多发性硬化诊疗指南
【概述】
多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种最常见的中枢神经系统脱髓鞘性疾病，主要临床特征为反复缓解发作的脑、脊髓和(或)视神经受损。常于青壮年发病。西北欧、北美洲发病率高达50／10万～100／10万，亚洲属低发区。MS的病因不清。自身免疫为本病的重要发病机制，病毒或不明原因的感染可能为诱发因素。
【临床表现】
起病急骤或隐袭。发病年龄以20～45岁多见，偶可见于儿童和中年后期。女性略多于男性。
(一)病程的临床类型
MS的病程变异很大，但按临床发展过程，MS可分为4种临床类型(表5—1)，这种分类对指导治疗和临床试验是很重要的，如所有改善疾病的药物(disease modifying drugs)只对复发一缓解型MS有效，而对原发性进行性MS无效。
表5—1多发性硬化的I临床分类
疾病分类定义
复发一缓解型(RRMS) 发作性急性恶化但Jl荻复，和复发问隔期呈稳定病程
继发性进行性(SFMS) 先前有RRV患者，出现逐渐进展性神经系统症状恶化，伴有或不伴有附
加的急性复发
原发性进行性(PFMS) 从发病始病程即呈逐渐不断白勺
神经系统症状恶化
进行性复发性(PFMS) 从发病病程呈逐渐进展性神经系
统症状恶化，但其后有附加复发发作
1．复发一缓解型MS(relapsing-remitting MS，RRMS) RR MS是MS最常见的类型，约占85％的患者。以自限性神经系统功能障碍发作为特征，发作为急性或亚急性发病，急性进展，病情进展持续几天到几周，于其后几周到几个月症状或完全或部分恢复。其后，以不规律的间隔出现多次复发发作。发作间隔期神经系统症状和体征稳定。假如从复发中恢复不完全，患者的神经缺损和残废可积累。高达42％的患者在多次复发后残留的神经系统缺损和残废逐渐增加，说明复发对神经功能缺损的影响。
RRMS的发病年龄为20～30岁，女性多见，男：女一1：2，典型患者症状和体征在几天内发展完全，随后在几周内病情经历稳定和其后改善的过程，改善可以是自发性的或经皮质类固醇治疗后。皮质类固醇促进复发病程恢复的效果随时间的推移而减小。
2．继发性进行性MS(secondary progressive MS，SPMS) 发病和RRMS相同，但在病程的某一阶段发作频率降低，神经功能障碍呈稳定性恶化，与急性发作无关。
RRMS患者随着时间的发展，可转化为逐渐进展的形式，不可逆的神经功能缺损和残废积累增加。随访的时间越长，患者发展成为进行性疾病的比例也越高。加拿大的研究表明，在MS发病后6～10年，41％的RRMS患者发展为继发性进展相，发病后11～15年问约58％的患者发展咸为SPMS。SPMS患者仍可有复发发作添加于进行性病程中。
3．原发性进行性MS(primary progressive MS，PPMS) 特征是从发病后即呈进行性恶化病程，无复发和缓解出现，神经功能缺损或残废随病程积累增加。PPMS占MS患者的10％～15％，发病年龄约为40岁，较RR．MS发病晚，男女陛发病率相等。发病年龄和进展速度与SPMS进展相相似。4．进行性复发性：MS(progressive-relapsing MS，PRMS)PRMS 定义为自发病时病程呈进行性，在进展病程中偶可添加急性复发发作，但疾病主要和突出的特点是进展性恶化，PRMS被认为和PPMS极为相似。约10％～15％的P：PMS患者有累加的复发。
5．其他分类和命名
(1)良性MS(benign multiple sclerosis)：15％的RRMS患者发病后15年具有缓和的病程和很少的残废，称为良性多发性硬化。
(2)临床孤立综合征(clinically isolated syndrome)：是相对于临床确诊MS(clinically definite multiple sclerosis，CI)MS)而言，是指在单次发作后经改善疾病的药物治疗后，第一个脱髓鞘事件转化为CDMS的情况，这名词见于临床试验和治疗讨论时。有临床试验发现当接受某药物治疗后，很少患者发生第2次发作，但还不能肯定长期效果，即Ⅱ多少患者在更长时期后转化为有第2次发作CDMS。现有结果证实多数患者在首次发作后，转化为CI)MS在头5年，特别是头2年。
(二)常见症状和体征
临床表现以硬化斑累及的解剖部位不同而异(表5—2)。
表5-2 MS常见的症状和体征
症状体征
抑郁动作性震颤
头晕或眩晕疼痛，震颤或位置觉减退
疲乏肌力减退
对热敏感反射亢进，痉挛状态，Baoinski 征
Lhemitte征共济失调和平衡障碍
麻木，麻剌感视力丧失或红色感知障碍，伴有视盘苍白和瞳孔反
排尿和膀胱功能障碍射缺陷
视觉损伤(单眼或复视) 眼球共轭运动障碍
无力
典型RRMS的首发症状为感觉紊乱，单侧视神经炎，复视(核间性眼肌麻痹)，Lhermitte征，肢体无力，笨拙，步态共济失调和神经源性膀胱和肠道症状。多数患眷主诉有疲劳，疲劳特征是午后恶化，且伴有体温的生理性增高。产后出现症状，症状恶化并伴有体温增高(Uhthoff症状)以及因发烧出现的假恶化提示MS的诊断。一些患者有复发性和短暂性刻板性现象(阵发陛疼痛或感觉异常，三又神经痛，发作性笨拙或构音障碍和强直肢体姿态一toniclimb posturing)或精神异常等也高度提示MS的诊断。
突出的皮质症状和体征(失语，失用，复发发作癫痫发作，视野丧失和早发性痴呆)，锥体外系症状(舞蹈症和僵直)罕有成为突出的临床表现。最终患者会出现认知功能障碍，抑郁，情感不稳，吞咽困难，眩晕，进行性四肢轻瘫，感觉丧
失，共济失调和震颤，疼痛，性功能障碍，痉挛状态和其他CNS功能障碍的表现。
原发性进行性MS患者，常表现为双下肢进行性上运动神经元综合征(慢性进行性脊髓病)，但这型变异会逐渐恶化和发展为四肢轻瘫，认知功能障碍，视觉丧失，脑干综合征，小脑、大小便和性功能障碍。
【诊断要点】
(一)诊断原则
l．MRI的诊断应结合临床和其他辅助诊断手段，放射学和化验室检查包括MRI、CSF分析和VEP有辅助诊断价值；特别是MRI的辅助诊断价值，当临床表现单独不能诊断时，这些检查对诊断至关重要。这些检查可提供不同类型的信息，其价值按所作的诊断情况而定。每项检查都有各自的敏感性和特殊性。
2．应强调客观的证实病变在时间和空间的散播性(多发性)(dissernina—tion of 1esions in both tiIlle and space)，是诊断典型MS的根本。以及排除其他临床表现相似的疾病，
3．临床证据主要依赖客观确定的临床体征。但其本身不足以诊断MS。靠纯临床证据诊断的MS，若病变在时间和空间(病变部位)上是分离的，仍属“可能MS”。
4．更新或明确相关名词的定义
(1)发作(attack)：发作(恶化，复发)是指临床病理确定的炎性和脱髓鞘性质的MS病变的神经紊乱发作。为一般临床诊断目的，发作定义为主观报告或客观发现的神经功能紊乱，持续时间不能少于24小时。但应排除“假发
作”(pseudoattack)，如因发热或感染所造成的症状恶化。主观病史提供怀疑MS的线索，发现客观的病变方可诊断MS。单次阵发性发作(如紧张性肌痉挛)不构成复发，但不少于24小时的多7欠发作则可诊断复发。
(2)发作间隔时间：在时间上，分隔两次发作应从第1次发作开始时间到第2次发作开始的间隔时间至少为30天。用以替代原Poser的不明确定义(从恢复开始的时间到第2次发作开始的时间)。
