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18导动态心电图专家共识2021要点(全文)1 概述随着医学科学技术的发展，心电学技术广泛应用于医学的各个领域，为临床医学和人类健康做出了巨大贡献。
心电图的监测导联由1个通道到12导联系统，监测时程从几分钟24h、48h、72h，甚至更长时程，达数月之久。
远程心电监测技术在互联网的推动下，迅猛发展，远程心电监测技术的推广应用，使危重症心电患者得到及时预警，许多患者从中获益。
为了进一步满足临床需要，我国科研人员不断在心电学的深度和广度探索，研发出18导动态心电图系统，经过临床试验，2018年正式应用于临床。
18导动态心电图在疑似心肌缺血、损伤及梗死的监测中在临床相关疾病的诊断和治疗中发挥重要作用。
2 18导动态心电监测技术18导动态心电监测技术是指运用改良的、、、aVR、aVL、aVF、胸壁V1～V9、V3R、V4R、V5R导联连续同步监测心脏活动的一种无创检测技术。
2.1 基本原理18导动态心电监测技术，以心脏横面胸导联的左右延伸作为理论依据，在胸前V1-V6基础上，向右扩展3 个即V3R、V4R、V5R导联，向左后扩展3个即V7、V8、V9导联，加上改良的、、、aVR、aVL、aVF六个额面导联，共同组成18导动态心电监测系统。
2.2 电极安放部位18导动态心电监测系统电极安放部位，右锁骨下（RA）、左锁骨下（LA）、左肋缘下（LL）、右肋缘下（RL），记录出、、、aVR、aVL、aVF 六个导联心电图，反映了额面的心脏电活动。
胸部导联反映了横面（水平面）心脏电活动情况。
胸壁导联电极安放部位有两种导联系统：胸部12导联心电图，即V1、V2、V3、V4、V5、V6、V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R导联部位心电图（表1）；改进的18导联心电图用V1、V2、V5、V9、V5R导联并推导出横面12导联心电图。
（表2）2.3 医技人员2.4 数据处理及分析2.5 18导动态心电图报告规范3 18导动态心电图的临床应用价值动态心电图作为无创、实时、记录时间长、信息量大，已经广泛应用于临床医学各个专业。
《心房颤动患者心脏康复中国专家共识》（2021）主要内容（全文）心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，具有高致死率和致残率。
目前AF治疗多限于药物治疗和消融手术，效果有限，AF危险因素控制和多学科综合管理逐渐受到人们重视。
AF患者心脏康复是实施AF多学科团队管理的重要方法与途径。
第一部分AF患者综合康复计划一、AF患者心脏康复目标和内容（一）康复目标合理地恢复并维持窦性心律，减少复发，促进心脏结构和功能恢复，控制心室率，预防卒中等血栓栓塞并发症，降低住院率及致残、致死率，提高生活质量。
（二）康复内容AF患者的康复分期分为：一期康复（院内康复），二期康复（院外早期康复或门诊康复）和三期康复（院外长期康复或社区康复）。
康复内容包括进行AF相关评估；制定药物、运动、营养、戒烟限酒、心理与睡眠管理处方，帮助患者控制AF危险因素并改善生活方式；进行患者教育和随访。
1. 评估：综合评估是制定个体化心脏康复处方的前提。
2. AF评估要重视远程动态心电图的监测：远程动态心电图的监测可极大提高阵发性AF检出率，及时发现寂静性AF（SAF），又称为无症状性AF。
3. 对患者进行教育，鼓励自我管理，并对患者健康宣教效果进行反馈及评价并作持续改进。
4. 随访：根据患者病情制定出院计划和随访方案。
二、AF患者心脏康复获益证据目前已开发了多套AF的综合管理系统。
一项在一家大型三级医疗中心进行的随机对照试验显示，平均随访22个月，与常规照护相比，AF综合管理使心血管住院和心血管死亡的复合终点均降低，且成本/效益比良好。
三、AF心脏康复管理团队的建设以心内科心脏康复医师为主导，紧密联系心律失常亚专科、介入心脏病学工作团队及心内科全体成员，联合心外科、神经内科、老年病科、内分泌科、急诊科、康复科、影像科、介入科、心电功能科、全科医生及护士、临床药师、运动治疗师、营养师、精神科医生、心理治疗师、社工和志愿者等相关专业人员组成AF管理团队，形成团队决策；同时，逐步建立AF 随访制度及医疗健康档案，重点构建基于可穿戴设备的AF电子医疗决策管理系统，如利用手机应用工具为AF健康管理人员和AF患者提供数字化决策工具，提高患者依从性等；鼓励有条件的医院设立AF专病门诊，成立AF人生俱乐部。
