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【今日公开课】常见室上速的药物及射频消融治疗精要室上性心动过速，是最常见的一种心律失常，起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。
目前，临床上多采用射频消融术治疗室上性心动过速，因为射频消融术属于微创手术，创伤相对较小，患者出现意外的几率非常小，一般比较安全。
此外，某些药物可终止阵发性室上性心动过速发作，也可预防其发作，但不能根治，长期用药可能有副作用。
本次课程中华中科技大学同济医学院附属同济医院林立主任将结合多年临床经验，为我们详细讲解常见室上速的药物及射频消融治疗精要。
课程知识点知识点1室上性心动过速的症状（一）常见症状（1）心慌（22%）（2）胸痛（5%）（3）晕厥（4%）（4）心源性猝死（0.2%）（二）AVNRT与AVRT症状鉴别1、首发年龄（1）成人AVNRT：32±18岁AVRT：23±14岁（2）儿童AVNRT：11岁AVRT：8岁2、伴随症状AVNRT：心动过速发作伴多尿，衬衫摆动或颈部搏动；AVRT：无上述症状。
知识点2室上性心律失常的治疗概述（一）刺激迷走神经迷走神经刺激是发作后的第一治疗措施，发作早期使用效果较好。
1、Valsalva动作：成功率5-20%2、刺激咽部致恶心3、压迫眼球（已少用）4、压迫颈动脉窦（已少用）（二）药物治疗1、作用于房室结的药物（1）腺苷、ATP（用于规律的SVT）：成功率高达78-96%，半衰期短，发生严重副作用的情况罕见。
不仅可用于终止室上速，还可鉴别房扑和房速。
（2）β受体阻滞剂、硫氮卓酮、异搏定：多为I类或IIa类推荐，主要用于特发性室上速或伴轻度心脏病的患者，在AVNRT中最常用。
针剂用于急性治疗，片剂用于后续治疗。
静脉注射硫氮卓酮和异搏定终止静息心电图无预激波的AVRT有效率为90-95%。
（3）地高辛：在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时使用，但注意预激患者禁用。
室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。
非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。
2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。
常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。
【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。
通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。
少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。
无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。
【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。
单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。
多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。
仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。
常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。
室上速的急诊处理和长期治疗室上性心动过速简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等。
狭义的室上速特指PSVT，包括房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）两大类型，是一组以突发突止为特征，发作时规则而快速的心律失常，大多数心电图表现为QRS波形态正常、RR间期绝对规则的心动过速，其发生机制为折返。
《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》为室上速患者管理提供了全面指导。
