肩关节入路

骨科基础经典骨科手术入路汇总上肢部分1、肩关节前方入路（Henry 入路）：三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。

2、肩关节后方入路：切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔，旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。

3、肩关节外侧入路：切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理、髓内针的入点。

4、肱骨干前外侧入路（Henry 入路）：肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、与肘前入路的延续。

5、肘关节前方入路（Henry 入路）：切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管（V A N 顺序）。

6、肘关节内侧入路：切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。

7、肘关节后方入路：切口避开鹰嘴、尺神经的显露及保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。

8、肘关节外侧入路（Kocher 入路）：肌间隙：三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。

9、桡骨头颈背侧入路（Boyd 入路）：切口：外髁后方至鹰嘴下3～5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置10、桡骨前方入路（Henry 入路）：肱桡肌内侧切口、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外牵桡动脉内牵、桡侧返动脉及肌支、近段旋后肌的处理及桡神经深支、中段旋前圆肌的处理、远段旋前方肌的处理。

11、桡骨背侧入路(Thompson 入路)：切口、桡侧腕伸肌与指总伸肌间（自远端找肌间隙）、桡神经深支的显露（体表投影）、近端及远端的解剖学限制。

图文详解肩关节前外侧、外侧入路的应用解剖01- 概述 -肩关节外侧覆盖着两层肌袖，外层肌袖为三角肌外侧部，内层肌袖为冈上肌（肩袖的一部分，图1、2）。

图1 肩关节外侧浅层肌肉，肌肉起止于肩峰和肩胛冈，但不跨越它们图2 三角肌和斜方肌部分已切除，显示其深面的肩袖和腋神经，通常腋神经在小圆肌下方、四边孔内。

02- 体表标志与切口 -# 体表标志•肩峰是肩胛冈向外侧的延续，是肩部的最高点，悬垂于肱骨大结节的上方，肩峰是肌肉的附着起止点，但其上面没有肌肉跨越，因此肩峰部分位于皮下而能够触及(见图1)。

# 切口由于外侧入路切口几乎横行经过皮肤皱褶，所以容易留下较宽的手术瘢痕。

03- 浅层显露 -浅层解剖涉及分离三角肌纤维，如向近端延长切口显露冈上肌时，需要分离斜方肌的纤维(见图3)。

图3 显露整个冈上肌，劈开斜方肌，切断肩峰，显露出下方的冈上肌肌腹及肌腱。

整个肌肉可以移位并可以修复肌腱。

# 三角肌肩关节外侧入路涉及起于肩峰外侧缘的三角肌部分，该部的三角肌由斜行的肌纤维所构成，它们以多羽状形式起自肩峰起源的坚韧腱带上。

这些腱带在肩峰上形成一些切迹，相似的腱带起自肱骨中部外侧缘该肌的止点处，起自上述腱带上的肌纤维呈“人”字形交叉编织。

这种多羽状排列虽然限制了三角肌收缩的程度，但肌肉可以获得最大的力量。

此外，尽管纤维有这种排列方式，手术纵行分离肌肉并无困难。

坚韧的腱带尚可在手术分离中起到防止肌肉被过度撕伤的作用(图4)。

图4 三角肌中部的肌纤维呈多羽状排列从肩峰上分离三角肌是否安当仍然是一个存在争论的问题，因为重新缝合固定三角肌很困难，而且往往会失败。

如做肩峰截骨，而后连同附着的肌肉一道重新固定骨，尽管由于截骨后肩峰可能受到前、后部三角肌纤维的牵拉而发生分离导致肩峰骨不连，但这可能是解决这一难题的最好方法。

# 腋神经详见“肩关节外侧入路”文中的“危险”部分。

# 喙肩动脉的喙突支喙肩动脉喙突支是胸肩峰动脉的一个分支，胸肩峰动脉起自腋动脉第2段，紧邻三角肌止点的深面走行，分布于肩锁关节，可以电灼。

『8分钟创伤』一文搞定肩关节前侧入路的应用解剖，速来get！本文为作者整理肩关节是全身活动度最大的关节，并有两层肌肉包绕：外层为三角肌；内层为肩袖，它对维持肩关节的稳定至关重要。

