胆肠吻合术再次手术原因分析及处理

Ｃｌ ｉａ ａｙ ｉ ｎ ７ ａ ｉｎ ｓＵｎ ｅ ｗｅ ｔＢｉ ｃ ｏ ｅ ａ ｉｎ ｉ ｃｌ ｎ Ａｎ ｌ ｓｓｏ Ｐ ｔｅ ｔ ｄ ｒ ｎ ｌ Ｄｕ ｔＲｅ ｐ ｒ ｔ ６ ｅ ｏ
Ｚ ＨＡＯ ｉ ｕ ｎ Ｌ ｎ—ｘ Ｚ —ｊ ａ ， ＩＹａ ｕ
（ ｅａ ｔ ｎ ｅｅａ ｒｅｙ ｈｆ ｇｃ ｙｈ ｓｉ ｌ Ｃ ｉｅ ｇ ０ ４ ０ ｈｎ ） Ｄ ｐ ｒｍｅｔ ｆｇ ｒ ｌ ｕ ｇｒ ，ｃｉｅ ｔ ｏ ｔ ， ｈｆｎ ２ ０ ０Ｃ ｉａ ｏ ｎ ｓ ｎ ｉ ｐ ａ
还 没有 一个统 的模式 ， 文对 我院从 ２ ０ 本 ０ ５年 ７月
１ 临床资料
１ １ 一般 资料 ．
本组 ７ 再 发胆道疾 病 的病 人， 中男 ４ ， ６例 其 １例 女３ ， ５例 年龄 ２ ～８ ５ ６岁， 既往 有糖 尿病史 １ ， ６例 高
血 压病 史 儿 例 ， 功 能不 全 １ 、 气肿 ３例 、 肝 ９例 肺 肾
亡 ， 发生 严重 的并发症 。结论 ： 未 通过 对 初次 手术 资料认真 分析 ， 严格 掌握 手术 适应 证， 充分做好 术前 准备 和
评估。 强调再 次 手术 的处 理 原则， 力争此次 手 术 为最 后 １ 胆道 手 术。 次
［ 键词 】 道 ； 次 手术 关 胆 再
［ 中图分类号］Ｒ ５ ． ［ ６ ７ ４ 文献标识码 ］ Ａ ［ 论文编号 ］１０ —９ １ ２ １ ）０１７ —３ ０ ４０ ５ （ ０ １ １—１ ２０
ｒ ｎ ｅ ｒ ｍ ５ ｔ ６ ｙ ａ ｓ ｌ ． ｃ ｓ ｓ ａ ｉ ｏ ｙ ｏ ｉｂ ｔ ｓ １ ａ ｅ ａ ｉｔ ｒ ｆ ｙ ｅ ｔ ｎ ｉｎ １ ａ ｅ ａ ｇ ｄ ｆｏ ２ ｏ ８ ｅ ｒ ｄ １ ｅ ｄ ａｈ ｓ ｒ ｆ ａ ｅｅ ， １ｃ ｓ ｓｈ ｄ ａ ｈ ｓｏ ｙｏ ｐ ｒｅ ｓ ， ｃ ｓ ｓ ｏ ６ａ ｈ ｔ ｄ ｈ ｏ ９

胆肠吻合术后再手术12例临床分析目的：探讨胆肠吻合术后再手术的原因及处理。

方法：对本院1995年1月～2010年6月收治的12例胆肠吻合术后再手术的患者进行回顾性分析。

结果：12例患者手术均获成功，胆管空肠吻合术后，吻合口瘢痕狭窄伴结石形成10例，切开胆肠吻合口，取净结石，重建吻合口。

对伴有肝内胆管良性狭窄结石形成的患者，配合胆道镜取净结石。

先天性胆总管囊肿与空肠吻合，伴有肝左外叶胆管多发结石，肝左外叶萎缩1例，切除胆总管囊肿，取净肝胆管内结石，切除萎缩的肝左外叶。

胆总管十二指肠吻合术后伴发肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎1例，急诊手术，取净胆总管内结石，取出部分肝内胆管结石，留置T管，术后多次以纤维胆道镜经T管窦道取石，取净肝内胆管残余结石。

结论：胆肠吻合口狭窄、肝内胆管狭窄及并发结石是再手术的主要原因，胆肠吻合方式、技术缺陷是再手术的重要因素。

标签：胆肠吻合；再手术；肝内外胆管结石；胆总管结石；胆肠吻合口狭窄胆肠吻合术是治疗胆道疾病常用的手术方式，但有的患者未能达到满意的治疗效果，而进行再次手术或多次手术。

胆肠吻合术后再手术的原因和处理已引起重视。

总结本院1995年1月～2010年6月收治的12例行胆肠吻合术后再次手术的患者，对胆肠吻合术后再手术原因及处理进行分析，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料12例患者中，男性4例，女性8例，年龄25～70岁，胆肠吻合术后出现发热、寒战、腹痛时间为术后20 d～15年。

其中前次手术在外院4例，在本院8例。

因医源性胆管损伤而行胆肠吻合术6例，先天性胆总管囊肿切除行胆管空肠吻合2例，先天性胆总管囊肿与空肠吻合1例，肝内外胆管结石行胆总管空肠吻合2例，胆总管与十二指肠吻合1例，此例患者因并发急性化脓性胆管炎而急诊入院。

