肩关节解剖、入路及打结

图文详解肩关节前外侧、外侧入路的应用解剖01- 概述 -肩关节外侧覆盖着两层肌袖，外层肌袖为三角肌外侧部，内层肌袖为冈上肌（肩袖的一部分，图1、2）。

图1 肩关节外侧浅层肌肉，肌肉起止于肩峰和肩胛冈，但不跨越它们图2 三角肌和斜方肌部分已切除，显示其深面的肩袖和腋神经，通常腋神经在小圆肌下方、四边孔内。

02- 体表标志与切口 -# 体表标志•肩峰是肩胛冈向外侧的延续，是肩部的最高点，悬垂于肱骨大结节的上方，肩峰是肌肉的附着起止点，但其上面没有肌肉跨越，因此肩峰部分位于皮下而能够触及(见图1)。

# 切口由于外侧入路切口几乎横行经过皮肤皱褶，所以容易留下较宽的手术瘢痕。

03- 浅层显露 -浅层解剖涉及分离三角肌纤维，如向近端延长切口显露冈上肌时，需要分离斜方肌的纤维(见图3)。

图3 显露整个冈上肌，劈开斜方肌，切断肩峰，显露出下方的冈上肌肌腹及肌腱。

整个肌肉可以移位并可以修复肌腱。

# 三角肌肩关节外侧入路涉及起于肩峰外侧缘的三角肌部分，该部的三角肌由斜行的肌纤维所构成，它们以多羽状形式起自肩峰起源的坚韧腱带上。

这些腱带在肩峰上形成一些切迹，相似的腱带起自肱骨中部外侧缘该肌的止点处，起自上述腱带上的肌纤维呈“人”字形交叉编织。

这种多羽状排列虽然限制了三角肌收缩的程度，但肌肉可以获得最大的力量。

此外，尽管纤维有这种排列方式，手术纵行分离肌肉并无困难。

坚韧的腱带尚可在手术分离中起到防止肌肉被过度撕伤的作用(图4)。

图4 三角肌中部的肌纤维呈多羽状排列从肩峰上分离三角肌是否安当仍然是一个存在争论的问题，因为重新缝合固定三角肌很困难，而且往往会失败。

如做肩峰截骨，而后连同附着的肌肉一道重新固定骨，尽管由于截骨后肩峰可能受到前、后部三角肌纤维的牵拉而发生分离导致肩峰骨不连，但这可能是解决这一难题的最好方法。

# 腋神经详见“肩关节外侧入路”文中的“危险”部分。

# 喙肩动脉的喙突支喙肩动脉喙突支是胸肩峰动脉的一个分支，胸肩峰动脉起自腋动脉第2段，紧邻三角肌止点的深面走行，分布于肩锁关节，可以电灼。

『8分钟创伤』一文搞定肩关节前侧入路的应用解剖，速来get！本文为作者整理肩关节是全身活动度最大的关节，并有两层肌肉包绕：外层为三角肌；内层为肩袖，它对维持肩关节的稳定至关重要。

了解肩关节前侧入路的解剖，是熟练掌握肩关节前侧入路手术技巧的基本前提。

概述所有肩关节的前侧入路都涉及肩关节前方的两层肌肉覆盖或肩袖。

外层是三角肌；内层是肌腱套，由4块肌肉组成，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。

▲ 肩关节前面层次解剖从前方显露肩关节，必须向外牵拉外层肌肉，并在肩胛下肌的表面切开内层肌肉。

三角肌以及胸大肌、背阔肌(腋窝皱褶的两大肌肉)是肩关节运动的最主要动力肌。

内层肌肉是肱骨的主要运动肌，但其最重要的功能是当其他肌肉进行大运动时控制肱骨头于关节盂内。

肩胛上肌是肱骨外展的主要起始肌。

小圆肌和冈下肌是肩关节重要的外旋肌，其功能不仅在于协调肩关节的运动，对维持肩关节的运动也至关重要。

肩关节的病理几乎涉及所有的这些内层肌肉。

肩袖的退行性病变也很常见。

肩关节前侧入路手术中遇到的第3组肌肉位于上述两层肌肉之间，它们包括肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌，这些均与喙突相连。

