起搏器心电图分析

常见起搏器功能异常心电图北京大学航天中心医院王斌由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。

在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。

常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。

这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。

由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。

在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。

此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。

常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。

一、起搏功能异常起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。

前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。

功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。

在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现:1. 起搏脉冲没有按时发放（1）超感知在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。

在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。

可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。

如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。

当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。

（2）电极导线故障如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。

（3）电池耗竭表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。

2020394正常人在生理情况下PR 间期随心率增快而缩短。

动态AV 间期又称频率适应性AV 间期，是指起搏器模仿房室结的传导功能，随着心房率的改变，AV 间期会自动延长或缩短，使起搏房室间期更符合生理，对血流动力学有益[1]。

本文报道2例植入起搏器患者的动态AV 间期心电图表现。

例1患者女性，74岁。

因“发现心电图异常1d ”于2019-04-24入院。

初步诊断：三度房室传导阻滞。

植入美国波科J174型双腔永久起搏器，基础频率60次/min 。

24h 动态心电图片段显示（图1）：窦性心律，双腔起搏器呈VAT 起搏工作方式、呈心房感知（AS ）-心室起搏（VP ）序列，SAV 间期120ms ，房性期前收缩P ’波后，SAV 间期缩短至80ms ，VP 提前40ms 发放，再后一个SAV 间期延长至160ms 。

例2患者女性，69岁。

因“反复晕厥3月余”于2019-04-03入院。

初步诊断：病态窦房结综合征，阿-斯综合征。

植入美国波科J174型双腔永久起搏器，基础频率60次/min ，AV 间期200ms 。

患者24h 动态心电图片段（图2）显示：DDD 起搏工作模式呈AP-VP 序列。

图2A 显示：第1个房性期前收缩P '波后，AV 间期缩短至80ms ，第2个房性期前收缩P '波后，AV 间期缩短至100ms ，导致再后一个AP 提前发放，AA 间期则缩短为900ms ，VV 间期维持1000ms 。

图2B 显示：成对房性期前收缩P '波后，第1个AV 间期缩短至80ms ，AA 间期1120ms ；房性期前收缩后第2个AV 间期缩短至100ms ，AA 间期1000ms ；房性期前收缩后第3个AP 提前120ms 发放，导致AA 间期缩短至880ms ，VV 间期维持1000ms 。

图2C 显示：房性期前收缩P '波后，因房性期前收缩的频率大于起搏器的高限跟踪频率（150次/min ），起搏器按低限频率（60次/min ）发放AP ，AV 间期维持200ms 。

基础起搏心电图解读系列讲座（1）：规范起搏心电图诊断报告（征询稿）浙江省无创心电学组何方田谢玮王慧李则林蔡卫勋叶沈峰赵力李郁李忠杰分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、功能状况及起搏效果，及时发现起搏器的起搏功能和感知功能是否异常及有无起搏源性心律失常，为临床进一步处理提供依据。

现就起搏心电图的相关内容阐述如下：一、起搏心电图的复杂性（1）自身节律与起搏器节律相互影响。

（2）双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响。

（3）现代起搏器设置了各种的特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度。

（4）起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等。

（5）若有起搏器故障或功能异常，则心电图表现更为复杂。

（6）右心室起搏使心室除极顺序发生改变，引发自身搏动出现电张调整性T波改变，可掩盖急性心肌梗死的心电图特征。

（7）原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后，仍会继续出现。

因此，如何正确地阅读、分析起搏心电图已成为心电学诊断的新问题、新挑战！二、起搏心电图分析的内容起搏心电图分析的内容主要包括以下5项内容：（1）确定主导心律及其存在的异常心电图。

（2）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起搏功能、感知功能及起搏频率是否正常。

（3）判定起搏器是否开启特殊功能。

（4）判定有无起搏源性心律失常。

（5）尽可能判定起搏器功能异常的原因。

三、起搏心电图分析的步骤1、分析起搏心电图前，要先了解患者植入起搏器前的临床诊断、起搏器植入年限、起搏器的类型、功能特征、起搏模式、设置的各项参数及程控状态等。

2、选择基线稳定、无伪差波、起搏脉冲清晰的导联（多选择Ⅱ、V1导联）进行记录和分析。

3、确定自身基本节律/起搏节律以及存在的异常心电图（1）如确定起搏心电图的自身基本节律是窦性心律、心房颤动或心房扑动，则进一步分析有无窦性停搏/窦房传导阻滞（植入起搏器后这两者在心电图上将无法鉴别，需结合植入前的心电图诊断）、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房/室肥大、异常Q波等。

・６７６・生堡全整医盟盘查！Ｑ塑生！旦筮！鲞筮！魍垦堕里』堡！堕堕，坠唑些些！呈Ｑ塑：！！！：！ｔ塑！：！不同起搏模式心电图的识别张海澄昃峰植入心脏起搏器的患者，心电图上可见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和（或）心室激动波，称为起搏心电图。

认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作，辨别所出现的问题及判断起搏心律与患者主诉之间的关系等十分重要。

临床医生应该了解起搏器的工作原理和多项基本概念，如起搏器５位字母代码的含义、起搏上限频率、下限频率等诸多间期的定义。

还应当了解关于起搏器品牌、型号、植入时间和起搏器各项参数程控的状态，尤其是特殊功能开启情况等重要信息，以便能够快速准确地分析起搏心电图。

一、起搏器的基本原理起搏器系统由脉冲发生器及电极导线组成。

脉冲发生器埋植在胸大肌前方的皮下囊袋中，电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜。

电极导线的顶端及附近有具有起搏和感知功能的金属电极。

电极导线的顶端电极（一）与脉冲发生器的金属壳（＋）组成单极起搏及感知，电极导线的顶端电极（一）与邻近的环状电极（＋）组成双极起搏及感知。

单极起搏因正负极相距较远，在心电图上的。

钉样”起搏信号高大，而双极起搏因正负极距离较近（１ｃｍ左右），在心电图上的“钉样”起搏信号也很小。

起搏器的代码如表１所示。

例如ＡＡＪ起搏（电极导线放置在右心耳）意味着心房起搏、心房感知，而自身的Ｐ波被感知后会抑制起搏器发放一次脉冲。

最常用的单腔起搏器为ＶＶＩ（电极导线放置在右心室心尖部），意味着心室起搏、心室感知，而自身的ＱＲＳ波被感知后会抑制起搏器发放一次脉冲。

双腔起搏器常见类型为ＤＤＤ（两根导线分别植入在右心耳和右心室心尖部），意味着心房、心室均可感知和起搏，进行房室顺序性起搏；三腔起搏器，常见类型为右心房＋右心室＋左心室三腔起搏，纠正双心室不同步，属于抗．继续教育・心衰起搏器。

二、起搏器心电图基本概念（一）心电图判断起搏功能起搏功能是指起搏器按照一定的周期、电压、脉宽发放刺激脉冲使心脏除极，是起搏器的基本功能。