NCCN胰腺癌临床指南简介NCCN-2019解读-精选文档

NCCN胰腺癌指南外科部分解读中国医学科学院北京协和医院外科张太平肖剑春赵玉沛胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。

2009年，美国胰腺癌新发病例数为42470例，死亡病例数为35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第4位，5年生存率＜5%。

我国胰腺癌发病率也呈逐年增长趋势。

根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%~25%。

近年来，大医疗中心接受胰头十二指肠切除术患者的死亡率已＜5%，胰腺癌的外科治疗取得了一定进展。

本文结合最新的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。

根治性手术可切除性标准根治性手术是延长胰腺癌患者生存期最有效的治疗方式，然而胰腺癌发病隐匿、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已无法接受根治性切除，故术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要。

近来有荟萃分析指出，多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性和不可切除性的准确率分别为52%~96%和90%~100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法。

此外，超声内镜、正电子发射体层摄影（PET）-CT、腹腔镜、腹腔镜超声等也是评估胰腺癌可切除性的重要方法。

2009年胰腺癌NCCN指南对可切除性和不可切除性胰腺癌分别进行了定义（表）。

国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义，然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准。

在实际工作中，判断能否切除还受其他因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响。

尽管如此，能否获得R0切除也应是胰腺癌可切除性评估的重点。

可能切除性胰腺癌在可切除和不可切除胰腺癌之间存在一片“灰色地带”，即可能切除性胰腺癌，2009年NCCN胰腺癌指南对此也进行了定义。

对于可能切除性胰腺癌，成功R0切除的风险较大，故患者术前应先接受新辅助治疗（包括全身化疗、放化疗），再行可切除性评估，决定下一步治疗方案。

最新：NCCN胰腺癌临床实践指南更新解读要点（全文）摘要胰腺导管腺癌生物学行为不良、预后较差，如何规范诊疗以进一步提高术后生存率和长期生存质量是胰腺外科医生长久以来所面临的难题。

美国国家综合癌症网络（NCCN）指南于2023年6月19日发表了本年度第2版胰腺癌诊治指南。

相较于前版，新版指南做出如下更新：NALIRIFOX 方案正式进入局部进展期和转移性胰腺癌的一线全身治疗中；功能状态评分细分为良好（0~1分），中等（2分）和较差（3~4分）；以及某些新型药物纳入了胰腺癌靶向治疗的范畴，整体治疗趋于精准化、综合化、实效化。

NCCN指南在全球范围内具有权威的影响力，期待未来更多循证医学证据的面世，从而使胰腺癌的治疗更加规范。

胰腺导管腺癌（pancreatic adenocarcinoma）是一种预后不佳、死亡率极高的恶性肿瘤。

随着外科、肿瘤科、病理科等科室诊断水平不断进步、外科干预技术不断升级、局部治疗手段不断涌现以及新型抗肿瘤药物不断问世，胰腺癌的诊治已初见曙光。

但据2021年流行病学数据显示，胰腺癌病人死亡率仍逐年攀升，占美国恶性肿瘤相关死亡率第4位［1］，在我国这一数值为第6位［2］。

美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南形成了由外科、肿瘤内科、病理科等数十位专家组成的专家小组，结合最新的高质量循证医学证据和专家共识，出版了2023年胰腺癌临床实践指南（V2版）［3］，以期进一步规范胰腺癌诊治流程，提高病人生存率和总体生活质量。

新版指南较前版在体能评分、联合用药方案和免疫治疗等方面有所更新，本文将就以上更新点对新版指南进行解读。

1 胰腺癌病人的临床检查和危险因素筛查当临床可疑胰腺癌或存在胰胆管扩张/狭窄证据时，新版指南建议通过腹部CT或MRI行横断面扫描。

多学科综合治疗协作组（multidisciplinary treatment，MDT）模式应作为核心理念贯穿诊疗全程，必要时加做增强CT、肝脏MRI、超声胃镜检查术（endoscopic ultrasonography，EUS）、正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography - computed tomography，PET-CT）等方式评估可切除性及是否转移，指导肿瘤分期。

NCCN胰腺癌临床实践指南2020.1版（2）胰腺癌指南目录诊断、影像学检查和分期（PANC-A）PANC-A,1/8诊断、影像学检查和分期原则英文版中文版●胰腺癌的诊断管理和可切除性评估应在有丰富经验的胰腺癌中心经多学科团队会诊并根据适当的高质量影像学检查评估肿瘤范围的基础上得出。

胰腺癌切除术应该在每年至少完成15-20例胰腺切除手术的医疗机构施行。

●在发现病情时（即使已经进行标准的CT检查；最好距手术4周内）以及进行新辅助治疗后都要进行高质量的胰腺专用的影像学检查，以提供充分分期和可切除性评估所需的数据。

如果可能，影像学检查应该在放置支架前进行。

●影像学检查应包括腹部的胰腺专用CT（首选）或MRI平扫加增强扫描。

►多排螺旋CT(MDCT)血管造影术，采用双期胰腺扫描方案、采集对比剂增强的胰腺期和门静脉期图像，以获取薄层的、最好是亚毫米水平轴位影像数据，是检测胰腺病变的首选影像学工具。

a扫描的范围可以根据各机构的偏好扩大到覆盖胸部和盆腔，从而获取完整的分期信息。

后处理方法首选多平面重建，因为它可以精确地评估原发肿痛和肠系膜血管的关系，还可以检测亚厘米级转移灶。

胰腺腺癌MDCT扫描方案见 PANC-A（3/8）。

►MRI是最常用的一种解决问题的工具，尤其是用于界定CT不确定的肝脏病变和当疑似胰腺肿瘤而在CT上未能显示或当不能使用对比剂进行CT增强检查时（如已知有严重碘静脉注射对比剂过敏的病例）。

许多医院以及影像中心优选MDCT作为主要的影像学检查工具，主要是由于与CT相比，MRI花费更高且缺乏普及性。

胰腺腺癌MRI扫描方案见 PANC-A（4/8）。

●可切除状态的判定应该在使用胰腺专用的影像学检查完善分期后，经多学科会议/讨论达成一致意见。

首选使用放射影像分期报告模板，以确保全面的评估和报告理想分期必要的所有影像标准，这会有助于治疗决策的制定。

a见胰腺癌放射影像学报告模板（5/8）。

参考文献：a.Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.PANC-A,2/8诊断、影像学检查和分期原则（续）英文版中文版●PET/CT（不静脉注射碘对比剂）扫描的作用尚不明确。