临床视网膜电图标准指南

临床视网膜电图标准
Michael F. Marmor, M.D.1 and Eberhart Zrenner, M.D.2 1Department of Ophthalmology, Stanford University School of Medicine, Stanford CA(Chairman, ISCEV Standardization Committee) 2Department of Pathophysiology of Vision and Neuro-ophthalmology, University Eye Hospital of Tübingen, Tübingen, Germany (President, ISCEV). 本标准于1999年4月15日在以色列埃拉特举行的国际临床视觉电生理学会上被通 过，并于2000年2月15日在澳大利亚悉尼作了进一步修改
§2.2 基本技术
（一）光的弥散 我们应当使用全视野刺激。在以往的局部闪烁下， 视网膜各区域的感光强度不一致，具体的感光区 域也不清楚（尽管现在在特定的ERG检查中仍使 用局部闪烁）。全视野刺激的方法通常要比光学 散射的效果好（例如用100度的接触镜），因为 后者很难测量出视网膜感光区域的强度和范围。 散射透镜的制造商及使用者必须证明其设备能产 生出规定强度的全视野刺激信号。






（三）光源 刺激时间：标准的确立是基于刺激时间小于任何光感受器产生光感的时间之上的。因 此，光刺激应由最长不超过5ms的闪光组成。如此短促的闪光可从气体放电管，动态镜 及其他仪器中获得。 光刺激的波长：大多数的闪光刺激有接近7000K的色温，它们应与白色的散射透镜同 时使用。一些实验室使用彩色滤光片来提高分辨视锥细胞及视杆细胞的能力，但这并 未被收入此标准中。 光的刺激强度：现行的标准是这样定义的，即，一种能在整个全视野刺激球表面产生 1.5-3.0cd m-2 S光强的刺激强度。以cd m-2 S为单位等于亮度时间，它们都是光的强 度单位。这种强度的闪光称为标准闪光。 背景亮度：除了产生闪光之外，刺激器也应能在全视野产生一个恒定于17-34 cd m-2 （5-10fL）的背景亮度。按照标准，背景应为白色，但众所周知，在一些特殊检查中也 可使用彩色背景。 （四）光的调整及校准 光刺激及背景亮度的调整：这里提供了进行光刺激及背景亮度调整的方法。推荐的标 准应能将闪光强度由标准值衰减至少3log单位，不管是经过连续衰减下来，还是以每次 0.3log分步衰减。进行衰减不能改变光刺激及背景照明的波长。进行全视野视网膜电图 所需的光刺激及背景应当范围更广、精度也更严格。
§2.1 前言



全视野视网膜电图是一项被广泛应用的视觉电生理检查项目。1989年建立了 一个有关其标准的基本草案，从而使全世界范围内视网膜电图的有关反应能 被相对正规地记录下来。此文件在1994年更新过。 下面列出5个最常获取的反应的标准。 视杆细胞反应（暗适应） 暗适应眼的最大混合反应（暗适应） 振荡电位（暗适应） 视锥细胞反应（明适应） 对快速重复刺激的反应（闪烁光融合频率） 本文作为ERG标准的最新版本，推荐其作为进行视网膜电图检查及其分析工 作的指导。这5个基本反应代表评估视网膜电图所须包括的最基本内容。此标 准描述了一系列简单的技术步骤，从而使各个年龄段的病人（包括婴儿）所 产生的视网膜电图都以一定的标准被记录下来。不同的操作程序能产生同样 的视觉电生理反应。使用不同技术的医务人员必须证明他们的操作程序所产 生信号的波形、振幅及生理学意义都与标准相一致。 下面列出了ERG的专业类型（不局限于ISCEV标准）