了解肩关节前侧入路的解剖，是熟练掌握肩关节前侧入路手术技巧的基本前提。

概述所有肩关节的前侧入路都涉及肩关节前方的两层肌肉覆盖或肩袖。

外层是三角肌；内层是肌腱套，由4块肌肉组成，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。

▲ 肩关节前面层次解剖从前方显露肩关节，必须向外牵拉外层肌肉，并在肩胛下肌的表面切开内层肌肉。

三角肌以及胸大肌、背阔肌(腋窝皱褶的两大肌肉)是肩关节运动的最主要动力肌。

内层肌肉是肱骨的主要运动肌，但其最重要的功能是当其他肌肉进行大运动时控制肱骨头于关节盂内。

肩胛上肌是肱骨外展的主要起始肌。

小圆肌和冈下肌是肩关节重要的外旋肌，其功能不仅在于协调肩关节的运动，对维持肩关节的运动也至关重要。

肩关节的病理几乎涉及所有的这些内层肌肉。

肩袖的退行性病变也很常见。

肩关节前侧入路手术中遇到的第3组肌肉位于上述两层肌肉之间，它们包括肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌，这些均与喙突相连。

在显露内层肌袖时需要将这组肌肉牵向内侧。

▲ 肩关节前面层次解剖体表标志肩关节前侧入路解剖的体表标志主要包括肩胛骨喙突、喙肩韧带、锥状韧带和斜方韧带、喙肱肌和肱二头肌联合腱以及胸小肌。

胸小肌的详细内容在“深层显露”部分详细描述。

肩胛骨喙突•位于三角肌胸大肌间沟上端，故可作为该肌间沟切口的体表标志。

它也是进行肩关节注射和关节镜检查时所用的重要标志。

•喙突为钩形，有时被描述为像乌鸦嘴。

喙突的末端突向前、外、下方，指向关节盂。

因此用手指压向后方和内侧可以触及。

•注意喙突的触诊有时会造成疼痛，因此该部位的压痛不能诊断为局部病变。

•在喙突上，主要附着有5个具有临床意义的重要解剖结构。

▲ 附着于喙突上的5个重要结构喙肩韧带•坚强的喙肩韧带呈三角形，将喙突的水平部分连接至肩峰末端，是人体中为数不多的、把同一骨的两部分连在一起的韧带。

图文详解肩关节前侧入路详解•复发性关节脱位的重建。

•脓肿的引流。

•肿瘤的活检与切除。

•肱二头肌长头肌腱的修复与稳定。

•肩关节置换术，通常经过改良的前侧切口植入假体。

在进行浅筋膜分离时，皮肤和皮下组织有较多的渗血，所以在进行深层分离前必须彻底止血，否则由于视野不清，可能损伤重要结构。

01患者体位Shoulder让患者仰卧于手术台上，在脊柱和肩胛骨内侧缘下方垫入沙袋，使患肩推向前方而上肢向后方下垂，使得前方关节间隙张开（图1-1)。

将手术台的头端升高30°~45°，以降低静脉压力而减少出血，同时有利于手术野的血液引流。

如果使用头垫，则须确保放置准确，以防发生枕骨处的褥疮。

上肢铺单时还应留有一定的余地，因为显露时有可能需要移动患肢。

图1-1肩关节血侧人路时患者的体位。

手术床头端升高30°~45°，在肩胛骨内侧缘和脊柱下方置一沙袋，使肩关节外旋，关节前间隙张开。

02体表标志与切口Shoulder# 体表标志喙突在锁骨窝的深处、锁骨下方约2.5 cm，用手指向外、向后方挤压即可触到喙突。

喙突朝向前外方，位于胸大肌的深面，所以用力触摸才能感觉到。

三角肌胸大肌间沟望诊较触诊更易察觉，尤其在消瘦的患者身上。

头静脉位于此间沟内，有时可以看到。

#切口肩关节的前方可以通过两个皮肤切口进入。

前方切口沿三角肌胸大肌间沟，作--10~15 cm的直切口，切口起自喙突的上方（图1-2 )。

图1-2肩关节前侧入路的前部切口,切口起自啄突,沿三角肌胸大肌间沟切开。

腋部切口患者仰卧，肩关节外展并外旋90°。

用无菌记号笔标记出腋前皱d。

切口起自腋前皱d的中点，朝后向腋窝部延长8~10 cm。

