717龙门吊特大事故责任方

广州市增城区“7.19”索菲亚定制家居项目建筑工地塔式起重机坍塌较大事故调查报告（全文）2015年7月19日12时20分，位于广州市增城区永宁街郭村的索菲亚家居股份有限公司所属“索菲亚定制家具项目”建筑工地，发生一起塔式起重机在实施标准节顶升作业时坍塌、造成4人死亡的较大事故，直接经济损失约582万元。

事故发生后，市领导高度重视，市委任学锋书记批示：“如桂同志、晓丹同志：告市建委、市安监局，进入雨季，我市建筑工地多，深基坑多，地铁施工面大，要落实责任，切实加强建筑工地安全管理，防止重特大事故发生”。

市政府陈如桂常务副市长批示：“请市建委和安监局认真落实任书记的批示，调查事故原因，举一反三布置全市工地检查整改，确保安全”。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第49 3号）和《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2 013〕5号）有关规定，事故发生后，市人民政府立即成立了增城区“7.19”索菲亚定制家居项目建筑工地塔式起重机坍塌较大事故调查组。

事故调查组由市安全监管局周雪芳副局长任组长，市监察局第三纪检监察室陈世杰主任、市住建委莫仕荣巡视员任副组长，成员由市安全监管局、市监察局、市公安局、市住建委、市质监局、市总工会派员组成，并邀请市检察院派员参加。

事故调查组按照事故调查处理“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证和综合分析，准确查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议及事故整改防范措施。

现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）相关单位情况。

经调查核实，发生事故的“索菲亚定制家具项目”包括职工宿舍楼（自编号A-1，A-2），行政综合楼（自编号B-1），厂房（自编号C-1，C-2），立体仓库（自编号D-1），地下车库（自编号E-1）等建筑工程，都已取得《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》，属于合法建筑工程。

辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。

（一）企业概况铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。

主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。

（二）事故原因1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。

2．事故的主要原因是：一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。

二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。

三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。

四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。

五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。

六是清河区安全监管局监管不力。

七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。

3．经调查认定这是一起责任事故。

（三）对事故责任人的处理负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。

司法机关已采取措施6人：1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。

一、目的和依据1. 目的为保障龙门吊作业安全，预防和减少龙门吊事故的发生，提高事故应急救援能力，确保事故发生时能够迅速、有效地进行处置，最大限度减少人员伤亡和财产损失，特制定本预案。

