小儿心力衰竭诊断与治疗

儿童心力衰竭的诊疗方案心力衰竭简称心衰,是指心脏工作能力(心肌收缩或舒张功能)下降使心排血量绝对或相对不足,不能满足全身组织代谢需要,出现肺循环和(或)体循环淤血的病理生理状态。

心力衰竭是儿童时期的危重症之一,特别是急性心衰,起病急,进展快,如不早期诊断及处理,则严重威胁小儿的生命。

【诊断要点】(1)症状:左心功能衰竭表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、心源性哮喘、急性肺水肿等肺循环淤血表现。

右心功能衰竭表现为腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐、水肿等体循环淤血表现。

心排量不足的表现为乏力、头昏、心慌、少尿等。

(2)体征:心浊音界扩大,心率增快,心音低钝,严重者出现舒张期奔马律。

左心功能衰竭可出现呼吸急促,肺部可及湿啰音、喘鸣音;右心功能衰竭可出现水肿、肝大、颈静脉怒张;心排量不足可出现末梢灌注不足的表现,如血压低、脉压窄,可有交替脉,四肢末梢发凉及皮肤发花等。

(3)X 线检查:心影扩大,肺淤血,肺水肿,有时可见胸腔积液。

(4)心电图检查:对心律失常及心肌缺血引起的心力衰竭有诊断价值。

【治疗要点】(1)病因治疗:如手术纠治先天性心脏病、控制感染、纠正贫血、抗心律失常、抗风湿等。

(2)一般治疗:保证休息,必要时镇静,半卧体位,必要时给氧,避免便秘或排便用力。

营养支持,婴儿宜少量多次喂奶,限制盐摄入。

(3)药物治疗:正性肌力药物、利尿药、血管紧转换酶抑制药、β受体阻滞药、改善心肌代谢药物等。

(4)非药物治疗:心室辅助装置、主动脉内球囊反搏、体外膜肺、心脏移植等。

【处方】1.西医处方处方1:地高辛,口服。

(1)负荷量:早产儿0.02mg/kg,足月儿0.02～0.03mg/kg,婴儿及儿童0.025～0.04mg/kg;首次剂量为上述剂量的1/2,余量分2次口服,每次间隔6h;末次给药后12h开始用维持量。

