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对胆肠吻合术的再认识

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良性胆肠吻合口狭窄球囊扩张与再手术治疗的疗效比较

良性胆肠吻合口狭窄球囊扩张与再手术治疗的疗效比较

良性胆肠吻合口狭窄球囊扩张与再手术治疗的疗效比较杨少华，陈轶晖，洪茂林，胡　晟，张小文（昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外二科，云南 昆明　650101）[ 摘要 ] 目的　比较球囊扩张与再次手术治疗良性胆肠吻合口狭窄的疗效。

方法　回顾性分析昆明医科大学第二附属医院2009年2月至2019年6月因良性胆肠吻合口狭窄入院治疗的患者41例，其中球囊扩张治疗组18例，再次手术组23例，对比分析两组治疗所需时间、治疗效果及相关并发症。

结果　球囊扩张治疗组与再次手术治疗组相比，治疗所需时间短、治疗相关并发症少，有统计学意义（P < 0.05）；治愈率、复发率和术后胆管炎两组间无统计学意义（P > 0.05）；但球囊扩张治疗组治愈率稍偏高。

结论　球囊扩张术在良性胆肠吻合口狭窄治疗中有较高的治愈率，并发症少，是良性胆肠吻合口狭窄安全、有效、可靠的治疗措施。

[ 关键词 ] 良性胆肠吻合口狭窄； 手术治疗； 球囊扩张[ 中图分类号 ] R657.3 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] 2095 − 610X （2021）01 − 0076 − 05Comparisons of the Effect of Balloon Dilatation and Reoperation on Benign Gallbladder AnastomosisYANG Shao-hua ，CHEN Yi-hui ，HONG Mao-lin ，HU Sheng ，ZHANG Xiao-wen （Dept. of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery ，The 2nd Affiliated Hospital of KunmingMedical University ，Kunming Yunnan 650101，China ）［Abstract ］ Objective To compare the effects of balloon dilatation and reoperation on benign biliary-enteric anastomotic stenosis. Methods From February 2009 to June 2019, 41 patients with benign biliary and intestinal anastomotic stenosis treated in the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University were retrospectively analyzed, including 18 cases in the balloon dilatation treatment group and 23 cases in the reoperation group. And the treatment time, treatment effect and related complications in the two groups were compared. Results Compared with the re-operation group, the balloon dilatation treatment group had the shorter treatment time and fewer treatment-related complications (P < 0.05) and there was no significant difference in cure rate, recurrence rate and postoperative cholangitis between the two groups (P > 0.05) but the cure rate of balloon dilation treatment group was slightly higher..Conclusion Balloon dilatation has a higher cure rate and fewer complications in the treatment of benign biliary-enteric anastomotic stenosis, and it is a safe, effective, and reliable treatment for benign biliary-enteric anastomotic stenosis.［Key words ］ Benign bilioenteric strictures；Reoperation；Balloon dilation胆肠吻合术广泛应用于肝胆胰良恶性疾病的治疗中，但术后吻合口狭窄仍然是一个棘手的难题，患者多因梗阻性黄疸再次入院，除吻合口狭窄外往往还伴随胆管结石、胆管炎、胆汁性肝硬化等，增加了治疗的难度；良性胆肠吻合口狭窄发生的中位时间是术后13.6个月[1]，以往主要的[收稿日期] 2020 − 04 − 16[基金项目] 云南省万人计划“名医”培养基金资助项目（云人社[2018]73号）[作者简介] 杨少华（1988～），男，陕西渭南人，在读博士研究生，主要从事肝胆胰外科疾病的临床与基础研究工作。

手术讲解模板：胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术

手术讲解模板：胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术

手术资料：胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术
注意事项：
4.囊肿空肠Roux-Y吻合术空肠升支要有足 够的长度，一般应为35～40cm，可能减少 食物的反流。但文献报道的意见倾向于认 为单纯增加升支长度虽可减少反流，但旷 置过多上段空肠，将严重影响病儿的消化 及吸收。过长的升支肠袢纡曲在上腹部， 是细菌大量聚积和繁殖的场所，是胆道感 染时细菌的策源
概述：
胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术用于 胆总管囊肿手术治疗。 目前胆总管囊肿 已统称为胆管扩张症，是儿童胆道系统多 见的先天性畸形。扩张的胆管呈球形、梭 形，可以累及肝总管，甚至肝内胆管。关 于本病的病因认识，目前多数专家倾向于 认为胰胆合流异常是本病形成的重要原因。 胆总管与胰管在进
适应证：
3.病儿已进行内引流手术，术后合并囊肿 内感染，持续高热，应用抗生素不能控制 感染时，应及时行外引流术。施行外引流 手术术后损失的胆汁较多，容易引起电解 质紊乱，故一旦条件成熟，应尽快实施二 次手术行囊肿切除，肝管空肠吻合术。
手术资料：胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术
适应证： 4.囊肿继发穿孔，病儿情况不好，适宜于 穿孔修补加做外引流术。
手术资料：胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术
注意事项：
3.囊肿肠吻合时要内翻缝合，以防吻合口 瘘。为防止发生吻合口瘘，有人主张内引 流同时加用外引流。近来又有作者报道术 前先经鼻放置胃管，术中将胃管通过十二 指肠与囊肿的吻合口放入囊肿减压，术后 3～5d拔除胃管，既可减轻吻合口承受的 压力，又可克服外引流需较长时间放管的 弊端。
手术资料：胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术
概述：
入十二指肠壁前提前汇合，由于缺乏Oddi 括约肌的环绕，压力高的胰液向压力低的 胆总管反流，反流的胰液在胰酶的作用下， 使胆总管壁逐渐扩张形成胆管扩张症（图 12.16.2.2.2-0-1，12.16.2.2.2-0-2）。 另外，胆总管下端先天性狭窄或扭曲，胆 总管壁发育缺欠，也可能是胆总管囊肿的 诱因。

