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2023脓毒症休克：管理和预后（全文）摘要脓毒症和脓毒症休克在过去几十年中变得越来越普遍。
随着这一增长，脓毒症仍然是入住ICU的最常见原因，也是最常见的死因之一，给医疗机构带来了巨大负担。
脓毒症休克对患者的生活造成了毁灭性的后果，包括器官衰竭和其他长期并发症。
由于其动态的临床表现，已经制定了有效改进诊断和管理的指南和工具。
然而，由于目前的指南和研究对比存在不一致性，仍然需要循证标准化程序来诊断、治疗和随访脓毒症和脓毒症休克患者。
标准化将有助于医生更好地管理脓毒症，最大限度地减少并发症和降低死亡率。
脓毒症休克由于其临床特征和生理动力学的多样性，通常难以控制，影响预后。
因此，本综述介绍了文献中关于脓毒性休克诊断、管理和预后的可用数据,以概述脓毒症休克的最新最佳实践方法。
类别：急诊医学、预防医学关键词：指南，管理，诊断，脓毒症，脓毒症休克引言及背景脓毒症是入住ICU的主要原因，也是高收入国家的主要死亡原因，给公共卫生带来了巨大负担。
2009年，脓毒症是美国最昂贵的医疗保健疾病，占医院总费用的5%。
由于治疗每位脓毒症患者的费用约为5万美元。
此外，在英国进行的研究估计，治疗严重脓毒症每年将花费医疗系统约25亿英镑。
2008年至2012年间在加泰罗尼亚进行的一项研究发现脓毒症的发病率每年增加7.3%,从2008年的167.2/10万人增加到2012年的261.8/10万人。
不过，全球发病率的增长率估计为9%o据报道，截至2017年，脓毒症每10万人中有148.1人死亡，每年约有800万人死亡。
其死亡率从高收入国家的15-30%到低收入国家的50%或更高不等。
研究表明，与脓毒症相关的入住ICU人数呈上升趋势。
2010-2015年，美国费城三家医院与脓毒症相关的入院率从3.9%增力口至IJ9.4%,而新西兰和澳大利亚的这一数据，则从2000年的7.2%增力□至IJ2012年的11.1%。
尽管流行病学统计数据仍然缺乏，尤其是在中、低收入国家，但最近一项旨在确定全球脓毒症发病率的评估发现，脓毒症和严重脓毒症的总体发病率分别为每10万人/年288例和148例。
最新：脓毒症运动儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍处置国际指南（全文）一.脓毒症的筛查、诊断和系统性处置L对于临床进展较快，状况不佳的患儿，我们建议为了及时识别脓毒性休克和其他脓毒症相关器官功能障碍，要进行系统性筛查（弱推荐，极低质量证据）。
注：系统性筛查需要把每一个机构的患者按类型、来源、程序进行分类。
这个过程，应该整合包括筛查有效性、适应性的评估。
2、就使用血液乳酸将疑似脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿分为脓毒性休克或脓毒症的低风险组与高风险组而言，无推荐建议。
3、我们推荐对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的处置应按具体治疗方案/指南来实施（BPS ）。
宁按:BPS即Best practice statement ,最佳实践声明。
指没有证据（也就没有证据等级）,推荐和解释等同于强推荐（strong recommendation ）o 具体解释见原文表3o4、如果血培养对于抗微生物药物应用不会造成延迟，推荐在抗微生物药物治疗开始前先进行血培养（BPS ）。
二、抗微生物药物治疗5、对于脓毒性休克的患儿，我们推荐尽早开始抗微生物治疗，在识别后1小时内进行（强推荐，极低质量证据）。
6、对于脓毒症相关器官功能障碍但没有休克的患儿，我们建议进行适当评估并在识别后3小时内尽快开始抗微生物治疗（弱推荐，极低质量证据）。
7、我们推荐经验性治疗可用一种或多种广谱抗微生物药物联合以覆盖所有可能的病原体（BPS ）。
8、一旦获取病原体和敏感性信息，我们推荐缩窄经验性抗微生物治疗的覆盖范围（BPS ）o9、如未明确病原体，我们推荐根据临床表现、感染部位、宿主风险因素、临床改善充分等信息，并与感染性疾病和/或微生物学专家讨论后，缩窄或停止经验性抗微生物药物治疗（BPS ）。
10、对于没有免疫缺陷和没有多重耐药病原高风险的儿童，我们建议不要为了协同作用而经验性常规使用针对同一病原体的多种抗微生物药物（弱推荐，极低质量证据）。
中国脓毒性休克指南建议xx年xx月xx日contents •脓毒性休克概述•脓毒性休克的临床表现与诊断•脓毒性休克的治疗•脓毒性休克的预防措施•脓毒性休克的临床结局与影响•中国脓毒性休克指南建议目录01脓毒性休克概述脓毒性休克是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床表现为难以纠正的低血压、多器官功能障碍和组织灌注不足。
定义根据发病时间，脓毒性休克可分为早期休克（起病6小时内）和晚期休克（起病6小时后）。
根据血液动力学特点，可分为高动力型休克（心输出量增加）和低动力型休克（心输出量减少）。