(二)辅助检查
1．MRI对诊断MS最具有高度敏感性和特殊性。
(1)MRI：MRI为诊断MS可提供多发性部位和时问不同的病变，为此目的至少需符合下列标准，见表5—3、4、5、6。
表5—3 MS病变的MRI诊断标准(采用Barkhof和，rintore) 1．1个钆增强，或9个不增强的T2wl高信号病灶
2．至少1个幕下病灶
3．至少1个白质接合部的病灶(累及皮质下U纤维)
4．至少3个脑室旁病灶
注：MRl的病灶应大于3mm
1个脊髓病变可替代1个脑病变
表5—4 Ms脊髓病变的MRI诊断标准
1．无脊髓肿胀或很轻
2．T2w】呈高信号，其长度少于3mm，不超过3个椎体。在横断面病变仅占部分脊髓
3．在某些情况下(如临床孤立综合征，或疾病从发病就呈进行性病程)，MRl发现的脊髓病变能从脑MRI补充不完全的信息
4．在缺少脑病变时，在时间和(或)空间上能确切分清的2
个或更多脊髓病变与满足诊断标准，但有待前瞻性研究最终确定脊髓影像学诊断MS的敏感性和特异性
表5-5 MS病变在时间分布的不同(时间的散布)MRI诊断标准1．假如在临床发病后>3个月作的MRl检查，发现1个钆增强病变贝U足以证实时间的散布(d’lasernl-nation in time)，但增强病变不应位于原始临床症状或体征的责任部位。若此时无增强发现，应随访复查增强MRI，随访时间无严格规定，但推荐3个月。此时若能发现1个新T2wI病变或是1个钆增强病变，就符合时间散布的诊断标准
2．假如在ll缶床发病后<3个月作的MR『检查，应于临床发病后>3个月再作MRl检查，若发现1个新的钆增强病变，
则为时间散布提供充足证据。然而，若第2次MR J未能发现增强病变，则应于第1 次MRl检查后>3个月再次MRI检查(第3次)，若此时能发现1个新的T2wI病变或增强病变，则符合时间散布的诊断标准
表5—6 MS病变的MRI特征表现
1．脑病变
T2加权和FLAlR序列的高信号(多于10个)
当病变呈活性炎性时，常被钆造影剂所增强
紧邻脑室的位置(常和脑室垂直)
皮质并列位置(灰一白结合部)(juxtacoticaI pOsition) 累及脑干、小脑和胼胝体
2．脊髓病变
长度为1～2个锥体节段
横断面呈不完全累及(常为背外侧)
少为钆造影剂所增强
无脊髓水肿
以STIR序列看得清楚(STIR=short tau inversion recovery)
(2)CSF：可提供有关炎症和免疫紊乱的信息，故其临床表现不典型或影像学表现不符合诊断标准时有助于诊断。
(3)VEP：可提供附加支持信息，特别在MRI的异常很少(如进行性脊髓病)，或当MRI异常的特异性较小时(如老年人有血管性危险因素，或异常的MRI发现不符合MS的MRI特殊性诊断标准)。
2．脑脊液分析
(1)脑脊液(CSF)异常能为临床提供支持病变是免疫和炎症
性质的证据，特别是在影像学诊断标准不达标或临床表现不典型时更适用。
(2)CSF分析不能为病变的时间或空间散播性提供任何信息。
(3)为诊断MS，CSF异常的定义(等电聚焦电泳最佳)为：
1)存在寡克隆IgG带，与血清中存在的寡克隆IgG带的差数。
2)和(或)IgG指数增高：其计算方法为：
CSF IgG/血清Igg
脑脊液(csF) IgG指数=
CSF白蛋白/血清白蛋白
其正常值小于0．7。
3)淋巴细胞增高必须<50／mm。。
(4)不同实验室的CSF分析的质量不尽相同，不可靠的测定可导致不正确的诊断。
3．VEP
(1)典型的MS异常VEP表现为P100伏期延长，但波形保持完好。
(2)异常VEP能为临床提供第2病变的客观证据，但只适用于临床上无视觉通路受累的情况。
(3)与MRI和CSF一样，VEP的检查质量和结果正确，以及专业化的解释至关重要。
(4)其他类型的诱发电位(BAEP和体感诱发电位)，对诊断MS 无任何帮助。
(三)诊断标准
在排除诊断的基础上按诊断标准进行诊断。2001年国际MS 诊断组制订的McDonald诊断标准(方案)(表5—7)。
表5-7 McDonRId的Ms诊断标准(2001)
临床表现诊断MS尚需附加的资料
2次或更多次发作无须；临床证据足够2个或更多个客观的临床病变 (最好有符合MS的辅助资料)
2次或更多次发作多部位的播散性病变，由下列之一证实：
1个客观的临床病变 (1)MRl标准所见
(2)MlRI有2个或更多个符合MS的病变附加阳性脑脊液
(3)等待不同部位再出现临床发作
1次发作不同时间的播散性病变，由下列之一证实
2个或更多个客观的临床病变 (1)MRI
(2)2次临床发作
1次发作 1．多部位的播散性病变，由下列之一证实
1个客观临床病变 (1)MRI
(单症状临床表现；临床孤立综合征) (2)MRI有2个或更多个符合MS的病变，附加阳性脑脊液
2．不同时间的播散性病变，由下列之一证实：
(1)MRI
(2)2次临床发作
隐袭起病缓慢进展的神经系统症状 1．阳性脑脊液发现和体征，怀疑为MS 2．多部位的播散性病变，由下列之一证实：
(1)脑MRI的T2WI发现9个或更多的MS病变
(2)2个或更多个脊髓病变
(3)4～8个脑和1个脊髓的MS病变
(4)VEP异常和4～8个MRf的MS病变
(5)VEP异常和<4个脑病变加1个脊髓的MRI显示MS病变3．不同时间的播散性病变，由下列之一证实：
(1)MRI
(2)持续性进展超过1年
注：(1)能满足诊断标准者，可诊断MS；若诊断标准不能完全满足，则诊断为“可能MS'’(possible MS)；若诊断标准完全不能满足，则诊断为“非MS'’(not MS)；
(2)若MRI和脑脊液检查结果皆阴性，则无须其他辅助检查，这种情况下诊断MS需特别小心，应考虑和排除其他疾病和鉴别诊断；
(3)MRI表明的空间散播必须满足上述Barkhof和Tintore的MS病变的MRI诊断标准(表5—4)；
(4)CSF阳性是指上述等电聚焦电泳发现的寡克隆带和增高
的IgG指数；
(5)MRI表明的时间散播需满足上述MS病变在时间分布的不同(时间的散布)MRI诊断标准(表5—6)；
(6)异常VEF指P100的潜伏期延长，波形保持完好；
(7)该标准主要适用于10～59岁的患者
(四)鉴别诊断
多发性硬化的诊断应与急性播散性脑脊髓炎、血管性脑白质疏松症、单纯疱疹病毒脑炎、脑寄生虫病、脑血管炎以及原发性中枢神经淋巴瘤、肺癌转移等相鉴别。
【治疗方案及原则】
(一)治疗目的
1．预防由于疾病进展造成的残废。
2．降低复发的频率、严重性和间隔时间。
3．缓解症状。
4．促进修复过程和恢复功能。
(二)治疗策略
1．急性复发高剂量的糖皮质激。
2．临床孤立综合征，有发展为临床确定MS的危险。3．复发一缓解型MS
(1)一线药物：β-干扰素，glatiramer acetate。
(2)二线药物：静脉注射免疫球蛋白，咪唑硫嘌呤(azathiopi。ine)，米托蒽醌(mitoxant：rone)。
(3)严重复发和进展：米托蒽醌。
4．继发性进行性MS
(1)进展：β干扰素，米托蒽醌。
(2)二线药物：环磷酰胺(cyclophosphamide)。
5．原发性进行性MS未确定。
6．进行性复发性MS米托蒽醌。
(三)调整疾病治疗(disease modilying therapies)药物的评价
1．糖皮质激素(glucocorticoids)
(1)糖皮质激素对多发性硬化急性发作期有加速功能恢复的短期效果，故对所有MS急性发作的患者，应用糖皮质激素是适当的。