维持剂量:1/5～1/4负荷剂量。

(2)慢性心力衰竭稳定期常规应用地高辛维持量,注意监测血药浓度。

儿童心力衰竭诊断标准心力衰竭是一种严重的心脏疾病，对儿童的身体健康和生命安全构成严重威胁。

为了及时准确地诊断儿童心力衰竭，以下诊断标准可供参考。

1.临床指标(1)心脏扩大：通过胸部X光片检查，心脏形态明显扩大，尤其是左心房和左心室。

(2)肺水肿：通过肺部听诊和X光检查，发现肺部有湿啰音和肺水肿征象。

(3)心输出量降低：儿童活动耐量明显下降，稍事活动即感心悸、气急，生长发育受影响。

(4)肝肿大：肝脏肿大、质硬、触痛，严重者肝脏表面有结节形成。

2.血液生物标志物(1)脑钠肽（BNP）：心力衰竭时，由于心脏负荷加重，心肌细胞受压，导致BNP分泌增多。

血液中BNP浓度的升高可反映心脏功能受损程度。

(2)肌钙蛋白I（cTnI）：心力衰竭时，心肌细胞受损，cTnI释放入血。

血液中cTnI浓度的升高可反映心肌细胞的受损程度。

3.影像学检查(1)超声心动图：通过超声波技术，观察心脏的结构和功能，判断心力衰竭的病因和程度。

(2)核磁共振成像（MRI）：MRI可以清晰地显示心脏的结构和功能，对于评估心力衰竭的程度和病因具有较高价值。

4.心功能分级根据NYHA心功能分级标准，将儿童心力衰竭分为四级：(1)NYHA I级：日常活动无心力衰竭症状。

(2)NYHA II级：日常活动稍受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心力衰竭症状。

(3)NYHA III级：低于平时一般活动即引起心力衰竭症状。

(4)NYHA IV级：在休息状态下也存在心力衰竭症状，不能进行任何活动。

5.其他因素(1)病因：患有先天性心脏病、心肌炎、心包炎等心脏疾病可导致心力衰竭的发生。

(2)诱发因素：呼吸道感染、贫血、甲亢等全身疾病可诱发心力衰竭的发作。

(3)遗传因素：家族中有心力衰竭病史者，个体发生心力衰竭的风险较高。

儿童心力衰竭的诊断标准================心力衰竭是一种严重的心脏疾病，对儿童的身体健康产生极大的威胁。

为了准确诊断儿童心力衰竭，医生需要从多个方面进行评估。

以下是儿童心力衰竭的诊断标准：1. 临床症状--------1.1 心力衰竭的症状通常表现为呼吸急促、气喘、乏力、多汗、食欲不振等。

在睡眠时，可能会出现呼吸暂停或窒息的情况。

1.2 患儿可能会有焦虑、易怒等情绪表现，并可能出现生长迟缓和发育不良的情况。

2. 心功能检查--------通过心电图、超声心动图等检查，可以评估心脏的功能状况。

心力衰竭时，心脏的收缩和舒张功能可能减弱，心脏的形状和大小也可能发生变化。

3. 呼吸急促：呼吸次数-----------------儿童正常的呼吸频率为每分钟20-30次。

心力衰竭时，呼吸频率会加快，可能超过每分钟40次。

同时，呼吸音也可能变得异常。

4. 心动过速：心率次数-----------------正常儿童的心率在每分钟80-120次之间。

在心力衰竭的情况下，心率可能会加快，超过每分钟140次。

持续快速的心率可能导致心脏过度劳累，加重病情。

5. 心脏扩大--------在心力衰竭的情况下，心脏可能会扩大以适应增加的血液流量。

通过X光检查或超声心动图可以观察到心脏扩大的情况。

6. 其他症状--------可能会出现咳嗽、咳泡沫痰、皮肤苍白、四肢湿冷、尿少等症状。

严重者可能导致晕厥或休克。

7. 肝脏肿大--------心力衰竭可能导致肝脏肿大，因为心脏无法有效地将血液泵送到全身。

肝脏肿大的程度可以作为评估心力衰竭严重程度的一个指标。

8. 出现奔马律---------奔马律是一种在心力衰竭时出现的心音变化，听起来像马奔跑时的蹄声。

这是由于心率过快、心脏过度充盈和室壁震颤引起的。

奔马律通常提示严重的心力衰竭。

奔马律是医生诊断心力衰竭的重要依据之一。

（完整版）儿童心力衰竭诊断和治疗建议指南（2020年修订）心力衰竭（简称心衰）是儿科临床常见的急危重症之一，也是导致儿童死亡的重要原因之一。

2006年中华儿科杂志发布了“小儿心力衰竭诊断与治疗建议”，对我国儿童心衰的临床诊治发挥了重要的指导作用。

近15年来心衰领域的新进展较多，为进一步规范儿童心衰诊治、康复管理及预防，中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及中华儿科杂志编辑委员会委托中华医学会儿科学分会心血管学组心力衰竭协作组、儿童心肌病精准诊治协作组，征求全国儿科心血管相关专家意见与建议，根据国内外最新临床研究成果，参考2013年加拿大心脏协会与2014年国际心肺移植协会以及2018年中华医学会心血管病学分会等发布的有关儿童和成人心衰的相关指南，结合我国国情及临床实践经验，撰写2020年修订版诊疗建议。

一、儿童心衰得定义与病因（一）儿童心衰的定义心衰是多种原因导致的心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体的需求，同时引起神经内分泌调节障碍，对心脏及全身各器官造成影响的一组复杂临床综合征。

（二）儿童心衰的病因心衰可发生于胎儿期或儿童期任何年龄段，病因呈高度异质性，可为先天性或获得性，不同年龄段的病因亦不相同，心肌炎、心肌病、严重心律失常和代谢性疾病等在任何年龄段均可能导致心衰。

感染、运动、贫血、电解质紊乱和酸中毒等是诱发心衰的常见因素。

儿童心衰的病因分类及代表性基础疾病或因素如下：1.心室功能不良：（1）心源性疾病或因素包括①心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心肌致密化不全、致心律失常性右心室心肌病、心内膜弹力纤维增生症、代谢性心肌病、线粒体心肌病）；②感染及免疫介导的心肌损伤［感染性疾病、风湿性疾病（风湿热、系统性红斑狼疮）］；③心肌缺血或梗死［左冠状动脉异常起源于肺动脉、左冠状动脉主干闭锁、伴冠状动脉瘤的川崎病、冠状动脉炎、早发型冠状动脉粥样硬化疾病（如家族性高胆固醇血症）］；④心律失常（完全性心脏传导阻滞伴心动过缓、完全性左束支传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速）；⑤先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），包括伴心室功能不良的复杂CHD及其术后；⑥药物、毒物或放射线暴露［抗肿瘤药（柔红霉素等）、抗精神病药物、重金属中毒、药物滥用、放射性损伤］。

小儿心力衰竭的诊治指南的负荷量可达30-40ug/kg。

静脉使用时，负荷量为0.02-0.03mg/kg，维持剂量为0.01-0.02mg/kg/d，必要时可加大剂量；(2)多巴酚丁胺：常用剂量为2～5mg/kg，每日3～4次，口服或静脉注射，必要时可加大剂量。

2．利尿剂：(1)袢利尿剂：如呋塞米，常用剂量为0.5-2mg/kg/d，静脉给药时剂量减半；(2)噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪，常用剂量为0.5-1mg/kg/d。

3．血管扩张剂：(1)硝酸甘油：常用剂量为0.5-1mg/kg/d，口服或静脉注射；(2)ACEI类药物：如依普利、贝那普利等，常用剂量为0.1-0.3mg/kg/d，口服。

二)慢性心衰的药物治疗1．ACEI类药物：如依普利、贝那普利等，常用剂量为0.1-0.3mg/kg/d，口服。

2．β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，常用剂量为0.5-2mg/kg/d，口服。

3．醛固酮拮抗剂：如螺内酯，常用剂量为1-3mg/kg/d，口服。

预后】小儿心衰的预后与病因、病情严重程度及治疗及时性相关。

病因明确、早期诊断、及时治疗，预后较好；病因不明、病情严重、治疗不及时，预后较差。

推荐的毛化甙C剂量为：对于成人为20-30ug/kg，婴幼儿为30-40ug/kg，年长儿为25-30ug/kg。

静脉注射剂量为上述量的3/4.对于心肌病变患者（如心肌炎），剂量应适当减少。

首次剂量为负荷量的1/2，余量分为2次，每次间隔6-8小时。

最后一次负荷量用后12小时，开始给予维持量，每次为负荷量的1/8-1/10，每天2次，间隔12小时。

对于急性心衰，也可以静注毛化甙C（西地兰），负荷量为：新生儿20g/kg，2岁40 g/kg。

首次用负荷量的1/2-1/3，余量分为2-3次，每次间隔6-8小时。

β-肾上腺素受体激动剂主要适用于对毛地黄制剂疗效不显著或有毒性反应以及血压偏低的心衰患儿。

此类药物为环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药，同时具有外周血管扩张作用。