在显露内层肌袖时需要将这组肌肉牵向内侧。

▲ 肩关节前面层次解剖体表标志肩关节前侧入路解剖的体表标志主要包括肩胛骨喙突、喙肩韧带、锥状韧带和斜方韧带、喙肱肌和肱二头肌联合腱以及胸小肌。

胸小肌的详细内容在“深层显露”部分详细描述。

肩胛骨喙突•位于三角肌胸大肌间沟上端，故可作为该肌间沟切口的体表标志。

它也是进行肩关节注射和关节镜检查时所用的重要标志。

•喙突为钩形，有时被描述为像乌鸦嘴。

喙突的末端突向前、外、下方，指向关节盂。

因此用手指压向后方和内侧可以触及。

•注意喙突的触诊有时会造成疼痛，因此该部位的压痛不能诊断为局部病变。

•在喙突上，主要附着有5个具有临床意义的重要解剖结构。

▲ 附着于喙突上的5个重要结构喙肩韧带•坚强的喙肩韧带呈三角形，将喙突的水平部分连接至肩峰末端，是人体中为数不多的、把同一骨的两部分连在一起的韧带。

图文详解肩关节前侧入路详解•复发性关节脱位的重建。

•脓肿的引流。

•肿瘤的活检与切除。

•肱二头肌长头肌腱的修复与稳定。

•肩关节置换术，通常经过改良的前侧切口植入假体。

在进行浅筋膜分离时，皮肤和皮下组织有较多的渗血，所以在进行深层分离前必须彻底止血，否则由于视野不清，可能损伤重要结构。

01患者体位Shoulder让患者仰卧于手术台上，在脊柱和肩胛骨内侧缘下方垫入沙袋，使患肩推向前方而上肢向后方下垂，使得前方关节间隙张开（图1-1)。

将手术台的头端升高30°~45°，以降低静脉压力而减少出血，同时有利于手术野的血液引流。

如果使用头垫，则须确保放置准确，以防发生枕骨处的褥疮。

上肢铺单时还应留有一定的余地，因为显露时有可能需要移动患肢。

图1-1肩关节血侧人路时患者的体位。

手术床头端升高30°~45°，在肩胛骨内侧缘和脊柱下方置一沙袋，使肩关节外旋，关节前间隙张开。

02体表标志与切口Shoulder# 体表标志喙突在锁骨窝的深处、锁骨下方约2.5 cm，用手指向外、向后方挤压即可触到喙突。

喙突朝向前外方，位于胸大肌的深面，所以用力触摸才能感觉到。

三角肌胸大肌间沟望诊较触诊更易察觉，尤其在消瘦的患者身上。

头静脉位于此间沟内，有时可以看到。

#切口肩关节的前方可以通过两个皮肤切口进入。

前方切口沿三角肌胸大肌间沟，作--10~15 cm的直切口，切口起自喙突的上方（图1-2 )。

图1-2肩关节前侧入路的前部切口,切口起自啄突,沿三角肌胸大肌间沟切开。

腋部切口患者仰卧，肩关节外展并外旋90°。

用无菌记号笔标记出腋前皱d。

切口起自腋前皱d的中点，朝后向腋窝部延长8~10 cm。

用手指探人皮下潜行分离，尤其是在上方三角肌胸大肌间沟附近。

以头静脉作为标记可以明确在垂直面上的位置。

向上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大肌间沟（图1-3、1-4 )。

图1-3在腋下作一个切口,用手指探入切口内行皮下潜行分离。

《(医学课件)肩关节解剖》2023-10-29CATALOGUE目录•肩关节概述•肩关节骨骼结构•肩关节肌肉结构•肩关节神经与血管分布•肩关节稳定性与活动度•肩关节疾病与防治01肩关节概述肩关节是指连接上肢与躯干的关节，由肩胛骨、肱骨头和锁骨组成。