分类定义与分类流行病学脓毒性休克是全世界范围内常见的危重病症之一，病死率高达30~50%。
在发展中国家，脓毒性休克的发生率高于发达国家。
致病菌引起脓毒性休克的致病菌主要包括细菌性痢疾、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。
流行病学与致病菌1病理生理机制23感染引起炎症反应失控，导致全身炎症反应综合征和多器官功能障碍。
炎症反应感染导致血管收缩物质增多，引起血管收缩和组织灌注不足。
血管收缩缺氧、缺血、炎症介质等导致细胞损伤和功能障碍。
细胞损伤02脓毒性休克的临床表现与诊断临床表现患者可能会出现持续性高热不退，体温甚至可达到39℃以上。
发热精神症状呼吸加快血压降低脓毒性休克患者可能会出现焦虑、烦躁不安、意识模糊等精神症状。
患者的呼吸频率可能会加快，甚至出现呼吸困难。
在休克过程中，患者的血压可能会降低，导致组织灌注不足。
诊断标准脉搏大于100次/分或细速。
体温高于38℃或低于36℃。
收缩压低于90mmHg，脉压差小于20mmHg。
呼吸频率大于20次/分或有过度换气。
感染性休克脓毒性休克需要与感染性休克进行鉴别。
感染性休克是指由感染引起的全身炎症反应综合征，其治疗原则主要是控制感染，而脓毒性休克则需要针对病因进行治疗。
鉴别诊断低血容量性休克低血容量性休克是由于大量失血或体液丢失引起的休克，其治疗原则是补充血容量，而脓毒性休克则需要通过控制感染来改善循环血量。
《2020拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读脓毒症是全世界儿童发病、死亡和医疗资源利用的主要原因。
据估计全球范围内，儿童脓毒症每年约为22例/10万人，新生儿脓毒症为2 202例/10万活产儿，也就是每年有120万例儿童脓毒症患者[1]。
高收入国家超过4%的18岁以下住院儿童，4%～8%的PICU儿童患有脓毒症；脓毒症患儿的病死率4%～50%不等[2]。
大多数死亡患儿患有难治性休克和(或)多器官功能障碍综合征，且多数发生在治疗最初的48～72 h内[2]，因此，早期识别并进行恰当的复苏和管理对改善脓毒症患儿的结局至关重要。
从1991年开始，至今一共有3个成人脓毒症定义指南(分别为1991、2001、2016年，也就是Sepsis 1.0、2.0、3.0)，4个拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign，SSC)诊疗指南(2004、2008、2012和2016年，前3个包含儿童内容)，2个儿童指南发布(2005定义指南、2020诊疗指南)，2017年还有一个《儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学管理临床实践》发布[3]。
2020年，美国重症医师学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)和欧洲危重病学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)组成专家组提出新的《拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》[2](简称2020版指南)，指导儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍(sepsis associated organ dysfunction，SAOD)的管理。
2020版指南针对的人群是婴儿、学龄儿童和青少年，不包含胎龄小于37周的早产儿，但包含足月儿；目标适用人群是医院、急诊或其他急症环境中治疗儿童脓毒性休克和SAOD 的医疗专业人员；2020版指南转化为治疗流程或集束化或标准还需要考虑当地医疗资源的可及性，特别是在资源有限地区。
儿童脓毒性休克管理指南(2020)碍患儿，应定期监测病原体负荷和感染炎症标志物，以评估治疗效果和调整抗菌谱。
（弱推荐，证据质量低）筛查、诊断和系统管理儿童脓毒症1.对于表现为急性不适的儿童，建议实施系统筛查以及时识别脓毒性休克及其他脓毒症诱导的器官功能障碍。
虽然证据质量极低，但仍建议执行。
2.不推荐使用血乳酸值对疑似脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍进行区分。
3.推荐应用方案/指南来管理脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍。
4.推荐在应用初始抗生素前尽快获得血培养以避免延迟抗生素的使用。
抗生素治疗5.建议在识别出脓毒症患儿后1小时内尽快开始抗生素治疗，虽然证据质量低，但强烈推荐。
6.对于具有脓毒症相关的器官障碍但无休克的儿童，建议在适当评估后3小时内尽快开始抗生素治疗，虽然证据质量极低，但仍弱推荐。
7.推荐一种或多种抗生素进行经验性广谱治疗以覆盖所有可能的病原体。
8.一旦明确病原体及其XXX，建议缩窄抗菌谱。