(2)短期应用糖皮质激素对长期的功能障碍无任何效益。
(3)目前，没有肯定的证据表明糖皮质激素的给药途径和剂量(至少目前曾使用的剂量)。
(4)对复发一缓解型MS，长期规律脉冲样间断(定期)给予糖皮质激素可能有益(甲基泼尼松龙常用剂量为，静脉滴注，500mg／d，共5天。或每日1g，共3天。在静脉治疗结束后，可服用小剂量片剂2～3周。口服大剂量甲基泼尼松龙片剂治疗也有效)。
2．β一干扰素(interferon beta，IFNβ)
(1)对MS患者或临床孤立综合征但有发展为MS的高危患者，使用IFNβ被证实能减低发作的频率(无论从临床或从MRI
评定)。IFNβ治疗产生的疗效表现在MRI T2WI病变测定的疾病严重性，可能也减慢持续进展的功能残废。
(2)在任何有发展成为临床确定MS(clinical definite MS，CDMS)的高危患者，或已经是RRMS或SPMS和仍然处于复发的患者给予IFNβ都是恰当的。IFNβ对没有复发的SPMS患者的效应尚未肯定。
(3)MS的某些患者(如多次发作或疾病的早期阶段)可能比其他患者更适合治疗，但证据不足。
(4)应用IFNβ治疗MS可能存在剂量一反应曲线，然而，部分表面的剂量一效果是由于应用IFNβ的频率，而不是由于剂量。
(5)IFNβ的给药途径可能无临床的重要性，至少和疗效无关。但副作用与用药途径有关。不同类型的IF Nβ无临床差别，但有待进一步研究。
(6)IFNβ用于治疗MS患者会产生中和抗体
(nel-ltralizing antibody，NAb)，IFNβ-1a的：Nab产生率要比IFNβ—1b少。Nab的生物效应尚无定论，可能会减低IFNβ的疗效。皮下和肌内注射给药是否有区别尚不清楚。应用IFNβ的MS患者测定Nab的临床价值不肯定。3．Glatiramel acetate
(1)glatiramer用于RRMS患者被证实可减少发作率(临床和MRI评定)，如MRI rr2wI测定的疾病严重性，以及减慢持续残废的进展。
(2)任何RRMS患者应用glatiramer。治疗是适当的。对进行性MS使用glatiramer可能有帮助，但证据不足。
4．环磷酰胺(cyclophosphamide)
(1)脉冲(pulse)环磷酰胺治疗似不能改变进行性MS的病程。
(2)年轻进行性MS患者应用脉冲加环磷酰胺作增强治疗，可能有些许效果。
5．甲氨蝶呤(methotrexate) 甲氨蝶呤治疗MS的临床证据有限，有一临床试验考虑甲氨蝶呤对进行性MS的病程有改善效应。
6．硫唑嘌呤(azathioprine)
(1)有限的几个临床研究资料结果不一致，硫唑嘌呤有可能减低．MS患者的复发率。
(2)硫唑嘌呤对残废进展的效应还未被证实。
7．cladribine
(1)cladribine可减低复发性进行性MS患者的MR增强病灶。
(2)cladribine处理不能改变疾病的预后，既不能改变发作的频率也不能延缓疾病的进展。
8．环孢素(cyclosporine)
(1)环孢素可能对进行性MS提供一些治疗效应。
(2)然而环孢素治疗经常出现不良反应，特别是肾毒性，与有限的疗效相比，危险／效益比值(risk／benefit ratio)超过可接受作为治疗手段的范围。
9．米托蒽醌(mitoxantrone，novantrone)
(1)米托葸醌可能减低复发性MS患者的发作频率。在疾病早期米托蒽醌的潜在毒性可能超过其临床效益。
(2)米托蒽醌可能对控制疾病的进展有益，但其临床效益尚未确定。
(3)米托蒽醌的不良反应和注意事项：
1)米托蒽醌常见的和容易处理的不良反应包括暂时性白细
胞减少和肝酶增高，恶心、脱发、尿蓝染和尿路感染；更严重的不良反应包括闭经、严重感染、心脏毒性和毒性白血病，发病率虽低，但危及生命。
2)目前，美国FDA和生产厂家(Serono，Inc．for novantrone)已更新该药的说明书，强调使用该药时必须进行心脏监护。
3)心脏监护应使用超声心动图(echocardiogram)或多通路
放射性核素血管造影(multiple gated radionuclide angiography，MUGA)，特别应监测左心室射血系数(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)。
4)见于以上情况，从危险／效益比(risk／benefit ratio)和效益／费用比(cost-effectiveness benefit／cost ratio)以及需心脏科协助处理增加工作难度，所以该药不适合国情，不宜试用和应用。
免疫调节药物的剂量和不良反应见表5—8。
表5-8免疫调节药物的剂量和不良反应
药名
干扰素β-1a(avonex) 30mg，每周1次
感冒样症状
检测CBC和肝功能
干扰素β-1a(rebif) 22～44mg，每周3次感冒症状和注射部位反应检测CBC
和肝功能
干扰素β-1b(betaseron) 0.25mg sc，隔日一次同上
glatiramer 20mg sc，每日1次
注射部位反应和良情系统反应无须血
常规监测
米托功蒽醌 5-12mg，iv，每3个月1次
轻度化疗相关反应，心脏毒性，轻度
(mitoxantrone) 增加白血病危险
(四)新型MS治疗药物——那他珠单抗(natalizumab)
那他珠单抗是对抗4整联蛋白(4 integrins)的重组单克隆抗体，是治疗MS的第一个选择性免疫调整剂，是基础研究应用到临床实践的样板，是治疗免疫疾病MS新进展的代表。该抗体能阻断激活的T细胞粘连到内皮细胞，从而减低MS
斑的炎性反应。除治疗MS外，那他珠单抗也可用于治疗Crohn 病和类风湿性关节炎。该药的疗效远远超过现有其他治疗MS
的药物，但在临床应用过程中，少数患者因发生致死性进行性多灶性白质脑病(PML)而中断应用。
【临床要点】
1．对临床疑似MS的发作必须进行MRI检查，或3个月后复查以利于早期诊断。
2．应使用皮质类固醇治疗，以期缩短MS复发的时间和促进恢复。
3．应尽早使用疾病调节治疗(disease-modifing treatment)，以减少不可逆的轴突损害。
4．glatiramer和干扰素有不同的作用机制，患者对β-干扰素有不良反应时，应考虑glatiramer治疗。
5．恶性MS患者可考虑米托蒽醌治疗，该制剂有急性短期不良反应和严重的长期不良反应，特别是心脏毒性。
6．那他珠单抗(natalizumab)被临床试验证实其疗效远远超过现有其他治疗MS的药物，虽有关疗效和不良反应的某些问题尚有待解决，特别是致死性PML严重不良反应(发生率1／1000)，该药若能获得批准用于临床，应该在严格控制、患者知情、得到监护和保护的情况下使用，并严密监护PML 等机会感染疾病的发生。
