肩关节镜入路、解剖与检查陈疾忤陈世益复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科关节镜外科是最近二十五年来骨关节外科发展最快的领域，其中肩关节镜技术的进步最为显著。
美国Burman医生于1931年最早使用关节镜进行肩关节尸体标本研究。
直至二十世纪八十年代后，肩关节镜的临床应用和相关研究才开始受到广泛关注，并迅速取得飞跃性发展。
目前，肩关节镜已成为治疗肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩锁关节病变、肱二头肌腱和盂唇损伤、肩关节不稳等疾患的有效手段。
从最基本的肩关节镜检查开始，到肩峰成形、盂唇修补、关节不稳重建、肩袖修补、肩锁关节成形等手术，肩关节镜外科医生需要经历较长时间的“学习曲线”，才能逐步掌握这门技术。
而注意更新理论知识，掌握肩关节镜外科最新的诊疗理念，是开展肩关节镜外科技术并不断取得进步的前提。
利用肩关节镜进行肩关节疾病的探查，是开展肩关节镜外科的第一步。
只有通过肩关节镜检查操作，熟练掌握肩关节镜手术的基本步骤和关节镜入路选择，熟悉肩关节内的解剖结构，适应患者体位变化导致解剖结构立体方位的改变，才能在此基础上逐步开展较为复杂的手术。
相对于膝关节而言，肩部肌肉丰厚，骨性结构复杂，邻近部位有较多的血管神经，因此选择正确、合理、有效的入路是保障肩关节镜手术成功的前提，同时避免了医源性损伤。
因此，在患者麻醉满意、摆放体位后，应使用记号笔标记出肩关节体表的骨性标志，主要描绘出锁骨、肩胛岗、肩峰、肩锁关节和喙突等结构的体表投影，同时标出可能使用的入口位置，然后再消毒铺巾。
一、手术入路及技术要点（一）手术入路根据肩关节镜入路在手术中的作用，可分为观察入路和工作入路，实际上观察入路和工作入路的划分不是绝对的，术中常根据需要将观察入路和工作入路来回切换；根据各入路应用的观察部位，可以划分为关节内入路和关节外入路。
1．关节内入路用于盂肱关节内探查和治疗。
（1）主后入路（图5-1）主后入路是放置关节镜的原始入路，对肩关节镜检查至关重要。
几乎所有的肩关节镜手术，都需要先建立主后入路，进行盂肱关节的检查。
术者可以用一只手固定肩胛骨，另一只手拇指在后握住肱骨上端前后推动肱骨头，以拇指尖感觉肩关节后方的“软点”位置，就是主后入路的切口处。
“软点”位于肩峰后下缘、肩盂后方、肱骨头之间形成的三角形间隙中，大约在肩峰后外角内侧2cm、向下2～3cm的位置。
腋神经和旋肱后动脉走行于小圆肌下的四边孔中，离主后入路的切口较近，术中应避免损伤。
考虑到肩盂在矢状面上的前倾角，应将钝头穿刺锥自软点处切口对准喙突方向，即可平行肩盂插入关节腔，这样穿刺锥经过皮肤、皮下组织、岗下肌与小圆肌间隙、肩后方关节囊，进入盂肱关节。
随后更换置入关节镜，并打开注水通道，即可观察关节内结构。
（2）前上入路（图5-1）当关节镜自主后入路置入盂肱关节后，首先需要辨认肱二头肌长头腱、肩胛盂、肱骨头和肩胛下肌腱等结构，这些结构因位置恒定而容易确认。
关节镜下可见前方有一三角形区域，由肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、肩盂前上缘组成。
关节镜监视下将一枚14号或18号的腰穿针自喙突外缘1cm、上缘1～2cm处刺入关节腔，进入三角形区域，并尽量靠近肱二头肌长头腱。
作皮肤切口后，根据腰穿针方向，置入工作套管，这是前方插入器械的“安全区域”。
因为自喙突外侧走行，避开了喙突内侧的臂丛神经和血管；另外，此三角形区域就是肩袖间隙所在的位置，由此进入可以避免损伤岗上肌腱和肩胛下肌腱。