用手指探人皮下潜行分离，尤其是在上方三角肌胸大肌间沟附近。

以头静脉作为标记可以明确在垂直面上的位置。

向上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大肌间沟（图1-3、1-4 )。

图1-3在腋下作一个切口,用手指探入切口内行皮下潜行分离。

第1课时：肩关节镜入路及过线打结技巧在第1课时中，我们将重点探讨肩关节镜入路及过线打结技巧。

作为一名职业写手，我会尽量用通俗易懂的语言，为大家详细讲解这一主题。

以下是本课时的主要内容。

一、肩关节镜概述肩关节镜手术是一种微创手术技术，通过在肩关节周围建立几个小孔（约0.5-1厘米），将关节镜插入关节腔内，观察关节内部结构并进行手术操作。

相较于传统开放手术，关节镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。

二、肩关节镜入路1.前上入路：在肩峰下1-2厘米处，从三角肌和冈上肌之间进入关节腔。

2.前下入路：在肩峰下2-3厘米处，从胸大肌和三角肌之间进入关节腔。

3.后入路：在肩胛骨下角附近，从冈下肌和小圆肌之间进入关节腔。

4.侧入路：在肩关节外侧，从三角肌和大圆肌之间进入关节腔。

三、过线打结技巧1.过线：在关节镜手术中，过线是指将手术线穿过关节内的特定结构。

过线时，需要使用专门的过线针或导丝。

a.选择合适的角度和入路，将过线针插入关节腔。

b.在关节镜观察下，将过线针穿过目标结构。

c.拉出过线针，将手术线带入关节腔。

2.打结：打结是将手术线固定在关节内特定结构上的过程。

a.采用单手或双手打结法，将手术线在关节内形成结。

b.确保结牢固，避免术后滑脱。

四、注意事项1.在进行肩关节镜手术时，要熟悉关节内解剖结构，避免损伤周围组织。

2.过线和打结过程中，要确保手术线在关节内的张力适中，避免过度牵拉。

3.术后密切观察患者病情，及时发现并处理并发症。

通过本课时的学习，相信大家对肩关节镜入路及过线打结技巧有了更深入的了解。

肩关节镜入路、解剖与检查陈疾忤陈世益复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科关节镜外科是最近二十五年来骨关节外科发展最快的领域，其中肩关节镜技术的进步最为显著。

美国Burman医生于1931年最早使用关节镜进行肩关节尸体标本研究。

直至二十世纪八十年代后，肩关节镜的临床应用和相关研究才开始受到广泛关注，并迅速取得飞跃性发展。

目前，肩关节镜已成为治疗肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩锁关节病变、肱二头肌腱和盂唇损伤、肩关节不稳等疾患的有效手段。

从最基本的肩关节镜检查开始，到肩峰成形、盂唇修补、关节不稳重建、肩袖修补、肩锁关节成形等手术，肩关节镜外科医生需要经历较长时间的“学习曲线”，才能逐步掌握这门技术。

而注意更新理论知识，掌握肩关节镜外科最新的诊疗理念，是开展肩关节镜外科技术并不断取得进步的前提。

利用肩关节镜进行肩关节疾病的探查，是开展肩关节镜外科的第一步。

只有通过肩关节镜检查操作，熟练掌握肩关节镜手术的基本步骤和关节镜入路选择，熟悉肩关节内的解剖结构，适应患者体位变化导致解剖结构立体方位的改变，才能在此基础上逐步开展较为复杂的手术。

相对于膝关节而言，肩部肌肉丰厚，骨性结构复杂，邻近部位有较多的血管神经，因此选择正确、合理、有效的入路是保障肩关节镜手术成功的前提，同时避免了医源性损伤。

因此，在患者麻醉满意、摆放体位后，应使用记号笔标记出肩关节体表的骨性标志，主要描绘出锁骨、肩胛岗、肩峰、肩锁关节和喙突等结构的体表投影，同时标出可能使用的入口位置，然后再消毒铺巾。