1.2 治疗方法笔者本着减少损伤腹壁结构的原则，从原切口入腹，入腹后仔细分离粘连，充分显露肝门、胆肠吻合口及游离空肠袢，探查胆肠吻合方式是否合理，明确空肠襻有无梗阻，探查胆肠吻合口有无狭窄及结石存在，以纤维胆道镜进一步探查肝内外胆管情况。

ｒｖ ｗ ｏ ｈ ｉ ｒｔ ｅ［．Ｊ Ｐｄａ ｕｇ ０ ６ ４ ９： ｅｉ ｆｔｅ ｌｅａ ｒ Ｊ ｅ ｉｒＳ ｒ， ０ ， １（ ｅ ｔ ｕ ］ ｔ ２ ）
】 Ｏ 一】 ０ ． ６ ４ ６ ６
・
基 层 医师 园地 ・
胆肠吻合术后再手术 ２ 例临床分析 ２
明太松
（ 景东县人 民医院 外一科 ，云南 景东 ６ ６ ０ ） ７２０
Ｊ ｒｕ ，２０ ，４ （ ：６ － ９ ａｍａ ０ ０ ８１ ６ ６ ． Ｔ ）
［］罗昆仑 ，方征 ，刘 洪 ，等． 肝外伤 的伤情 特点及外 ３ 严重
科 治 疗 选 择 ［． Ｊ 中华 肝 胆外 科 杂 志 ，２ １ ， ６ （０ 】 ０ ０ １ １）：
７ ５ ７ ７ ２—２．
［］ 梁廷海 ． ３ ４ ８例肝 脏外 伤 的外 科治 疗【 ．吉林 医学 ， Ｊ 】
处 理 相 对 困难 ，术 后 并 发 症 较 多 ，导致 再 次手 术 失 败 。本 组 对 ２０ ０ ２年 １月 ～２ １ ０ １年 １月 收 治 的 ２ ２例胆 肠 吻合 术后 再手 术 的患 者 进行 回顾 性 分析 ，管切开取石 ，并肝 叶 切除 ，６ 例切开胆肠吻合 口，取净结石 ，重建吻合 口。２ 例胆总管十二指肠吻合术后伴胆管炎 ，吻合 口不 畅 ，行 吻合 口切 开 ，胆管 空肠 Ｒ ｕ— ｌ Ｙ再 ｏｘｅ— ｌ 吻合。 上 １次 手 术 的 原 因 中 因 胆 总 管结 石 或 肝 内外 胆管结石行手术者为 １ 例 ， 其 中 １ 例第一次手 ９ １ 术 只行 胆 总 管切 开取 石 Ｔ管 引流 术 ， ８例 胆 总 管 取石 后 行 胆 管 空肠 Ｒ ｕ—ｎ— 吻合 术 ，２例 行 胆 ｏｘ ｅ Ｙ 总管十二指肠 吻合 ，另外 １ 例患者 因胆囊切 除时 胆道损伤行胆总管空肠 Ｒ ｕ—ｎ— ｏｘ ｅ Ｙ吻合 。 ２ 例 ２ 患者在首次手术时胆囊均已经切除。 ２ ．临床资料 ：所有患者在首次手术后数天至 １ 年内 ，伴有不 同程度 、频次的右上腹疼痛 ， 畏 ６ 寒 ，发热和黄疸表现 ，其 中 ５ 患者 曾在 手术前 例

起 肝 胆 管 结 石 复 发 ， 别 是 距 第 一 次 手 术 时 间 较 长 ， 龄 较 大 特 年
的患者 ， 总管切开取石 ＋ 胆 Ｔ管 引流术仍 不失是 一种有效 的手 术， 组３ 本 ０例 ， ５ ．３ ， 占 ２ ６ ％ 其操作简单 ， 手术 时间短 ， 留有通 且
论
胆道再 手术原因以胆道术后结石复 发和残 留最 为常见 … ，
本组 ４ ３例 ， ７ ． ４ 。 结 石 残 留 的 原 因 可 能 为 ： 对 于 胆 囊 占 ４４ ％ ①
三、 胆道再次手术原因及手术方式
５ ７例患者胆道再手 术
多发性小结石 ， 中未 予先结 扎 胆囊管 ， 术 而致小 结石 进 入胆 总
作者单位 ：２ １０ 庐江县人 民医院外三科 ３ ５０
管 。②Ｂ超未发现胆总管下段 的小 结石 ， 或提示轻 度扩 张胆总
管 ， 中仅 凭指扪进 行判 断 ， 术 从而忽 略 了胆 总管下 段 的小结 石。 ③ Ｔ管拔管前未造影 ， 或造影 显示 不清 ， 夹管 后患者 无黄疸 、 腹
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长２ ６年 。
二、 手术方式
５ 患者第一 次手术 原因 以肝胆管结石 为 ７例
主， 共占 ８ ．２ ， 术方 式上 ， ７７ ％ 手 单纯 胆囊 切 除术 １ ７例 ， ２ ． 占 ９ ８％ ， ２ 另外 ２例 因全身情况极 差而仅行胆 囊造瘘 术。胆囊切 除 ＋Ｔ管引流术 ２ ９例 ， ５ ．８ 占 ０ ８ ％。５ ７例患者第 一次手术原 因及
原 因中 ， 肝胆管结石 ４ ３例 ， ７ ． ４ ， 次为胆道 良性狭 窄 ６ 占 ４４ ％ 其 例 ， １ ．３ 占 ０ ５ ％。而胆道再 手术 方式 上 ， 胆总管切 开取石 ＋Ｔ管

