小儿心力衰竭的诊治

儿童心力衰竭的诊疗方案心力衰竭简称心衰,是指心脏工作能力(心肌收缩或舒张功能)下降使心排血量绝对或相对不足,不能满足全身组织代谢需要,出现肺循环和(或)体循环淤血的病理生理状态。

心力衰竭是儿童时期的危重症之一,特别是急性心衰,起病急,进展快,如不早期诊断及处理,则严重威胁小儿的生命。

【诊断要点】(1)症状:左心功能衰竭表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、心源性哮喘、急性肺水肿等肺循环淤血表现。

右心功能衰竭表现为腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐、水肿等体循环淤血表现。

心排量不足的表现为乏力、头昏、心慌、少尿等。

(2)体征:心浊音界扩大,心率增快,心音低钝,严重者出现舒张期奔马律。

左心功能衰竭可出现呼吸急促,肺部可及湿啰音、喘鸣音;右心功能衰竭可出现水肿、肝大、颈静脉怒张;心排量不足可出现末梢灌注不足的表现,如血压低、脉压窄,可有交替脉,四肢末梢发凉及皮肤发花等。

(3)X 线检查:心影扩大,肺淤血,肺水肿,有时可见胸腔积液。

(4)心电图检查:对心律失常及心肌缺血引起的心力衰竭有诊断价值。

【治疗要点】(1)病因治疗:如手术纠治先天性心脏病、控制感染、纠正贫血、抗心律失常、抗风湿等。

(2)一般治疗:保证休息,必要时镇静,半卧体位,必要时给氧,避免便秘或排便用力。

营养支持,婴儿宜少量多次喂奶,限制盐摄入。

(3)药物治疗:正性肌力药物、利尿药、血管紧转换酶抑制药、β受体阻滞药、改善心肌代谢药物等。

(4)非药物治疗:心室辅助装置、主动脉内球囊反搏、体外膜肺、心脏移植等。

【处方】1.西医处方处方1:地高辛,口服。

(1)负荷量:早产儿0.02mg/kg,足月儿0.02～0.03mg/kg,婴儿及儿童0.025～0.04mg/kg;首次剂量为上述剂量的1/2,余量分2次口服,每次间隔6h;末次给药后12h开始用维持量。

维持剂量:1/5～1/4负荷剂量。

(2)慢性心力衰竭稳定期常规应用地高辛维持量,注意监测血药浓度。

小儿心力衰竭的诊断标准
小儿心力衰竭的诊断标准:儿童出现呼吸、心率明显增加，还会出现全身浮肿或肝脏肿大，常伴有尿液减少，甚至无尿。

个别儿童会出现呼吸困难等临床症状，此时听诊，可发现心音明显低钝、呈奔马律。

而实验室检查主要为脑钠肽指标，正常值应<100pg/ml，如果指标升高，可考虑为心衰，还应完善心脏超声的检查项目，儿童比较常见的收缩性心衰一般在做心脏彩超时提示左心室舒张末期的射血分数，当左心室射血分数＜40%时，称为射血分数降低性心衰，即收缩性心衰，而左心室射血分数≥50%则称为保留性心衰。

儿童医院心力衰竭诊疗常规X __ 儿童医院心力衰竭诊疗常规【诊断标准】(全国小儿心力衰竭座谈会制定,1985 年) (一)具备以下四项考虑心力衰竭1、呼吸急促婴儿60 次/分,幼儿50 次/分,儿童40 次/分2、心动过速婴儿160 次/分,幼儿140 次/分,儿童120 次/分3、心脏扩大体检、X 线或超声心动图证实4、烦躁、喂养困难、体重増加、尿少、水肿、多汗、紫绀、呛咳、阵发性呼吸困难(2 项以上) (二)具备以上4 项加以下1 项或以上2 项加以下2 项即可确诊心衰1、肝脏肿大婴幼儿在肋下=3cm,儿童1cm,进行性肝脏肿大或伴触痛者更有意义2、肺水肿3、奔马律(三)严重心衰可出现周围循环衰竭年长儿心衰的诊断分级* Ⅰ级：仅有心脏病体征（如杂音），体力活动不受限Ⅱ级：较重体力活动后出现易疲劳、心悸和呼吸急促Ⅲ级：耐受较轻体力活动，短程平路能行，时间长、快步或登三楼时发生呼吸急促和心悸等。