心电图特征：图1 室上性心动过速的心电图表现1．心率150~250次/min，节律规则。
2．QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支阻滞时，QRS波形态异常。
3．部分患者可见逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波，aVR、V1导联伪r′波）或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定。
4．起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，继而发作室上速。
01室上速的急诊处理方法PSVT可反复发作，常表现为心悸，其他表现包括胸闷、头晕、烦躁不安、心绞痛、黑矇、晕厥等，血液动力学不稳定的情况很少见。
主要处理方法包括刺激迷走神经、药物治疗、食管心房调搏和直流电复律等。
1）刺激迷走神经患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法，在部分患者中效果较好：✓Valsava动作：深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸内压增高30~40 mmHg，维持10~30 s；✓将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心；✓有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10 s，切忌双侧同时按摩）。
2）药物治疗根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。
✓维拉帕米：首剂5 mg静脉注射，10 min后可再次静脉注射5 mg。
也可用地尔硫䓬，0.25~0.35 mg/kg。
阵发性室上性心动过速100例急诊治疗及护理【摘要】阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种常见的心律失常，其突然发作可引起患者心率快速增加、胸闷、心慌等症状。
本文旨在探讨100例PSVT患者的急诊治疗及护理经验。
从临床特点分析中发现，PSVT患者多为年轻成年人，发作时表现为心搏跳动、颈静脉搏动增强等症状。
在急诊治疗方案中，药物控制和电复律是主要手段，同时配合保持患者呼吸道通畅、监测心电图等护理措施。
并发症防治方面，应重视心功能损害和血栓栓塞等风险。
预后评估中，早期干预可以显著改善患者预后。
总结经验中强调了团队合作、规范操作的重要性，同时展望未来研究将侧重于个体化治疗方案和精准预测PSVT的发作风险。
本研究为PSVT患者的急诊救治提供了重要参考。
【关键词】阵发性室上性心动过速、急诊治疗、护理、并发症、预后评估、疾病概述、研究目的、临床特点分析、总结经验、展望未来研究方向。
1. 引言1.1 疾病概述阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种心律失常，通常起源于心脏上室，导致心脏快速而不规则地跳动。
这种疾病在临床急诊情况中比较常见，患者常常会出现胸闷、心悸、头晕等症状，严重时还可能引发心绞痛、心力衰竭等并发症。
PSVT的发病机制主要包括心电生理学、自主神经系统、荷尔蒙水平等因素的调节失衡，导致心脏神经元放电异常，从而形成快速的心率。
病因多种多样，包括心脏病变、药物不当使用、情绪激动、饮食不当等。
对于PSVT的治疗和护理工作至关重要，及时有效地控制心率，维持心脏的稳定是关键。
通过药物治疗、导管介入、手术治疗等方式进行干预，以减轻症状、预防并发症的发生，并提高患者的生活质量和预后。
本文旨在探讨PSVT疾病的临床特点、急诊治疗方案、护理措施、并发症防治及预后评估，为临床工作者提供参考和指导。
1.2 研究目的研究目的是探讨阵发性室上性心动过速在急诊治疗及护理中的应对策略，从而提高患者的生存率和降低并发症发生的风险。