和麻 醉科 医师权衡 手 术 利 弊 ， 同制 定 合 理 手术 方 共 案和相 关 围手术期 治疗 方案 。近期 发生 心肌梗 死患
者 ， 稳定病 情 达 ６个 月 以上 方 可 考虑 手术 。本 组 需
ｌ ７例合 并肺 功 能异 常 ，３例 合 并 心功 能 异 常 ， 中 １ 其 同时合 并心肺 功 能异 常 者 ４例 ， 经过 合 理 术 前评 估
６ ５—８ ６岁年 龄段 的老年 胆道 再 次手 术 ， 探讨 老 年 胆
白血症 ４ 例 。术 后并 发症 １ 例 ， 中肺部感染 ７ ２ ｉ 其
例 ， ＩＵ行呼 吸机 辅助 通 气并 抗 感染 治 疗 后恢 复 在 Ｃ 良好 ； 口脂肪液 化 ３例 ， 引 流换 药 ， 持 抗感 染 伤 经 支 治疗后 愈合 良好 ； 脑卒 中 １ ， 例 经脱 水对症 治疗 后好 转 ； 例术 后肺 部感染 进行 性加 重 ， ＩＵ行 呼吸机 １ 转 Ｃ 辅助 治疗 ， 联合抗 感染并 支 持对症 治疗 ， 气管 切开等 治疗 后抢救 无 效 死 亡 。住 院 时 间 １ ０天 一３ ４天 ， 平
６ ５岁 一８ ６岁 （ 均 ７．６４ ． １岁 ） 平 ２３ ５ ６ － 。其 中既 往 １ 次 手术史 ４ 例 ； ２ 例 ； １ ２次 １ ３次及 以上 ３例 。
１ ２ 手 术相 关情 况 ． 手术 原 因 ： 总管 结 石 并胆 管 狭 窄 ２ 胆 ３例 ， 内 肝
老年胆 道再 次 手术 患 者 病 情 复杂 ， 容 易发 生 极 各种 意外 事件 ， 手术 风险大 ， 国内报道手 术死 亡率约
对 于低 蛋 白血症 患者 ， 可适 当补充 白蛋 白制剂 ， 新鲜 血浆 等外 源性 白蛋 白 ， 可 静 脉 补充 支 链 氨基 也 酸 以支持 治疗 。对 于 肝酶 较 高 者 ， 病情 轻 重 单独 视 或联合 应用 甘草 酸类 、 水飞 蓟类 、 原 型谷胱 甘肽类 还 和促 肝细胞 生 长 的药 物 。黄 疸 较 高 时 ， 胆 道 通 畅 若 可考 虑茵 栀黄 等降 黄的 中草 药制 剂或腺 苷蛋 氨酸促

月至 ３ ６年 。
病灶 处置 的 不 当 。我们 的体 会是 ： 不 适 当 的手 ① 术 方 式 的选 择 ， 成吻 合 以后仍 未 完全解 除梗 阻 ， 造
引流不充分 ， 甚至加剧上行感 染。② 肝 内外胆 管 病变 广 泛 ， 然 主要 病 灶 已处 理 ， 因 技术 缺 陷 ， 虽 但 『 内仍有部分隐匿病灶难 以处理 。③胆囊结石手 ¨ ＝ 术 中， 胆管内遗漏结石或 因牵拉挤压 胆囊 内小结 石掉人胆总管。④重症胆道炎患者往往在急诊情
其造 成结 石复 发 、 次手术 的原 因分 析总 结如 下 。 再
１ 资料 与方法 １ １ 一般 资料 ． ．
２ 结
果
本组 病 例 ， 术后 发 生并 发症 ｌ 例 ， 生率 １． ｌ 发 ６ ２ ， ％ 其中切 口感染 ７例 ， 胆瘘 ３ ， 例 腹腔脓肿 ｌ 例。７
例切口 感染， 经敞开切口引流， ， 换药 抗感染， Ⅱ 期缝合 治愈； ３例胆瘘经通 畅引流 ， 感染 治愈 ； 例 腹腔脓 抗 １
切开取 石 内支撑 引流术。医源性 胆酸 管损 伤 １
例 ， 次手 术方 式 ： 管空肠 吻合 术 。 再 胆
咸宁学院学报 （ 医学版 ）０ ２ ２ １ 年第 ２ 卷第 ４期［ｏ Ｍ０Ｘａ ｉ ｎ ｅｉ（ ｅｃ ｃｎ ｓ］ ６ Ｊ ｍ ｉ ｎ ｇ ｉ ￣ｙＭ ｄ￣Ｓｉ ｃ ） ｕ ｆ ｎｎＵ ｖ ｔ ｉ ｅｅ
［ ］ 霞， ３杨 李惠珍． 纤维鼻咽喉镜检查 ２ ０例人 文关 怀体会 ０ ［ ］ 九江 医学 ， ０ ，２ １ ：６ Ｊ． ２ ７ ２ （ ）４ ０
［ ］ 翠瑛 ， ４赖 周燕 飞． 纤维 鼻咽 喉镜 检查前 表面 麻 醉与患
反应 强烈 、 胃镜检 查不 了解 等因素 有关 。 对