Ⅳ级：体力活动丧失，休息时仍有症状体征，活动加剧。

婴儿心功能分级：0 级：无心衰表现。

Ⅰ级：每次哺乳量105ml 或哺乳时间〉30min，呼吸困难，心率〉150 次/分，可有奔马律，肝脏肿大肋下2cm。

Ⅱ级：每次哺乳量90ml 或哺乳时间〉40min，呼吸困难〉60 次/分，心率〉160次/分，有奔马律，肝脏肿大肋下2-3cm。

Ⅲ级：每次哺乳量75ml 或哺乳时间〉40min，呼吸困难〉60 次/分，心率〉170次/分，有奔马律，肝脏肿大肋下3cm。

婴儿诊断评分表（实用儿科急诊医学P133）0 1 2 每次哺乳量（ml）〉105 70-105 75 每次哺乳时间（min）40 40 40 呼吸（次/分）50 50-60 60 心率（次/分）160 160-170 170 呼吸形式正常不正常不正常末梢灌注正常不良不良奔马律无有有肝脏肋下 2 2-3 3 3 分：无心衰；3~6 分：轻度心衰；7~9 分：中度心衰；10~12 分：重度心衰【鉴别诊断】临床上心衰的诊断并不困难，但要注意以下两种情况．一种为很多先天性心脏病患者因肺血增多和肺水肿而表现呼吸困难和肺部啰音，心衰已很明显，仍误疑为肺部感染而忽略对心衰的充分治疗；另一种是有许多肺炎患者，因有气促，心率增快和面色苍白的感染和缺氧表现，而误诊为心衰，因而忽略了以呼吸道疾病和缺氧为重点的治疗。

小儿心力衰竭的诊治指南【诊断】心衰的诊断是综合病因、病史、临床表现及辅助检查作出的。

心衰的临床表现是诊断的重要依据。

一、临床表现(一)心肌功能障碍1．心脏扩大。

2．心动过速。

3．第一心音低钝，重者可出现舒张期奔马律，但新生儿时期很少听到。

4．外周灌注不良，脉压窄，少部分患儿出现交替脉，四肢末端发凉。

(二)肺淤血1．呼吸急促：重者有呼吸困难与发绀。

新生儿与小婴儿吸乳时，多表现为气急加重、吸奶中断。

2．肺部啰音：肺水肿可出现湿啰音。

肺动脉和左心房扩大压迫支气管，可出现哮鸣音。

3．咯泡沫血痰：系肺泡和支气管黏膜淤血所致，但婴幼儿少见。

(三)体循环淤血1．肝脏肿大伴触痛，短时间内增大，更有意义。

2．颈静脉怒张：可见颈外静脉膨胀(半坐位)，肝、颈静脉回流征阳性。

婴儿此体征不明显，但可见头皮静脉怒张等表现。

3．水肿：小婴儿水肿常为全身性，眼睑与骶尾部较明显，体重较快增长，但极少表现为周围凹陷性水肿。

【治疗】一、一般治疗1．休息和饮食：卧床休息，烦躁不安者应使用镇静剂，如苯巴比妥、地西泮(安定)等。

应吃含丰富维生素、易消化的食物，给予低盐饮食。

严重心衰时应限制水入量，保持大便通畅。

2．供氧：应供给氧气，尤其是严重心衰有肺水肿者，对依靠开放的动脉导管而生存的先心病新生儿，如主动脉弓离断、大动脉转位、肺动脉闭锁等，供给氧气可使血氧增高而促使动脉导管关闭，危及生命。

3．体位：年长儿宜取半卧位，小婴儿可抱起，使下肢下垂，减少静脉回流。

4．维持水电解质平衡：心衰时易并发肾功能不全。

进食差易发生水电解质紊乱及酸碱失衡。

长期低盐饮食和使用利尿剂更易发生低钾血症、低钠血症，必须及时纠正。

二、病因及合并症的治疗病因对心衰治疗很重要，如有大量左向右分流的先心病，易合并肺炎、心衰，药物治疗不易奏效。

上述患儿宜控制感染后，尽快治疗先心病。

高血压和肺动脉高压所导致的心衰，亦须及时治疗病因。

此外，心衰患儿可合并心律失常、心源性休克、水电解质紊乱等，均须及时纠正。