心律失常1病因2临床表现3检查4诊断5治疗6预防一、病因：心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），心肌病（扩张型心肌病；肥厚型心肌病；限制型心肌病），心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时，发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见，其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉，低温，胸腔或心脏手术，药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。
二、临床表现：心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质，类型，心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现，较严重的心律失常，如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速，持续性室性心动过速等，可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征：即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。
阿-斯综合征是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。
该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥），甚至猝死，由于心律失常的类型不同，临床表现各异，主要有以下几种表现：1.冠状动脉供血不足的表现各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血，主要表现为心绞痛，气短，周围血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。
2.脑动脉供血不足的表现不同的心律失常对脑血流量的影响也不同。
脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果，倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕，乏力，视物模糊，暂时性全盲，甚至于失语，瘫痪，抽搐，昏迷等一过性或永久性的脑损害。
室上性心动过速的规范化诊治概述（全文）室上性心动过速（supraventricular tachycardia, SVT）是临床较常见的一类快速性心律失常，广义SVT指的是心室以上任何部分发生的心动过速。
狭义SVT指的是房室折返性心动过速（Atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT）、房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)和房性心动过速（atrial tachycardia, AT）。
规范化诊治SVT、熟练掌握导管消融术，是电生理初学者必须掌握的基本入门技术。
而疑难复杂SVT的电生理诊断和导管消融，是历久弥新的电生理专业热点之一。
本文拟就各类SVT的诊治要点进行概述，期望对广大初学者有所帮助。
1. SVT的诊断方法阵发性发作的SVT，发作时12导ECG可能是最重要的诊断方法，因其包含了丰富的诊断信息。
若SVT发作时间较短无法记录ECG，此时24-h、7d Holter能提高检出率。
体外或埋藏式事件记录仪，有助于诊断发作频率较低的SVT。
运动试验有助于部分患者SVT的诱发。
此外，对于临床高度怀疑SVT而无ECG证据者，可行经食管电生理检查或直接心内电生理检查以明确诊断。
2. 窄QRS心动过速的鉴别诊断鉴别窄QRS心动过速首先观察是否室率是否规则，如果不规则多为心房颤动（AFIB）、心房扑动（AFL）或多源性AT伴不等比下传；如室率规则应考虑经典SVT。
心电图P波（或逆P）不可见多为AVNRT；P波可见但房率大于室率可能为AT或AFL，也可能为AVNRT伴不等比AV 传导（不可能为AVRT）；P’波可见但房率等于室率，则需要分析RP’间期。
RP’较P’R长多见于AT、持续性交界区折返性心动过速（PJRT）或不典型AVNRT（快-慢型）或慢旁路介导的AVRT；RP’较P’R短多见于AVNRT （慢-快型AVNRT RP’＜70ms）或快旁路介导的AVRT、慢-慢型AVNRT或AT（后三者RP’＞70ms）。