9.如果未明确病原，建议根据临床情况、感染部位、宿主因素及临床改善的充分性，并与感染病和/或微生物专家讨论后，缩窄或停用经验性抗菌治疗。
10.反对为了协同作用的目的而针对同一种病原使用多种抗菌素，虽然证据质量极低，但仍弱推荐。
但在某些情况下，如证实或强烈怀疑B族链球菌败血症，为了达到协同作用的目的，可以经验性使用针对同一病原体的多重抗菌剂。
11.对于免疫功能受损和/或有多药耐药病原高风险的儿童，当出现/怀疑脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍时，推荐经验使用多重抗菌剂。
12.推荐根据已发表的药代/药效动力学原则及药物特性去选用优化的抗菌素策略。
13.对于接受抗菌素治疗的脓毒性休克及脓毒症相关的器官功能障碍患儿，应定期监测病原体负荷和感染炎症标志物，以评估治疗效果和调整抗菌谱。
虽然证据质量低，但仍弱推荐。
学监测技术，如无创血流动力学监测和心输出量监测，以指导液体治疗和血管活性药物的使用。
（弱推荐，证据质量低）27.建议在脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍的治疗中，根据心输出量指标、血压和血乳酸等指标，及时调整液体治疗和血管活性药物的使用，以达到心输出量目标和稳定血流动力学。
（弱推荐，证据质量低）28.对于需要持续液体治疗的脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍患者，建议使用动脉导管或中心静脉导管监测血流动力学指标，以指导液体治疗和血管活性药物的使用。
（强推荐，证据质量中等）29.建议在脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍的治疗中，避免使用过多的血管活性药物，以减少不良反应和并发症。
（弱推荐，证据质量低）30.建议对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍患者，根据血流动力学指标和临床反应，调整药物剂量和种类，以达到稳定血流动力学和改善器官功能的目标。
（弱推荐，证据质量低）的决策应该基于患者的具体情况和临床医生的个人经验和判断。
建议在治疗脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍时，除了临床评估外，还应使用血乳酸水平的趋势来指导复苏。
在儿童中，如果血乳酸持续升高，可能表明复苏不完全，需要进一步努力稳定血流动力学。
在脓毒性休克中，建议使用肾上腺素或去甲肾上腺素而不是多巴胺作为一线血管活性药物。
如果液体复苏后仍有灌注异常，可以考虑开始使用血管活性药物。
对于需要高剂量儿茶酚胺的患儿，可以加用血管加压素或进一步输注儿茶酚胺。
关于启动血管加压素的最佳阈值，尚未达成共识，需要根据临床医生的个人偏好来决定。
在液体无反应、儿茶酚胺抵抗的脓毒性休克是否气管插管给出建议。
在气管插管时，不推荐使用依托咪酯。
对于脓毒性休克相关的PARDS，建议使用高PEEP。
不推荐或反对在脓毒症相关PARDS和无反应性低氧血症中使用肺复张。
决策应该基于患者的具体情况和临床医生的个人经验和判断。
PARDS病人需要仔细监测复张的耐受性。
对于脓毒症和严重PARDS病人，俯卧位通气被弱推荐，但证据质量较低。
研究表明，成人ARDS和PARDS儿童可以耐受至少12小时的俯卧位通气。
不推荐所有脓毒症相关PARDS常规使用iNO，这被强烈推荐，但证据质量较低。
建议将iNO作为优化氧合策略后的脓毒症相关PARDS伴无反应性低氧血症的挽救性治疗。
对于脓毒症相关PARDS无法就高频对比常频通气治疗提出建议。
神经肌肉阻滞剂被弱推荐使用于脓毒症和严重PARDS病人，但证据质量极低。
多数成人RCT数据和儿童观察研究支持ARDS发病后的24~48小时内使用神经肌肉阻滞剂。
如果充分的液体复苏和血管加压药物治疗能够恢复血流动力学稳定，不建议使用静脉注射氢化可的松治疗儿童脓毒性休克，这被推荐弱，但证据质量低。
如果充分的液体复苏和血管加压治疗不能恢复血流动力学的稳定，静脉使用氢化可的松与否都是可以的。
内分泌和代谢方面，强烈推荐不使用胰岛素将血糖目标维持在140mg/dl（7.8mmol/L）或以下，证据质量中等。
无法就脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍的血糖目标范围提出建议。
无法就脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍的目标正常血钙水平提出建议。
弱推荐不在脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍儿童异常甲状腺状态时常规使用左甲状腺素，证据质量弱。
建议脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍儿童使用退热疗法。
66.对于脓毒性休克不稳定的危重患儿，我们无法提出血红蛋白输注阈值的建议。