胆肠吻合术

胆肠吻合术

就是把空肠上段，也就是十二指肠下来那段空肠，截断（以下称靠近十二指肠端的断端为上端，靠回肠一端为下端）。将下端接入胆管。再取上端，在下端离胆管吻合口处大概10公分处开口，将上端和开口相接，这样就如同“Y”字。
我自己画的，给个简单的图给你。
对了，还有术后并发症，主要是肠道、胆管梗阻，和早期缝合口瘘的发生，如果这些不存在，也没有什么太大的并发症了。
关键词】 Roux-en-Y；胆肠吻合；吻合方式；并发症
Roux-en-Y吻合术自问世以来，经过历代学者不断的改良和完善现已被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术。然而对胆肠吻合方式的选择，防止反流及其他并发症的方法还存在一定的争议。对其进一步探讨有助于选择更恰当的胆肠吻合方式及更好的预防和处理术后并发症的方法。
4.2 侧-侧吻合 主张侧-侧吻合者认为，胆肠吻合中保证吻合口通畅最为重要，利用胆管的侧壁作吻合时，则可以获得最大的吻合口而不过分地受胆管管腔的限制。这样足够大的切口可以最大限度地保证吻合口的通畅，有利于胆汁和胆石的排除。
利用胆管侧壁作胆肠吻合，可以得到最大吻合口，减少再狭窄的机会。为了获得最长的侧壁吻合口径，需要显露十二指肠以上肝外胆管的全长。胆管上的切口可在左、右肝管汇合处及以下至十二指肠的后方的任何部位，必要时亦可向上剪开左肝管的横部。此术式不需分离胆管的后侧。
6.2 反流性胆管炎
6.3 胆瘘及胆肠吻合口瘘 较为常见及严重的并发症，多由于解剖变异、局部炎症水肿及手术操作不当等引起。
6.4 消化性溃疡出血 小肠旷置后，肠抑胃肽分泌减少，胆肠吻合后，胆汁不再流入十二指肠，食糜和胆汁在空肠才开始接触。十二指肠内容物只靠胰液中和，致使酸度增高，诱发溃疡。
3.2 Roux-en-Y肠袢的处理 Roux-en-Y胆管空肠吻合的目的是重建胆道并尽可能防止肠内容物反流至胆道。近侧空肠与旷置肠袢吻合后的形态和旷置肠袢的长度是影响内容物反流的主要因素［5］。因而有学者认为旷置肠袢越长抗反流能力越强，其长度也被从最初的20～30 cm延长到70 cm［6］。然而肠袢过长会导致肠管扭曲、折叠和下垂，明显地影响小肠的吸收功能。

腹腔镜下胆肠 Roux－en－Y吻合术的体会

腹腔镜下胆肠 Roux－en－Y吻合术的体会

腹腔镜下胆肠 Roux－en－Y吻合术的体会杨国华;赵同胞【摘要】目的：探讨腹腔镜胆肠Roux－en－Y吻合术的应用体会。

方法对16例经腹腔镜探查不能行切除术的胰头癌患者，在腹腔镜下行胆肠Roux－en－Y吻合术，回顾性分析患者的临床资料。

结果所有病例均成功完成腹腔镜胆肠Roux－en －Y吻合术。

手术时间（122．02±2．08）min，术中失血量（79．52±2．58）mL，腹腔引流量（78．25～5．58）mL，术后住院时间（4．70±0．12）d，顺利出院。