阵发性室上速的管理指南阵发性室上性心动过速（简称室上速）是一类快速性心律失常的总称，根据2015年美国ACC/AHA/HRS指南的定义，室上速是指起源于希氏束或希氏束以上、静息心率超过100次/分的心律，严格来讲可分为7类，包括：窦性心动过速，房性心动过速（房速），心房扑动，心房颤动，房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT），交界区心动过速。
心房颤动因其症状、心电图等表现与其它类型心动过速易于区别，故常被排斥在室上速的概念以外。
目前，临床上所描述的室上速通常是指AVNRT和AVRT，少数情况下为房速（AT）。
1．诊断与鉴别通过患者的临床表现（包括病史、症状等）、体格检查以及心电图检查，即能做出室上速的初步诊断。
其典型的表现是，不定期出现的突发突止的快速心律失常伴心悸，发作时间数分钟至数小时不等。
最常见的症状为心慌（22％），少数出现胸痛（5％）、晕厥（4％）甚至心脏性猝死（0.2％）等。
仅凭症状区分室上速特别是AVNRT和AVRT极为困难。
相对来说，AVNRT患者发作时易伴多尿现象，可出现“颈部搏动感、撞击感”（因为心房和心室几乎同步收缩，造成右房血流向颈静脉反流）。
除非伴有器质性心脏病，否则室上速患者发病时体检的主要发现就是快速规律的心跳。
AVNRT患者可能见到颈部搏动征，这是新近提出的一种通过体征与AVRT相鉴别的方法，对部分患者可能有识别价值。
心动过速发作时记录的12导联心电图，对于诊断和鉴别诊断极为重要。
首先要看心室率是否规整，不规整者多为房颤、多源性房速或心房扑动伴不固定的房室传导。
鉴别AVNRT和AVRT时，要尽可能寻找心电图中的逆行P’波，典型AVNRT和AVRT的逆行P’波靠近前面的QRS波，形成“短RP”，其中AVNRT的RP间期更短，最新的指南以90ms作为截断值，即RP＜90 ms者为AVNRT，＞90 ms者为AVRT。
长RP的室上速则可能为不典型AVNRT、房速以及慢旁道介导的AVRT。
室上速的最佳治疗方法室上速（supraventricular tachycardia，SVT）是一种心律失常，其特征是室上性心律过快，常见于成人和青少年。
室上速症状包括心悸、胸闷、呼吸困难、头晕、乏力等，严重时甚至可引发晕厥。
对于室上速的治疗方法，主要取决于患者的症状严重程度、心电图表现、诱发因素和患者的整体状况。
目前包括药物治疗、非药物治疗（如电生理治疗）和手术治疗等方法。
一、药物治疗：1. β受体阻滞剂：如美托洛尔、普萘洛尔等，可通过阻断交感神经刺激减慢心率和节律。
2. 钙通道阻滞剂：如维拉帕米、地尔硫卓等，可抑制心房和房室结传导，减慢心室率。
3. 抗心律失常药物：如胺碘酮、普罗帕酮等，可抑制异常的电活动，恢复正常心律。
4. 用于终止室上速发作的药物：如肌苷、阿多诺酸等，能够恢复窦性心律。
药物治疗的优点是易于使用和广泛适用，但可能存在副作用，并且药物对于不同类型的SVT的疗效不同。
二、非药物治疗：1. 电生理治疗：适用于反复发作、无药物效果或不能耐受药物治疗的患者。
包括消融术和心脏起搏治疗。
- 消融术：利用导管与心电图导联，经静脉进入心腔，通过高频电流消融异常的传导径路或部分心脏组织，恢复窦性心律。
- 心脏起搏治疗：通过植入起搏器，通过定时电刺激控制心率和节律。
2. Valsalva动作：通过用力呼气或排便等方式，增加胸腔内压力，刺激迷走神经，有助于恢复窦性节律。
非药物治疗的优点是疗效持久，但风险较大，且术后需要注意恢复和监测。
三、手术治疗：对于经过药物和非药物治疗无效的高度复发性室上速患者，可考虑手术治疗。
手术治疗包括外科手术和心脏射频消融术。
外科手术通过切除异常的传导组织或额外的心脏结构来消除室上速的产生。
射频消融术则通过导管引入心腔，在发现异常传导组织后进行高能量电流的消融。
手术治疗的优点是疗效明确，但相对风险较高，手术创伤较大，需要进行术后恢复监测。
除了上述治疗方法之外，患者在日常生活中也可以采取一些措施来预防室上速的发作，如保持良好的心理状态，避免过度疲劳、应激和焦虑情绪，规律作息，避免过度饮酒和摄入刺激性食物等。
ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南要点美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布了“成人室上性心动过速（SVT）管理指南”。
新指南覆盖了除房颤以外所有类型的SVT，包括规则的窄QRS心动过速和不规则SVT（如不规则房扑和多源性房速）。
