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墙板合同协议书范本甲方（委托方）：_____________________乙方（施工方）：_____________________鉴于甲方需要对位于________________（地址）的建筑进行墙板安装工程，乙方具有相应的施工资质和经验，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就墙板安装工程达成如下协议：一、工程内容1. 工程名称：_____________________2. 工程地点：_____________________3. 工程范围：_____________________4. 工程量：_____________________5. 工程质量标准：_____________________6. 工程期限：自______年____月____日至______年____月____日。
二、合同价款1. 总价款为人民币（大写）：_____________________2. 付款方式：_____________________3. 付款时间：_____________________4. 乙方完成工程量达到约定的百分比后，甲方应支付相应比例的工程款。
三、甲方权利与义务1. 甲方应按合同约定支付工程款。
2. 甲方有权对工程进度和质量进行监督。
3. 甲方应提供施工所需的场地条件。
4. 甲方应保证施工期间的水电供应。
四、乙方权利与义务1. 乙方应按照合同约定的质量和期限完成工程。
2. 乙方应保证施工安全，遵守甲方的现场管理规定。
3. 乙方应提供施工所需的材料和设备。
4. 乙方应对施工过程中的质量问题负责。
五、工程验收1. 工程完工后，乙方应通知甲方进行验收。
2. 甲方应在接到通知后____天内组织验收。
3. 验收合格后，双方应签署验收报告。
六、违约责任1. 如甲方未按约定支付工程款，应支付违约金，违约金为未付款项的____%。
2. 如乙方未按约定完成工程，应支付违约金，违约金为合同总价款的____%。
脊柱骨折临床诊疗指南第一节颈椎骨折【概述】有头部外伤痕迹者，应注意是否有颈椎损伤的可能。
颈椎骨折分类：按损伤节段（1）寰枢椎骨折脱位（2）寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）（3）枢椎齿突骨折及伸展型骨折（Hangman骨折）（4）C3-C7椎体骨折按损伤部位（1）单纯椎体压缩性骨折（2）椎体压缩性骨折合并附件骨折、脱位（3）一侧或两侧小关节交锁导致颈椎脱位（4）无骨折脱位的颈脊髓损伤（挥鞭伤）按稳定程度（1）稳定性颈椎损伤①单纯椎体楔形压缩性骨折，椎体前缘压缩不超过1/3，后纵韧带无损伤。
②椎体前缘失脱骨折③单纯椎板骨折④单纯棘突骨折⑤无移位的侧块骨折⑥单纯横突骨折（2）不稳定性颈椎损伤①颈椎屈曲压缩型骨折②泪滴样骨折③颈椎前脱位④颈椎爆裂骨折⑤颈椎后脱位【临床表现】颈椎损伤后，头颈枕部疼痛，活动受限，损伤部位有压痛。
脊髓休克表现：损伤平面以下感觉消失，胸式呼吸消失；四肢迟缓性瘫痪，生理反射消失。
肢体感觉运动障碍：上颈髓（C1-C4）：累及呼吸中枢，导致呼吸麻痹，同时因膈肌瘫痪造成呼吸困难。
不同程度的四肢痉挛性瘫痪。
可伴有心血管症状。
中颈髓（C5-C7）：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上肢迟缓性瘫痪。
下颈髓（C8-T1）：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上肢可见爪形手。
诊断：根据严重外伤史，临床表现和X线可以明确诊断。
X线正侧位片不仅可以显示骨折，并能判断骨折类型及移位情况，必要时应行脊髓造影、CT或MRI，以明确骨折、椎间盘突出及脊髓损伤。
注意评估患者的生命征和脊髓损伤情况。
【治疗原则和方案】1.现场急救2.支持治疗：首先对患者的生命征进行评估，积极抢救患者生命。
呼吸困难者，要保持患者呼吸道通畅，甚至机械通气。
待病情稳定后再处理脊椎骨折。
3.保守治疗：稳定性颈椎骨折脱位、压缩或移位较轻者，可行保守治疗。
常用方法包括：卧床休息、枕颌带卧床牵引复位、颅骨牵引、Halo头胸固定架牵引等。
第一节脊柱骨折脊柱骨折(fracture of the spine)十分常见，约占全身骨折的5％～6 %，其中胸腰段脊柱骨折最多见。
脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折一脱位合并有脊髓损伤者，据报告最高可达70％，能严重致残甚至丧失生命。
每块脊椎骨分椎体与附件两部分。
可以将整个脊柱分成前、中、后三柱(图65—1)。
中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部，损伤脊髓，因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。
胸腰段脊柱(T10～L2)处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见。
病因和分类暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。
暴力的方向可以通过X、Y、Z轴。
脊柱有六种运动：在Y轴上有压缩、牵拉和旋转；在x轴上有屈、伸，和侧方移动；在Z轴上则有侧屈和前后方向移动(图65—2)。
有三种力量可以作用于中轴：轴向的压缩、轴向的牵拉和在横断面上的移动。
三种病因不会同时存在，例如轴向的压缩和轴向的牵拉就不可能同时存在。
因此胸腰椎骨折和颈椎骨折分别可以有六种类型损伤(图65—3)。
(一)胸腰椎骨折的分类1．单纯性楔形压缩性骨折这是脊柱前柱损伤的结果。
暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成楔形。
该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。
此类骨折通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部压缩。
2．稳定性爆破型骨折这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。
暴力来自Y轴的轴向压缩。
通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持垂直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出子椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。
3．不稳定性爆破型骨折这是前、中、后三柱同时损伤的结果。
暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针或逆时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂。
由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。
4．Chance骨折为椎体水平状撕裂性损伤。
以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤。
例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。
而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与。
这种骨折也是不稳定性骨折，临床上比较少见。
5．屈曲一牵拉型损伤屈曲轴在前纵韧带的后方。
前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤；中柱部分损伤形成后纵韧带断裂；后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。
这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带、棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。
6．脊柱骨折-脱位又名移动性损伤。
暴力来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击；或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部。
在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。
通常三个柱均毁于剪力。
损伤平面通常通过椎间盘，同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折。
当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁。
这类损伤极为严重，脊髓损伤难免，预后差。
另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折；不会产生脊椎的不稳定，称为稳定型骨折。
特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。
(二)颈椎骨折的分类1．屈曲型损伤这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。