全部患者获随访6个月，无1例发生肠粘连梗阻。

胆肠吻合口狭窄1例，经皮肝穿胆肠吻合口气囊扩张后恢复通畅。

结论对经腹腔镜探查不能行切除术的胰头癌患者，在腹腔镜下行胆肠Roux－en－Y吻合术，创伤小、术后恢复快、并发症少，但须规范进行手术操作。

【期刊名称】《河南外科学杂志》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】1页(P88-88)【关键词】胰头癌;腹腔镜;胆肠吻合术【作者】杨国华;赵同胞【作者单位】河南开封市中心医院普外科开封 475000;河南开封市中心医院普外科开封 475000【正文语种】中文【中图分类】R657随着腹腔镜技术的日益成熟和腔镜器械的更新，腹腔镜下胆肠Roux－en－Y吻合术已用于先天性胆总管扩张症、胆管结石、胆道肿瘤等疾病的治疗，且积累了一定的经验［1］。

2012－03—2014－10，我院对16例经腹腔镜探查不能行切除术的胰头癌患者患者，在腹腔镜下行胆肠Roux－en－Y吻合术，效果满意，报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组16例患者，其中男10例，女6例;年龄48～62岁。

术前经彩超、CT及MRI检查和经腹腔镜探查，均确诊为无法行切除术的胰头癌并阻塞性黄疸患者。

1.2 治疗方法气管插管全身麻醉下，脐部切口，建立二氧化碳气腹，压力14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。

肠吻合术应根据病情作一期吻合术论文

肠吻合术应根据病情作一期吻合术论文

肠吻合术应根据病情作一期吻合术【摘要】目的：对胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用进行观察分析。

方法：对我院5例肝胆管结石患者进行回顾性分析，对所有患者在不同胆道引流下的残石率、死亡率、手术后的恢复情况以及再手术率进行统计和比较。

结果：肝切除术+术中或术后胆道镜取石明显优于其他方案，缩短住院时间，减轻患者经济负担，减轻患者的痛苦。

结论：手术时间少、患者术后胆管发炎率、减少手术对肝胆管结石患者的损害，值得临床推广。

【关键词】肠吻合术；临床；一期吻合术intestinal anastomosis should be based on conditions for an anastomosisyang chun cai（white jade county, sichuan province people’s hospital, 627150）【abstract】objective: choledochojejunostomy in the treatment of bile duct stones were observed in the analysis of the role. methods: 5 patients in our hospital in patients with hepatolithiasis were retrospectively analyzed for all patients biliary drainage under different residual stone rate, death rate, the recovery after surgery and reoperation rate were statistically compared. results: the liver resection + intraoperative or postoperative bile duct stone extractionmirror is superior to other programs, shorter hospital stay and reduce the financial burden of patients and reduce the suffering of patients. conclusion: the operative time less rate of postoperative bile duct inflammation, bile duct stones surgery to reduce the damage of patients, is worthy of promotion.【key words】intestinal anastomosis; clinical; an anastomosis1临床资料1.1患者，男，24岁。

改进操作施行胆肠吻合术的体会.

改进操作施行胆肠吻合术的体会.

改进操作施行胆肠吻合术的体会【关键词】改进操作【摘要】目的改进操作方法，提高胆肠吻合术的质量。

方法采用切缘对合一层缝合，八字双钳带钳缝合，三针定点缝合和改良矩形瓣等改进操作，行40例胆肠吻合术，并进行临床观察。

结果全组无死亡病例，无并发胆瘘、反流性胆管炎和胆石复发。

结论采用本改良操作可明显提高胆肠吻合术的疗效，减少并发症。

关键词胆肠吻合改进操作胆肠吻合术是治疗胆系疾病的一种重要术式，由于该术式手术野深而狭小，显露欠佳，操作较困难，常影响手术质量，1987年以来，我们改进操作方法施行胆肠吻合术40例，明显提高了手术质量，获满意疗效，浅谈体会如下。

1 临床资料本组共40例，男20例，女20例，年龄2～66岁，平均44岁，其中肝内外胆管多发性结石18例，胆总管结石或并Odˉdi氏括约肌狭窄16例，先天性胆总管囊肿2例，胰头癌4例，胆道结石患者过去曾施行1～3次手术者18例，并重症胆管炎4例。

