下载文档原格式
1、拇外翻角（HAA）即第一跖趾关节角：拇趾跖骨中轴线与近节趾骨中轴线夹角，正常为15°——20°2、第1、2跖骨间夹角（IMA）第1、2跖骨中轴线夹角，正常为9°。
3、拇趾趾骨间角（IPA）：第一趾骨与第二趾骨轴线的夹角( 正常小于8 °)一、拇外翻分级：①轻度：第一跖骨头内侧突起疼痛，HAA<30°，跖趾关节适合，IMA<13°，胫侧籽骨位置正常或轻度移位②中度：拇趾外偏挤压第2趾，拇趾一般有旋前畸形，HAA30-40°，IMA13-16°籽骨明显脱位，位于跖骨腓侧③拇趾外翻挤压第2趾形成骑跨征，旋前畸形明显，HAA>40°，IMA>16°，第二跖骨头形成转移性跖骨痛，籽骨位于跖骨头腓侧缘。
跖、趾关节面相对关系根据跖、趾关节面连线的相对关系，可分为三种关系：A ，平行，关节适合；B ，倾斜，关节适合；C ，两线相交于关节内，关节半脱位。
二、拇外翻软组织的矫形手术（McBride：骨赘切除+关节囊紧缩缝合）适应症：①30-50岁女性，有拇外翻症状②第一跖骨和拇趾外翻角度在15°～25°，不能超过25°；第1 ～2 跖骨间角度小于13°，跖骨内翻的角度不要太大③趾骨间外展角度小于15 °④没有跖趾关节退行性改变，保守治疗失败三、Keller手术（即切除近节趾骨基底与第一跖骨内侧骨赘切除，第一关节成形术。
适用于老年人伴第一跖趾关节炎者，切除近节趾骨近侧1/3）适应症：①50 岁以上患者，中重度拇外翻畸形②外翻的角度在3 0 ～45°，第1 、2 跖骨间角度小于13°③第一跖趾关节面不平整，软骨退行性改变，合并第一跖趾关节炎④趾骨相对跖骨头向外半脱位，籽骨严重移位。
四、第一跖骨截骨矫形术（包括Mitchell术、Chevron术。
ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８￣０２８７.２０２０.０１.０２５ 临床论著 改良Ｓｃａｒｆ截骨术治疗拇外翻的临床疗效刘卫刚ꎬ汪勇刚ꎬ马㊀亮ꎬ唐周舟ꎬ严凤翔ꎬ许永涛摘要:目的㊀探讨改良Ｓｃａｒｆ截骨术治疗拇外翻的临床疗效ꎮ方法㊀应用改良Ｓｃａｒｆ截骨术治疗拇外翻患者６８例(９２足)ꎬ比较手术前后拇外翻角(ＨＶＡ)㊁第１㊁２跖骨间角(ＩＭＡ)及远端关节面固有角(ＤＭＡＡ)的变化ꎮ末次随访时ꎬ采用ＡＯＦＡＳ评分标准评价疗效ꎮ结果㊀６８例患者均获得随访ꎬ时间９~１２个月ꎮ末次随访时ꎬＨＶＡ㊁ＩＭＡ㊁ＤＭＡＡ均较术前显著减小(Ｐ<０ ０１)ꎬＡＯＦＡＳ评分较术前显著升高(Ｐ<０ ０１)ꎬ疗效优㊁良㊁可分别为８２㊁５㊁５足ꎬ治疗优良率为９４ ６％ꎮ结论㊀改良Ｓｃａｒｆ截骨术是矫正拇外翻畸形的可靠技术ꎬ纠正畸形效果满意ꎬ能有效缓解疼痛ꎮ关键词:拇外翻ꎻ足ꎻＳｃａｒｆ截骨术ꎻ手术治疗中图分类号:Ｒ６８１.５ꎻＲ６８７.３㊀文献标识码:Ａ㊀文章编号:１００８－０２８７(２０２０)０１－００７５－０３ＣｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｍｏｄｉｆｉｅｄＳｃａｒｆｏｓｔｅｏｔｏｍｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈａｌｌｕｘｖａｌｇｕｓ㊀ＬＩＵＷｅｉ￣ｇａｎｇꎬＷＡＮＧＹｏｎｇ￣ｇａｎｇꎬＭＡＬｉａｎｇꎬＴＡＮＧＺｈｏｕ￣ｚｈｏｕꎬＹＡＮＦｅｎｇ￣ｘｉａｎｇꎬＸＵＹｏｎｇ￣ｔａｏ㊀(ＤｅｐｔｏｆＯｒ￣ｔｈｏｐａｅｄｉｃｓꎬＪｉｎｇｚｈｏｕＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌꎬＪｉｎｇｚｈｏｕꎬＨｕｂｅｉ㊀４３４０２０ꎬＣｈｉｎａ)Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀ＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｍｏｄｉｆｉｅｄＳｃａｒｆｏｓｔｅｏｔｏｍｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈａｌｌｕｘｖａｌｇｕｓ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅ６８ｐａｔｉｅｎｔｓ(９２ｆｅｅｔ)ｗｉｔｈｈａｌｌｕｘｖａｌｇｕｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｂｙｍｏｄｉｆｉｅｄＳｃａｒｆｏｓｔｅｏｔｏｍｙ.