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胰腺癌诊疗规范（２０１８年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会关键词：胰腺肿瘤；诊疗准则中图分类号：Ｒ７３５．９ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）０２－０２８１－１３Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ（Ｖ２０１８）ＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｆｔｈｅＰｅｏｐｌｅ′ｓＲｅｐｕｂｌｉｃｏｆＣｈｉｎａＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．０２．００９收稿日期：２０１８－１２－２８；修回日期：２０１８－１２－２８。
１ 概述胰腺导管腺癌（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｕｃｔａｌａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。
据世界卫生组织（ＷＨＯ）统计，２０１２年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第１３位和第７位。
中国国家癌症中心最新统计数据显示，从２０００年－２０１１年中国胰腺癌的发病率增加，２０１５年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第９位，死亡率位居恶性肿瘤中第６位。
近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放疗、纳米刀消融治疗、放射粒子植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等）的应用等，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。
为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
虽然该规范旨在帮助临床决策，但无法纳入所有可能的临床变化。
２ 诊断技术与应用２．１ 高危因素 胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。
胰腺癌病例记录的标准格式患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：上腹疼痛，体重减轻以胰腺癌为主要诊断的病例记录入院状态：患者于XXXX年XX月XX日入院，自述近期出现上腹疼痛并伴有体重减轻。
无恶心、呕吐、腹泻等症状。
无其他明显不适。
患者经查体发现上腹部明显压痛，未及包块。
心肺听诊无异常。
既往病史：患者既往无胰腺相关疾病与手术史。
高血压病史5年，定期口服降压药物控制，无明显不适。
否认过敏史。
家族病史：患者家族中无胰腺相关疾病史，请务必与患者核实。
初步诊断与检查结果：1. 腹部CT检查：发现胰腺头部明显肿块，边界模糊，大小约为XXcm × XXcm。
2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、甲胎蛋白均未见异常。
3. 血糖检查：空腹血糖正常范围。
4. 肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA）水平在正常范围内。
诊疗过程：1. 确诊胰腺癌：根据患者主诉、体征和腹部CT检查结果，结合临床经验初步诊断为胰腺癌。
2. 会诊与评估：患者被转至胰腺癌专科门诊，由专科医生与放疗科、化疗科、营养科等进行讨论与评估。
3. 疼痛控制：给予镇痛药物止痛，包括非甾体类抗炎药和镇痛药。
疼痛程度得到一定缓解。
4. 营养支持：由营养科医生根据患者的营养状况制定个体化的营养支持计划，包括膳食调整、口服补充剂或经静脉输注营养支持。
5. 术前评估：由胰腺外科与麻醉科医生共同评估患者的手术可行性和麻醉风险，以决定是否能够进行手术治疗。
6. 术前准备：患者接受全血细胞计数、凝血功能、肝肾功能等常规检查，以评估患者的术前身体状况和手术风险。
7. 手术治疗：XXX年XX月XX日患者接受胰腺癌的手术治疗。
术中，发现肿瘤已累及胰头、十二指肠、胆总管和胆囊，决定行Whipple手术。
手术顺利完成，术后进入重症监护室密切观察。
8. 术后处理：患者术后给予抗生素治疗预防感染，静脉输液维持水电解质平衡，巴氏液体饮食逐渐恢复，胰酶替代治疗，并进行术后早期肠内外营养支持。
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胰腺癌诊疗规范(2023年版)胰腺癌诊疗规范（2023年版）引言胰腺癌是一种高度致死性的癌症，临床上常常被发现时已经进入晚期，难以治疗。
为了提高胰腺癌的诊断和治疗水平，制定本规范旨在指导临床医师在胰腺癌的诊断和治疗过程中的决策。
诊断要点1. 临床症状：胰腺癌患者常出现腹痛、消瘦、黄疸等非特异症状，需重视早期症状的观察和询问。
2. 影像检查：胰腺癌可以通过放射性断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等影像检查进行诊断，建议在临床高度怀疑时进行检查。
3. 细胞学检查：通过经验丰富的细胞学专家对胰腺癌细胞的形态学特点进行评估，可以提高诊断的准确性。
4. 病理学检查：确认胰腺癌的存在和分级依赖于病理学检查，包括组织切片和免疫组化等。
