也会因为心力衰竭导致收缩功能下降，进而导致患者血液流动性减小，心脏久而久之就会出现血栓。

3、心脏结构的变化同时也会引起患者心脏出现异常，引起心律失常，病情加重后甚至会引起患者室速和室颤。

4、心脏泵血功能逐渐衰竭了，最严重的时候引起低血压休克，甚至心脏停跳。

5、随着病情持续恶化，患者的肾脏功能也随及受到损害，患者的小便次数也随之减少。

卡托普利＼美托洛尔＼氢氯噻嗪＼螺内酯联合治疗慢性心力衰竭目的:观察及分析卡托普利、美托洛尔、氢氯噻嗪、螺内酯联合应用治疗慢性心力衰竭的临床疗效。

方法:选择38例慢性心力衰竭患者联合应用卡托普利、美托洛尔、氢氯噻嗪、螺内酯治疗。

结果:38例心力衰竭患者心功能都得到了改善,并且大部分患者心功能能够长时间维持稳定,生活质量明显提高,患者生命得以延长。

结论:卡托普利、美托洛尔、氢氯噻嗪、螺内酯联合应用治疗慢性心力衰竭疗效确切,且效价比高,患者依从性好。

标签：卡托普利;美托洛尔;氢氯噻嗪;螺内酯;联合用药;慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因之一,而且随着高血压病和冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的增多,慢性心力衰竭的患者发病率和患病率也在不断增加,较好地控制慢性心力衰竭可以提高心力衰竭患者的生活质量、延长心力衰竭患者的生命。

卡托普利、美托洛尔、氢氯噻嗪、螺内酯治疗慢性心力衰竭的作用已得到循证医学的证实[1-3]。

笔者在临床工作中联合应用卡托普利、美托洛尔、氢氯噻嗪、螺内酯治疗慢性心力衰竭患者,取得了较好的疗效,现将其联合应用疗法及疗效观察与分析介绍如下:1 资料与方法1.1 一般资料选择2002年2月～2006年6月笔者诊治的患者,入组38例,均符合慢性心力衰竭的诊断标准,按美国纽约心脏病协会(NYHA)分级标准,心功能Ⅱ级8例、Ⅲ级15例、Ⅳ级15例,且全部患者无美托洛尔、卡托普利、氢氯噻嗪、螺内酯治疗禁忌证;无不能耐受药物治疗的不良反应。

其中,男26例,女12例,年龄38～83岁,平均68岁;高血压心脏病14例,冠状动脉粥样硬化性心脏病18例,风湿性心脏瓣膜病2例,扩张型心肌病2例。

1.2 治疗方法全部患者均加强健康教育,加强随访,鼓励其坚持治疗,强调改善生活方式,血糖、血脂异常的也注意治疗纠正,冠状动脉粥样硬化性心脏病患者同时给予单硝酸异山梨酯片,阿司匹林肠溶片。

慢性心功能不全的诊断提示及治疗措施慢性心功能不全（chroniccardiacinsufficiency）也称充血性心力衰竭，是由于心脏长时间负荷过重、心肌损害、收缩力减弱引起心排血量（即心输出量）绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而引起的以循环功能障碍为主的临床综合征。

循环功能障碍主要表现在体（或肺）循环静脉系统淤血，而动脉系统和组织血流灌注不足。

【诊断提示】1.左心衰竭（1）疲劳、乏力：此为早期表现，一般体力活动即感疲劳乏力（即运动耐量降低）。

（2）呼吸困难：为最常见的症状，初始表现为缓进性劳力性呼吸困难，逐渐发展为休息时呼吸困难或阵发性夜间呼吸困难、不能平卧、哮喘样发作、端坐呼吸等。

（3）咳嗽与咯血：咳嗽是左心衰竭的主要症状之一，有时是心衰发作前的主要表现，尤其是在体力活动或夜间平卧时易出现。

严重的肺淤血、急性肺水肿及伴肺梗死时可出现咯血。

（4）急性肺水肿：突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽伴有大量粉红色泡沫痰，两肺对称性布满湿啰音及哮鸣音，是左心衰竭最严重的表现。