该暴力系经Z轴的矢状面，产生单纯软组织性，或单纯骨性，或为混合性损伤。
临床上常见的有：(1)前方半脱位(过屈型扭伤)：这是脊椎后柱韧带破裂的结果，有完全性与不完全性两种。
完全性的棘上韧带、棘间韧带，甚至脊椎关节囊和横韧带都有撕裂，而不完全性的则仅有棘上韧带和部分性棘间韧带撕裂。
这种损伤可以有30％～50％的迟发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率，因此是一种隐匿型颈椎损伤。
(2)双侧脊椎问关节脱位：因过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突超越至下一个节段小关节的前方与上方。
椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的1／2，脱位椎体的下关节突移位于下一个节段上关节突的前方。
部分病例可有小关节突骨折，但一般骨折片较小，临床意义不大，该类病例大都有脊髓损伤。
(3)单纯性楔形(压缩性)骨折：较为多见。
X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角，或为椎体上缘终板破裂压缩，该种情况多见于骨质疏松者。
病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度后方韧带结构破裂。
2．垂直压缩所致损伤暴力系经Y轴传递，无过屈或过伸力量产例如高空坠物或高台跳水。
(1)第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名Jefferson骨折，X线片上很难发现骨折线，有时在正位片上看到C。
关节突双侧性向外移位，侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。
CT检查最为清楚，可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况，而MRI检查只能显示脊髓受损情况(图65—4)。
(2)爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于C5、Cs椎体，破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80％，还可以合并有颅脑损伤，椎体骨折粉碎状，骨折线多为垂直状，骨折片可突出至椎管内，还可能发现有后弓骨折。
3．过伸损伤(1)过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。
其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。
损伤的结果使颈椎向后移动，并有脊柱后凸，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤。
部分病例，特别是年老者，原有的下颈椎后方的骨刺可以撞击脊髓，使受损脊髓的平面与骨折的平面不符合。
本病的特征性体征是额面部有外伤痕迹。
(2)损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折(图65—5)。
以往多见于被缢死者，故又名缢死者骨折。
目前多发生于高速公路上的交通事故。
4．不甚了解机制的骨折齿状突骨折：引起齿状突骨折的机制还不甚了解，暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨而至齿状突。
可能还有好几种复合暴力。
齿状突骨折可以分成三型：第1型，齿状突尖端撕脱骨折；第2型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折；第3型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧性(图65—6)。
第1型较为稳定，并发症少，预后较佳；第2型多见，因该处血供不佳，不愈合率可高达70％，因此需手术者多；第3型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好。
临床表现、检查和诊断1．有严重外伤病史，如高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。
2．胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。
腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。
3．检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。
4．注意多发伤多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。
要先处理紧急情况，抢救生命。
5．检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。
检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应及时告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。
6．影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。
X线摄片是首选的检查方法。
老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折，因此必须注明摄片部位应包括下胸椎(T10~12)在内。
通常要拍摄正侧位两张片子，必要时加摄斜位片。
在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折(图65—7)。
由于颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，没有明显的骨折，普通的X线摄片检查时很容易疏忽掉而难以诊断。
如果仔细读片，仍可发现有四种特征性x线表现：①棘突间间隙增宽；②脊椎间半脱位；③脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧。
上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显，可能还伴有④下一节椎体前上方有微小突起，表示有轻微的脊椎压缩性骨折。
X线检查有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况。
凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。
CT检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。
CT片不能显示出脊髓受损情况，为此必要时应作MRI检查。
在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。
急救搬运脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。
一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法(图65—8)十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯屈，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤。
正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。
先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上(图65—9)；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上(图65—9)。
【治疗】有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤，以挽救伤员生命为主。
(一)胸腰椎骨折的治疗1．单纯性压缩性骨折的治疗(1)椎体压缩不到1／5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼。
开始时臀部左右移动，接着要求作背伸动作，使臀部离开床面，随着背肌力量的增加，臀部离开床面的高度逐日增加。
2个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地稍许活动，但仍以卧床休息为主。
3个月后逐渐增加下地活动时间。
(2)椎体压缩高度超过1／5的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位。
在给予镇痛剂或局部麻醉后，用两张桌子，一张较另一张高约25～30 cm，桌上横放一软枕。
伤员俯卧，头端置高桌侧，两手抓住桌边，两大腿放在低桌上。
注意胸骨柄和耻骨联合处必须露出(图65—10)。
一助手把住伤员两侧腋部，另一人握住双侧小腿，以防止伤员坠落，利用悬垂之体重约10分钟后，即可逐渐复位。
复位者一手托住髂嵴，另一手扪摸有后突的棘突，观察是否已复位；如果仍有后突，术者可用手掌施力于后突的棘突处，使皱褶的前纵韧带绷紧，压缩的前半部椎体得以复位。
棘突重新互相靠拢和后突的消失，提示压缩的椎体已复位。
复位后即在此位置包过伸位石膏背心，也可先上石膏后壳，干硬后伤员仰卧在石膏后壳上，再包成完整的石膏背心(图65—11)。