治疗原则1. 外科手术：对于早期诊断的胰腺癌患者，外科手术是最有效的治疗方式，包括胰十二指肠切除术、胰头切除术等。
2. 化学治疗：对于不能手术治疗的晚期胰腺癌患者，化学治疗是常用的治疗方式，包括靶向治疗和化疗药物的联合应用。
3. 放射治疗：对于无法手术切除的胰腺癌患者，放射治疗可作为辅助治疗手段，可通过放射线破坏癌细胞。
4. 综合治疗：对于晚期胰腺癌患者，综合治疗是常用的治疗方式，包括手术、化疗和放疗的联合应用。
随访和复发处理1. 随访方案：胰腺癌患者需进行定期随访，包括体格检查、影像学检查和肿瘤标志物的监测等，以便及时发现和处理复发和转移。
2. 复发处理：胰腺癌复发的处理依赖于复发部位和患者情况，可选择手术切除、放射治疗、化学治疗等综合治疗方案。
结论本诊疗规范为临床医师提供了在胰腺癌诊断和治疗过程中的指导，包括诊断要点、治疗原则和随访处理等。
旨在提高胰腺癌患者的生存率和生活质量，促进胰腺癌的早期诊断和治疗。
参考文献:- 张三, 李四, 王五. 胰腺癌的诊疗进展与展望. 中华胰腺病杂志. 2022, 10(3): 256-263.。
胰腺癌诊疗规范一、辅助检资:(一)放射治疗1.月愉相关评估：(D病理诊断和肿痛临床分期(2 )肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征(可选)(3 ) KPS评分2.放疗前检直项目：(1)血常规、尿常规、便常规(2 )血生化、凝血功能、淋巴碘亚群免及分型(可选)(3)心'电图.心脏彩超(4)超声内镜(可选∖ERCP (可选)(5 )影像学检查:前部及全膜部CT (平扫+增强扫描1胰腺增强MRI、制共振胰胆管成像松首(可选Y颈部超声(6 )肿瘤标志物检有(CA19-9、CEA. CA125 )(7)心脑血管疾病相关检亘(可选项目)(8 )全身骨扫描、头颅MRI或增强CT、PET-CT (可选项目)(9 )营养风险锦瓷和营养评定3.放疗中检直项目(1)每周复直血用规(2)根据病情豆变血生化、膨像学检查，酌情对治疗计划进行调整或亚新定位(3 )根据情况选择复食胸腹部CT等(4 )放疗期间出现发热等感染征象，可选择检直项目：降钙素原、白介素-6、CRP. 痰培养、血培养等1佥亘4.放疗后检直项目(1)血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物(2 )根据患老病情，可考虑发苴胸腹部CT、胰腺MRI5.放疗后随访(D术前放疗后随访术前放疗后建议休息1个月左右，复直血常规、血生化.颈部、胸部、腹部CTj艮据病情选择腹部增强CT、MRI,超声、头豉MR、ECT、PET-CT等检商.手术建议在放疗结束后4 ~8周进行.(2)术后放疗后随访术后放疗结束建议休息3个月左右，2年内3个月豆直1次，2 ~ 5年半年且直1次，5年以后每年复商1次.血常规、血生化、胸部CT、颈部及腹部CT或超声为必直，根据病情选择头颅MR、ECT、PET-CT等检直.(3 )根治1领疗后随访根治性放疗后建议休息1 ~ 2个月，2年内3个月复直1次，2 ~ 5年半年经直1次，5 年以后每年豆食1次.血常规、血生化、胸部CL颈部及腹部CT或超声为必查，根据病情选择头项MR. ECT、PET-CT等检直。
胰腺癌诊断规范（）一、概述胰腺癌（cancer of pancreas）是常用胰腺肿瘤，恶性限度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显上升趋势。
胰腺癌半数以上位于胰头，约90%是来源于腺管上皮管腺癌。
为进一步规范国内胰腺癌诊断行为，提高医疗机构胰腺癌诊断水平，改进胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）高危因素。
老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌危险因素，暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增长。
（二）临床体现。
1.多数胰腺癌患者缺少特异性症状，最初仅体现为上腹部不适，隐痛，易与其她消化系统疾病混淆。
当患者浮现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期体现。
2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。
3.常浮现消化不良、呕吐、腹泻等症状。
4.40岁以上患者有下列任何体现患者需高度怀疑胰腺癌也许性，如果患者是嗜烟者更应高度注重：（1）不明因素梗阻性黄疸。
（2）近期浮现无法解释体重下降>10％。
（3）近期浮现不能解释上腹或腰背部疼痛。
（4）近期浮现模糊不清又不能解释消化不良症状，内镜检查正常。
（5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。
（6）突发无法解释脂肪泻。
（7）自发性胰腺炎发作。
（三）体格检查。
1.胰腺癌患者病变初期缺少特异性体征，浮现体征时多为进展期或晚期。
2.黄疸。
黄疸为胰头癌患者常用体征，体现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。
3.腹部肿块。
胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，很少能行根治性手术切除。
（四）影像检查。
1.B型超声检查：是胰腺癌诊断首选办法。
其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观测，并能较好地显示胰腺内部构造、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻因素。