（5）体征可有心脏扩大、血压下降、脉速、心动过速、心尖部舒张期奔马律、P₂亢进、心尖区收缩期杂音、双肺底部湿啰音，重者全肺布满湿啰音和（或）哮鸣音。

（6）X线检查可见左心扩大、肺淤血、肺纹理增粗，急性肺水肿时可见肺门向肺野呈蝶形的云雾状阴影。

2.右心衰竭（1）单纯右心衰竭多由急性或慢性肺源性心脏病（肺心病）所致。

（2）体循环淤血临床表现，如右上腹胀痛、沉重感、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿、夜尿相对增多等。

（3）体征：四肢发绀、颈静脉怒张、脉压降低或奇脉、右心增大、剑突下可见明显搏动、肝大，有压痛，肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿，重者可有胸腔积液、腹水、全身水肿。

（4）静脉压增高：肘静脉压超过1.4kPa（14cmH₂O）。

（5）X线检查：心影增大，上腔静脉增宽、右房、右室增大，可伴有双侧或单侧胸腔积液。

3.舒张期功能衰竭（1）常见病因为冠心病、肥厚型和限制型心肌病、高血压病、心肌间质纤维化等。

美托洛尔联合芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的疗效观察全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，常见于老年人群体，严重影响患者的生活质量。

治疗慢性心力衰竭的药物疗效观察是评价治疗效果和指导临床用药的必要手段。

本研究旨在观察美托洛尔联合芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的疗效，并对其临床价值进行探讨。

一、慢性心力衰竭的治疗进展慢性心力衰竭是一种以心脏结构或功能异常引起心排出量下降和/或充盈压力升高为特征的临床综合征。

其主要临床表现包括呼吸困难、乏力、腹胀、水肿等。

在治疗方面，目前常用的药物包括利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等。

但是现有的治疗仍存在一些问题，如不良反应频发、疗效不佳、耐药性等，因此需要寻求更好的治疗手段。

二、美托洛尔联合芪苈强心胶囊的药理作用及临床应用美托洛尔是一种选择性的β1受体阻滞剂，具有降低心率、降低心肌耗氧量、改善左心室收缩功能等作用。

而芪苈强心胶囊则是一种中药制剂，富含多种活性成分，具有扩张冠状动脉、增加心肌收缩力、改善心肌供血等作用。

两者合用可通过不同的途径协同作用，对慢性心力衰竭具有显著的疗效。

三、研究目的及方法本研究纳入了100例慢性心力衰竭患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组患者给予美托洛尔联合芪苈强心胶囊治疗，对照组则给予常规治疗。

观察两组患者的临床症状、心功能分级、体征指标、心脏彩超等情况，并进行统计学分析。

四、观察结果经过3个月的治疗，治疗组患者的心功能分级、运动耐量、心肌供血情况等均较对照组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗组患者的不良反应发生率较低，耐受性较好。

心脏彩超检查显示，治疗组患者的左心室射血分数（LVEF）明显提高，左室舒张末压（LVEDP）明显降低，显示心功能明显改善。

五、结论美托洛尔联合芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭具有显著的疗效，能明显改善患者的临床症状、心功能、心肌供血等情况，并且具有较好的耐受性。

慢性心力衰竭药物临床应用调查与分析抽查内科的病种为慢性心力衰竭，现将慢性心力衰竭住院病历回顾性调查相关情况分析如下：1.资料与方法1.1资料来源抽查我院2009年内科10份慢性心力衰竭住院病历，对药物的应用情况进行调查、分析。

其中男性3例，女性7例，平均年龄70.2岁。

1.2调杳内容将所抽查病历医嘱用药适宜性进行核查，核查内容：规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况如药敏检测、疗程等逐项调查，并统计分析，将结果及时反馈给有关科室。