它属于球窝关节，具有较大的活动范围，是上肢最灵活的关节之一。

肩关节的定义提供上肢的屈曲、伸展、外展、内收、内旋和外旋等运动功能。

支撑和协助手的灵活动作，为日常生活和工作提供方便。

参与肩部的整体运动，协助躯干和上肢之间的协调运动。

肩关节的主要功能肩关节的组成结构肩关节由肩胛骨、肱骨头、锁骨及周围的韧带、肌肉和肌腱等结构组成。

其中，肱骨头与肩胛骨的关节盂形成关节，周围有韧带和肌肉加强，使关节更加稳定。

锁骨与肩胛骨和肱骨头连接，起到了支撑和连接的作用。

02肩关节骨骼结构肩胛骨它通过关节与胸骨和锁骨相连，并提供了肩关节大部分的稳定性。

上盂是肩胛骨与肋骨的连接处，提供了肩关节的旋转和稳定性。

关节盂唇是围绕关节盂的软组织，提供了额外的稳定性和润滑。

肩胛骨呈三角形，位于胸廓的后面，是上肢的重要骨骼之一。

肩胛骨分为三个主要部分：上盂、下盂和关节盂唇。

下盂是肩胛骨与肱骨头之间的关节面，提供了关节的稳定性和运动。

010203040506肱骨上段与肩胛骨形成关节，中段与桡骨头和尺骨头形成关节，下段与尺骨鹰嘴窝形成关节。

肱骨头是肱骨上端呈球形的部分，与肩胛骨的关节盂相接合。

肱骨干是肱骨的中段，呈长管状，是上肢的主要支撑结构。

肱骨头的外侧为肱骨大结节，前外侧为肱骨小结节，内侧为肱骨干。

肱骨是上肢的长骨，分为上、中、下三段。

锁骨锁骨是位于胸廓前上部的长骨，分为内、外两端。

锁骨为“S”形弯曲的管状骨，提供了肩关节的部分稳定性。

内端与胸骨相连，外端与肩胛骨的肩峰相连。

它为上肢提供了重要的支撑结构，并保护了穿过其下方的神经和血管。

03肩关节肌肉结构肩部肌肉大圆肌主要功能是使肩关节后伸。

图文详解一文搞定3种肩关节手术入路01肩关节前侧入路肩关节前侧入路有腋部切口和前部切口，其中腋部切口起自腋前皱襞中点，向腋窝部延伸8～10cm（图1），前部切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟，止于上臂三角肌止点处（图2）。

切口特点主要是皮肤瘢痕较小。

图1 肩关节腋部切口图2 肩关节前部切口01适应证（1）肱骨近端骨折切开复位内固定手术（2）肩关节融合术（3）肩关节成形术（4）人工肱骨头置换术（5）肩关节结核病灶清除术（6）肩关节肿瘤切除术（7）陈旧性肩关节脱位切开复位术（8）习惯性肩关节脱位修复术（9）肱二头肌长头腱断裂修补术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图3）。

图3 肩关节前侧入路的体位03操作要点（1）浅层：腋部入路沿皮肤切口切开后，以手指伸入皮下潜行分离，向上、外侧牵开切口两侧皮瓣即可显露三角肌胸大肌间沟；前部入路沿皮肤切口切开皮肤皮下组织后，仔细止血，暴露三角肌胸大肌间沟（图4）。

沿肌间沟继续分离，注意保护头静脉。

分别向内、外侧牵开胸大肌、三角肌，显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（图5）。

图4 向两侧牵开皮瓣即可显露头静脉和三角肌胸大肌间沟图5 向两侧牵开胸大肌及三角肌显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（2）深层：继续将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧，可见肩胛下肌横跨肩关节前方，旋肱前血管束横行于肩胛下肌下缘，腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点（图6），距离肱骨小结节肩胛下肌止点1cm处垂直切断。

向内侧翻开肩胛下肌可显露肩关节前方关节囊，纵向切开关节囊即可显露肱骨头及肩关节内部。

图6 腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点02肩关节外侧入路切口位于肩关节外侧，自肩峰顶端纵行向下约5cm长（图7）。

图7 肩关节外侧入路切口01适应证（1）肱骨大结节骨折切开复位内固定术（2）冈上肌腱修补术（3）肱骨髓内钉内固定术（4）肱骨大结节活检术（5）钙化冈上肌腱切除术（6）三角肌下囊切除术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图8）。

肩关节镜入路、解剖与检查陈疾忤陈世益复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科关节镜外科是最近二十五年来骨关节外科发展最快的领域，其中肩关节镜技术的进步最为显著。

美国Burman医生于1931年最早使用关节镜进行肩关节尸体标本研究。

直至二十世纪八十年代后，肩关节镜的临床应用和相关研究才开始受到广泛关注，并迅速取得飞跃性发展。

目前，肩关节镜已成为治疗肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩锁关节病变、肱二头肌腱和盂唇损伤、肩关节不稳等疾患的有效手段。