局限性是视野小，受胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观测胰腺，特别是胰尾部。
2.CT检查：是当前检查胰腺最佳无创性影像检查办法，重要用于胰腺癌诊断和分期。
平扫可显示病灶大小、部位，但不能准拟定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周边构造关系较差。
增强扫描可以较好地显示胰腺肿物大小、部位、形态、内部构造及与周边构造关系。
可以精确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。
3.MRI及磁共振胰胆管成像（MRCP）检查：不作为诊断胰腺癌首选办法，但当患者对CT增强造影剂过敏时，可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期；此外，MRCP 对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻因素具备明显优势，且与ERCP、PTC比较，安全性高，对于胰头癌，MR可作为CT 扫描有益补充。
4.上消化道造影：只能显示某些晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯所导致间接征象，无特异性。
当前已为断面影像学检查所取代。
（五）血液免疫生化检查。
1.血液生化检查：初期无特异性血生化变化，肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶，谷草转氨酶等酶学变化。
胰腺癌患者中有40%浮现血糖升高和糖耐量异常。
2.血液肿瘤标志物检查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。
（六）组织病理学和细胞学诊断。
组织病理学或细胞学检查可拟定胰腺癌诊断。
可通过术前/术中细胞学穿刺，活检，或转至有相应条件上级医院行内镜超声穿刺/活检获得。
（七）胰腺癌鉴别诊断。
1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一种重复发作渐进性广泛胰腺纤维化病变，导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。
重要体现为腹部疼痛，恶心，呕吐以及发热。
与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床体现，两者鉴别如下：（1）慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常重复发作，急性发作可浮现血尿淀粉酶升高，且很少浮现黄疸症状。
（2）胸部CT检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起，胰腺实质密度不均。
（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位钙化点有助于诊断。
2.壶腹癌：壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。
黄疸是最常用症状，肿瘤发生初期即可以浮现黄疸。
鉴别如下：（1）因肿瘤坏死脱落，可浮现间断性黄疸。
（2）十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。
（3）B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，“双管征”，壶腹部位占位病变。
3.胰腺囊腺瘤与囊腺癌：胰腺囊性肿瘤临床少见，多发生于女性患者。
临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。
影像检查是将其与胰腺癌鉴别重要手段，B超、CT可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才浮现囊变且囊腔不规则。
4.其她：涉及某些少见胰腺病变，临床鉴别诊断较困难。
三、胰腺癌分类和分期（一）胰腺癌组织学类型。
参照WHO胰腺癌组织学分类（附件1）。
（二）胰腺癌分期。
1.胰腺癌TNM分期中T、N、M定义。
（1）原发肿瘤（T）。
Tx ：不能测到原发肿瘤。
T0 ：无原发肿瘤证据。
Tis ：原位癌M1 远处转移。
T1 ：肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm*。
T2 ：肿瘤局限于胰腺，最大径≥2cm*。
T3 ：肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。
T4 ：肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉。
（2）区域淋巴结（N）。
Nx ：不能测到区域淋巴结。
N0 ：无区域淋巴结转移。
N1 ：区域淋巴结转移。
（3）远处转移（M）。
Mx ：不能测到远处转移。
M0 ：无远处转移。
M1 ：远处转移。
注：* 经CT 测量（最大径）或切除标本经病理学分析。
2.胰腺癌TNM分期胰腺癌TNM分期（UICC/AJCC ）分期TNM0 ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅢⅣTis，N0，M0T1，M0，N0T2，N0，M0T3，N0，M0T1-3，N1，M0 T4,任何N，M0 任何T ,任何N,M1四、治疗（一）治疗原则。
胰腺癌治疗重要涉及手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。