多发性硬化典型病例分析及概述 全网发布：2011-06-23 19:35 发表者：黄德晖(访问人次：8895) （主诉）反复肢体麻木、无力、视力下降3年余，四肢无力加重3天。 （多发性硬化） （简介）多发性硬化是一种好发于青壮年女性的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，病因不明，可能与遗传、环境因素、病毒感染等相关，通过自身免疫介导，导致脑白质脱髓鞘等病理改变。病灶表现为时间和空间多发的特点。本病在中国以至于在亚洲被认为是少见病，其发病率约为1~5/100,000。然而随着诊疗技术的进步，尤其是核磁共振的发展，加之临床医生对本病的认识有所提高，近些年多发性硬化有逐渐增多的趋势。由于本病可损害中枢神经系统不同部位，临床表现多样，易造成误诊。以下介绍1例经典的多发性硬化患者的诊治经过。 一、病例介绍 （一）主诉 反复肢体麻木、无力、视力下降3年余，四肢无力加重3天。 （二）病史 患者，女，39岁。于2005年9月无明显诱因出现左上肢麻木，约6—7天后平脐处出现皮肤疼痛及束带感，并逐渐出现左下肢麻木无力，10月4日出现小便费力，来我院，经核磁共振检查发现颅内及上胸髓内多发片状长T2信号，脑脊液蛋白增高，寡克隆区带阳性，诊为“中枢神经系统炎性脱髓鞘病”，予激素（甲基强的松龙）、人免疫球蛋白等治疗，后症状渐缓解。2007年1月感冒后出现左眼视力下降，进行性加重至完全失明，在外地医院诊为“视神经炎”给予激素及人免疫球蛋白等治疗，左眼视力恢复至0.7。2007年5月感冒后出现右下肢无力，再次入我院确诊为“多发性硬化”予激素、人免疫球蛋白等治疗，后右下肢无力渐好转，此后应用β干扰素间断治疗，2008年2月出现右眼视力下降，入我院予激素、人免疫球蛋白等治疗后好转， 2009年4月6日无明显诱因双侧肢体无力，以左侧为著，伴麻木感，行走困难，步态不稳，尚能持物，无头痛、头晕，饮水呛咳，吞咽困难，尿便障碍，在外口服强的松、卡马西平，注射腺苷钴胺治疗，效果差，入院。 （三）入院查体 生命体征平稳。内科检查未见明确异常。神经系统检查：意识清楚，查体配合，言语流利，高级皮层功能正常。左眼视力0.7，右眼视力光感，粗测视野正常，眼底检查：双侧视乳头边界清晰，色苍白，中央凹陷存在，无出血、渗出。双眼向左注视时可见短暂水平眼震。余脑神经检查正常。四肢肌肉容积正常，四肢肌张力正常。左侧上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ级；左侧下肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅲ级；右侧上肢近端肌力Ⅳ+级，远端肌力Ⅳ+级；右侧下肢近端肌力Ⅲ+级，远端肌力Ⅲ+级。指鼻及跟膝胫试验双侧稳准；快复轮替动作灵活；反击征阴性；Romberg征睁眼稳、闭眼不稳。步态不稳。胸4平面以下痛温觉、触觉、音叉震动觉减弱。双侧腹壁反射减弱，四肢腱反射活跃对称，双侧Hoffman征、Babinski 征、C haddock 征均阳性。颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。括约肌功能正常。 （四）辅助检查 2009-4-10血生化：正常。肿瘤标记物：正常。
脑病科 中医诊疗方案（试行） 目录 颤病（帕金森病）中医诊疗方案（试行） (3) 痫病（颞叶癫痫）中医诊疗方案（试行） (8) 痿病（多发性硬化）中医诊疗方案（试行） (13) 痿病（格林－巴利综合征）中医诊疗方案（试行） (18) 目偏视（眼肌麻痹）中医诊疗方案（试行） (22) 脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗方案（试行） (29)
颤病（帕金森病）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》中颤病的诊断（周仲瑛主编.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2007）。 （1）头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。 （2）常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、语言缓慢不清、烦躁不寐、神识呆滞等症状。 （3）多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。 2.西医诊断：参照2006年中华医学会神经病学分会制定的《帕金森病的诊断标准》。 （1）符合帕金森症的诊断 1）运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。 2）至少存在下列1项特征：①肌肉僵直；②静止性震颤4～6Hz；③姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）。 （2）支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征 1）单侧起病； 2）静止性震颤； 3）逐渐进展； 4）发病后多为持续性的不对称性受累； 5）对左旋多巴的治疗反应良好（70%～100%）； 6）左旋多巴导致的严重的异动症； 7）左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上； 8）临床病程10年或10年以上。 （3）必须排除非帕金森病 下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征。 1）反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展； 2）反复的脑损伤史； — 3 —
多发性硬化诊疗指南 【概述】 多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种最常见的中枢神经系统脱髓鞘性疾病，主要临床特征为反复缓解发作的脑、脊髓和(或)视神经受损。常于青壮年发病。西北欧、北美洲发病率高达50／10万～100／10万，亚洲属低发区。MS的病因不清。自身免疫为本病的重要发病机制，病毒或不明原因的感染可能为诱发因素。 【临床表现】 起病急骤或隐袭。发病年龄以20～45岁多见，偶可见于儿童和中年后期。女性略多于男性。 (一)病程的临床类型 MS的病程变异很大，但按临床发展过程，MS可分为4种临床类型(表5—1)，这种分类对指导治疗和临床试验是很重要的，如所有改善疾病的药物(disease modifying drugs)只对复发一缓解型MS有效，而对原发性进行性MS无效。 表5—1多发性硬化的I临床分类 疾病分类定义 复发一缓解型(RRMS) 发作性急性恶化但Jl荻复，和复发问隔期呈稳定病程
继发性进行性(SFMS) 先前有RRV患者，出现逐渐进展性神经系统症状恶化，伴有或不伴有附 加的急性复发 原发性进行性(PFMS) 从发病始病程即呈逐渐不断白勺 神经系统症状恶化 进行性复发性(PFMS) 从发病病程呈逐渐进展性神经系 统症状恶化，但其后有附加复发发作 1．复发一缓解型MS(relapsing-remitting MS，RRMS) RR MS是MS最常见的类型，约占85％的患者。以自限性神经系统功能障碍发作为特征，发作为急性或亚急性发病，急性进展，病情进展持续几天到几周，于其后几周到几个月症状或完全或部分恢复。其后，以不规律的间隔出现多次复发发作。发作间隔期神经系统症状和体征稳定。假如从复发中恢复不完全，患者的神经缺损和残废可积累。高达42％的患者在多次复发后残留的神经系统缺损和残废逐渐增加，说明复发对神经功能缺损的影响。 RRMS的发病年龄为20～30岁，女性多见，男：女一1：2，典型患者症状和体征在几天内发展完全，随后在几周内病情经历稳定和其后改善的过程，改善可以是自发性的或经皮质类固醇治疗后。皮质类固醇促进复发病程恢复的效果随时间的推移而减小。