主后入路和前上入路建立后，就可以进行关节内结构的探查和评估了。
（3）前下入路（图5-1）与建立前上入路相似，仍然是在关节镜监视下将穿刺针刺入由肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、肩盂前上缘组成的三角形区域，但穿刺点应在喙突尖的外下方，尽量靠近肩胛下肌腱上缘，作皮肤切口后，工作套管应尽量紧贴肩胛下肌腱上缘进入关节腔，这样可以避免与前上入路发生碰撞。
前下入路常用于肩关节前方盂唇修补术中植入缝线锚钉，为了减小缝线锚钉与肩盂前缘矢状面上的夹角，需要尽可能使缝线锚钉的手柄与肩盂前缘垂直，因此在修补前下方盂唇时，前下入路的位置越低，即越靠近肩胛下肌腱，越有利于缝线锚钉的植入。
（4）岗上肌上方入路由Neviaser首先报道，因此又称为Neviaser入口。
该入口从岗上窝进入，前方是锁骨后缘，外侧是肩峰内缘。
在关节镜监视下，穿刺针以向前方15º、向外20º的方向进入肩关节。
工作套管沿穿刺针方向自皮肤切口，经斜方肌、岗上肌肌腹、肩上方关节囊进入关节腔。
经研究肩胛上神经和血管在该入口内侧3cm，因此正确操作完全可以避免损伤。
岗上肌上方入口可用于上盂唇从前到后损伤（superior labrum anterior to posterior, SLAP）的修补术。
（5）辅助外上方入路皮肤切口在肩峰前外角的前方，该入路经肩袖间隙处关节囊进入关节，因此又称为肩袖间隙入路。
其实上述前上入路和前内下入路都属于肩袖间隙入路，因此如果估计到肩关节前方可能会建立多个入路，应该预先有意识地将各入路安排的分散一些，避免术中器械的碰撞和拥挤。
（6）下后方入路皮肤切口位于主后入路切口下方1～2cm，关节镜自前方入路观察，以腰穿针确定入路方向，然后再按方向置入工作套管。
由于该入路离腋神经较近，因此应严格控制方向，避免向腋窝方向穿刺。
该入路可用于后方盂唇修补、下方盂唇固定、关节囊下方游离体取出等手术。
2．关节外入路用于肩峰下间隙的观察，肩袖修补，肩锁关节成形等。
（1）肩峰下后方入路皮肤切口与上述主后入路相同，是观察肩峰下间隙最常用的入路。
在盂肱关节关节镜下操作结束后，将关节镜更换为穿刺锥，向后拔出穿刺锥使其退至皮下组织。
以穿刺锥尖端触及肩峰后外角的骨性结构，然后将穿刺锥紧贴肩峰后外角下缘，朝向肩峰前外侧，进入肩峰下间隙。
（2）肩峰下外侧入路（图5-1）是肩峰下间隙有效的观察和工作入路，通常在关节镜自后侧肩峰下入路观察时以腰穿针定位。
皮肤切口在肩峰外缘中部向下2～3cm。
这个入路很适合于镜下观察、评估肩袖损伤、抓持肩袖损伤的裂口以缝合。
另外当术中决定由关节镜手术改为小切口手术时，可以沿此入路作皮肤切口。
（3）肩峰下前方入路通常用于工作入路，皮肤切口同上述关节内的前上入路。
有两种方法构建此入路：①直接法，穿刺套管沿肩峰前外角下缘，紧贴骨面进入肩峰下间隙，但由于肩峰下滑囊的遮挡，肩峰下后方入路进入的关节镜可能无法观察到肩峰下前方入路插入的套管，除非已经进行彻底的肩峰下滑囊清理；②间接法，将自肩峰下后方入路进入肩峰下间隙的穿刺锥推向前方，使穿刺锥从前上入路的皮肤切口处穿出，由穿刺锥前方套入工作套管，更换关节镜后缓慢后退，即可观察到肩峰下前方入路进入的工作套管。
（4）肩锁关节前方入路先用穿刺针在肩锁关节间隙处穿刺，以明确肩锁关节的位置。
然后在肩锁关节前方，锁骨前缘下方1～2cm处，作皮肤切口。
经此切口沿肩锁关节下方将工作套管置入肩峰下间隙。
肩锁关节前方入路在关节镜下的肩锁关节成形和锁骨远端切除术中有很大用途。