《急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版）》重点1. 前言急性主动脉综合征（AAS）是一组严重威胁人类生命健康的心血管疾病。
近年来，随着多层螺旋CT血管成像等影像技术的普及，AAS的诊出率大幅提高。
同时，外科技术和血管腔内修复技术的发展使AAS手术的死亡及并发症发生率明显下降。
2. 总论2.1 正常的主动脉结构与功能主动脉是连接心脏与人体体循环中各个重要器官的血液输送通道，以膈肌为界分为胸主动脉和腹主动脉。
胸主动脉按解剖走行又分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉。
正常主动脉壁主要由３层结构组成，即内膜（内皮细胞和内皮下间隙）、中膜（弹力蛋白、胶原纤维和平滑肌细胞）和外膜（含结缔组织、胶原、血管和淋巴管）。
心室舒张期主动脉的弹性回缩还可起到“二次泵”作用，将血液推到远端，保持血液流动的连续性。
2.2 AAS定义AAS主要包括主动脉夹层（AD）、主动脉壁内血肿（IMH）和主动脉穿透性溃疡（PAU）。
2.3 AAS流行病学由于AAS发病急、病死率高，很难明确其真实发病率。
2.4 AAS发病机制主动脉壁的退行性改变（主要是主动脉中层的结构性或功能性退变）是AAS发生发展的基础条件，由血流剪切力和压力（如高血压）构成的机械应力进一步加剧主动脉退行性变后损伤的风险。
主动脉壁结构的完整性受损是主动脉病变发生最重要的先决条件。
2.5 AAS临床表现和并发症2.5.1 疼痛疼痛是AAS最常见的临床表现，多为主动脉走行或映射区域突发剧烈疼痛，往往持续且难以忍受。
2.5.2 心脏并发症表现AAS特别是AD患者多伴发心脏并发症。
2.5.3 脏器灌注不良表现AAS累及主动脉的重要分支血管可导致脏器缺血或灌注不良的临床表现：2.6 AAS实验室检查对于入院的胸痛和高度怀疑AAS的患者，应完善常规检查。
D-二聚体对鉴别诊断价值较高，如果D-二聚体明显升高，诊断AAS的可能性会增大。
D-二聚体阴性有助于排除急性AD，但不能排除IMH和PAU 可能。
《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》要点室性心律失常是临床上十分常见的心律失常，主要包括室性早搏（简称室早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简称室颤）。
室性心律失常多发生在诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏结构正常的人群中并非少见。
室性心律失常的临床表现差异很大，患者可以毫无症状，也可有明确的心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死（SCD）。
在许多基础心脏疾病患者，室性心律失常多伴随出现，而在有些心脏异常的患者，室性心律失常可能为患者最早或唯一的临床表现。
由于室性心律失常的危险分层和预后判断复杂，因此，治疗策略需根据患者的具体情况确定。
1 室早1.1 定义和流行病学特征室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。
在普通人群中，其发病率为1％～4％。
1.2 病因和机制任何导致心室肌提前除极的因素均可为室早的病因。
不良生活方式如精神紧张，过度劳累，过量烟、酒、咖啡摄入等均可诱发室早。
各种结构性心脏病如冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等亦是室早的常见病因。
其他如洋地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱（低钾、低镁）等也可诱发室早。
1.3 临床表现室早的临床表现差异很大，大多数患者可无明显症状，但偶发室早也可引发严重的症状，包括心悸、胸闷、心跳停搏感等。
1.4 诊断、预后评估和危险分层室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，需要除外室上性早搏伴差异性传导、间歇性心室预激等。
超声心动图可评估心室的结构和功能、瓣膜形态与功能及肺动脉压力等，这在室早的危险分层和治疗策略中具有重要价值。
偶发室早常见于心脏结构正常的个体，而频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志。