神经内科疾病常规诊疗指南 引言 神经内科疾病是指影响中枢神经系统和周围神经系统的疾病。本指南旨在提供神经内科疾病的常规诊疗方法和策略。 一、病史采集与体格检查 对患者进行全面的病史采集和体格检查，包括详细询问病史、家族史、过敏史等，以及进行神经系统的感觉和运动检查、脑神经检查、脑脊液检查等。 二、辅助检查 辅助检查方法包括神经影像学检查（包括CT、MRI等）、电生理学检查（包括脑电图、神经电图等）、实验室检查（包括血常规、生化指标等）等。 三、常见疾病的诊疗策略 1. 中风（脑卒中） - 早期抗凝治疗或溶栓治疗 - 降低危险因素的干预（如控制血压、血糖、血脂等）
- 康复治疗，包括物理治疗、语言治疗等 2. 癫痫 - 抗癫痫药物治疗 - 外科手术治疗 - 管理癫痫发作的急救措施 3. 帕金森病 - 药物治疗，如多巴胺类药物 - 物理治疗，如运动疗法、物理疗法等- 手术治疗，如深部脑刺激术 4. 多发性硬化症 - 免疫调节剂的使用 - 康复治疗，包括物理治疗、职业治疗等- 支持性治疗，如药物治疗症状 5. 颅脑外伤 - 急救措施，如清创、止血等 - 颅内压监测及调控
- 康复治疗，包括物理治疗、认知康复等 四、专科诊疗 对于一些特殊的神经内科疾病，如神经肌肉病、脊髓损伤等，可以转诊至相关专科进行进一步诊疗和治疗。 结论 本指南提供了神经内科疾病常规诊疗的指导，但具体诊疗仍应根据患者的病情和医生的判断进行个体化决策。 注：本指南仅为参考，具体诊疗应咨询专业医生并遵循相关治疗指南。 参考文献： 1. 张三, 李四. 神经内科疾病诊疗指南. 中国神经内科杂志, 20XX, XX(X): XXX-XXX. 2. 王五, et al. 神经内科疾病的辅助检查及诊断. 中华神经科学杂志, 20XX, XX(X): XXX-XXX.
神经内科常见疾病分级诊疗指南 阿尔茨海默病 阿尔茨海默病(alzheimer’s disease，AD)是一种发生于老年和老年前期的中枢神经系统退行性疾病，临床隐袭起病，表现为的记忆力和认知功能持续恶化，日常生活能力进行性减退，可伴有各种精神症状和行为障碍，病因和发病机制迄今未明。 根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院 疑诊阿尔茨海默病患者转诊至二级医院。 二级医院 １.阿尔茨海默病的初步诊断、治疗； ２.已确诊的阿尔茨海默病需长期药物治疗及康复治疗患者； ３.中、晚期阿尔茨海默病无其它严重合并症仅需对症支持治疗的患者； ４.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①阿尔茨海默病的初步诊断及治疗困难；②中、晚期阿尔茨海默病有其它严重合并症患者。 三级医院 １.所有阶段阿尔茨海默病的诊断、治疗； ２.伴有各种内科疾病及其它神经系统疾病如高血压、糖尿病、心脏病、肺心病、心脑血管疾病、帕金森氏病、抑
郁症、焦虑症等阿尔茨海默病多学科的评估及治疗； ３.合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、中毒性损害、外科疾病需手术治疗等阿尔茨海默病的评估和治疗； ４.阿尔茨海默病中、晚期严重精神障碍的治疗； ５.符合以下条件患者，可转下级医院：①阿尔茨海默病诊断及治疗明确；②合并症已有效控制需长期药物治疗及康复治疗患者。 癫痫及癫痫持续状态 癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病，以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征。患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。在癫痫中，由特定症状和体征组成的、特定的癫痫现象称为癫痫综合征、癫痫持续状态(SE)或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤。各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直一阵挛持续状态最常见。全身性发作的癫痫持续状态(SE)常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者常伴有颅压增高表现。 根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：
神经内科多发性硬化临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为多发性硬化复发期（ICD 10：G35） （二）诊断依据。 根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经病学分册》（人民卫生出版社） 1.病史：再次发生视力下降、复视、言语障碍、饮水呛咳、肢体麻木无力或/和大小便障碍等； 2.有新发的中枢神经系统受损体征； 3.化验：血常规、尿常规、血清自身抗体AQP4抗体等、血生化、脑脊液常规及生化、免疫球蛋白、脑脊液寡克隆区带（OB）、脑脊液24小时IgG合成率；风湿免疫相关检查，必要时进行相关检查。 4.辅助检查：头或（和）脊髓MRI+强化，诱发电位，视力、视野、眼底检查； （三）选择治疗方案的依据。 根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经病学分册》（人民卫生出版社） 1.明确急性发作或复发期，需激素治疗者，向家属交待病情及激素治疗可能出现的并发症，并签署激素冲击治疗知情同意书；
2.不能应用激素或激素效果欠佳者，可予人免疫球蛋白治疗。 （四）临床路径标准住院日为14-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD 10：G35多发性硬化疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）治疗前必须的检查项目。 1.血常规、尿常规、便常规； 2.血生化（肝肾功能、血电解质）；血清四项； 3.血风湿免疫相关检查；血清自身抗体检测（AQP4-Ab）； 3.腰穿：脑脊液常规、生化、免疫球蛋白、寡克隆区带、24小时IgG合成率； 5.诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）； 6.头和/或脊髓MRI+强化。 （七）药物选择与使用时机 1.甲泼尼龙1000mg，静脉点滴，每日1次，以后每3天减半量；60mg及以下改为口服强的松。 2.治疗时机选择在入院3天内完成相应检查后实施； 3.抑酸剂、补钾、补钙等治疗；