67.对于未出血的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍和血小板减少症的儿童，不建议仅根据血小板水平进行预防性血小板输注（建议较弱，证据质量很低）。
68.不建议对非出血性的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童进行预防性血浆输血（建议较弱，证据质量很低）。
注：预防性血浆输注是指实验室凝血试验异常，但无活动性出血的情况。
69.我们不建议在不伴有TAMOF的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童中使用血浆置换（建议较弱，证据质量很低）。
70.对于伴有TAMOF的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童，无法就血浆置换的使用提出建议。
71.建议使用肾脏替代疗法来预防或治疗液体限制和利尿剂治疗无效的脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍儿童的液体超载（建议较弱，证据质量很低）。
72.不建议在接受肾替代治疗的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍儿童中，进行超过标准血液滤过的高容量血液滤过（建议较弱，证据质量较低）。
73.弱推荐使用静-静脉ECMO治疗脓毒症引起的PARDS 和无反应性低氧血症（非常低的证据质量）。
74.推荐弱使用动-静脉ECMO作为脓毒性休克的挽救性治疗，但只有在其他治疗无效的情况下（证据质量很低）。
75.不建议在脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童中常规使用IVIG（推荐弱，证据质量低）。
备注：虽然不建议常规使用IVIG，但部分患者可能会从中受益。
76.对于脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的危重患儿，不建议常规使用应激性溃疡预防措施，除非是高危患者（推荐弱，证据质量很低）。
注：虽然不建议采用“常规”应激性溃疡预防措施，但一些高危患者可能会从应激性溃疡预防措施中获益。
研究支持应激性溃疡预防的益处，当临床重要出血的基线发生率约为13%时。
77.不建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的危重患儿进行常规深静脉血栓预防（机械或药物），但在特定人群中，潜在的益处可能大于风险和成本（推荐力弱，证据质量低）。
备注：ARDS = 急性呼吸窘迫综合征，BPS = 最佳实践声明。
ECMO。
iNO。
IVIG。
MAP。
PARDS。
PEEP。
RCT。
and TAMOF are all medical terms related to critical care medicine。
The guidelines for the use of these treatments in children with respiratory distress are being published in the February 2020 issue of Pediatric Critical Care Medicine.The first step in improving the care of children with XXX。
including blood tests。
imaging studies。
XXX.Once a diagnosis has been made。
the appropriate treatment can be initiated。
In some cases。
this may involve the use of XXX。
XXX.XXX。
XXX。
For example。
ECMO may be used in cases where XXX.IVIG may be used to treat patients with immune deficiencies。
while MAP may be used to XXX patients。
PEEP may be used to XXX distress syndrome.The use of these treatments should be guided by the best available evidence。
This may involve conducting randomized controlled trials (RCTs) to determine the XXX.Finally。
it is XXX distress XXX。
such as TAMOF。
In these cases。
prompt diagnosis and treatment are essential to XXX.。