（5）肩锁关节上方入路肩锁关节上方入路在关节镜下的肩锁关节成形和锁骨远端切除术中也很重要，它没有固定的位置，可以根据需要沿肩锁关节上缘选择不同的位置。
套管应斜行置入，避开肩锁关节囊和肩锁关节的韧带，防止损伤。
（二）技术要点1．体位肩关节镜手术体位有沙滩椅位和侧卧位两种，体位的选择可根据手术医生的经验和习惯。
（1）侧卧位（图5-2a）患者健侧卧位，患肩在上方，躯体向后倾15º，患肢使用皮肤牵引，牵引重量约5－6公斤。
如手术时间过长，术中应注意间歇性放松牵引，以免造成臂丛牵拉伤。
该体位盂肱关节空间大，低压麻醉安全, 方便，不需要特别的手术台。
缺点为手臂操作不太方便，转为开放性手术较为困难，定向不太容易。
（2）沙滩椅位（图5-2b）即半坐位，最好有专用的体位架。
手术侧肩胛骨需充分暴露以免阻碍操作。
患侧肩部应充分显露，且不影响肩关节术中被动运动。
该体位定向方便，手臂操作方便，变为开放性手术容易。
缺点有低压麻醉很危险，特别是老年病人，需要特别的手术台，需要有经验的助手。
2．特殊工具：由于肩关节解剖结构上的特殊性，肩关节镜手术需要一些不同于常规膝关节镜的工具。
（1）套管（图5-3）套管是肩关节镜手术中最重要的工具，这与膝关节镜有显著差别。
套管有不同直径，包括透明和非透明两种，有螺纹套管和非螺纹两种，根据需要使用。
由于肩部肌肉丰厚，自体表进入关节腔所经的解剖层次较多，在手术中更换不同的工具时，如果没有套管，轻微的方向改变就会误入其他层次而无法将工具置入工作位置；没有套管保护下的工具反复进出，会加重局部解剖结构的损伤；另外，术中灌注的液体会经切口渗入解剖层次中，使用套管在一定程度上可以减少液体的渗入，减轻肢体肿胀。
（2）灌注液和加压泵因为肩关节镜中无法使用止血带，并且扩张肩关节腔所需要的压力较大，因此在肩关节镜手术中最好使用3升的灌注液体，为了配合射频汽化仪，所使用的灌注液体必须是电解质溶液。
为了起到止血作用，可以通过在灌注液中加入肾上腺素，或者使用加压泵。
加压泵是一种增压装置，灌注液通过加压泵加压后再进入关节腔，可以使肩关节腔内或手术部位维持一定的压力，从而有效地减少出血。
（3）射频汽化仪由于肩部不能使用止血带，术中出血很难控制，少量的出血就会导致关节镜下视野模糊，影响操作。
因此，射频汽化仪在肩关节镜外科中成为必备工具，它可以在组织切割的同时起到止血的作用，为肩关节镜手术的成功开展创造了条件。
二、关节镜下正常解剖及检查顺序肩关节镜最大的贡献是可以良好的评估盂肱关节和肩峰下解剖结构的正常或病变。
某些正常的解剖变异和所谓的SLAP损伤，只能通过肩关节镜才可能发现，因此肩关节镜的临床应用对于肩关节外科发展作出了很大贡献。
（一）关节镜下正常解剖1．肱二头肌长头腱及上盂唇关节镜自后方入路进入关节腔后，肱二头肌长头腱的关节内部分是首先需要辨认的结构。
肱二头肌长头腱近端止于盂上结节，其止点通过由前向后的上盂唇锚着于肩胛盂上缘。
确认肱二头肌长头腱及其锚定部位的上盂唇，从而判断肩关节腔解剖结构在立体方位上的相互关系，是进行肩关节镜检查的先决条件。
由于手术中患者有侧卧位和半坐位等不同体位，尤其是侧卧位，没有经验的医生常常一时难以分辨上下左右。
此时，肱二头肌长头腱位置的确认可以帮助我们良好的分辨解剖结构的空间位置。
正常的肱二头肌长头腱是圆形、光滑、白色发亮的腱性结构，不应该有任何的磨损、粘连或部分撕裂。
肱二头肌长头腱向外穿出关节囊，走行于肱骨大结节和小结节之间的结节间沟内。
长头腱在穿关节囊的部位，有上盂肱韧带、喙肱韧带内侧束、喙肱韧带外侧束等结构形成的滑车。
滑车部位的病变可能导致长头腱松弛或从结节间沟中脱位。
可以用探针牵拉长头腱，判断长头腱是否有半脱位。