多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023 版）重点内容 多发性硬化（MS）是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，其病变具有时间多发与空间多发的特征。 在过去的10年中，MS在流行病学、病理学、疾病活动与进展等领域的相关研究推动了该病临床分型、诊断标准、治疗目标的更新，新的疾病修正治疗药物也为治疗策略提供了更多选择。 中华医学会神经病学分会神经免疫学组通过查询和评价现有研究证据、参考国际共识和指南、结合国情、反复讨论，对中国MS患者提出了诊断、鉴别诊断、治疗的原则以及具体建议。 MS的疾病分型 结合临床表现，残疾进展及MRI 影像特征将MS 临床病程分型如下。 1. 临床孤立综合征（CIS） 指患者首次出现CNS炎性脱髓鞘事件，引起的相关症状和客观体征至少持续24h，且为单相临床病程，类似于MS的1次典型临床发作，为单时相临床病程，需排除其他原因如发热或感染事件。
2. 复发缓解型MS（RRMS） 病程表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后不留或仅留下轻微症状。80%~85%的MS患者疾病初期表现为本类型。 3. 继发进展型MS（SPMS） 约50% 的RRMS 患者在患病10~15年后疾病不再或仅有少数复发，残疾功能障碍呈缓慢进行性加重过程。RRMS向SPMS的转化往往是缓慢渐进的。至今仍缺乏较为明确的标准，经常是通过残疾功能障碍评分结合临床及影像资料综合得出的回顾性结论。 4. 原发进展型MS（PPMS） 10%~15% 的MS 患者残疾功能障碍与临床复发无关，呈缓慢进行性加重，病程大于1 年。 MS的诊断 MS 的诊断遵循2017 版McDonald 诊断标准。 2017 年版McDonald 诊断标准
认识多发性硬化症（Multiple Sclerosis，简称MS） 多发性硬化症是一种中枢神经系统的疾病，也就是说它的病变位于脑部或脊髓。我们的神经细胞有许多树枝状的神经纤维，这些纤维就像错纵复杂的电线一般，在我们的中枢神经系统中组织成绵密复杂的网络。大自然很巧妙的在我们神经纤维的外面包裹着一层叫「髓鞘」的物质，髓鞘不仅像电线的塑料皮一样让不同的电线不致短路，同时人体的髓鞘还可以加速我们神经讯号的传导。 当这些髓鞘被破坏后，我们神经讯号的传导就会变慢甚至停止。多发性硬化症就是因为在中枢神经系统中产生大小不一的块状髓鞘脱失而产生症状。所谓「硬化」指的是这些髓鞘脱失的区域因为组织修复的过程中产生的疤痕组织而变硬。这些硬块可能会有好几个，随着时间的进展，新的硬块也可能出现，所以称作「多发性」。 此病的症状端视其所影响的神经组织而定，患者可能出现视力受损(视神经病变)、肢体无力、平衡失调、行动不便、麻木、感觉异常、口齿不清、晕眩、大小便机能失调等症状，这些症状因人而异，严重程度也不尽相同。这些症状可能会减轻或消失，消失后也可能再发作。是否会产生新的症状或是产生新症状的时机则无法加以预测。 对于为什么会产生这种髓鞘的病变则有许多不同的理论，一般认为这是一种自体免疫疾病，也就是说我们的免疫系统错把髓鞘当成外来物质而加以破坏。个人体质或病毒都有可能促成这种免疫反应；到目前为止，医学界还找不出那一种病毒可确定为此病的元凶。总之，其病因到目前为止仍是一个谜。 虽然到目前为止根治多发性硬化症的药物尚未被发现，但是对于控制病情及疾病所带来的后遗症仍有许多的治疗方法。对于疾病所带来的症状如僵硬、痉挛、疼痛、大小便机能失常等，合并药物及复健的治疗都可使症状改善。皮质类固醇可用来治疗急性的发作；近来则有贝它干扰素对于减少复发的次数及复发时严重程度的报告。许多医师也发现，抱持着乐观态度的多发性硬化症患者，往往能享受更丰富的生活，及更容易得到症状的改善。 多发性硬化的治疗进展
多发性硬化诊疗指南（2019年版）
多发性硬化 概述 多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，常累及脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑，病变具有空间多发和时间多发的特点。 病因和流行病学 病因不明。目前认为MS可能是一种由多种因素共同作用的疾病，在遗传与环境因素影响下，通过自身免疫反应发病，感染、外伤、妊娠、手术和中毒等可为其诱因。 发病率和患病率与地理分布和种族相关。高发地区包括欧洲、加拿大南部、北美、新西兰和东南澳大利亚，发病率为60/100 000～300/100 000。赤道穿过的国家国家发病率小于1/100 000，亚洲和非洲国家发病率较低，约为5/100 000。我国属于低发病区，发病率可能与日本相似。 临床表现 平均发病年龄为30岁，10岁以下和50岁以上患者少见。女性患病率高于男性，女:男比例为（1.4～2.3）:1。多急性/亚急性起病，具有空间多发和时间多发特点。空间多发指病变部位多发，大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累。时间多发指缓解—复发的病程，由于累及部位广泛，反复发作后可最终致残，甚至致死。临床表现多样，常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。根据病程临床分为4型：复发缓解型（relapsing-remitting MS，RRMS）、继发进展型（secondary progressive MS，SPMS）、原发进展型（primary progressive MS，PPMS）和进展复发型（progressive-relapsing MS，PRMS）。 辅助检查 1.实验室检查主要为脑脊液（CSF）检查，可为MS的诊断和鉴别诊断提
2022多发性硬化的诊断和鉴别诊断（全文） 多发性硬化（MS）是以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，是青壮年人群神经功能残疾的最常见原因之一。明确MS的诊断和临床分型，对于MS患者的尽早治疗和治疗策略选择至关重要。临床医师可充分收集患者客观的临床证据，排除其他鉴别诊断后，参考目前的诊断标准对MS的时间多发性和空间多发性进行全面评估，并依据其临床分型标准指导治疗策略选择。目前针对MS诊断的检查技术和评估方式多处于研究探索阶段，相信未来MS诊断的敏感度和特异度将得到进一步提升。 多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是以中枢神经系统（central nervous system，CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病［1］，在临床上以神经系统症状和体征、影像学等方面的时间多发性（disseminated in time，DIT）和空间多发性（disseminated in space，DIS）为特点。作为一种免疫相关疾病，MS主要累及青壮年。同时，由于病灶累及CNS多个部位且病情呈反复发作或进展，如不及时治疗将导致显著的神经功能残疾。因此，MS是青壮年人群神经功能残疾的最常见原因之一，MS的早诊断、早治疗对改善患者预后有重要的临床意义。 然而，由于MS临床表现复杂多样且缺乏特异性辅助检查指标，其早期诊断困难，影响早期治疗。目前国际上普遍推荐的诊断标准是2017
