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2012年8月医学论坛关键词：局部麻醉；外科手术中图分类号：R614文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）16-0119-01浅谈局部麻醉在外科手术中应用的注意事项申荔萍*刘京龙**陕西省渭南市大荔县妇幼保健院（715100）2012年7月16日收稿随着麻醉学、外科学、药理学和相关学科的发展以及新设备新技术和新方法的不断涌现，尽管全身麻醉在外科手术中的应用已很普遍，但仍不能代替局部麻醉在外科手术中的应用，局部麻醉的理论，方法和临床实践均取得了长足的发展，局部麻醉在外科手术中仍占有极其重要的地位，同时，也为广泛开展门诊手术和日间手术创造了良好条件。
现将局部麻醉在外科手术中的应用、注意事项及体会介绍如下。
首先了解局部麻醉的特点：①生理干扰小，术后恢复快。
局部麻醉应用于一些危重病人如严重心脏或呼吸系统疾病的病人，可降低风险。
②操作简单。
③保留意识。
④镇痛效果完善，无胃肠功能影响，可使病人早期活动，有利于病人术后恢复。
⑤抑制应激反应，对代谢和内分泌无明显影响。
⑥不能完全消除手术不适，因此，局部麻醉下手术要求手术医生动作轻柔。
⑦适用范围小。
常用局部麻醉药分为脂类和酰类。
酯类包括普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因，可卡因。
酰类包括利多卡因，布比卡因，左旋布比卡因，罗哌卡因。
应掌握所有局麻药的药理特性，按说明使用，不能超过单次最大剂量。
重视局麻药不良反应：①局部不良反应：如注入神经内，穿刺损伤，局麻药浓度过高或容量过大等可引起局部不良反应。
②全身不良反应：过敏反应：如普鲁卡因。
中枢神经系统毒性：主要是由于药量过大或意外注入血管内所致。
早期出现口周麻木，局部肌肉跳动，嗜睡，紧张不安，言语不清，头昏目眩耳鸣及定向力和意识障碍，进而可出现震颤和惊厥，进一步增加剂量可引起整个CNS 抑制，心跳呼吸停止。
若是局麻药注入血管可能无前驱症状，立即出现惊厥或严重的中枢抑制。
因此，注药前回抽注射器来避免药物误注入血管及应用安全剂量是预防CNS 毒性的关键环节。
短效口服避孕药的临床应用随着人们婚恋观念的改变，意外妊娠情况的情况越来越多见，如何防止意外怀孕是每个年轻女性的必须了解的人生课程。
防止意外怀孕的方法很多，如宫内节育器（通常所说的带环）、使用避孕套、药物避孕和人工流产等，在这些方法中，口服短效避孕药物是防止意外怀孕方便有效的方法，目前，国内外各个药厂和研究机构根据女性使用体验，研发出了越来越多的舒适便捷、安全有效的避孕药物，与长效口服避孕药副作用较大不同，短效口服避孕药副反应较小，因此在临床使用广泛。
一、复方短效口服避孕药是目前短效避孕药中使用最早且最广泛的药用形式，由雌激素和孕激素配伍而成，只要按照规定用药，避孕成功率可达99.9%。
1、作用机制：（1）抑制排卵，药物抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素，使垂体分泌的卵泡刺激素和黄体生成素减少，使卵巢不发生排卵。
（2）改变宫颈粘液性状，使宫颈粘液量少，粘稠度增加，不利于精子穿过。
（3）改变子宫内膜形态与功能，避孕药中的孕激素干扰了雌激素效应，子宫内膜增殖受到抑制，孕激素使腺体及间质发生类分泌期变化，不适于受精卵着床。
2、药物的研发历程和使用方法（1）研发历程要想了解短效口服避孕药在临床的应邀，首先要了解避孕药的研发历程。
临床配伍中的孕激素经历了四代发展，第一代孕激素包括炔诺酮、异炔诺酮等，均为雄激素衍生物，达到避孕效果所需剂量较大，不良反应较大。
第二代孕激素以炔诺孕酮和左炔诺孕酮为代表，孕激素活性较强，但其雄激素活性也很强，但副反应仍较大。
第三代孕激素包括去氧孕烯、孕二烯酮，这代药物孕激素活性极强，能够有效抑制排卵，还可使宫颈黏液变稠，阻止精子穿越宫颈，使避孕效果大大提高，去氧孕烯、孕二烯酮不与雄激素受体结合，因此不良反应大大减少，主要为水钠潴留和静脉血栓。
第四代孕激素的代表为屈螺酮，它更接近于天然孕激素，能与孕激素受体特异性结合，可将雄激素、雌激素和糖皮质激素效应降到最低，因此没有第三代孕激素导致水钠潴留或发生静脉血栓的危险，该药物在保持高效避孕作用的同时，副反应极小，是理想的产品。
空匣进型生直堂盘直！嫂！堡箍！翅照簋塑塑专题研究口服避孕药的国内外发展动态武俊青王磊光刘云嵘自口服避孕药发明以来，它的药物成近年来，通过大量科研研究了各种甾分和配方一直在不断的改进之中，人们期体避孕药对脂蛋白代谢的影响。