本文就指南中有关SVT患者的临床评估、药物治疗原则以及常见的不适当的窦性心动过速(IST)、房室结折返性心动过速和房室旁路的管理策略进行介绍。
1. SVT患者的评估SVT的诊断通常是在急诊室，但在初始心电图描记之前，常见能提示SVT的症状。
SVT患者发生晕厥较罕见，常见的症状是头晕目眩。
在心动过速和窦性节律期间获得的12导联心电图可能揭示心动过速的病因。
对于描述之前而不是现在存在心悸症状的患者，静息心电图可以识别预激综合征，初诊医生应将患者及时转诊给心脏生理专家。
对于出现SVT的患者，12导联心电图有助于识别心律失常的机制（图1）。
2．SVT患者的药物治疗原则2.1急救治疗推荐使用迷走神经刺激(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)或腺苷(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)作为常规SVT患者的急救治疗方案。
若SVT患者血流动力学不稳定，且迷走神经刺激与腺苷治疗均不奏效或不可行，推荐使用同步电复律治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。
若SVT患者血流动力学稳定，静脉注射地尔硫卓或维拉帕米是一种可行的急救治疗手段(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)，静脉注射β受体阻滞剂治疗是合理的(推荐等级Ⅱa，证据等级C-LD)。
2.2后续治疗对于有症状的SVT患者，同时窦性心律时无心室预激表现，推荐口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)。
电生理检查和消融治疗有助于SVT的诊断，而且也是一种潜在的治疗方案(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。
SVT患者应接受一定的临床教育，学会如何正确自我迷走神经刺激治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级C-LD)。
2019欧洲室上性心动过速管理指南主要内容室上性心动过速（SVT）是一种很常见的心律失常，在一般人群中SVT 患病率为2.25/1000人，发病率为35/10万人年。
2019年8月，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲儿科心脏病学协会（AEPC）共同发布了室上性心动过速患者的最新管理指南。
就整体而言，该新版指南有以下几个方面特点：（1）根据循证医学的最新进展进行推荐；（2）推荐意见更加重视尊重患者个人意愿和选择；（3）提出了除房颤之外的所有希氏束及以上部位起源的SVT的管理推荐，内容全面详实；（4）针对SVT合并特殊情况，包括先天性心脏病、孕妇、儿童、司机、运动员、TCM给出具体处理建议；（5）临床实用性较强，用大量流程图对SVT鉴别诊断、宽窄QRS波心动过速的急症处理、明确诊断后各类型SVT的急慢性处理给予推荐，清晰明了，符合临床需求。
一、2019与2003版有何不同？由于前一版指南于16年前发布，当时许多推荐药物并没有纳入2019年版指南当中。
此外消融治疗的适应证也发了变化（表1、表2）。
表1 2003到2019室上性心动过速指南变迁表2 2019指南最新推荐内容二、SVT的定义和分类SVT指的是HIS束及以上部位来源的心动过速，静息状态下的心房率＞每分钟100次[1,2]（表3）。
表3 常见室上速的分类三、在没有明确诊断的情况下的紧急治疗推荐（一）窄QRS（≤120ms）心动过速图1 窄QRS波心动过速的紧急处理流程（二）宽QRS（＞120ms）心动过速图2 宽QRS波心动过速的紧急处理流程（三）心律不规则的心动过速宽QRS波不规则性心动过速通常是房颤的表现。
多形性室性心动过速（罕见情况下）和单形性室性心动过速（非常罕见情况下）也可表现为不规则性心动过速。
电复律是治疗伴有血流动力学不稳定的不规则预激相关心动过速的首选急性治疗方法。
窄QRS波群不规则心律的心动过速应考虑房颤，可使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂进行心率控制，并在抗凝达标后进行药物或电复律[3]。