不必要 的手术干预 ， 增加了产妇手术痛苦及住 院费用 。 本文分 析了以胎儿窘迫为手术指征的剖宫产 ９ 例 ， ８ 力求 寻找一种简 单、 可靠的诊 断标准 ， 以提高诊 断符合率 。 本组资料 中， 胎儿窘 迫绝 大多数发 生在分娩期（ １ ， ７ ％）与国内资料报道的 ７ ．％～ ４９ ９． ８２ ％相符【 ｌ 】 。临床主要监测方法为观察胎心率的改变及羊水 性质闭 。本文根据胎心率 、 羊水性质 、 胎心电子监护加 以诊 断。 本组 中出现 ３ ０例新生儿窒息（ ０６ ， ３． ％）并能在术中查到发生 胎儿窘迫 的相关 因素 （ １ ， ９ ％）这部 分病例与术前诊 断基本相 符， 剖宫产及 时， １ 无 例新生儿死亡。但根据标准 ， 仍有 ６ 例 ９ 术后无新生儿窒息 ， 与术前诊断不符 ， ７ ．％。 占 ０ ４ 有资料表明 ： 从临床诊 断胎儿窘迫 至分娩 时间在 ２ｈ以内者 ， 仅有 １． ％ ５６ ５ 发生新生儿窒息 ， ￣ 分娩者 新生儿窒息 占 ２ ．３ 超过 ２ｈ ６ｈ ９６ ％，
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术中查到发生胎儿窘迫 的相关因素（ ｌ ｏ６ ９ ％ ８例新生儿无窒
息 （９３ ｏ ６ ．％
为 ， 粪 的 出现 不 一 定 是 病 理 情 况 ， 时 是 成 熟 胎 儿 生 理 性 肠 蠕 胎 有
动或脐带偶然 被压所致Ｉ 因此 临床上单凭羊水性质来判断胎儿 ｌ １ ， 是否缺氧或缺 氧的程度是不妥 的。故认 为应采用多项监测指标
胆 总 管 囊 肿 肠 吻合 ６ 。 术后 ２ 例 结石 复发 或 残 留 ，６ 吻合 例 ３ １例 口狭 窄。再 次 手术 均 行 胆 肠 Ｒｏｘ Ｙ 端侧 吻合 ， 中 ６例 加 行左 ｕ— 其 肝 外 叶切 除 。结 论 结石 残 留或 复发 、 肠 吻合 口狭 窄及 术 式选 胆 择 不 当是 再 手 术 的 主 要 原 因 ，再 次 手 术 时应 根 据 术 中 具体 情 况

单纯性胆道狭窄 ３ ５例 ， 合并 吻合 口、 胆管结 石 １ １例 ， 胆 管恶 性病 变 （ 含恶 变倾 向 ） ２例 。５ ３例患 者再 次手 术均 以胆 管空 肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ － ｅ ｎ ． Ｙ吻合术为主 ， 术后恢复 良好 ， 症状 均得 到解 决 ， 随访 ６个月 ～２年 。结 论
３ ４
肝胆 外科 杂志 ２ ０ １ ４年 ２月第 ２ ２卷第 １ 期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｖ ｏ ｌ ， ２ ２ ， Ｎ ｏ ． １ ， Ｆ ｅ ｂ ． ２ ０ １ ４
胆肠吻合术再次手术的原 因及诊治方法
Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ —
Ｃ ａ ｕ ｓ ｅ ｓ ａ ｎ ｄ Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ｏ ｆ Ｒ ｅ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｉ ｆ ｏ ｎ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ Ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｓ ｔ ｏ ｍｙ ｔ Ｌ Ｕ Ｘ ｕ ． ＷＵ Ｌ ｉ — ｓ ｈ ｅ ｎ ｇ，Ｗ Ａ Ｎ Ｇ Ｈ ｏ ｎ ｇ不彻底 、 吻合 口及胆道狭窄 、 初次手术的方式不当为主 ， 处理 的原则是 “ 去除病灶 、 解除梗 阻 、 通 畅引流 ” ， 胍管空 肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ —
【 关键词 】 胆肠 吻合术 ； 再次手术 ； Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ ； 吻合术 【 中图分类号 】 Ｒ ６ ５ ７ ． ５ 【 文献标识 码】 Ａ 【 文章编号 】 １ ０ ０ ６ － ４ ７ ６ １ （ ２ ０ １ ４ ） ０ １ － ０ ０ ３ ４ － ０ ３
ｃ ｏ ｎ ｓ ｉ ｓ ｔ ｅ ｄ ｏ ｆ ｓ ｉ ｍ ｐ ｌ ｅ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｓ ｔ ｉ ｒ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ（ ３ ５ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ） ａ ｎ ｄ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｓ ｔ ｉ ｒ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ｗ ｉ ｔ ｈ ａ ｎ ａ ｓ ｔ ｏ ｍ ｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｒ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｃ ａ ｌ ｃ ｕ ｌ ｉ ．Ｂ ｉ ｌ ｅ ｄ ｕ ｃ ｔ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｉ ｎ ｇ ｃ ａ ｎ ｃ — ｅ ｒ ｔ ｅ ｎ ｄ ｅ ｎ ｃ ｙ ａ ｒ ｅ ｉ ｎ ２ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ．Ａ ｌ ｌ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｓ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｗ ｅ ｎ ｔ ａ ｒ ｅ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｏ ｎ Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ ｃ ｈ ｏ ｌ ｅ ｄ ｏ ｃ ｈ ｅ ｊ ｕ ｎ ｏ ｓ ｔ ０ ｍ ｙ ． Ａ ｌ ｌ ｏ ｆ ５ ３ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ

趋势 ， 成 胆 管 损 伤 胆 瘘 原 因 包 括 ： ． 剖 异 常 （ ３ 造 １解 占 ０— ６ ％ ） 。２ 病 理因素如硬化萎缩性 胆囊 炎 、 ｒ ｚ 综合征 、 ０ ． Ｍｉｚ ｉｉ 汇
合部结石 。３ 概念 上的错误 ， ． 手术操作不 当。特别是 Ｍｃ Ｌ 、ｃ广 泛开展 ， 为胆囊 切除是 小手 术 ， 认 过度 追求小 切 口， 手术速度 、 操作粗糙 ， 在麻醉不满意 ， 术野暴 露不清情 况下 ， 目粗 心操作 盲 增加胆道损伤发生率 。本 组 ３例 胆瘘 ２例胆 道损 伤病例 均 为单 纯性胆 囊炎择期手 术 ， 因术 中粗心 大意 切 口过 小 ， 牵拉 过 度造 成胆 管损 伤。 占再 次胆道手术 １ ．％ 。 １１ 三、 不恰 当的胆肠吻合术 胆肠 吻合术是治 疗胆 道结 石 、 胆管 狭窄 ， 胆管 损伤 的有效
增加趋势 。本 组病 例残 余结 石 ２ ３例 占 ５ ％ 。１ 造 成 残石 原 １ ．
因 ： 、ｃ 中未能 仔细 探查 摸胆 总管 ， 未常规 行术 中胆 道 ＭｅＬ 术 亦 造影 而遗漏胆道结石 。２ 术前 对胆 道疾病诊 断不准 确 ， 术选 ． 手
阻。本 组 １例胆肠 吻合 口狭窄 ， 反复胆 道感染再 生结石 而再 次 行胆肠吻合 口扩大成形术。
讨
一
论
、
胆道残余和再生结石
除， 结石 残留 ， 同时伴 有胆管 狭窄 未纠正 而在 其远端 行胆 肠吻 合术 。２ 没有重视逆行 胆道感 染而 术后造 成难 以控 制 的反复 ．
胆道感染 。３ 由于操作 技术原 因或 病理 原 因致 吻合 口狭 窄梗 ．
胆 道残余和再生结石是胆道再 手术最 主要原 因 ， 年来 小 近 切 口胆囊切 除和腹腔镜胆囊切 除术 开展 ， 使得胆 道残余结 石有

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蝻
・
医学 院学报 （ ｏ ｎ ａ ｄｃｌ ｉ ｒｉ ）０ ８ ２ （ Ｊｆ ＷａｎｎＭｅｉ ｖ ｓ ｙ２ ０ ；７ １ ａ Ｕｎ ｅ ｔ
・
５ｌ ・
临床 医学 ・
文章 编号 ：０２—０ １ （０ ８０ 一０ ５ —０ １０ ２ ７２ ０ ）ｌ ０ １ ３
胆 道再 次 手 术 的原 因与对 策 （ １ ３ 分 析 ） 附 ２ 例
安 东， 开德 ， 劲松 ， 施 孙 李
（ 巢湖 市第 一人 民医院 普外科 ， 安徽
俊
巢湖 ２８０ ） ３０ ０
Ｃａ ｓ ｓ ｎ ｓｒ ｔ ｇ ｅ ｆ ｒ ｅ ｏ ｄ ｒ ｂ ｌａ ｙ ｕ ｅ ａ ｄ ｔ ａ ｅ ｉｓ ｏ ｓ ｃ ｎ ａ ｙ ｉｉ ｒ
Ｊ ｎ ０ ７ ｗｅｅ ｉｃ ｄ ｄ ｉ ｔ ｉ ｒｔ ｓｅ ｔ ｅ ｉ ｅｔ ａｉ ．Ｒｅ ｌ ： ａ ．２ ０ ｒ ｎ ｌ ｅ ｎ ｈｓ ｅｒ ｐ ｃｉ ｎ ｓ ｉ ｔ ｎ ｕ ｏ ｖ ｖ ｇ ｏ ｓ ｔ ｕｓ
Ｒｅｏ ｅａｉｎｒｓ ｌｅ ｅ ｅ ａｌ ｒｍ ｅｉｕ ｌｐｏ ｕ ｔ ｒｒｃｕ ｅｃ ｆ －ｐ ｒ ｔ ｅ ｕｔ ｇ ｎ ｒ ｙ ｆｏ ｒ ｄ ａ ｒｄ ｃｓｏ ｅｒ ｄ ｓｅ ｏ ｏ ｄ ｌ ｓ
次胆道 手术 史 １ （ ． ％ ） 例 ０８ 。
ｔ ａ ｔｏ ｅ ａ ｉ ｎ：Ａ ｅ ｏ ｔｏ ２ ａ ｅ ｒ ｃ ｐ ｒ ｔｏ ｒ ｐ ｒ ｆ １ ３ ｃ ｓ ｓ
ＡＮ Ｄｏ ｇ，ＳＨＩＫａ—ｅ，ＳＵＮ Ｊ ｎ － ｎ ｎ ｉ ｄ ｉｇ ｓ ｇ，ＬＩ ｕ ｏ Ｊｎ
Ｄｅａ ｔ ｎ ｆＧｅ ｅ ａ ｒｅｙ， Ｃｈ ｏ ｕ ｐ ｒｍｅ ｔｏ ｎ ｒｌｓｕｇ ｒ ａ ｈ Ｎｏ． １ Ｐｅ ｐｅ Ｓ ｏ ｌ Ｈｏ ｐｔｌ ｓｉ ， ａ Ｃｈ ｏ ｕ２ ８ ０ ａ ｈ ３ ０ ０，Ｃｈｎ ｉａ