行胆道空肠Roux-Y式侧侧或侧端吻合16例，端侧或端端吻合8例，行胆总管十二指肠侧侧吻合16例。

2 改进方法2.1 切缘对合一层缝合用细针1号丝线间断缝合，针距2.5～3.0mm。

切缘与进针之间的距离，胆管侧2.0～2.5mm，肠管侧浆膜面2.5～3.0mm，粘膜面1.0～1.5mm，结扎时使切缘对合，不再作浆肌层加强缝合。

2.2 八字双钳带钳缝合该法用于胆总管十二指肠侧侧吻合的吻合口后壁缝合，于十二指肠上方作一横向胆总管半周切口，十二指肠上缘作一与之相对应的纵切口。

用皮钳钳住胆总管切口下壁和十二指肠切口后壁，即胆肠吻合口后壁并上提，于皮钳两侧分别用两把弯钳呈倒八字状钳住吻合口后壁，弯钳的外侧靠近吻合口边缘，两钳尖端拼拢。

切除两钳内侧的近似等边三角形的吻合口后壁组织。

用细针线于弯钳外侧进针间断缝合，暂不打结，待缝合完毕除去弯钳后方逐一打结，即完成吻合口后壁的缝合。

2.3 三针定点法缝合该法用于胆道空肠吻合，以胆总管空肠端端吻合为例，将胆总管切口正前壁和空肠切口对系膜缘定为吻合口的12点，胆总管切口正左侧壁和空肠切口正左侧壁定为吻合口的3点，胆总管切口正后壁和空肠切口系膜缘定为6点，先用长细丝线间断缝合上述三点，缝合时空肠切口在腹壁切口处进行，暂不打结，待三针全部缝合完毕后将空肠吻合口置于胆道吻合口旁方逐一打结，然后显露和缝合吻合口左壁，线结打在腔内，最后缝合吻合口右壁，线结打在腔外。

手术讲解模板：间置空肠胆管十二指肠吻合术

2.应用抗生素预防和治疗感染，为预防用 药以头孢三嗪噻噻肟为佳，治疗用药则应 依据细菌培养结果调整。术前已有感染者 并用甲硝达唑静脉点滴。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
术后处理：
3.深度黄疸、反复胆道感染病人应监测肝、 肾功能；安置有胆汁外引流管的病人，且 时间可能较长者，应行胆汁回收，无菌过 滤后回输。
术前准备： （5）血清电解质检查。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
术前准备： （6）碘过敏试验。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
术前准备： （7）手术日晨禁食水，放置胃管。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
术前准备： （8）有蛔虫感染，大便检查发现虫卵者， 术前应做驱蛔虫治疗。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
概述：
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
适应证： 间置空肠胆管十二指肠吻合术适用于：
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
适应证：
1.良性肝外胆管狭窄。肝总管以下的良性 胆管狭窄多与损伤有关。手术后（腹腔镜 胆囊切除或开放法胆囊切除）肝外胆管狭 窄因手术时损伤肝外胆管约占80%～90%， 继发于手术后胆管周围炎症、感染和缺血 只占10%～20%。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
概述：
面，则有应用十二指肠或空肠之分，然亦 有使用回盲部与胆管吻合的尝试，但这仅 限于极个别的例子。从广义上说，Oddi括 约肌切开成形术也是胆肠吻合术的一个内 容。如何做好胆肠吻合术，在国内得到很 多作者的重视，因而近年来对不同类型的 胆肠吻合术的讨论甚为活跃，各种新设计 的手术方法亦屡见报道。然
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术

胆囊空肠吻合术

胆囊空肠吻合术
概述
胆囊空肠吻合术，又称胆囊空肠引流术，是一种治疗胆囊疾病的手术方法。

该手术是通过将胆囊与空肠相连接，使胆汁直接排入肠道，以解决胆道梗阻或其他胆囊疾病引起的症状。

本文将介绍胆囊空肠吻合术的适应症、手术步骤、术后护理等相关内容。

适应症
胆囊空肠吻合术主要适用于以下情况： - 慢性胆囊炎 - 胆囊结石 - 胆囊息肉 - 胆道梗阻 - 胆囊癌
手术步骤
1.麻醉和消毒：患者接受全身麻醉后，手术部位进行消毒。