一、手术入路及技术要点（一）手术入路根据肩关节镜入路在手术中的作用，可分为观察入路和工作入路，实际上观察入路和工作入路的划分不是绝对的，术中常根据需要将观察入路和工作入路来回切换；根据各入路应用的观察部位，可以划分为关节内入路和关节外入路。

1．关节内入路用于盂肱关节内探查和治疗。

（1）主后入路（图5-1）主后入路是放置关节镜的原始入路，对肩关节镜检查至关重要。

肩关节外侧入路仅能有限地显露肱骨头和外科颈。

由于腋神经横向走形于三角肌的深面，故该切口不是经典的可延长切口。

可以向近端延长以显露整个冈上肌。

但不能向远端延长，故这一入路在骨折手术中仅适于肱骨外科颈和肱骨大结节骨折。

稍远端的肱骨骨折多需要经肩关节前侧入路。

体位：患者仰卧于手术台上，患肢置于手术台边缘，患侧肩下电一沙袋。

切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，作5cm长的纵行切口。

浅层显露：沿三角肌纤维方向、自肩峰向下分离。

于分离的下极处缝一丝线作为固定，以防止在分离过程中不慎向远端延长，引起腋神经损伤。

深层显露：肱骨上端的外侧面及与其相连的肩袖位于三角肌和肩峰下囊的深面。

在此入路的上半部分，必须纵行切开肩峰下囊以显露肱骨头的上外侧部分。

危险：神经：腋神经穿过四边孔，离开腋的后壁。

然后与旋肱后动脉一起围绕肱骨。

在肩峰尖下大约7cm处由三角肌深面进入该肌的后方，在此处神经向前发出纤维。

由于腋神经的这种特点，故进一步向下延长解剖，将会导致分开三角肌前部的肌纤维失去神经支配。

图文详解一文搞定3种肩关节手术入路01肩关节前侧入路肩关节前侧入路有腋部切口和前部切口，其中腋部切口起自腋前皱襞中点，向腋窝部延伸8～10cm（图1），前部切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟，止于上臂三角肌止点处（图2）。

切口特点主要是皮肤瘢痕较小。

图1 肩关节腋部切口图2 肩关节前部切口01适应证（1）肱骨近端骨折切开复位内固定手术（2）肩关节融合术（3）肩关节成形术（4）人工肱骨头置换术（5）肩关节结核病灶清除术（6）肩关节肿瘤切除术（7）陈旧性肩关节脱位切开复位术（8）习惯性肩关节脱位修复术（9）肱二头肌长头腱断裂修补术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图3）。

图3 肩关节前侧入路的体位03操作要点（1）浅层：腋部入路沿皮肤切口切开后，以手指伸入皮下潜行分离，向上、外侧牵开切口两侧皮瓣即可显露三角肌胸大肌间沟；前部入路沿皮肤切口切开皮肤皮下组织后，仔细止血，暴露三角肌胸大肌间沟（图4）。

沿肌间沟继续分离，注意保护头静脉。

分别向内、外侧牵开胸大肌、三角肌，显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（图5）。

图4 向两侧牵开皮瓣即可显露头静脉和三角肌胸大肌间沟图5 向两侧牵开胸大肌及三角肌显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（2）深层：继续将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧，可见肩胛下肌横跨肩关节前方，旋肱前血管束横行于肩胛下肌下缘，腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点（图6），距离肱骨小结节肩胛下肌止点1cm处垂直切断。

向内侧翻开肩胛下肌可显露肩关节前方关节囊，纵向切开关节囊即可显露肱骨头及肩关节内部。

图6 腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点02肩关节外侧入路切口位于肩关节外侧，自肩峰顶端纵行向下约5cm长（图7）。

图7 肩关节外侧入路切口01适应证（1）肱骨大结节骨折切开复位内固定术（2）冈上肌腱修补术（3）肱骨髓内钉内固定术（4）肱骨大结节活检术（5）钙化冈上肌腱切除术（6）三角肌下囊切除术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图8）。