2022 ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南8月26日，在2022年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，ESC颁布了《2022 ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南》，新版指南对诊断和管理部分进行了全面更新，以促进其在日常临床决策中使用。
在诊断方面，新版指南增加了药物激发试验、基因检测以及原发性心电疾病先证者和亲属的系统检查等相关建议。
新版指南为5种常见的临床情况提供了综合流程图和建议，用于没有已知心脏病的室性心律失常患者首次就诊时的诊断评估。
新版指南提出了优化的植入式心律转复除颤器（ICD）实用建议，以管理经常发生广泛复杂性室性心动过速和电风暴的患者。
心肺复苏术和AED亟待普及全球范围内，每年有多达600万人发生心脏骤停，其中幸存者不到10%。
如何预测和预防心脏骤停仍然需要大量研究，而生存的直接获益将来自公众。
指南建议在商场、体院场馆和火车站等公共场所配备更多的自动体外除颤器（AED），同时在学校和社区等进行基本生命支持的培训对于提高院外心脏骤停患者的生存率至关重要。
指南工作组主席、丹麦哥本哈根大学医院教授表示，公众是我们对抗社区心源性猝死的主要盟友，每个人，包括学童，都应该学习如何进行心肺复苏（CPR）和使用AED，以挽救更多生命。
对于院外心脏骤停（OHCA），建议旁观者立即进行心肺复苏（I）。
冠状动脉疾病在西方，75%-80%的心脏性猝死是由冠状动脉疾病引起的。
可以通过养成有助于心脏健康的生活习惯来降低猝死风险，例如不吸烟、营养饮食、减重、锻炼以及减轻压力，这些措施有助于避免冠脉中的斑块积聚和血栓形成。
对于心梗患者，血运重建可以开通阻塞冠脉，降低室性心律失常和心脏性猝死风险，还有助于通过恢复心肌的正常血供来保持心脏功能。
在通过经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CAGB）实现血运重建后，与心脏性猝死发生相关的最重要因素是左心室的剩余功能。
Tfelt-Hansen教授指出，尽管进行了血运重建和药物治疗，仍有左心室功能严重下降和心力衰竭症状的心梗或慢性冠状动脉疾病患者，需要使用植入式心脏复律除颤器（ICD）。
第一节室上性心律失常患者的治疗指南I．前言室上性心律失常（SV As）包括冲动发自或包括窦房结、心房（房性心动过速（ATs）、心房扑动）和交界区（房室结折返性心动过速（A VNRT））的心律失常。
房室旁路介导的房室折返性心动过速（A VRT）也包括在内。
室上性心律失常可发生于任何年龄，一般仅有轻微症状，如心悸，但也可有晕厥。
在一些情况下（如患者伴旁路），心律失常可以是致命性的。
阵发性室上性心动过速的发生率为2-3/1000。
在过去的10年里，治疗性措施（导管消融）取得了巨大的进展。
此手册旨在对SVT患者的药物和消融治疗指南进行总结。
心房颤动的治疗指南已经于近期公布，因此不包括在本手册内。
此外，小儿的SVT亦不包括在内。
ACC/AHA/ESC心房颤动患者的处理指南讨论了抗心律失常药物的剂量和副作用，因为本手册不再重复。
该指南来自欧洲心脏病学会（ESC），美国心脏病学会（ACC）及美国心脏协会（AHA）的专家委员会。
对特定患者的处理必须根据患者具体的临床情况由医生做出。
在某些情况下背离指南可以是恰当的。
II．一般检查和治疗A．心律失常发作未明确的患者（图1）临床病史分辨心悸是否规则停顿或漏搏后出现一次搏动增强感支持为早搏。
不规则心悸可能是早搏，心房颤动或多源房性心动过速。
突发突止并反复发作的规则心悸称之为阵发性（也称为PSVT）。
迷走神经刺激动作可终止提示为包括房室结组织的折返性心动过速（如A VNRT，A VRT）。
窦性心动过速为非阵发性，渐发渐止。
B．心律失常发作明确的患者1.窄QRS波群心动过速如果心室激动波（QRS波）较窄（小于120毫秒[ms]），那么心动过速基本上为室上性，要根据各心律失常的机制进行鉴别诊断（图2）。
临床医生必须判断P波和心室波的关系（图3）。
窄QRS波群心动过速对腺苷（图4）或颈动脉窦按摩的反应有助于鉴别诊断。
2．宽QRS波群心动过速（图5）有时候，患者表现为快速的宽QRS波群心动过速（超过120ms），临床医生必须决定患者为：a）SVT伴束支传导阻滞（BBB）（或差异传导），b）SVT伴房室旁路前传，c）室性心动过速（VT）鉴别分类不仅要根据P波和QRS波群的关系，并且要根据心电图的特定波形，尤其是胸前导联。