综合治疗是任何分期胰腺癌治疗基本，但对每一种病例需采用个体化解决原则，依照不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范畴、黄疸以及肝肾功能水平，有筹划、合理应用既有诊断手段，以其最大幅度根治、控制肿瘤，减少并发症和改进病人生活质量。
对拟行放、化疗病人，应作Karnofsky（附件2）或ECOG评分（附件3）。
（二）外科手术治疗。
1.手术治疗原则。
手术切除是胰腺癌患者获得最佳效果治疗办法，然而，超过80%胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会，对这些患者进行手术并不能提高患者生存率。
因而，在对患者进行治疗前，应完毕必要影像学检查及全身状况评估，以腹部外科为主，涉及影像诊断科、化疗科、放疗科等涉及多学科治疗小组判断肿瘤可切除性和制定详细治疗方案。
手术中应遵循如下原则：（1）无瘤原则：涉及肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管阻断等。
（2）足够切除范畴：胰十二指肠切除术范畴涉及远端胃1/2-1/3、胆总管下段和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠所有、近段15cm空肠；充分切除胰腺前方筋膜和胰腺后方软组织。
钩突部与局部淋巴液回流区域组织、区域内神经丛。
大血管周边疏松结缔组织等。
（3）安全切缘：胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，涉及胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后（是指肠系膜上动静脉骨骼化清扫）、其她软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺切缘要不不大于3cm，为保证足够切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。
（4）淋巴结清扫：抱负组织学检查应涉及至少10枚淋巴结。
如少于10枚，尽管病理检查均为阴性，N分级应定为pN1而非pN0。
胰腺周边区域涉及腹积极脉周边淋巴结腹积极脉旁淋巴结转移是术后复发因素之一。
2.术前减黄。
（1）术前减黄重要目是缓和瘙痒、胆管炎等症状，同步改进肝脏功能，减少手术死亡率。
（2）对症状严重，伴有发热，败血症，化脓性胆管炎患者可行术前减黄解决。
（3）减黄可通过引流和/或安放支架，无条件医院可行胆囊造瘘。
（4）普通于减黄术2周后来，胆红素下降初始数值一半以上，肝功能恢复，体温血象正常时再次手术切除肿瘤。
3. 根治性手术切除指证。
（1）年龄<75岁，全身状况良好。
（2）临床分期为Ⅱ期如下胰腺癌。
（3）无肝脏转移，无腹水。
（4）术中探查癌肿局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。
（5）无远处播散和转移。
4.手术方式。
（1）肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。
（2）肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。
（3）肿瘤较大，范畴涉及胰头、颈、体时可行全胰切除术。
5. 胰腺切除后残端吻合技术。
胰腺切除后残端解决目是防止胰漏，胰肠吻合是惯用吻合方式，胰肠吻合有各种吻合方式，保持吻合口血运是减低胰漏发生核心。
6.姑息性手术问题。
对术前判断不可切除胰腺癌患者，犹如步伴有黄疸，消化道梗阻，全身条件容许状况下可行姑息性手术，行胆肠，胃肠吻合。
7.并发症解决及解决原则。
（1）术后出血：术后出血在手术后24小时以内为急性出血，超过24小时为延时出血。
重要涉及腹腔出血和消化道出血。
①腹腔出血：重要是由于术中断血不彻底、术中低血压状态下出血点止血假象或结扎线脱落、电凝痂脱落因素，关腹前检查不够，凝血机制障碍也是出血因素之一。
重要防治办法是手术中严密止血，关腹前仔细检查，重要血管缝扎，术前纠正凝血功能。
浮现腹腔出血时应十分注重，量少可止血输血观测，量大时在纠正微循环紊乱同步尽快手术止血。
②消化道出血：应激性溃疡出血，多发生在手术后3天以上。
其防治重要是术前纠正患者营养状况，尽量减轻手术和麻醉打击，治疗重要是保守治疗，应用止血药物，抑酸，胃肠减压，可经胃管注入冰正肾盐水洗胃，还可经胃镜止血，血管造影栓塞止血，经保守无效者可手术治疗。
（2）胰瘘：凡术后7天仍引流出含淀粉酶液体者应考虑胰瘘也许，Johns Hopkins原则是腹腔引流液中胰酶含量不不大于血清值3倍，每日引流不不大于50ml。
胰瘘解决重要是充分引流，营养支持。
（3）胃瘫。
①胃瘫当前尚无统一原则，惯用诊断原则时经检查证明胃流出道无梗阻；胃液>800ml/d，超过10天；无明显水电解质及酸碱平衡异常；无导致胃乏力基本疾病；未使用平滑肌收缩药物。
②诊断重要依照病史、症状、体征，消化道造影、胃镜等检查。
③胃瘫治疗重要是充分胃肠减压，加强营养心理治疗或心理暗示治疗；应用胃肠道动力药物；治疗基本疾患和营养代谢紊乱；可试行胃镜检查，重复迅速向胃内充气排出，可2-3天重复治疗。
（三）化学治疗。
化学治疗目是延长生存期和提高生活质量。
1.辅助化疗。
胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。
惯用化疗药物为吉西她滨1000mg/m2静脉滴注>30分钟，每周1次，用2周停1周，21天一种周期，总共4周期（12周）。
辅助化疗注意事项：胰腺癌辅助化疗应当在根治术1月左右后开始；辅助化疗前准备涉及腹部盆腔增强CT扫描，胸部正侧位相，外周血常规、肝肾功能、心电图及肿瘤标志物CEA，CA19-9等。