1.5 室早诱导性心肌病因频发室早导致心脏扩大、心功能下降，且室早根除后心功能改善、心脏扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病后，可诊断为室早诱导性心肌病。
对于此类患者应积极推荐导管消融根除室早。
室上速消融成功标准
室上性心动过速（ Supraventricular（Tachycardia，简称SVT）消融手术成功与否的主要标准如下：
1.（心电图恢复正常：术中和术后即刻心电图监测显示患者原有的异常心动过速消失，心率恢复正常窦性节律，且在诱发试验下无法再诱发出室上速。
2.（症状消除：患者术前出现的快速心跳、胸闷、晕厥等症状完全消失，生活质量得到显著改善。
3.（无复发：手术后一段时间内 如数月或数年），通过定期随访及动态心电图监测，确认室上速未再次发作。
根据国际指南，一般认为术后一年内无复发可以视为消融成功。
4.（靶点精确消融：对于房室结双径路、房室折返性心动过速等特定类型的室上速，还需确认消融成功的关键指标是消融线已完全阻断了异常传导路径，通过电生理检查验证。
室上速射频消融术的成功不仅取决于即时的心电生理结果，还包括长期的临床效果以及对患者生活质量的实际改善。
室性心动过速的诊断和治疗
苻楚霞; 何振铎
【期刊名称】《《吉林医学》》
【年(卷),期】1992(013)002
【摘要】近十年来,室性心动过速(VT)的研究进展十分迅速,本文就VT的诊断和治疗的新进展作一简要概述。
一、诊断VT的ECG新标准最近Brugada等用电生理—心电图对照办法对大量心动过速病人进行了分析后指出临床沿用的宽型ORS波心动过速的鉴别诊断依据特异性不高,敏感性亦不理想,特别是以V_1与V_6导联ORS波形特征来判断室上速与室速往往很不可靠,为此作者重新拟订了室速的心电图诊断分析顺序,并认为此诊断顺序具有更高的敏感度和特异性,见表。
【总页数】3页(P80-82)
【作者】苻楚霞; 何振铎
【作者单位】不详
【正文语种】中文
【中图分类】R541.710.5
【相关文献】
1.儿童特发性室性心动过速的心电图诊断与临床治疗 [J], 王丽岩;马微;沈伟霞
2.分支型室性心动过速的诊断与治疗探讨 [J], 齐书英;段立娟;李洁
3.室性心动过速的临床诊断和治疗 [J], 师仰勇
4.2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识——对非持续性室性心动过速的诊断和治疗措施的解读 [J], 张媛
5.室性心动过速积分法在分支型室性心动过速诊断中的应用价值分析 [J], 龚格格;李富波;伍鑫;于华
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室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021)
室上性心动过速（简称“室上速”）是临床上常见的快速性心律失常。
根据发作时心电图RR间期的特点，室上速可分为规则心动过速（包括窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速）和不规则心动过速。
如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断和管理？《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识（2021）》给出解答。
什么是窄QRS 波心动过速？
窄QRS 波心动过速是指频率超过100 次/ min，QRS时限≤120 ms的心动过速。
发生窄QRS 波心动过速时，心室激动仍是通过希氏-浦肯野系统（希浦系统）下传的，即心律失常的起源部位在希氏束或之上。
由于高位室间隔起源的室性心动过速也可表现为希氏束部位的激动最早，故也可以产生相对较窄的QRS 波（时限110-140 ms）的心动过速。
如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断？
1.心电图
在缺乏心动过速发作心电图证据的情况下，窦律下的12导联心电图也可为室上速的诊断提供线索，应仔细阅读，不放过任何异常。
相比之下，在心动过速时记录到的心电图虽然有时并不能作出特异性诊断，但在室上速的鉴别诊断方面非常有用，应尽可能鼓励患者在心悸发作时记录心电图。
（1）心动过速的发作和终止
在典型房室结折返性心动过速（AVNRT）患者室上速发作时，常可见到房性早搏之后PR间期的突然延长。
虽然房性早搏也可能诱发房速，但常不伴有显著的PR间期延长。