症的胆囊癌 ｌ 。急诊 手术 ２ 倒 ５例，择期和 限期手术 ３ 佣 。主 胆囊 管结石残 留：探查胆总管时操 作粗暴；术 中遗 留并存 的病 ２ 要术 式有单纯胆囊切除 ２ 例 ，胆囊部 分切 除，黏膜烧灼 ｌ ． 变，如胆管结石并发胆 管癌 ，术 中易满足于 结石 的诊断而忽视 ６ 例
胆囊切除加胆总管切开取石 ３ 例 ，其中 Ｔ管引流 ２ 例 ，胆总 癌 的存在 ；胆囊 结石并发胆 总管 内结石的发生率 Ｉ ％ Ｉ 胆总 ０ ２ ４ｌ ： 管十 ＝指肠 吻合 ８例 。 管探 查指征掌握不当；术式 选择不 当，本组无一例行胆管空肠
例，急性结石性胆囊炎 ３ 例 ，胆总管结石 ６ ，慢性胆囊炎 ｌ 窄ｉ（ ）术者 技术和责任心 问题：盲 目解剖 Ｃ ｌｔ ０ 例 ０ ２ ａｏ 三角区粘连 ， 倒 ，慢性胆管炎并胆总管结石 １ 佣 胰头癌 １ 例，误诊 为胆石 对胆 道变异认识不足 ；术 中盲 目止血；病灶未能彻底清除，如
连组织不要轻 易切断 。有胆总管切开指征，必 要时应先切开胆 ２１ １客观 原因 （ ）基层 医院 患者就诊时间偏 晚，常 总管，置八探条或导尿 管作标志 ，在明视 下切除胆囊；（ ）术 １ ３ 固多执发病 ，反 复抗炎治疗 无缓解后来我 院，胆囊三解水肿粘 中全面检 查，细心操作 ，选择台理术 式，对胆囊三角解剖不清 连， 解剖不清， 加术 中难度和副损伤 ２ 基层医 院缺少Ｐ Ｃ 的慢性 萎缩性胆 囊炎可行细心操作 ，选择 台理术式，对胆囊三 增 （） Ｔ、 ＥＣ ＲＰ等一 系影像检查设备和技术 ，给术前明确谚 断带来 困难； 角解剖不清 的慢 性萎缩性胆囊炎可行胆囊部分切 除， 对胆囊 与 （ ）胆道解剖异常：本组胆囊管道 踺如 Ｉ ，胆囊管高位汇八 十二指腑粘连紧密 的．在可捧除胆囊癌 的情况 下，将粘连组龋 ３ 例 右肝管 １ 例；（ ）生理状 况特 殊：Ｉ ４ 例硬化萎缩性胆囊壁纤维 留下，避免损伤 十二指腑 。对需行胆 管空腑 Ｒ ｕ 一 ｏ ￣ Ｙ吻合者如

胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理研究目的：研究分析胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的原因及处理措施。

方法：择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，回顾性探析其再次或多次手术的原因及处理措施。

结果：再次或多次手术的原因包括：癌变、胆总管囊肿、吻合口狭窄、解释复发、肝内结石残留等。

本组48例患者中，38例患者恢复良好；6例患者偶有发热、右上腹疼痛，通过抗炎对症治疗得以治愈；2例患者经胆管癌切除术治疗后，由于肝脏及腹腔转移而死亡；2例患者胆管癌恶化死于全身衰竭。

结论：不恰当选择胆肠吻合术是造成再次或多次手术的重要原因，临床必须根据患者的实际情况选择适宜的手术方式，确保患者的安全。

标签：胆肠吻合术；再次或多次手术；原因；处理胆肠吻合术是现在临床治疗中应用比较广泛的一种内引流技术[1]，通常治疗效果较好。

但由于手术医生对患者手术指征掌握的偏差、操作技巧、术式本身的缺陷等因素，很可能会造成一些患者手术治疗后症状复发，需要进行再次或多次手术。

现择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，进一步探析再次或多次手术的具体原因及处理措施，具体报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，其中22例男性患者，26例女性患者。

年龄范围33～77岁，平均年龄（50.36±4.55）岁。

其中，既往一次手术史者30例，2次手术史者8例，3次手术史者6例，4次或以上手术史者4例。

症状表现包括：右上腹疼痛或不适、家楔形发热、黄疸。

1.2 再次或多次手术的方法本组2例患者空肠胆囊吻合术患者，进行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术、胆总管切开取石、胆囊切除。

6例患者拆除胆总管，进行十二指肠侧吻合术，其中2例患者Oddis 括约肌完好，实施胆总管取石，用T管进行引流，同时对元十二指肠吻合口进行修补；4例患者改为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。