2. 依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等相关法律法规。

二、适用范围本预案适用于公司所有龙门吊作业场所，包括但不限于施工现场、仓库、车间等。

三、组织机构及职责1. 龙门吊事故应急救援指挥部（1）指挥长：由公司总经理担任，负责全面领导应急救援工作。

（2）副指挥长：由分管安全生产的副总经理担任，协助指挥长开展工作。

（3）成员：各相关部门负责人。

2. 龙门吊事故应急救援小组（1）组长：由生产部门负责人担任，负责组织、协调应急救援工作。

（2）副组长：由安全管理部门负责人担任，协助组长开展工作。

（3）成员：各相关部门人员。

3. 职责（1）应急救援指挥部：负责制定应急救援预案，组织应急救援演练，指挥事故救援工作。

（2）应急救援小组：负责事故现场处置、人员疏散、伤员救治、物资保障等工作。

（3）各相关部门：按照职责分工，配合应急救援指挥部和应急救援小组开展工作。

四、应急救援措施1. 事故预防（1）加强龙门吊设备维护保养，确保设备安全可靠。

（2）严格执行操作规程，提高操作人员安全意识。

（3）定期开展安全教育培训，提高员工安全技能。

2. 事故报告（1）发生龙门吊事故时，现场人员应立即向应急救援指挥部报告。

（2）应急救援指挥部接到报告后，应立即启动应急预案，组织应急救援工作。

3. 事故现场处置（1）现场救援人员应迅速到达事故现场，了解事故情况。

（2）根据事故情况，采取以下措施：a. 确保现场安全，防止事故扩大。

b. 组织人员疏散，确保人员安全。

c. 对伤员进行初步救治，必要时立即送往医院。

d. 对事故现场进行封锁，防止无关人员进入。

4. 事故调查与处理（1）事故发生后，立即成立事故调查组，对事故原因进行调查。

3起特别重大生产安全事故的调查处理报告日前，国务院对河南省平顶山市新华区四矿"9 8"特别重大瓦斯爆炸事故、河南省平顶山市卫东区兴东二矿"6 21"特别重大炸药燃烧事故、湖南省湘潭市湘潭县立胜煤矿"1 5"特别重大火灾事故等3起特别重大生产安全事故的调查处理报告做出批复，认定这3起特别重大生产安全事故均为责任事故。

依照有关规定，对71名事故责任人做出严肃处理，分别给予党纪、政纪处分；105名涉嫌犯罪的责任人已被移送司法机关依法追究刑事责任。

这3起责任事故分别是：一、河南省平顶山市新华区四矿"9 8"特别重大瓦斯爆炸事故2009年9月8日0时55分，河南省平顶山市新华区四矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，死亡76人、受伤14人，直接经济损失3986.4万元。

经调查认定，这是一起责任事故。

(一)事故煤矿基本情况该矿始建于1993年4月。

1996年1月，经原河南省煤炭工业厅批准，新成立平顶山市新华区四矿，属新华区全民所有制企业。

2001年12月，经平顶山市煤炭工业局批复，该矿核定生产能力6万吨/年。

2003年，新华区四矿通过整体转让方式改制为私营企业(证照未变更，仍为地方国有煤矿)，现任矿长李新军，实际控制人张培举。

该矿持有采矿许可证、矿长资格证、矿长安全资格证以及企业法人营业执照。

该矿为立井开拓，共有三个立井，分别为主井、副井、风井。

事故前该矿共有1个采煤工作面和6个掘进工作面。

2007年6月，该矿曾发生过煤与瓦斯突出，实为煤与瓦斯突出矿井，但事故发生前该矿仍按低瓦斯矿井管理。

2008年11月15日，河南省人民政府要求全省范围内年产30万吨及以下矿井进行停工停产整顿。

2009年3月，河南省安全生产领导小组明确新华区四矿为停工整顿煤矿。

2009年4月23日，新华区人民政府批准新华区四矿进行整顿。

但该矿却借"入井整改隐患"名义违法生产，新华区人民政府及其相关职能部门在多次检查中未予制止。

船厂龙门吊挤压致死案例
一、三起死亡事故经过
2、“5.21”司某死亡事故
2007年5月21日上午10时40分左右，如皋某公司板金工司某在我公司氧气动能管道铁平台拆卸氧气表时（此铁平台位于一台门式起重机北侧轨道处，距轨道仅230㎜），正在吊运管子的门式起重机启动后并由西向东开过来，司某站在铁平台下避让不当，被卷带进铁平台和龙门行车间空档，挤压致死。

二、事故分析
1、安全生产责任制未落实到位，在吊运作业中缺乏专人监护，在生产现场缺乏有效的安全管理措施。

2、个人安全意识不强，未考虑到起重机械碰撞挤压的安全隐患，导致避让不当挤压致死。

3、对员工安全教育培训没有到位。

特大吊装事故案例分析总结一、事故经过某年某月某日8：00左右，在某市造船厂船坞工地，由某工程公司、某中心等单位共同承担安装载重量600 t、跨度为170 m的巨型龙门起重机的工程，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

1．起重机吊装过程事故前3个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程；2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

事故前4日，该中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升。

至事故前1日19：00，主梁被提升至47.6 m高度。

因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。

该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长安排好工作，明确次日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为8：00正式提升主梁做好准备。

2．事故发生经过事故当日7：00，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧(远离江河一侧)和江侧(靠近江河一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志(调整时，控制靶位标志内外允许摆动20 mm)，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。

放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。

通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态，被推出上小车机房顶棚。

此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。

约7：55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜。

不久，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

3．人员伤亡和经济损失情况事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。