1.3评价标准采用选药评价、药动学指标、联合用药评价、药效学指标4个方面进行评价。

并依照《药品说明书》、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《药物咨询及用药安全监测系统（大通）》、2008版《药物临床信息参考》、依照2005年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南，2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南，2008年β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识，及检索《中国医院数字图书馆》相关文献，同时结合我院实际由专家具体操作，进行分析评价。

2结果10份病历中使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)6例，占60%；使用β受体阻滞剂4例，占40%；使用利尿剂6例，占60%；钙拮抗剂5例（其中硝苯地平缓释片4例，尼群地平片1例），占50%；强心苷3例，占30%。

没有使用血管紧张素Ⅱ拮抗剂。

3分析3.1使用血管紧张素转换酶抑制剂情况虽然有6例慢性心力衰竭患者使用了血管紧张素转换酶抑制剂，但仍然有4例没有使用。

慢性心力衰竭诊断治疗指南规定所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。

202310一、概述 (1)二、适用范围 (1)三、临床药理学研究 (2)四、探索性临床试验 (4)五、确证性临床试验 (5)（一）研究人群 (5)（二）背景治疗 (7)（三）对照的选择 (7)（四）剂量选择 (7)（五）研究周期 (7)（六）有效性评价 (8)（七）安全性评价 (15)六、特殊人群研究 (16)主要参考文献 (18)一、概述慢性心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，呈慢性、进展性，死亡率和再住院率较高。

根据左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）可分为射血分数降低（HF with reduced EF，HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻微降低（HF with mildly reduced EF，HFmrEF，40%＜LVEF＜50%）和射血分数保留（HF with preserved EF，HFpEF，LVEF＞50%）的心力衰竭。

流行病学调查显示，国外心衰患病率为1.5%-2.0%，我国35-74岁成人心衰患病率约为0.9%，住院心衰患者的病死率约为4.1%。

目前，慢性心衰的药物治疗包括：1.已经证实能够降低死亡和住院风险的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂等；2.用于缓解症状和改善功能而尚未证实对死亡和住院风险影响的药物，如利尿剂、洋地黄类和血管扩张剂等。

二、适用范围本指导原则旨在为治疗慢性心力衰竭（Chronic heartfailure, CHF）药物的临床试验提供技术建议，适用于化学药品和治疗用生物制品的药物研发。

本指导原则主要讨论临床试验设计的重点关注内容。

在应用本指导原则时，还应同时参考国际人用药品注册技术协调会（The International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。

慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)ARBACEI/ARB是治疗HFrEF的基础药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。

对于HFpEF患者，ACEI/ARB的疗效尚未得到证实，但在控制高血压、保护肾脏等方面具有重要作用。

在使用ACEI/ARB时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。

三）β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。

在使用β受体阻滞剂时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。

对于HFpEF患者，β受体阻滞剂的疗效尚未得到证实。

四）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。

对于HFpEF患者，醛固酮拮抗剂的疗效尚未得到证实。

在使用醛固酮拮抗剂时要注意适应证和禁忌症等。

五）ARNIARNI是一种新型的心衰治疗药物，具有ACEI和ARNII 双重作用，已被证实能够显著降低HFrEF患者的病死率和再住院率。

在使用ARNI时要注意适应证和禁忌症等。

六）其他药物除以上药物外，还有利钠平、心脏糖苷、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、腺苷酸酰化酶抑制剂等药物，可以根据患者具体情况选择使用。

在使用这些药物时要注意适应证、禁忌症和副作用等。

ACEI是治疗心衰的基石和首选药物，已被证实能降低心衰患者的病死率。

作为循证医学证据积累最多的药物之一，ACEI是公认的有效药物。

ARB与ACEI基本相同，但推荐用于不能耐受ACEI的患者。

它也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。

ARNI是一种新型药物，具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活性肽的水平。

沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI的代表药物，它可以改善症状、改善预后，并降低心衰死亡率。

β受体阻滞剂治疗可以恢复慢性心衰患者心肌β1受体的正常功能，使之上调。