儿童眼底病诊断与视觉电生理应用
阴正勤
第三军医大学西南眼科医院，重庆
视觉电生理技术
在儿童的视觉电生理检查中，常用的检查方法
视网膜电图（Electroretinogram , ERG)和视觉诱发电位(Visual evoked potential, VEP)
国内目前在全视野ERG检测中存在的问题：
1、全视野ERG临床应用不够：
有关视网膜电图临床应用和实验研究的文章有237篇(2004,10-2009,10)
其中有205篇是视网膜电图临床应用方面的文章，包括全视野ERG、图形ERG、多焦ERG和局部视网膜电图(Focal ERG)
全视野ERG临床应用和研究的文章只有51篇，占总数的1/4
2、全视野ERG检测的病种偏少：
51篇10多种病变。
全视野ERG能诊断和鉴别诊断涉及以下各类约近100种视网膜视神经病变：
1)弥漫性感光细胞营养不良；2)静止性视锥功能障碍；3)静止性夜盲；4）遗传性黄斑营养不良；5）脉络膜细胞营养不良；6）玻璃体视网膜营养不良；7）炎症性视网膜脉络膜病变；8）视网膜血管性病变；9）药物中毒性视网膜病变；10）维生素D和类视黄醇缺乏；11)视神经和神经节细胞病变；12）糖尿病视网膜病变；13) 视网膜脱离；14）眼外伤；15）视网膜血管样条纹；16）其它综合征
全视野ERG是各类视网膜手术、药物治疗和临床研究中疗效评价的客观指标
3、全视野ERG检测方法不标准、结果描述不规范
来自不同医院的研究者存在较大差异：综合实力较强的单位的科研人员，全视野ERG检测操作很正规，描述较详细。具体包括：1）基本技术准备；2）操作过程；3）结果的展示；4）统计方法。
某些地方基层医院的研究报告，存在很多不严谨和不规范的情况：如电极的安放位置，刺激光强度的选择，间隔时间等。
特别是对于结果分析，很多基层研究者对统计技术不熟悉，采用均数和标准误来描述非正态分布的数据，并用t检验和方差分析进行差异分析。所得出的结果，存在较大误差。
一、视网膜电图
视网膜电图是视网膜受不同形式光刺激后产生的电位变化，它反映了视网膜的功能状态，具有客观性和无创性等优点，已成为眼科临床的重要辅助诊断工具。
分类
闪光ERG（Flash ERG）
图形ERG（Pattern ERG）
多焦ERG（Multifocal ERG）
（一）全视野视网膜电图的国际标准
ISCEV – International Society for Clinical Electrophysiology of Vision国际临床视觉电生理学会1989年ISCEV首次建立全世界通行的ERG检查规范，随后不断更新(1999,2004,2008)
电生理符合ISCEV指导原则后必须达到：
可重复性
可对照性
具有实时波形
稳定性以及安全性
ISCEV现有标准
视觉电生理诊断法的指导原则
临床视网膜电图标准
临床眼电图标准
临床视觉诱发电位标准
临床图形视网膜电图标准
基本的多焦ERG技术指导原则1、标准的ERG检查项目
(闪光亮度cd.s.m-2)
暗视0.01 ERG (既往叫视杆细胞反应)
暗视3.0 ERG (既往叫最大混合反应)
暗视3.0 振荡电位
明视3.0 ERG (既往叫视锥细胞反应）
明视30Hz闪烁光反应
2、确定了背景和闪光刺激的强度
在原来刺激光、背景光强度范围的基础上，将光强度规范为固定值：
①标准刺激光强度为3.0 cd·s·m- 2
②明适应时背景光强度为30.0 cd·m- 2
③暗适应0.01 ERG，刺激光强度为：0.01 cd·s·m- 2
④暗适应3.0 ERG刺激光强度为：3.0 cd·s·m- 2
⑤暗适应3.0振荡电位刺激光强度为：3.0 cd·s·m- 2
⑥明适应3.0ERG刺激光强度为：3.0 cd·s·m- 2
⑦明适应3.0闪烁ERG刺激光强度为：3.0 cd·s·m- 2
3、增加的ERG检查项目
黄斑或局部ERG
多焦ERG
图形ERG
早期感受器电位(ERP)
暗适阈值反应(STR)
Direct-current ERG
长期间明适ERG (on-off反应)
双闪光ERG
（二）标准全视野ERG检查中的注意事项
1、电极——记录电极
角膜接触电极或贴靠球结膜电极，包括
角膜接触镜电极
导电纤维电极
铂金电极
结膜环状电极
角膜丝电极
角膜接触镜电极最常用、最稳定，幅值最高
中央透明区尽可能大
周边分离眼睑
采用非灌注、非变应原的、相对低粘度的离子导电液体（<0.5%甲纤）
表麻仅应用于角膜接触镜电极
操作者须了解自己所选电极的眼部接触状况、电极阻抗、相应波形和幅度，建立自己实验室参数
参考电极
最好掺合到角膜接触镜电极翼镜，接触结膜形成双极电极，这样电学上最稳定
可置于眶缘、记录眼颞侧或前额，但会有眼交叉或皮层诱发电位信号干扰的风险
电极
应清洁皮肤，并采用合适的导电膏或凝胶
参考电极和地电极阻抗<5kΏ
在没有光线刺激时电压基线应保持平稳
参考电极需由非极化材料做成
每次使用之后电极需清洁和消毒
电记录设备
放大器：带通应在0.3-300Hz，Ops和其他要求下带通还需调整
前置放大器的输入阻抗>10MΩ
需能处理交流耦合以及电极产生的补偿电位
注意事项：
患者的隔离
患者应电学隔离，保证安全
3、数据显示和平均
记录的最终结果显示没有干扰
示波器或电脑数字系统分辨率都很好
数字仪器的采样频率应不低于1kHz
通过电脑ERG波形可以很快显示，从而连续地监视记录的稳定性并进行调整
ERG信号能很好地平均
所有单个闪光反应至少20ms以上
临床操作程序
扩瞳：尽量放大瞳孔
暗适或明适前：记录视杆ERG需暗适应20分钟，明适记录视锥反应需10分钟
先明适或先暗适取决于操作者
戴角膜接触镜先暗适可减少时间，在微弱红光下植入电极
尽量避免在ERG检测前行FFA，否则要暗适1h
正常值
建议每个实验室针对各自的设备和本地人群，建立自己的ERG正常值
检查报告或文章发表需要附录自己的正常值范围
电极、设备和操作均会影响ERG幅值
ERG参数在婴儿期迅速增高，随后稳定
（三）全视野ERG记录和判读中的影响因素
1、刺激持续时间(duration of stimulus)对全视野ERG反应的影响：
明适应全视野ERG最长刺激持续时间不超过20ms;暗适应FERG最长刺激持续时间不超过100ms。
如果保持刺激光持续时间恒定，增加强度，不仅使反应的幅度增加，而且使反应的潜伏期缩短；相反，如果保持刺激光强度不变，延长持续时间，则会使潜伏期延长