2.切口和定位：医生在腹部做出一定大小的切口，定位胆囊和空肠。

3.切除胆囊：医生切除患者的胆囊。

4.建立吻合口：医生在胆囊和空肠之间建立吻合口。

5.吻合：医生将胆囊与空肠吻合，确保连接通畅。

6.排空：医生通过导管排空胆汁，检查吻合口是否漏。

7.关切口：手术完成后缝合切口。

术后护理
•观察病情：术后医院将密切观察患者的病情变化。

•饮食调理：术后患者需遵医嘱进行饮食调理，避免高脂、高胆固醇食物。

•定期复查：术后患者需要定期复查胆囊空肠吻合口情况，以确定术后效果。

以上是关于胆囊空肠吻合术的介绍，患者在接受手术前应该充分了解手术的相关信息，并遵医嘱进行术后护理，以促进康复。

盆式胆肠吻合重建胆道


年 代 ， ｏ ｘｅ— 吻 合术 已用 于胆 道 、 、 及 胃肠 外 Ｒ ｕ—ｎＹ 肝 胰
１０ ９ ８年 ， ｏｄｃ ｗ ｎ Ｃ ｌｓｈ ｅ ｄ用 于 全 胃切 除 后 消 化 道
将其 与空 肠 吻 合 ， 为 盆 式 胆 肠 吻合 。现 就 此 术 式 科 （ 图 ２ 。 称 见 ） 的发 展 、 变及 其 临 床应 用 介 绍如 下 。 演
图１
图２
图３
图４
图５
图 １ １８ ９ ３年 ， ｃ
图６
图７
图８
Ｒｕ ｏ ｘ首 例 后 位 植 置 式 胃肠 吻 合 术 ； ２ Ｒ ｕ —ｎＹ肠 袢 的 应 用 ； ３ ９ ８年 ， ｏｄ ｗｅ ； ４ １ ５ 年 ， ｍｏａ 图 ５ 图 ｏ ｘｅ ． 图 ０ Ｇ ｌ￣ｈ Ｍ 图 ９ １ Ｔｏ ｄ ；
１ 盆 式 胆 肠 内 引流 的 由来
重 建 （ 图 ３ 。 １５ ， ｏ ｄ 见 ） ９ １ Ｔ ｍｏ ａ将 桥 袢 近 端 改 成 Ｐ 形 ， 于 全 胃切 除后 消 化 道重 建 （ 图 ４ 。 用 见 ）
１６ ９ ６年 ， ｈｙｏｐ ｔｉ将 桥 袢 近端 折叠 ， 于全 Ｃ ｒｓｓａｈｓ 用
１８ ９ ３年 ， ｅａ ｏｘ施 行 首 例 胃空 肠 吻 合 术 Ｃ ｓｒＲ ｕ
（ 图 １ 。 当 时 ， 肠 在 Ｔ ｅｔ’ 韧 带 以 下 １ ～ ３ 见 ） 空 ｒｉ Ｓ ｚ ５ ０
胃切 除 后 消 化 道重 建 （ 图 ５ 。 １６ 见 ） ９６年 ， ｏｌｙ将 Ｔｌ ｅ 桥 袢 近段 双 折叠 ， 于 全 胃切 除后 消 化 道 重 建 （ 图 用 见
［ 关键词 ］ 胆道 外科手 术 ； 再 手术 ； 胆 总 管造 口术 ； 吻合 术 ， 外科 ［ 中图分类 号］ Ｒ ５ ． ［ ６ ７ ４ 文献标识码 ］ ｃ ［ 文章编号 ］ １７ —１ １ ２ ０ ｝ １ ０ ８０ ６ １７ ７ （０ ２ ０ — ７ —３ ０

对大口径胆肠吻合术的再认识(附63例分析)