困难者 ， 可采用 缝扎 远端 胆管 的方法 ， 亦 以免误伤 周
胆道梗阻、 感染发作。提示胆肠吻合 以采用可吸收缝
线为妥 。本组 中 尚发现 有吻合 口两 层缝合 、 黏现胆道出血 、 癌变等
情况者 。吻合 口出血 多为炎性 病变 和手术刺 激后果 。 常可见 吻合 口糜烂 、 疡 出血 。而胆 管癌 的发生据 溃 Ｊ 报道 也与胆 管炎 的反 复发作有关 Ｊ 。
例 随访 ６个 月 ～ ５年 ， 时有右上 腹疼痛 、 ３例 发热 ， 行
１１ 一般 资料 ．
２ ２例 胆 肠 Ｒ ｕ—ｎＹ 吻合术 患 者 ｏｘｅ—
中， ｌ 男 ５例 ， ７例 。年 龄 ４ ６ 岁 ， 均 ４ 女 ０～ ｌ 平 ８岁 。 两 次手 术 间隔 ２～ ５年 。 ２ １２ 再 手术原 因 胆肠 吻合 口狭窄梗 阻 ６例 ， 内 ． 肝 胆管狭 窄伴结 石 ５例 ， 固性胆 道感染 ４例 ， 顽 空肠 袢 过长扭 曲粘连致 梗 阻 ３例 ， 胆管癌 ２例 ， 道 出血 １ 胆 例， 内疝 １ 。 例
２ 再手 术方式
肝胆系超声及造影检查无殊 ； １ 例情况 良好。失 余 ５
访 ４例 。
４ 讨 论
胆管空肠 Ｒ ｕ—ｎＹ吻合 术为 常用 的胆肠 内引 ｏｘｅ— 流术 式之一 ， 临床上 多 用 于肝 外 胆道 重建 。由于改 变 了正常生理通 路 ， 出现 返 流 、 窄 、 可 狭 感染 等 术后 并发症 ， 部分患者 术后又 因原发病 、 手术操 作等原 因
４２ 围手术期处理 ．
①强调术前评估重要性 。需
全 面 了解 前次 手术 方 式 ， 明确 前 次术 后 效 果 不佳 原 因。通过 消 化 道 造 影 和 ＭＲ Ｐ正 确 判 断 肝 内外 胆 Ｃ 道病 变情 况 。应 正 确 评 估 肝 脏 贮 备 功 能 与 全 身 状

ｒｐ ｙＣ ｎｌｓｏｓ Ｉｔ ｈｐｆ ｉａ ｉ ａｅａｄｊ ｎ ｎｒ ｗｗ ｒ ａｏ ｒａｏ ｆｅｐｒ ｉ ． ｏｌ ｐ ｒ ｒ ｃｏ ｎｉ ｎｅ－ ｕｆ ． ｏ ｃ ｉｎ ｎｒ ｅａ ｃｂ ｉ ｙｄｓ ｓ ｎ ｉ ａ ｏ ｅ ｍ ｊｒ ｅｓｎｏ ｒｏｅａｏ Ｗｅｓ ｕ ｅ ｏ ｈ ｌ ｇｏ ｔ ｌ ｕ ａ ｉ ｌｒ ｅ ｏｔ ｒ ｅ ｔｎ ｈ ｄ ｆ ｍ ａ ｅ ｒ
【 关键 词】 胆肠 吻合 ； 狭窄 ； 再次手术 【 中图分 类号】 Ｒ６ ７ ５ 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号 】 １０ －７ １ ２ １ ）４０７ － ０ ６ ６ （０ ２ ０ －２４０ ４ ３
Ｍａ ａｅ ｎ ｆ ｅｐ ｒｔ ｎａｔｒｃ ｏ ｎ ｉ ｎｅｏｔｍｙ （ Ｈ 一ｉ ， Ｏ ｉ ，Ｕ ｅ， ｔ １ Ｓ ｈ ａ ｅｅ ｌ ｅｍＨ ｓ ｎ ｇｍｅ ｔ ｏｅａｉ ｆ ｈ ｌ ｇｏ ｔｒｓ ｏｒ ｏ ｅ ａ ｅ ｏ ＳＩ ｑ ｇ ｕ Ｈ ＵＬｎ Ｌ Ｏ Ｗ ｉ ｅ ａ． ｉ ｕｎＧｎｒ ａ ｏ・ ｇ ｃ ａＴ ｐｔｌｆＣ ｉ ｓ Ｐ ｏｌ ｒ ｅ ｏｃ ｏｃｓ Ｌｓａ ６４ ０ ，ｈｎ ） ｉ ｈｎ ｅ ｅｐｅ Ａｍ ｄＰ ｌｅ ｒ ， ｅ ｎ １０ ０ Ｃ ｉ ａｏ ｅ ｓ ｉ Ｆ ｅ ｈ ａ
０ ２ ｐ ｔ ｎ ｓｗｅ ｅ ｉｔｏ ｕ ｅ ．Ｒｅ ｕ ｔ Ｔ ｅ ｅ ｗ ｒ ２ ｃ ｓ ｓｏ ｎｒ ｈ ｐ ｔ ｔｎ ｎ ｘ ｒｓ ｉｎ．５ ｅ ｓ ｓ ｏ ｎｒ ｈ ｐ ｔｃ ｓ ｎ ｎ ｆ ａｉ ｔ ｒ ｎ ｒ ｄ ｃ ｄ ２ ｅ ｓｌ ｓ ｈ ｒ ｅ ｅ １ ａ ｅ ｆｉ ｔ ｅ ａ ｉ ｓｏ ｅ ａ ｄ ｅ ｐ ｅ ｓ ａ ｃ ｏ ａ ｅ ｆ ｉｔａ ｅ ａｉ ｔ ｅ ａ ｄ ｏ
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Ｒｏｕｘ－ｙ吻合在胆道再次手术中的应用作者：于亦江来源：《中国医药导报》2009年第13期[摘要] 目的：探讨Roux-y吻合术在胆道再次手术中的适应证、疗效以及术中应注意事项。