自发性、局灶性房速具有发作后频率逐渐加速（温醒现象），以及终止前频率逐渐减速（冷却现象）特征。
房速可表现为反复发作，中间还可能会夹杂短阵的窦律。
房性早搏或室性早搏亦可触发AVRT。
室性早搏是不典型AVNRT常见的触发因素，但很少会触发典型AVNRT，更难触发房速。
（2）心动过速周长的规律性
不规则的窄QRS波心动过速常见于房颤、局灶房速、房扑伴不同比例下传心室、多源性房速。
有时可以找出不规则的模式，例如房扑以文氏周期下传。
当房扑以固定房室传导比例下传时可以表现为规则的心动过速。
偶尔，当房颤以极快频率下传心室时也可表现出近似规则的心动过速。
折返性室上速，无论是微折返或大折返，通常都是规则的。
需要注意的是，部分AVNRT发作时也可以呈现一定程度的RR间期长短不规整性。
室上速发作时RR间期的变化范围通常小于心动过速周长（TCL）的15%。
换言之，如果心动过速时RR间期的不规则性超过了TCL的15%，则更可能是局灶性心律失常。
（3）P/QRS波关系
根据P/QRS波的关系，窄QRS波心动过速可分为短RP间期或长RP间期两种类型。
短RP间期的室上速是指RP间期短于心动过速RR间期的一半，而长RP间期的室上速表现为RP间期≥PR间期。
电生理检查时，VA间期≤70 ms通常提示典型AVNRT，或较少见的一些局灶房速，但也有见于AVRT 的报道。
如果心动过速发作时的心电图上可以识别P
波，有学者推荐的VA间期切点值是90 ms。
P波形态与窦律时相似提示恰当或不恰当窦速、窦房结内折返性心动过速或起源部位邻近窦房结部位的局灶房速。
P波与窦律时不同，并且传导的PR间期等于或长于窦律时的PR间期，常见于局灶房速。
值得强调的是，如果室上速时心室率在150 次/min左右，要考虑房扑2:1房室传导的可能性，因为此时心房率通常在250~330 次/min，此时如使用ⅠC 抗心律失常药物（减慢心房激动频率而对房室结传导抑制作用小），可能会导致1:1房室传导和更快的心室率。
相对延迟的室房逆行传导会形成逆向P波，导致在V1导联形成假r波和/或在下壁导联形成假s波，这一情况多见于典型AVNRT，而非AVRT或房速。
窄QRS波心动过速中，房室传导阻滞或分离现象并不常见，如有则可除外AVRT，因为后者的心房和心室都是折返环的一部分。
室上速时束支阻滞的发生也有助于诊断AVRT，旁路同侧的束支阻滞由于VA间期延长可导致周长延长，因为激动从对侧束支穿过室间隔引起折返环的心室部分传导延长。
然而值得注意的是，VA间期的延长不一定导致周长延长，因为房室结通路的前向传导也有从慢径转换到快径的潜在可能。
2.刺激迷走神经或腺苷
通过刺激迷走神经（如颈动脉窦按摩）和注射腺苷（或三磷酸腺苷）有助于对窄QRS 波心动过速进行临床鉴别，尤其是在心动过速时心电图不清楚的情况下。
3.电生理检查
在电生理室可采用一些电生理检查和操作（如增频刺激、程控刺激）来鉴别规律的窄QRS心动过速。
在急性期该如何处理窄QRS波心动过速？
在处理规则的窄QRS 波心动过速时，首先需判断患者的血流动力学情况，然后在进行相关操作。
图2 规则窄QRS 波心动过速的急诊处理流程
1.血流动力学不稳定
✓对于血流动力学不稳定的患者，应立即进行同步直流电复律治疗（Ⅰ B）。
对于伴有低血压，但无需紧急电复律者，可尝试静脉应用α受体激动剂（如间羟胺、去氧肾上腺素等），通过药物升高血压作用激发迷走神经反射，从而达到终止心动过速的效果。
2.血流动力学稳定
✓推荐在心动过速期间行12 导联心电图检查（Ⅰ C）；
✓推荐进行迷走神经刺激方法，可优先使用改良Valsalva 动作（取仰卧位，双下肢抬高）（Ⅰ B）；
✓如果刺激迷走神经方法无效，推荐使用腺苷（6 ~18 mg 静脉注射）（Ⅰ B）；
✓如果刺激迷走神经和应用腺苷无效，应当考虑静脉注射维拉帕米或地尔硫䓬（Ⅱa B）；
✓如果刺激迷走神经动作和腺苷均无效，可考虑静脉应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）（Ⅱa B）；
✓刺激迷走神经时，可进行心电监测并备好除颤设备，以防止罕见室性心律失常发生（Ⅱa B）；
✓如果刺激迷走神经、腺苷、钙通道阻滞剂/ β 受体阻滞剂无效，可考虑应用普罗帕酮或胺碘酮（Ⅱb C）；
✓心房扑动推荐静注伊布利特转复窦律（Ⅰ B）；
✓对于心房扑动的患者，不推荐单独静脉应用普罗帕酮（Ⅲ B）；
✓当药物治疗无效或有禁忌时，推荐同步直流电复律用于血流动力学稳定的患者（Ⅰ B）；
✓当药物治疗无效或有禁忌时，食管调搏可用于血流动力学稳定的患者（Ⅱa C）。