，
— —
・７ ・
临 床 论 著 ・
对 大 口径 胆 肠 吻 合 术 的再 认 识
（ ６ 例分析 ） 附 ３
张雷 王 秀珍 尹文 州 郑 刚 吴建 华 杨 玉 国 沈伟 马祖 泰
【 摘要 】 目的
总结分析大 口径胆肠吻合术的手术治疗方法及效果 。 方法
回顾性分析用胆
本组 ６ ３例
术后胆管壁 的弹性 回缩是胆肠吻合 口狭窄
的重要原因 ， 纵行切开胆管壁扩大 吻合 口是预防吻合 口术 后狭窄简单 、 有效 的方法。
【 关键词 】 胆肠 吻合术 ； 吻合 口狭窄； 胆道感染
Ｒ ｃ ｇ ｉｏ ｒｈ ａ ｙ ｃ ｌ ｅ ｈ ｌｎ ｉｅ ｔｒｓｏ （ｅｏ ｔ ｆ ３ｃｓｓ Ｚ ＡＮ ｅ‘ＷＡ Ｇ Ｘｕ ｅ ｏｎｔ ｎｆ ｅｖ － ａｉ ｒｃ ｏａ ｇｏ ｎｅｏｔｍｙ ｒｐ ｒ ａｅ ） Ｈ ＧＬ ｉ ｉ ｏ ｂ ｏ６ ， ｉ Ｎ
Ｍｅ ｉ ｎ ｄｃｉｅ Ｕｎｉｅ ｓｔ Ｘｕ ｈ ｖ ｒｉ ｙ， ｚ ｏｕ２２１ ０３， ｎ ０ Ｃｈｉａ
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊ ｔ ｅ ｏｎｅ ｉｔｔ ｅ ｏｓ ｎ ｒ ｉ ｅｔｏｔ ａ —ａｂｒｈｌ — Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂ ｃ ｖ Ｔ ｖｓｇ ｅｈ ｍ ｔ ｄ ｄ ｕ ｔｅ ｆｃ ｅ ｅｖ ｃｉｅｃｏ ｅｉ ｉ ｔａ ｅ ｈ ａ ｃ ａｖ ｅ ｓｆｈ ｈ ｙ ｌ ａ ｎ
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．４５０・
专家论坛
文章编号：１００５—２２０８（２００８）０６—０４５０—０３
对胆肠吻合术的再认识
梁力建，李绍强
中图分类号：Ｒ６ 文献标志码：Ａ
【关键词】胆肠吻合术；反流性胆管炎
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ
ｈｅｐａｔｉｅｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ；ｒｅｆｌｕｘｉｎｇ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ
胆肠吻合术是治疗胆道外科疾病、重建胆汁引流的重 要方法，是胆道外科最常应用的手术方法之一。在多年的 临床实践中，胆肠吻合的术式不断改进，在不同的历史时期 均有其代表性术式。同样在长期的临床实践中，胆肠吻合 术的优点、缺点也逐渐、客观地被肝胆外科医生认识。我们 曾对胆肠吻合术做Ｊ，论述¨“。，现结合有关研究和临床应 用情况对胆肠吻合的术式进行再分析。 １胆肠吻合术术式的衍变
组㈣。
上述实验的结果证明应用改良胆管空肠襻式吻合优于 胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ・Ｙ吻合。
３胆肠吻合术的缺点及其在治疗肝胆结石中的作用 有关胆肠吻合术的缺点，我们曾经做了充分论述¨。１， 主要包括：（１）废用了Ｏｄｄｉ括约肌的生理功能，胆肠吻合为 非生理性手术，使胆汁引流永久性改道，放弃了Ｏｄｄｉ括约 肌的生理功能是胆管空肠吻合（ＣＪ）术后胆管炎发生的一 个重要诱因；（２）胆肠吻合改变了肠道的解剖和生理功能； （３）造成肠道菌群易位；（４）反流性胆管炎；（５）存在诱发胆 管癌变的风险；（６）吻合口狭窄有一定的发生率，一旦发 生，往往需再次手术。 ２０世纪８０—９０年代，由于肝内胆管结石术后残余结 石发生率高，胆肠吻合被广泛用于肝胆管结石的治疗，人们 期望肝内残余结石能通过胆肠吻合“自动”排出胆道，特别 是对多次胆道手术的病人，胆肠吻合（胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ 吻合）往往被认为是最后的定型手术。胆肠吻合术出现 “滥用”的局面。然而大量的临床资料表明，大部分肝内残 余结石并没有按术者所想像的自动排出肠道，特别是三级 胆管分支或以上的残余结石。即使吻合口足够大，大部分 的肝内残余结石并不能自动地通过胆肠吻合口排出肠道， 而且行胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合者，增加了术后胆道镜取 石的难度¨“。肝内结石病人即使行肝切除，联合胆肠吻合
胆囊肠管吻合术
文献报告最早的胆肠吻合术为