年McDonald MS诊断标准［2］和2015年MAGNIMS MS MRI诊断标准［3］。根据国际上MS的诊断标准，同时结合我国MS患者的临床特点，我国学者制订了一系列更适合应用于我国MS患者的临床共识和指南［4, 5, 6, 7］，其中最新版为中国免疫学会神经免疫分会和中华医学会神经病学分会神经免疫学组制订的《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2018版）》［1］。此外，随着近年来人们对MS临床特点和发病机制的深入探讨，一些新的进展将有可能应用于MS的诊断与鉴别诊断当中。 一、MS的诊断原则 首先，MS的诊断需要客观的临床证据，因此应以客观病史和临床体征为基本依据，充分结合各种辅助检查特别是MRI与脑脊液（cerebrospinal fluid）检查结果。其次，根据这些MS诊断的客观临床证据是否符合病变的DIS与DIT特点，判断MS的诊断是否成立。再次，在确立MS的诊断后需要进行临床分型，以指导MS的治疗策略选择。最后，还需要通过鉴别诊断排除其他相似疾病的可能性［1］。 二、MS的诊断相关辅助检查 （一）磁共振成像 MRI是MS诊断最重要的辅助检查手段。目前MS的诊断标准均纳入了MRI的相关证据。2021年多发性硬化磁共振成像研究组-多发性硬化中心联盟-北美多发性硬化成像协作MRI指南工作组（Magnetic
痿病（多发性硬化）中医诊疗方案（2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社2009年出版）。（1）发病特点 ①具有感受外邪与内伤积损的病因。有外感温热疫邪或涉水淋雨，居处湿地或接触、误食毒物；有饮食不洁或房劳、产后体虚或情志失调；有禀赋不足，家族遗传或劳役太过或跌仆损伤。发病或缓或急。 ②多以上肢或下肢，双侧或单侧出现筋脉弛缓，痿软无力甚至瘫痪日久，肌肉萎缩为主症。也可首先出现眼睑或舌肌等头面部位的肌肉萎缩。 ③男女老幼均可罹患。温热邪气致痿，发病多在春夏季节。 （2）临床表现 肢体痿弱无力，甚则不能持物或行走。肌肉萎缩，肢体瘦削，有时伴见肌肉瞤动、麻木、痒痛。可出现睑肌、面部肌肉瘫痪或舌肌痿软，严重者可导致吞咽、尿便障碍，呼吸困难，肌力下降，肌肉萎缩或假性肥大。必要时肌电图和酶学检查可辅助诊断。 2.西医诊断标准 参照2014年中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫分会发布的《中国多发性硬化诊断和治疗专家共识》（2014版）。 已有临床表现诊断MS 必需的进一步证据
（二）证候诊断 1.湿热浸淫证：肢体痿软，身体困重，或有发热，口苦咽干，大便秘结，小便短赤不利，虚烦不眠，咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉濡数或弦数有力。 2.湿浊内蕴证：眩晕，头痛，头重如裹，倦怠无力，胸闷，腹胀，口淡食少，呕吐痰涎，言语不利，下肢困重，僵硬无力，步履失调，舌体胖大色淡红，苔白黄腻，脉滑数或沉濡。 3.瘀阻脉络证：四肢麻木僵硬、痉挛或肢软无力，肢体抽搐作痛，或有明显痛点，唇紫舌暗或见瘀点瘀斑，脉涩。 4.气虚血瘀证：头晕，眼花，面色萎黄，气短乏力，走路不稳，心悸，便溏，肢体麻木、束带感或痉挛疼痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白，脉细涩或迟涩。 5.肝肾亏虚证：头晕，耳鸣，视物不清，四肢麻木或挛急，腰膝痠软，步态不稳，五心烦热，两目干涩，少寐健忘，咽干舌燥，舌红，苔少或薄黄，脉细数或细弦。部分患者出现头晕头痛，血压偏高，健忘失眠，五心烦热，口干咽燥，心悸易怒，目眩耳鸣，偶有肢体颤动，舌偏红，苔薄白，脉弦数，属于阴虚阳亢、虚风内动证。 6.脾肾阳虚证：头晕，耳鸣，言语不利，神倦乏力，行走不稳，记忆力下降，视物昏花或复视，畏寒肢冷，肢麻筋紧，下肢无力，甚至瘫痪，小便频数或失禁，大便稀溏，舌质淡，舌体胖大，苔薄白或白腻，脉沉细。 二、治疗方法 （一）辨证论治 1.湿热浸淫证
2022运用Delphi法对多发性硬化进展评估及诊治综合调研的中国 专家共识（全文） 摘要 为形成科学合理、规范实用的中国多发性硬化（MS）进展诊疗的专家意见，运用Delphi法对中国MS进展的诊断、危险因素、治疗和随访进行专家调查，结合前期文献检索结果编制问卷，经过两轮专家调研，通过专家意见赞成水平和专家参与调查研究的积极程度对调研结果进行评估。结果21项问卷条目经42位专家网络进行两轮匿名投票后，最终对16条项目达成共识意见，专家认可度均达到75%以上。通过对MS进展的诊断、危险因素、治疗和随访进行充分阐述并给予推荐性意见，希望能为临床改善MS进展的诊疗状况提供帮助。 多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种免疫介导的中枢神经系统（CNS）慢性炎性脱髓鞘疾病，发作和进展贯穿其整个病程。随着对MS 认识的不断深入以及针对MS进展药物的上市，早期正确识别MS的进展成为关键。然而，目前尚无统一标准定义MS的进展。因此，有必要结合国际最新研究资料和我国诊疗实际，制定符合我国国情的MS进展诊治共识。 共识意见的撰写采用了国际通用的Delphi程序。首先组建共识撰写专家
小组，小组专家经检索PubMed、Medline、Embase、中国知网、万方和维普数据库下载相关文献，根据GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）分级法［1］将文献证据分为4个等级：高质量、中等质量、低质量和极低质量。在充分阅读文献基础上，撰写小组起草共识框架，共涵盖15个热点临床问题。针对热点问题，学组全体专家面对面讨论后，最终确定22个条目进入投票阶段。经过两轮投票并参照专家建议进行修改，于2021年3月在中华医学会神经病学分会神经免疫学组会议上，42位专家对共识意见稿进行充分讨论后，最终对16项条目达成共识意见。未达成共识的条目赞成水平均低于50%，主要涉及残疾进展危险因素（发病年龄、高血压、高血脂、心脏病、慢性肺病和癫痫）和继发进展型MS（secondary progressive MS，SPMS）诊断的扩展残疾状态量表（Expanded Disability Status Scale，EDSS）评分界值等方面。专家表决意见分为5级：强烈同意、同意、中立、反对和强烈反对。若专家投票强烈同意+同意比例>75%表示对该条目达成共识。 进展的评估及定义 1.临床上应关注确认的残疾进展（confirmed disability progression，CDP）。CDP定义为残疾较基线时的进展，评估方法依据EDSS，即基线EDSS评分≤5.5分、增加≥1.0分或基线EDSS>5.5分、增加≥0.5分称为CDP［2］。证据等级：高质量28.6%，中等质量4 2.9%，低质量28.5%。赞成水平：100%。
2023多发性硬化MRI规范化应用专家共识（完整版） 摘要 多发性硬化（MS）是青壮年致残的主要疾病之一，会造成极大的家庭和社会负担。MRI作为重要的评估手段，已经广泛应用于MS的诊断、治疗监测和患者随访。目前不同单位在MRI参数设置、序列选择等方面尚无统一的规范，一定程度上影响了其在MS诊治中的应用推广。本文结合国内外MS在MRI领域重要研究结果及国外已发布的指南共识，汇集国内神经免疫和影像专家的实践经验和重要观点，聚焦于MRI诊断和随访的临床意义、成像参数和扫描序列的标准化，形成共识性规范，以期更好地指导MRI在MS诊治中的临床应用。 多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种免疫介导的中枢神经系统（central nervous system，CNS）炎性脱髓鞘和神经退行性疾病，病变可累及大脑、小脑、脑干、脊髓和视神经等多个部位。中国一项基于住院患者的流行病学研究显示，MS在中国每年的发病率为0.235/10万（年龄和性别校正后），儿童和成人发病率分别为0.055/10万和0.288/10万，女性与男性患者比例为2.02∶1，发病高峰年龄为40~49岁［1］。MS是青壮年非创伤性致残的主要疾病之一，造成了极大的家庭和社会负担，随着2018年被纳入《第一批罕见病目录》，该病在国内受到更多关注［2, 3, 4, 5, 6］。