据报道，望能研制出避孕效果更好、副作用更小、１９一去甲基睾化酮类衍化物的孕激素，可更加安全的口服避孕药。
４０多年以来，降低高密度脂蛋白一胆固醇（ＨＤＬ—Ｃ），国内外不断地研制出新型的口服避孕药。
并认为这与其雄激素活性有关。
凡降低我国白２０世纪６０年代初应用短效避孕ＨＤＬ—Ｃ，使ＨＤＬ—Ｃ与低密度脂蛋白一药以来，相继研制出多种类型的口服避孕胆固醇（ＬＤＬ—Ｃ）的比例下降的甾体药药、避孕针剂、外用避孕药、缓释系统避孕物，对心血管有不利影响，可促进动脉硬药等。
本文仅就国内外口服避孕药的发化症的发展。
有人推荐含地索高诺酮的展动态做一综述。
制剂，据称该甾体不降低ＨＤＬ—ｃ。
用药一、甾体类避孕药动态与发展期ＨＤＬ—Ｃ与ＬＤＬ—Ｃ的比值较高，有其甾体避孕药经过一个相当长的研究优越性。
今后如能发现既无促使动脉硬过程，１９６０年美国食品、药物管理委员会化症的发展，又有一定预防作用的新甾才批准将Ｅｎｏｖｉｄ用为日服避孕药。
我国体，将具有重要意义。
经过积极研制，于１９６７年亦将复方炔诺目前正在研制和应用的新一代口服酮片和复方甲地孕酮片正式鉴定、投产和避孕药有以下几种：推广应用。
经过多年的临床实践，证明日１．妈富隆（ｍａｒｖｅｌｏｎ）此药含有地服避孕药基本上是安全的，但对于心血管索高诺酮０．１５ｍｇ加乙炔基雌二醇方面还有些不利之处；如能正确应用，效０．０３ｒａｇ。
通过９５２例共１４０８６个周期服果显著；经过合成路线和生产工艺的改用的结果分析，其中妊娠１例（Ｐｅ划＝进，该药还是比较经济的；在简便方面，广０．０８７）。
不规则出血：第１周期为１４％；大妇女期望能突破每日服药这一关。
当第２周期后减少，于第６周期约为５％左前在甾体避孕药研究比较重要的方向包右，并随服药期延长而减少。
第三代短效避孕药的原理
第三代短效避孕药是指含有新型合成雌激素和黄体酮的口服避孕药。
它们的主要原理是通过改变女性体内的激素平衡，抑制排卵和精子在子宫内膜的受精能力，以达到避孕的目的。
第三代短效避孕药中的新型合成雌激素是乙左炔诺孕酮（Ethinylestradiol），它代替了第二代短效避孕药中的炔雌醇（Ethinyl Estradiol）。
乙左炔诺孕酮可以有效地抑制垂体分泌促卵泡激素（FSH和LH），这样就阻止了卵巢中卵泡的发育和排卵。
同时，第三代短效避孕药中的黄体酮是去甲醛羟孕酮（Gestodene）、炔诺孕酮（Desogestrel）等，它们具有抗雄性激素的作用，抑制精子在子宫内膜中的受精能力。
此外，黄体酮还能改变子宫内膜的结构，使其不适宜着床。
总之，第三代短效避孕药通过抑制排卵和精子在子宫内膜中的受精能力，同时改变子宫内膜结构，从而实现避孕的效果。
现代口服避孕药使用指南激素避孕药主要是指甾体避孕药，大多数为人工合成的孕激素和雌激素配合而成的避孕药，少数为单方孕激素制剂。
自从1956年口服避孕药开始临床试用以来，人们对它的认识过程逐渐加深、完善。
由开始疑惑、担心到较正确、全面的评价，由误解慢慢到理解并开始欢迎它。
甾体激素用于避孕已经有40余年的历史。
这方面的研究进展主要体现在以下几方面：（1）激素减量而避孕效果不变。
我国1967年采用的低剂量口服避孕药为国际首创，雌激素含量仅为国外产品的四分之一，并且比国外提前7-8年应用低剂量口服避孕药。
（2）研制新型避孕药，目前口服避孕药中的孕激素已按开发研制分为第一、二、三代三个阶段，而且还有新的药物在研制和临床实验中。
（3）给药途径的多元化，包括复方口服避孕药、长效避孕针、紧急避孕、含孕激素的宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环及透皮避孕贴剂等。
下面仅就现代短效口服避孕药的临床应用及其应用过程中遇到的问题简单叙述。
一、复方短效口服避孕药发展趋势（即现代口服避孕药发展趋势）复方短效口服避孕药自从60年代上市以来，最显著的发展趋势是雌激素的减量和孕激素的更新换代。
现在雌激素的含量仅为早期的1/4、1/8，孕激素仅为1/10或更低。
使雌激素减量有两方面的原因，一是研究发现雌激素和孕激素具有协同的抑制排卵的作用，与其单用所预期的剂量相比，配伍使用时所需要的剂量更小。
二是60至70年代的研究发现，含高剂量雌激素（>50µg）的口服避孕药增加心血管疾病的发病危险，副反应也较明显[1]。
结合孕激素已经发展到了第三代，并且不断有新型药物问世。
代的划分是以上市的时间来确定的。
第一代孕激素主要有60年代的炔诺酮和甲地孕酮，第二代主要有70年代的左炔诺孕酮，80年代又合成了第三代孕激素，包括去氧孕烯（DSG），孕二烯酮（GSD）和炔诺酮肟酯（NGM）等，他们在结构上均属于甾烷孕激素[2]。
第三代孕激素与炔诺酮的区别在于环C11位有一个亚甲基取代物，其雄激素活性远较左炔诺孕酮低，而孕激素效应不变。