3．处理如果诊断不能确定为SVT，那么患者应该按VT处理。
治疗SVT的药物（维拉帕米或地尔硫卓）可能会加速VT患者血流动力学的恶化。
特定情况下（如伴预激的心动过速和地高辛中毒引起的VT）可能需要药物以外的治疗方法。
即刻行直流电击复律（DC）是所有血流动力学不稳定的心动过速的选择手段。
转诊往心律失常专家的指证：所有的Wolff-Parkinson-White(WPW) 综合征患者（心室预激伴心律失常发作）。
所有心悸发作时症状严重的患者，如发作晕厥或呼吸困难。
起源不明的QRS波群心动过速。
对药物无效、不能耐受或不愿应用药物的窄QRS波群心动过速。
血流动力学稳定的规则的心动过速的急性处理建议本表中每个级别的治疗建议的顺序并不一定反应用药的优先顺序。
详细可参见原文。
相关药物剂量的信息，请参照ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南（2）。
*所列药物均为静脉应用。
†参见IIID章节，其为参考1中的专门章节。
‡不应用于左室功能受损的患者。
§腺苷应慎用于严重冠状动脉疾病患者，因对正常冠状动脉的扩张可导致易损区域的缺血。
其仅能在全部复苏设备到位的情况下才能应用。
#ß－受体阻断剂对于儿茶酚胺敏感性心动过速可做为一线药物，如右室流出道心动过速。
**维拉帕米可做为左心室束支折返性VT的一线药物。
AF=心房颤动；BBB＝束支传导阻滞；DC＝直流电；ECG＝心电图；LV＝左心室；QRS＝ECG 上的心室激动；SVT＝室上性心动过速。
III．特殊的心律失常不适当的窦性心动过速不适当的窦性心动过速是指与体力活动、情绪、病理或药物的刺激水平不相关的静息条件下的心率持续增快。
大约90％的患者为女性。
不适程度可由无症状到完全丧失劳动能力。
诊断应基于下列标准：白天持续为窦性心动过速（心率>100次/分），活动后心率过度增快，24小时Holter检查可见夜间心率恢复正常。
心动过速及其症状非阵发性。
P波形态与窦性P波相同。
除外继发于系统性病因（甲状腺功能亢进，嗜铬细胞瘤，缺乏体育锻炼）。
治疗治疗主要在于缓解症状。
导管消融行窦房结改良的远期成功率据报道为66％。
在考虑消融之前必须除外直立性心动过速综合征（POTS）。
不适当窦性心动过速的治疗建议表中每个级别的治疗建议的顺序并不一定反应用药的优先顺序。
详细可参见原文。
相关药物剂量的信息，请参照ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南（2）。
*做为最后手段。
房室结折返性心动过速（AVNRT）A VNRT是一种房室结和结周心房组织参与的折返性心动过速。
一条路径（快径）位于房室结靠上的位置，另一条（慢径）沿三尖瓣环的室间隔边缘。
典型A VNRT（85－90％）由慢径前传，在房室交界区转头由快径逆传。
相反情况见于不典型A VNRT，从而导致长R-P心动过速，且III和aVF导联位于QRS波前的P波无法识别。
治疗标准的治疗是应用首先阻断房室结传导的药物（ß－受体阻断剂，钙拮抗剂，腺苷）。
另一种已经证明安全和有效的治疗措施是导管消融来房室结慢径。
消融的指征依赖于临床判断，但经常取决于患者的选择。
决定是否消融的因素包括心动过速发作频度、症状的耐受性以及患者对长期药物治疗和消融的倾向性。
患者必须能够接受房室传导阻滞和植入起搏器的风险，虽然其发生率很低（<1%）。
反复发作的A VNRT患者长期药物治疗的建议表中每个级别的治疗建议的顺序并不一定反应用药的优先顺序。
详细可参见原文。
相关药物剂量的信息，请参照ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南（2）。
*对伴冠心病、LV功能不全或其它明显心脏疾病的患者为相对禁忌。
†地高辛经常无效，因为其药效常被加强的交感张力抵消。
‡决定取决于症状。
A V＝房室；A VNRT＝房室结折返性心动过速；LV＝左心室；PST＝阵发性室上性心动过速；RF＝射频。
局灶和非阵发性交界区心动过速1．局灶性交界区心动过速局灶性交界区心动过速又叫作自主性或异位性交界区心动过速，其一致特点是均起源于房室结或His束。
局灶性交界区心动过速的ECG特点包括心率变动于110到250次/分，窄QRS波或典型的BBB传导图形伴A V分离。