光刺激及背景亮度的校准：由全视网膜刺激器所产生的每一次闪光的 强度应由医务人员或制造商记录下来，最好是有一个内置式光度仪在 刺激球上。大多数的动态镜每次闪光的光输出随着闪光频率变化而变 化。因此，应为单闪及连续闪烁制造不同的校准器。光度仪在非内置 状态下应能记录光刺激器表面的亮度。它应能满足基于明适应发光函 数（光适应——发光度曲线）为光强度测量所制定的国际标准，同时 它应能记录下非常短促的闪烁的总输出。医务工作者应参考ISCEV指 南中有关电生理仪器校准的内容，以对校准操作规程有一个更详细的 了解。建议光刺激器生产厂商随他们的设备同时提供配套的光度仪。 再校准：请看ISCEV指南中有关校准的内容。光刺激器中的光输出量 会随着一些情况而变化，例如：闪光管的更换时间、闪光管电源、基 线电压、背景光源、衰减系统以及光刺激器表面的涂料。这个问题在 背景为白色光时尤为突出。制造商应保证其设备的电子稳定性，并对 可能产生不稳定的因素予以列出，但是目前还做不到这一点。若当地 电压确实变化很大，应使用稳压器。各个机器进行光刺激及背景校准 的频率都不一样，最多可每周一次。鼓励使用自我校准系统。

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黄斑或局部视网膜电图 多焦点视网膜电图 早期感受器电位 暗视阈反应 直流视网膜电图 长时间闪烁视网膜电图（开关反应） 亮闪视网膜电图 双闪视网膜电图 彩色刺激视网膜电图（包括S型视椎细胞反应） 明适应及暗适应视网膜电图 对刺激反应强度及振幅的分析 饱和a波斜率分析 我们的目的是，尽管标准的方法及反应被广泛使用，但并不排斥个别实验室所继续选择其他的反应 及实验。我们认识到，对眼的状况的研究，并不都需要用全部的五种标准反应。另外，还有能提供 有关视网膜功能的各种视网膜电图专业类型波被包括在这个标准中，我们鼓励电生理学家去研究、 拓宽科学实验及新的检测方法从而能最大限度的利用视网膜电图的诊断价值。国际临床视觉电生理 学会（ISCEV）已经出版了各种指南，包括电生理仪器的校准，记录视网膜电图的介绍眼电图和视 觉诱发电位的标准。 由于视网膜电图技术的快速更新，这些标准每4年就重新修订一次。我们已经介绍过一些商用记录 仪器可以将超出标准范围的一些视网膜电图记录下来，但是这些非标准的视网膜电图既没有被广泛 应用，将来也不会有大的使用价值。必须指出：此文件并不是一个安全标准，也不是对每一个病人 都适用。






（二）视网膜电图的测量 振幅和绝对时间都应测量以选择ERG信号。为达到检查目的，最常测量的是最大联合反应和单闪视 锥细胞反应的b波振幅，以及单次闪光视锥细胞反应和30Hz闪烁反应的b波峰值时间。 按现在的习惯，a 波振幅的测量是从基线到a波波谷，b波振幅是由a波波谷到b波波峰，而b波峰值 时间是由闪光时刻到波峰的时间。（见下图） 振荡电位：怎么样测量和描述振荡电位在文献中存在相当大的争议。它们随刺激条件、明暗适应情 况和电流放大器的不同而不同，但大多数的作者描述了3个主要的波峰，它们后面常伴有第4个相似 的峰，以我们目前的知识，对这些波峰形状的观察，将其与各单位自己的正常值进行比较，就可以 满足大多数的临床需要。 平均：平均并不要求必须用推荐的电极去记录ERG反应。把一定数量的反应平均可减少误差并降低 背景噪声。求均数还可用于确认和测量非常细微的病理反应。其中必须人为舍弃不合要求的一部分。 信号的频率不应超过标准中反应的推荐值。 正常值：建议各个单位根据自己的设备及合适的样本规模（病人数量）来确定各自的正常值。所有 的ERG报告（不论是公开报告还是内部的记录）都应包括正常值及误差范围。一些制造商给出了他 们设备的正常值，一批最近出版的书籍中也给出了正常值数据。但是正常值会随电极是连于角膜还 是结膜而产生变化，特别是ERG的参数在幼儿期变化很快，此后随着年龄而变化。因此ERG参数 通常并不给出，以防止误导正常值的计算。建议以中位数来描述正常值，中位数两侧95%为正常范 围（即95%可信区间）。 ERG的报告：ERG的报告标准化是使全世界的数据都具有可比性。建议ERG报告应包括：每种标 准反应的代表波形，振幅、时间校准以及对光刺激、明暗适应的说明性短语。建议在进行单闪刺激 时可不平均，将每一反应中的两个波形列举出来以证明其统一性水平。光刺激水平（cd m-2）和明 适应水平（cd m-2）应以绝对值形式给出。报告中应注明是否达到国际标准。在给出患者测量值的 同时应标明正常值及误差范围。最后，报告中应注明所有标准中未指定的检查条件，包括电极的类 型、数量、位置、安静还是麻醉状态以及病人配合的程度。