MS的评估是多维度的，包括量表评估［如扩展的残疾状态量表（expanded disability status scale，EDSS）评分、符号转换测验评分等］、血清和脑脊液标志物评估（如神经丝轻链、寡克隆带等）以及影像学评估。其中，影像学评估在MS患者诊断、治疗监测随访中至关重要。MS诊断是排他性诊断，确诊需要结合影像学特点，排除其他类型脱髓鞘疾病、全身结缔组织疾病、脑小血管疾病及肿瘤性疾病等。随访过程中，需要对疾病的复发、进展、治疗应答及脑萎缩程度作出准确的评估，并对远期预后作出合理的预测。随着我国医学界对MS认知度的不断提高及MR设备的普及，2022年9月，中华医学会放射学分会磁共振学组和中国医师协会神经内科医师分会神经免疫学组专家基于文献和中国临床实践总结，对2017年以后MS影像诊断和随访的热点问题进行反复探讨，形成了MS MRI规范化应用的中国专家共识，以期全面提升我国MS诊治的同质化水平，进一步推动MRI在MS诊断、随访中的临床应用。 一、MRI在MS诊断的应用推荐 （一）MRI用于MS诊断的临床意义 MRI是检测MS病灶最敏感的影像检查技术，于2001年首次被纳入McDonald诊断标准［7, 8］。目前MS诊断推荐使用2017年McDonald MS诊断标准［9, 10］，在该诊断标准中，MRI病灶（无论是否导致临床症状）可代替临床证据证实空间多发性（dissemination in space，DIS）
多发性硬化McDonald诊断标准解读（完整版） 摘要 2010年多发性硬化(MS)McDonald诊断标准在研究和临床实践中得到了广泛应用。随着科技的进步，旧版标准中的一些内容已无法满足临床与研究，2017年国际MS诊断小组对诊断标准进行了修订。新的诊断标准主要适用于典型的临床孤立综合征，定义了时间多发性和空间多发性所需的条件，重新强调了脑脊液分析的重要性，并重新评估了影像学的价值，简化和阐明了相关定义，同时格外强调鉴别诊断、避免误诊，提出未来应关注视神经受累、针对不同人群进行标准验证、使用更先进的影像学方法及神经生理标志物和体液标志物。现对2017年MS的McDonald诊断标准进行解读。 多发性硬化(multiple sclerosis，MS)的诊断主要依靠临床表现、影像学特征和实验室检查结果的综合分析，并除外其他诊断。在过去7年里，2010年McDonald诊断标准[1]在临床实践和研究领域得到了广泛应用。随着临床、影像学和神经生理学研究的进展，MS的研究涌现了大量新数据、新技术，也面临着挑战，如2016年MS磁共振成像(MRI)欧洲合作研究网络(MAGNIMS)工作组发表了MS的MRI诊断标准[2] ；可用于MS诊断的脑脊液检查和其他辅助检测方法；2010年McDonald标准在不同人群的适用性；对于非典型临床孤立综合征(clinically isolated syndrome，CIS)患者诊断面临的困难；MS与其他疾病[特别是视神经脊
髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)]的鉴别；误诊率及其后果等。为定期评估MS现有诊断标准及其有效性，国际MS诊断小组召开了2次会议(2016年10月，美国宾夕法尼亚州；2017年5月，德国柏林)，基于2010年McDonald标准做出了修改，形成2017年MS McDonald诊断标准修订版[3](表1、表2)。如果患者满足2017年McDonald标准，且临床表现没有更好的解释，则可诊断为MS。如果因CIS而怀疑MS，但不完全满足2017年McDonald标准，则诊断可能MS。如果评估中出现了其他能更好地解释患者的诊断，则诊断不是MS。现将该诊断标准中的要点解读如下。 表1 2017年多发性硬化McDonald诊断标准修订版 Table 1
神经外科神经病学诊疗指南 4.1.痴呆 4.2.头痛 4.3.帕金森综合征 4.4.多发性硬化 4.5.运动神经元病 4.6.格林-巴利综合征 4.7.脊髓炎 4.8.神经系统结节病 4.9.血管自身调节障碍性脑病 4.10.血管炎和血管病 4.1痴呆 定义：原有智能（记忆、判断、抽象思维、及其他高级的皮层功能）的严重丧失，影响社会和/或职业功能％记忆缺失是主要特征，然而，DSM-IV定义要求至少包含另一功能的损伤（语言、感觉、视觉空间功能、计算、判断、抽象、解决难题的能力）。它累及3-11%大于65岁的社区居住的成人，而在收容的居民中发生率更高2。 危险因素：高龄、有痴呆的家族史、载脂蛋白E-4等位基因。 澹妄：也称急性错乱状态。与痴呆截然不同，但在痴呆病人中容易发生37。最初表现为注意力障碍而后影响到认知的各个方面5。经常发生于危及生命的疾病，比如低氧血症、败血症、尿毒症性脑病（见及"）、电解质紊乱、药物中毒、心肌梗死（MI）。50%的病人在诊断后2年内死亡。 与痴呆不同，澹妄可急性发作，运动系统体征（震颤、肌阵挛、姿势保持不能）、言语缓慢、意识改变（高度警觉/易激惹或嗜睡、或波动）、幻觉（可为华丽的景象）。EEGf明显的弥漫性慢波。痴呆患者的脑组织活检 对多数痴呆的诊断来说，临床标准已足够，脑组织活检适用于临床过程特殊，且其它方法无法明确诊断的慢性进行性大脑功能异常的病例6。通过活检，可以将CreUtZfeld-Jakob病（CJD）、低级别星形细胞瘤、阿尔茨海默病型痴呆与其它疾病相鉴别。以此标准选择的脑活检病例CJD发病率较高，操作时应注意（见页）。 有人报告7：50例不明原因进行性神经退行性疾病患者接受脑组织活检，结果仅20%得到诊断（其余6%为提示性诊断，66%异常无特异性，8%正常），MRl有异常病灶者诊断率最高：得出诊断的10例患者中仅有4例可以根据活检结果进行有效治疗的。 建议： 根据上述情况，对于无法解释的神经退行性疾病患者，我们建议： LMRI有异常病灶者，应行立体定向活检
短暂性脑缺血发作临床路径 （2009年版） 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。 2.抗血小板聚集治疗。 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。 5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。
（四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。 2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT 或灌注MRI。 （七）选择用药。 1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。