１８８２年ｖｏｎ Ｗｉｎｉｗａｒｔｅｒ施行的胆囊、空肠吻合术治疗胆总 管梗阻。随后，１８８８年Ｂａｒｄｅｎｈｅｕｅｒ施行胆囊、胃吻合术； １８９２年Ｇｅｒｓｕｎｙ行胆囊、十二指肠吻合术。胆囊、肠道吻合 术因胆囊管细小迂回，极易受肠内容物堵塞或因炎性水肿 而引流不畅，很快就被其他术式取代。由于胆囊容易显露， 目前临床上仍用于不能切除原发病变的胆总管远端梗阻的 减黄手术。 １．２且Ｈ总管十二指肠吻合术（ＣＤ） １８８８年Ｒｉｅｄｅｌ成功
作者单位：中山大学附属第一医院肝胆外科，广东广州５１００８０ Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｍａ＃ｊ＠ｍｅｄｍａｉｌ，ｃｏｒｎ．ｃｎ
１．５以Ｒｏａｘ．ｅｎ－Ｙ吻合为基础的各种抗反流手术
由于
Ｒｏｕｘ．ｅｎ．Ｙ吻合仍有一定的反流率，人们在Ｒｏｕｘ－・ｅｎ・Ｙ吻合 的基础上试图设计多种抗反流装置来防止反流的发生。曾 宪九等设计将近侧空肠断端沿远侧空肠的对系膜缘横形切 开半周缝合，并将此两空肠襻用数针间断缝合并拢，形成真 正的Ｙ形，使肠内容物顺蠕动方向朝远侧空肠排空，减少 了反流的机会。Ｋａｓａｉ也描述了与上述方法极为相似的吻 合术。此方法已成为目前Ｒｏｕｘ—ｅｌｌ—Ｙ吻合的主流术式。对
・４ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ１・
ＩＪ０ｕｖｒｙ等报告，胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合术后Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ肠 襻的Ⅲ相蠕动和餐后蠕动明显减弱，而且与十二指肠蠕动 不协调。这与临床上病人出现上腹部疼痛不适有关…。１“。 我们在实验动物（兔）的胆肠吻合模型上对胆管空肠 Ｒｏｕｘ—ｅｎ．Ｙ吻合和改良襻式吻合胆汁引流的电生理进行研 究，结果表明：与术前比较，Ｒｏｕｘ肠襻的慢波频率降低 ２３．８％，而改良吻合肠襻只降低８。４％，差异有统计学意 义。改良组输入襻的慢波电位（ＳＷ）和餐后峰电位（ｓＰ）大 部分能通过结扎线往胆汁引流襻传导（ＭＭＣ慢波顺行为 ８４．８％，ＳＰ峰电位顺行为８５．３％），呈离口式扩布；而Ｒｏｕｘ 肠襻的ＳＷ与ｓＰ顺行扩布降低（ＭＭＣ为５２．９％，ＳＰ为 ５８．９％），并且出现异位起搏点，表现为ｓＰ呈离心式扩布。 实验表明结扎空肠方法对肠道电生理传导影响不大，胆汁 引流肠襻能按其自身的节律顺向蠕动。 我们另一个实验为对改良吻合肠襻进行功能研究，在 犬胆肠吻合模型研究中表明，改良襻式吻合肠襻内容物滞 留程度、肠腔内压力明显低于Ｒｏｕｘ肠襻；改良吻合肠襻内 革兰氏阴性细菌数量显著低于Ｒｏｕｘ肠襻；病理检查发现改 良吻合组肝内小胆管炎发生率明显低于Ｒｏｕｘ．ｅｎ－Ｙ吻合
４０％［６—７１。
施行第１例胆总管十二指肠侧侧吻合术治疗胆总管梗阻， 因月嗵总管与十二指肠解剖位置特殊，胆总管、十二指肠吻合 操作相对简单，手术创伤小。此后，ＣＤ成为胆肠吻合的主 流术式。ＣＤ分为胆总管与十二指肠侧侧吻合和胆总管与 十二指肠端侧吻合，以前者多用。ＣＤ多用于不能手术切除 的壶腹周围癌的减黄治疗。２０世纪５０年代，国内广泛应 用ＣＤ治疗肝胆道结石，试图通过较大口径（相对于胆总管 末端出口）吻合，胆道残余结石能自动地排到肠道或能防 止结石复发。然而，对于该术式疗效的问题目前仍有争议。 争论的焦点为术后反流性胆管炎发生率高。国外资料报告 为１０．９％１３１，周孝思Ｈ１于２０世纪７０年代报告胆总管十二 指肠吻合术的反流性月哩管炎发生率高达６０％，主要原因 为肝内存在胆管狭窄或残余结石。另外，胆总管十二指肠 吻合术引起“盲襻综合征”导致的胆管炎不容忽视。有学 者报告胆总管（或囊肿）十二指肠吻合术后再手术率高达
取代ＣＤ。随后胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合术很快成为重建 胆道引流的主要术式。胆管空肠Ｒｏｕｘ－Ｂｎ－Ｙ吻合术在２０ 世纪８０—９０年代国内曾风靡一时，成为胆道外科的标志性 手术，被广泛用于肝胆结石治疗。然而在术后的长期随访 中发现，尽管广泛切开胆管行大口的盘式吻合，但肝内胆管 结石仍然不能如想象中能自然流入肠襻内，且Ｒｏ呶肠襻并 不能完全防止反流的发生。Ｔｏｃｅｈｉ等睁１报告，胆管空肠 Ｒｏｕｘ．－ｅｎ－Ｙ吻合术后反流性胆管炎的发生率为６．４％，而在 胃空肠Ｒｏｕｘ－ｅｌｌ＇－Ｙ吻合术后，反流的发生高达３０％一
万方数据