方法：分析胆道再次手术时应用Roux-y吻合术式的42例病例及随访1～5年的临床资料，总结Roux-y吻合在胆道再次手术中应用的疗效。

结果：42例再次手术患者恢复顺利。

术后1～5年40例患者避免再次手术，6例出现再次胆道感染。

结论：Roux-y吻合是胆总管结石、梗阻、感染再次手术的有效术式。

[关键词] Roux-y吻合；胆道再次手术；临床应用[中图分类号]R73 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（a）-192-01胆石症特别是合并肝内胆管结石的病例虽经手术治疗，再次手术治疗在临床上并不少见，与前次采取的术式、内引流不畅、残留结石有关。

空肠Roux-y吻合术目前已被普遍应用于肝、胆、胰、胃肠道外科领域[1]。

本组42例患者特点是胆总管扩张、结石、肝内胆管结石，过往均未行Roux-y吻合。

再次手术取出结石，胆总管空肠Roux-y内引流。

术后恢复顺利，追踪1～5年6例因肝内胆管结石感染，2例做脓肿引流术。

复发率为14%，再手术率为5%。

1 资料与方法1.1 一般资料全组42例，男25例，女17例；年龄19～76岁。

多发胆结石症41例，胆总管囊性扩张症1例。

胆总管扩张＞1.5 cm，肝内胆管结石中左肝20例，右肝9例，左右肝内都有13例。

已经1次手术32例，经2次手术10例。

过往手术方式，胆总管切开取石、T管引流术38例，十二指肠胆总管侧侧吻合术4例。

随访1年6例，2年12例，3年11例，4年9例，5年4例。

1.2 手术指征阻塞性黄疸、胆总管结石、胆总管扩张、胆道感染。

1.3 手术方法胆总管切开取石，特别是肝内胆管结石必须取出，必要时病肝切除。

胆总管靠十二指肠侧横断，十二指肠侧封闭，松解肝门粘连。

胆肠吻合术再次手术原因分析及处理摘要】目的：探讨胆肠吻合术后再手术原因、处理方法及预防措施,总结外科治疗经验，为临床提供参考。

方法：收集本院2012年1月～2014年1月收治的81例胆肠吻合术后再手术患者的临床资料，对再手术原因及处理方法进行研究探讨。

结果：81例患者再手术主要有5种原因，胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石伴急性化脓性胆管炎；胆肠吻合口扩大；继发肝内胆管癌。

81例随访3个月-13年，7例仍有间歇性畏寒发热和右上腹不适等症状。

结论：再手术主要原因是肝胆管残留结石、胆肠吻合口狭窄合并结石复发,这些主要与手术适应症掌握不严、术中未处理肝内病灶、胆肠吻合方式不当及肝内病灶清除不彻底有关，并发胆管癌也是应当引起重视的再手术原因。

【关键词】胆肠吻合再手术原因分析【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）06-0083-02胆肠吻合术是胆道外科治疗胆道疾病常用的手术方式，但有多种原因导致手术效果并不满意，经常需要再次手术甚至是多次手术。

现本文就胆肠吻合术后再手术原因及处理进行了分析总结，报道如下：1.资料与方法1.1一般资料此81例患者，男性43例，女性38例，年龄25～70岁，平均年龄40.5岁。

胆肠吻合再次手术距上次手术时间间隔最短3个月最长21年。

其中前次手术在外院39例，在本院42例。

既往有1次手术史58例，2次手术史20例，3次以上3例。

1.2 术前诊断术前经影像学检查证实，此81例患者中，27例患者为胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；39例为肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎7例；胆肠吻合口扩大5例；继发肝内胆管癌3例。

2.治疗及结果2.1治疗2.1.1胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成，处理方法常常是拆除原有吻合口，准备出更大的胆道开口，再次行胆肠吻合或者直接行Longmire 术，取净结石，重建吻合口。

中国实用外科杂志2014年10月第34卷第10期其注意打结张力，以免撕裂胆管及肠壁，引起术后吻合口漏。

4.3.3吻合口的整形和缝线选择胆肠吻合存在多个胆管开口或胆管口径较细时，需要通过胆管整形提供完整、大小合理的胆管断端。

如左、右肝管拼合吻合时，需要剪开左右肝管之间侧壁，缝合拼成一个开口。

侧壁剪开的深度为胆管口径的3/4以上。

如果存在多个开口（>3个），应尽可能将全部开口拼合成一个大开口，如无法拼合时，则应将左右侧的多个开口分别拼合成左右各一个大开口，分别与空肠吻合［12］。

此外选择理想的缝线既能够在愈合过程中维持足够的组织张力，又能够减少组织反应，避免缝线导致的感染。

一般选择可吸收缝线进行吻合。

4.3.4其他手术要点分离胆管周围粘连时必须彻底止血，视野清楚便于吻合。

胆肠吻合口后方应常规放置引流。

引流管不能压迫吻合口。

胆肠吻合一般可不放支撑管，如果胆管水肿严重、胆管口径细，术后存在吻合口狭窄可能，需置管支撑、引流。

由于肝右动脉横穿胆管后方入右肝，游离胆总管后方时，注意保护肝右动脉，防止与胆管一同被游离切断。

分离胆总管后壁时，注意勿损伤门静脉。

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