NCCN胰腺癌临床指南简介NCCN-2019解读-精选文档

存在问题：
术后胃排空障碍；手术彻底性
目前没有统一的证据证明该手术 可以提高生活质量，改善营养状 态 该手术目前并不推荐进行，但是 也没有足够的理由反对实施
胰瘘的预防
目前常用的胰肠吻合方式
端－端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖套 式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻 合
端－侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻合 主胰管的置管引流：胰液内引流、外引流

强调了CT，特别是三相断层薄层扫描 CT在 胰腺癌诊断及分期中的作用。
有研究表明，通过CT表明肿瘤可以切除的 患者中，70-85%最终通过手术切除


如果CT扫描的结果模棱两可，那么应 该考虑进行PET扫描
强调了EUS在胰腺癌分期中的作用，特别通 过对血管侵犯的某些类型的分析，以及EUS 介导下细针穿刺活检（FNA）
胰－胃吻合术
基于以上几种方法，近年来报道有数十种 派生的改良方法
胰瘘的预防
常用的胰腺吻合方式
胰瘘的预防
我们采用的吻合方式
胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内 至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引 将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠， 套入段应超过2cm 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针 间断缝合后壁
－－可能切除
头/体 （2019） ① SMV或门静脉单侧严重受侵 ② 肿瘤包绕胃十二指肠动脉， 直至其肝动脉起始部 ③ 肿瘤导致下腔静脉、SMV小 段闭塞，其近端和远端均通 常（如果SMV根部至门静脉 分支闭塞将无法手术切除 ④ 结肠或结肠系膜受侵 胰尾 ① 肾上腺、结肠、结肠系膜、 肾脏受侵犯 头/体 （2009）
目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管 炎等症状；降低转氨酶，改善肝功能，从 而降低手术风险 结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证 实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率
应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应 用于以下情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术
被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者
保留幽门的胰十二指肠联合 切除(PPPD)
① SMV或门静脉单侧或双侧严重 受侵犯
② 肿瘤围绕SMA小于180度 ③ 肿瘤接近或包绕肝动脉，如 果可以重建 ④ SMV小段闭塞，如果可以重建 胰尾 ① SMA或腹腔干包绕小于180度
②
胰腺癌的可切除性评估
－－不能切除
头 （2019） ①远处转移 ②肠系膜上动脉、腹 腔干受侵犯 ③肠系膜上静脉/门静 脉闭塞 ④主动脉、下腔静脉 受侵犯或被包绕 ⑤侵犯横结肠系膜下 方肠系膜上静脉 头 （2009）

胰腺癌的诊断与分期
腹腔镜在胰腺癌分期中的作用 是潜在有价值的分期诊断工具 可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、 囊腔或浆膜种植转移灶 对于可能切除的患者或具有差预后因素 （如标志性升高的CA19-9，大的原发性 肿瘤，体尾部肿瘤）的患者，额外用腹 腔镜分期分歧较少 作为2B类推荐
胰腺癌的诊断与分期
伴有门静脉侵犯的胰腺癌 切除术
由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解 剖位置的特殊性,易侵及与其相邻的周 围大血管 以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)多见
以往将肿瘤是否侵犯PV-SMV作为判断胰 头癌能否切除的标志之一
远处转移
肠系膜上动脉包绕大 于180度，不管腹腔 干有无受侵 不能重建的肠系膜静 脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵或包绕
胰腺癌的可切除性评估
－－不能切除
体 （2019） ①远处转移 ②包绕肠系膜上动脉， 腹腔干，肝脏的血 管 ③肠系膜上静脉或门 静脉闭塞 ④腹主动脉受侵 体 （2009） • 远处转移 • 肠系膜上动脉或腹腔 干包绕程度大于180 度 • 不能重建的肠系膜静 脉或门静脉阻塞 • 腹主动脉受侵
胰腺癌TNM分期
国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤联合委员会 (AJCC)2019年第6版TNM分期系统
胰腺癌的诊断与分期
病理诊断 术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检 超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿 刺活检 术中切割针(core biopsy)穿刺活检 不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳 性）百度文库活检证据 新辅助化疗前应有组织学诊断
胰腺癌的可切除性评估
－－不能切除
尾 （2019） ①远处转移 ②包绕肠系膜上动脉， 腹腔干 ③肋骨、脊椎受侵犯 ④淋巴结状态 ⑤手术可切除范围内 的淋巴结转移
尾 （2009） • 远处转移 • 肠系膜上动脉或腹腔 干包绕程度大于180 度 淋巴结状态 • 手术可切除范围内的 淋巴结转移
胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流
NCCN胰腺癌临床指南简介 （2009）
胰腺癌的高危因素
吸烟：与胰腺癌发病确切相关 饮食因素：体重增加，胰腺癌发病率增加 职业性暴露：β-萘胺、联苯胺 有胰腺癌家族史 糖尿病，慢性胰腺炎、酒精摄入量与胰腺癌发病 的相关性仍有争论。
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胰腺癌的诊断与分期
现有影像学诊断方法的选择
胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采 用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断 缝合 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻 合口一周
胰瘘的预防
没有令人信服的证据证明那一种吻合 方法更好 研究建议注意血供情况有助于降低吻 合口并发症 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发 生率，胰瘘发生率也相似 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋 白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率
胰腺癌的可切除性评估
可以切除
可能切除
不能切除
与2019版相比，可切除性评估标准，特别是 有可能手术切除和难以切除的评估标准有了 较大的变动。
胰腺癌的可切除性评估
－－可以切除
头/体/尾部
无远处转移
腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪 清晰光整 肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润
胰腺癌的可切除性评估
肿瘤相关抗原 CA19-9不是肿瘤特异性抗原。 CA19-9水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺 癌是有价值的。 手术后或化疗后连续的CA19-9水平下降被 发现与胰腺癌的生存率相关。 CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。 在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9 水平
胰腺癌的诊断与分期