虫垦塞题处叠苤壶！鲤！生§月笙垫鲞笠！翅 抗反流比较有代表性的术式有如下几种。（１）延长Ｒｏｕｘ 肠襻的长度：Ｒｏｕｘ肠襻最初的设计长度为２５ｃｍ，Ｂｉｓｍｕｔｈ认 为将肠襻延长至７０ｃｍ能防止反流，甚至有人认为延长至 １００ｃｍ。事实上表明，盲目延长Ｒｏｕｘ肠襻并不能防止反 流，而且Ｒｏｕｘ肠襻越长越易发生扭曲、粘连，使肠内容物滞 留、细菌更容易定植和繁殖，更易发生反流性胆管炎”。。 另外，Ｒｏｕｘ肠襻越长，肠肠吻合Ｉ：１溃疡发生率越高，而且影 响小肠的吸收功能，现在一般认为Ｒｏｕｘ肠襻的长度为 ４０ｃｍ为宜。（２）间置空肠胆肠吻合术：该方法于１９６９年由 Ｇｒａｓｓｉ最先应用，手术操作复杂，术后仍有较高的胆道感染 发生率婶３。（３）Ｒｏｕｘ肠襻卜缝制人工乳头或瓣膜：我们曾 在犬实验中缝制人工乳头，并将Ｒｏｕｘ肠襻缩短至２５ｃｍ，实 验结果表明，人工乳头在短期内有一定抗反流作用，但随着 时间推移，人工乳头组织出现纤维化而失去其抗反流作 用一Ｊ。（４）矩形瓣膜成型：剥离卒肠端侧吻合口上方的 Ｒｏｕｘ肠襻半周的浆肌层约５ｃｍ，使其内层黏膜成一矩形瓣 膜状，在近段空肠蠕动时，可直接压迫无浆肌层支撑的矩形 瓣膜．使胆汁单向流向肠道。该术式操作复杂、创伤大，而 且后期随着瓣膜周围瘢痕形成而逐渐失去抗反流功能。 临床大量事实表明，不论是何种抗反流手术，随着时间 的延长，抗反流装置逐渐失效，远期效果均不优于经典的 Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合。热衷一时的各种抗反流手术又逐渐被放 弃，目前重建胆道内引流仍广泛选择主流的Ｒｏｕｘ．ｅｎ—Ｙ吻 合术式。 １．６胆管空肠Ｗｅｒｒｅｎ吻合术 １９６５年Ｗａｒｒｅｎ【Ｉ钆设计一
１．１
４９．４％，主张应废除此术式”’。另一方面，也由于胆总管与 十二指肠解剖位置的特殊性。决定该术式不能用于高位胆 管吻合的病人。因而，ＣＤ的应用已逐渐减少。
１．３
Ｏｄｄｉｓ括约肌切开成形术广义上讲，Ｏｄｄｉ括约肌切
开成形术是一种低位的胆肠吻合，只适用于Ｏｄｄｉ括约肌狭 窄或胆总管下段结石嵌顿的病人。手术方法包括开放手术 切开、整形和内镜下括约肌切开（ＥＳＴ）。鉴于开放手术创 伤大，术后发生并发症的风险高，近年来随着内镜技术的发 展，多数的Ｏｄｄｉ括约肌切开成形均在内镜下完成。ＥＳＴ切 开乳头的长度宜在１．５ｅｒａ内，否则容易造成十二指肠漏。 １．４胆管空肠Ｒｏｕｘ．＂ｅｌｌ—Ｙ吻合术Ｒｏｕｘ－ｅｎ—Ｙ吻合术为瑞 士外科医生Ｃ’ｅｓａｒ Ｒｏｕｘ于１８９３年创立，最先用于消化道 的重建。美国外科医生Ａｌｌｅｎ在２０世纪加年代初首先将 Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合术用于重建胆道引流。由于空肠的游离度 较大，可随意地与高位胆管、肝门部甚至肝内胆管行无张力 吻合。当时认为顺蠕动的Ｒｏｕｘ肠襻应能很好地防止肠内 容物反流，故国外学者主张用胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合术
２胆肠吻合术后肠道电生理的研究 目前认为肠道的电生理活动的起搏点位于十二指肠， 起搏点的电生理信号通过肠道的肌纤维和神经向下传递， 使肠道出现有节律的蠕动。空肠的中断阻止了此电势的传 递，使空肠的前向蠕动稀少无力。甚至发生逆蠕动。Ｂｌａｎｃ－
者术后胆管炎的发生率明显高于未行胆肠吻合者（２２．Ｏ％ 对８．２％，Ｐ：０．０３４）［１５］。
Ｇｕｓｔａｖｓｓｏｎ Ｓ，Ｉｌｓｔｒｕｐ ｄｒｏｍｅ ａｆｔｅｒ ＤＭ，Ｍｏｒｒｉｓｏｎ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｕｘ—Ｙ ｓｔａｓｉｓ ｓｙｎ・
少临床医生已经逐渐关注胆肠吻合的缺点，有关胆肠吻合 术的评论亦逐渐增多。认识的趋势是要严格把握胆肠吻合 的指征，避免滥用。胆肠吻合手术应有严格指征：（１）肝外 或肝门部胆管病变，包括肿瘤、先天性胆管囊性扩张征、炎 性狭窄，病变胆管需切除后重建胆道引流者；（２）医源性胆 管损伤后不能行胆管局部修复者；（３）晚期壶腹周围癌，肿 瘤不能切除，行姑息性减黄者；（４）肝内胆管结石合并肝门 部胆管狭窄，需切除狭窄胆管或切开整形者，而且要力保吻 合口以上胆管无狭窄。无合并肝门部胆管狭窄的肝内胆管 结石，不能因为术中结石取不干净而行胆肠吻合，最好是配 合术中胆道镜取石，或胆总管放置Ｔ管，备术后胆道镜取石 用。 对于胆肠吻合术式的选择，目前国内外均以经典的胆 管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合术。但是基础和临床研究表明，改 良胆管空肠襻式吻合术比胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合术优 越，而且手术操作简单，可能是更好的胆肠吻合术式。因 此，我们主张行改良胆管空肠襻式吻合（胰十二指肠切除 后胆道重建除外）代替传统的Ｒｏｕｘ・ｅｎ—Ｙ吻合术式。 参考文献