从最基本的肩关节镜检查开始，到肩峰成形、盂唇修补、关节不稳重建、肩袖修补、肩锁关节成形等手术，肩关节镜外科医生需要经历较长时间的“学习曲线”，才能逐步掌握这门技术。

而注意更新理论知识，掌握肩关节镜外科最新的诊疗理念，是开展肩关节镜外科技术并不断取得进步的前提。

利用肩关节镜进行肩关节疾病的探查，是开展肩关节镜外科的第一步。

只有通过肩关节镜检查操作，熟练掌握肩关节镜手术的基本步骤和关节镜入路选择，熟悉肩关节内的解剖结构，适应患者体位变化导致解剖结构立体方位的改变，才能在此基础上逐步开展较为复杂的手术。

相对于膝关节而言，肩部肌肉丰厚，骨性结构复杂，邻近部位有较多的血管神经，因此选择正确、合理、有效的入路是保障肩关节镜手术成功的前提，同时避免了医源性损伤。

因此，在患者麻醉满意、摆放体位后，应使用记号笔标记出肩关节体表的骨性标志，主要描绘出锁骨、肩胛岗、肩峰、肩锁关节和喙突等结构的体表投影，同时标出可能使用的入口位置，然后再消毒铺巾。

一、手术入路及技术要点（一）手术入路根据肩关节镜入路在手术中的作用，可分为观察入路和工作入路，实际上观察入路和工作入路的划分不是绝对的，术中常根据需要将观察入路和工作入路来回切换；根据各入路应用的观察部位，可以划分为关节内入路和关节外入路。

1．关节内入路用于盂肱关节内探查和治疗。

（1）主后入路（图5-1）主后入路是放置关节镜的原始入路，对肩关节镜检查至关重要。

肩关节知识点总结一、肩关节的解剖结构肩关节是由肱骨头和肩胛骨上的肩胛骨窝组成的，是人体上运动范围最大的关节之一。

肩关节的韧带和肌肉围绕着关节，起到稳定和支撑的作用。

肩关节的主要解剖结构包括以下几个部分：1. 肱骨头肱骨头是肩关节中的球部，位于肱骨上端的一端，它光滑的表面与肩胛骨上的肩胛骨窝形成关节面。

2. 肩胛骨窝肩胛骨窝是肩胛骨的一部分，它位于肩胛骨的上方，是肱骨头的关节面。

肩胛骨窝由软骨覆盖，能够减少关节的摩擦，保护肩关节不受损伤。

3. 肩胛骨肩胛骨是肩关节的主要支持结构，它通过多条肌肉与颈部和上肢连接。

肩胛骨的位置和角度对肩关节的稳定性和运动范围有着重要影响。

4. 肩关节韧带肩关节韧带主要承担着肩关节的稳定功能，当肩关节受到外力影响时，韧带可以防止肩关节脱臼或损伤。

5. 肩关节肌肉肩关节周围有多组肌肉，包括三角肌、肱二头肌、旋转肌等，这些肌肉的力量和协调作用对肩关节的运动起着决定性的作用。

二、肩关节的功能特点肩关节是人体上最为活动的关节之一，其具有以下几个功能特点：1. 运动范围广肩关节的球窝结构和多种肌肉的参与，使得肩关节的运动范围非常广泛，可以完成各种方向和角度的活动。

2. 稳定性差由于肩关节的结构特点，它的稳定性较差，容易受到外界力量和运动姿势的影响，因此易引发肩关节的损伤和疾病。

3. 复杂的肌肉协调肩关节周围有多种肌肉，它们需要良好的协调和平衡才能保证肩关节的正常功能，否则容易导致肩关节的损伤和疼痛。

4. 重要的功能肩关节是人体上的一个重要关节，它连接着上肢和躯干，承担着各种活动和运动的重要功能，对于人体的运动和生活有着重要的影响。

三、肩关节的常见疾病由于肩关节的复杂结构和活跃功能，使得它容易受到各种因素的影响，导致多种不同类型的疾病和问题。

常见的肩关节疾病包括：1. 肩袖损伤肩袖损伤是一种常见的肩关节疾病，它主要是指肩袖肌腱的损伤或炎症，常见症状包括肩痛、活动受限等。

2. 肩关节脱位肩关节脱位是指肱骨头由于外力或肌肉的不稳定性导致脱离肩胛骨窝，出现肩关节的异常活动和疼痛。