（五）电子记录装置 电流放大：建议放大器及前置放大器的通频带应至少有0.3-300Hz的 可调范围，这样才能记录下振荡电位及满足其他特殊要求。前置放大 器的输入阻抗应至少为10MΩ。放大器通常为电容藕合的交流放大器， 能过滤掉电极所可能产生的极化电位。 病人的隔离：建议依据各国对临床生物记录仪器的现行安全标准对病 人进行电子隔离。 数据显示及叠加：极力推荐使用能显示全幅通频带的无衰减的最终信 号的设备。解决方法是改进示波器或以计算机辅助系统（数字化）代 替笔式记录仪。为减少信号丢失，计算机应以每信道1000Hz以上的 速度对反应信号进行取样分析。有了计算机辅助系统，将反应迅速显 示出来就很重要，这样操作者才能不断监视其工作稳定性，并进行相 应调整。数字化ERG信号的记录设备通常也可以叠加信号，有时这是 非常有用的。








（二）电极 记录电极：我们极力推荐在基本的视网膜记录中使用连在角膜或邻近球结膜上的电极。具体包括： 接触镜电极，导线及箔片，结膜圆形电极和DTL电极。 对大多数使用者来说，接触镜电极能提供最大的振幅的最稳定的记录。此电极中心应有尽可能大的 光学透明区，同时应附有眼睑撑开器。操作时，角膜表面应使用一种无刺激、不致敏、无粘性的离 子传导溶液加以保护（例如粘性应小于0.5%的甲基纤维素溶液）。溶液粘度过高会衰减信号。 其他种类的角膜及结膜电极还有待于进一步实践，但他们也可能有一定的优势。医务人员要知道， 一旦光学接触镜与角膜中必发生偏移，信号振幅会产生很大衰减。使用接触镜电极时应进行局麻， 其他种类的角膜及结膜电极则不需要。 所有的电生理学家都应充分掌握他们所使用电极需做的技术准备，使之有良好的光学接触，合适的 电极阻抗，而且产生的波形应与标准中一致，同时为他们各自的实验室界定出正常值及误差范围 （各种电极不一样）。皮肤电极通常不被认为是有效的记录电极。 参考电极：参考电极可以加入接触镜——开脸器系统中，与结膜相连（双极电极）。在电学中，这 种装置是最稳定的。另外电极也可被置于眶缘作为对照眼的参考。参考电极也可放于前额，尽管理 论上在那里会受到另一眼信号及脑皮层诱发电位的影响。其他的地方应尽量不予以采用。 接地电极：应将皮肤置于一个无关紧要的地方并接地，例如前额或耳廓。 皮肤参考电极的参数：准备时应将皮肤先清洗干净，涂上合适的导电糊或凝胶，以保证良好的电流 传导。皮肤电极在用作参考及接地时，其阻抗在10及100Hz测量时不能大于5000欧姆。若同时使用 多个皮肤电极（例如用于作参考及接地），每个电极应有相同的阻抗。 电极的稳定性：角膜电极在记录视网膜电图时会接触泪液，若皮肤有破损，皮肤电极会接触到血液。 建议电极每使用一次都应被正规地清洗,并高温消毒以避免传染性疾病的传播。清洗程序应遵循制造 商的建议及国家有关接触皮肤和泪液的现行标准。