偶有交界区心律非常不规整，提示为AF。
这是一种少见型心律失常，多见于年轻的成人，如果心动过速持续，可导致充血性心力衰竭。
药物治疗成功率不一，导管消融有5－10％的风险会导致A V传导阻滞。
2．非阵发性交界区心动过速非阵发性交界区心动过速是一种良性心律失常，窄QRS波群，频率70－120次/分。
该心律失常被认为是由于异常自律性或触发心律引起，多提示存在潜在异常，如地高辛中毒，心脏外科术后，低钾血症，或心肌缺血。
治疗主要针对潜在病因。
局灶和非阵发性交界区心动过速综合征的治疗建议表中每个级别的治疗建议的顺序并不一定反应用药的优先顺序。
详细可参见原文。
相关药物剂量的信息，请参照ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南（2）。
*仅有儿科患者资料。
房室折返性心动过速（结外旁路）典型的旁路是通过房室沟连接心房肌与心室肌的结外通路。
仅有逆传功能的旁路称为“隐匿旁路”，有前传功能的旁路称为“显性旁路”，表现为标准ECG上的预激。
WPW综合征是指同时有预激和心动过速发作的患者。
心动过速发作的形式：顺传型A VRT（最常见，95％）包括经房室结前传和经房室旁路逆传。
逆传型A VRT经旁路前传经房室结逆传（或在很少情况下经第二条旁路逆传），导致心动过速发作时QRS波群呈预激图形。
AT或心房扑动的患者伴预激，旁路做为旁观者（不在心动过速折返环中起重要作用）。
预激伴心房颤动，这是最可怕的心律失常，在WPW患者中发生率为30％。
PJRT（永久性交界区折返性心动过速）－一种少见的临床综合征，患者有一条缓慢传导的后间隔区隐匿旁路，发作特点是无休止性，长RP心动过速，且在II、III、aVF导联P 波缺失。
WPW综合征的心源性猝死和危险分层识别高危患者的指标包括：1）房颤发作时最短的预激R-R间期<250ms，2）有症状性心动过速发作史，3）存在多条旁路，4）Ebstein’s畸形。
WPW综合征患者随访3－10年心源性猝死的风险估计为0.15－0.39％。
无症状的房室旁路患者对无症状性房室旁路患者有创性电生理检查的阳性预测价值很低，不宜做为常规。
对有高风险职业的患者如校车司机、飞行员及运动员，是否消融常依赖于患者的临床情况。
治疗有预激的心动过速患者的急性处理阻断房室传导的药物无效，腺苷可诱发伴快速心室率的房颤。
阻断旁路快速传导的药物（氟卡尼，普鲁卡因胺，或伊布力特）应做为首选，即使它们不能逆转房性心律失常。
长期治疗虽然抗心律失常药物也是治疗旁路介导的心律失常的一个选择，但已经越来越多地被导管消融代替。
心动过速发作时的口服药物治疗方案仅限于非频发且易耐受的发作。
一些患者心动过速不经常发作，可设计单剂量“随身携带”方案：只有在心动过速发作时服用抗心律失常药物。
此方案仅限于无预激、少有发作且血流动力学稳定的心动过速患者。
导管消融术的成功率约为95％，疗效高风险低，对有症状的患者既可做为首选方案，也可做为服用抗心律失常药物后产生副作用或仍反复发作的患者的备选。
可能的并发症的种类取决于旁路的位置。
无意的完全性房室传导阻滞发生率为0.17-1.0％，且多发生于间隔部与后间隔部旁路。
严重的副效应介于1.8－4％之间，其中包括0.13％的死亡。
旁路介导的心律失常的长期治疗建议表中每个级别的治疗建议的顺序并不一定反应用药的优先顺序。
详细可参见原文。
相关药物剂量的信息，请参照ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南（2）。
AF＝心房颤动；A VRT＝房室折返性心动过速；WPW＝Wolff-Parkinson-White。
局灶性房性心动过速（FAT）局灶性FAT特点是由局灶发放冲动并放射状播散，心内膜冲动不能扩布至整个心房环。
心房率常位于100－250次/分之间（很少超过300次/分）。
其发病机制是由于异常或加速的自律性、触发激动（延迟后除极）或微折返。
心房率在心动过速发作时进行性加快（“温醒” ）和/或在心动过速终止时进行性降低（“冷却” ）提示为自律性机制。
大约10％的患者具有多灶性。
局灶性AT可以是无休止性的，从而导致心动过速诱发的心肌病。
治疗治疗手段包括药物控制心率（ß－受体阻断剂，钙拮抗剂或地高辛）或压制心律失常兴奋点。
此外，Ia类或Ic类药物（氟卡尼和普罗帕酮）也被证实有效。
目前的研究提示发作时可应用静脉注射腺苷，ß－受体阻断剂或钙拮抗剂来急性终止心动过速发作（少数情况下）或多数情况下控制心率。