Ｔｈｅｃｈａｎｇｅｓｏｆｈａｌ￣ｌｕｘｖａｌｇｕｓａｎｇｌｅ(ＨＶＡ)ꎬｔｈｅ１ｓｔꎬ２ｎｄｉｎｔｅｒｍｅｔａｔａｒｓａｌａｎｇｌｅ(ＩＭＡ)ａｎｄｄｉｓｔａｌｍｅｔａｔａｒｓａｌａｒｔｉｃｕｌａｒａｎｇｌｅ(ＤＭＡＡ)ｂｅ￣ｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ.Ａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐꎬｔｈｅＡＯＦＡＳｓｃｏｒｅｗａｓｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙ.Ｒｅ￣ｓｕｌｔｓ㊀Ｔｈｅ６８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ９~１２ｍｏｎｔｈｓ.Ａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐꎬｔｈｅＨＶＡꎬＩＭＡａｎｄＤＭＡＡｗｅｒｅｓｉｇ￣ｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄ(Ｐ<０ ０１)ꎬａｎｄＡＯＦＡＳｓｃｏｒｅｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄ(Ｐ<０ ０１)ꎬｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈａｔｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ.Ｔｈｅｅｘｃｅｌｌｅｎｔꎬｇｏｏｄꎬｆａｉｒｏｆｆｅｅｔｗｅｒｅ８２ꎬ５ａｎｄ５ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎬａｎｄｔｈｅｅｘｃｅｌｌｅｎｔａｎｄｇｏｏｄｒａｔｅｗａｓ９４ ６％.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ㊀ＭｏｄｉｆｉｅｄＳｃａｒｆｏｓｔｅｏｔｏｍｙｉｓａｒｅｌｉａｂｌｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒｃｏｒｒｅｃｔｉｎｇｈａｌｌｕｘｖａｌｇｕｓ.Ｉｔｉｓｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙｉｎｃｏｒｒｅｃ￣ｔｉｎｇｄｅｆｏｒｍｉｔｙꎬｅｆｆｅｃｔｉｖｅｉｎｒｅｌｉｅｖｉｎｇｐａｉｎ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ｈａｌｌｕｘｖａｌｇｕｓꎻｆｏｏｔꎻｓｃａｒｆｏｓｔｅｏｔｏｍｙꎻｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ㊀㊀拇外翻畸形临床常见ꎬ跖骨干或基底截骨是矫正拇外翻畸形的常用方法ꎬ如基底弧形截骨术㊁Ｌａｐｉｄｕｓ截骨术㊁Ｊｕｖａｒａ截骨㊁Ｌｕｄｌｏｆｆ截骨㊁Ｓｃａｒｆ截骨术ꎮ其中ꎬＳｃａｒｆ截骨术是临床常用的一种截骨手术方法ꎬ通过水平移位的Ｚ形截骨达到矫正畸形㊁缓解疼痛的作用ꎮ２０１４年１月~２０１７年１月ꎬ我科应用改良Ｓｃａｒｆ截骨术治疗６８例拇外翻患者(９２足)ꎬ疗效满意ꎬ报道如下ꎮ１㊀材料与方法１.１㊀病例资料㊀纳入标准:①拇外翻角(ＨＶＡ)ȡ作者单位:荆州市中心医院骨科ꎬ湖北荆州㊀４３４０２０作者简介:刘卫刚ꎬ男ꎬ硕士ꎬ医师ꎬ主要从事脊柱外科研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｌｉｕｗｇｐａｐｅｒｒｅｖｉｓｅ＠ｓｉｎａ.ｃｏｍꎻ许永涛ꎬ男ꎬ博士ꎬ主任医师ꎬ硕士生导师ꎬ通讯作者ꎬ主要从事脊柱外科研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｘｙｔ７５１２＠ｍｅｄｍａｉｌ.ｃｏｍ.ｃｎ２７ʎꎻ②第１㊁２跖骨间角(ＩＭＡ)ȡ１１ʎꎮ排除标准:①青少年性拇外翻ꎻ②第１跖列力线不稳ꎻ③跖趾关节骨性关节炎ꎻ④严重骨质疏松ꎮ本组６８例(９２足)ꎬ男２例ꎬ女６６例ꎬ年龄２５~６２岁ꎮ病程５~８年ꎮ临床症状为拇外翻畸形㊁前足疼痛ꎮ１.２㊀术前准备㊀患者入院行常规检查ꎬ包括血常规㊁肝肾功能㊁血糖㊁凝血功能㊁输血全套㊁心电图㊁胸片ꎬ视患者具体情况添加下肢深静脉彩超㊁血脂等其他检查ꎮ常规摄患足负重正㊁侧位片ꎬ测量记录ＨＶＡ㊁ＩＭＡ及跖骨远端关节面固有角(ＤＭＡＡ)大小ꎬ并计算ＡＯＦＡＳ评分ꎮ术前ＨＶＡ２８ʎ~３８ʎ(３３ １ʎʃ３ １ʎ)㊁ＩＭＡ１１ʎ~２７ʎ(１４ ８ʎʃ２ ９ʎ)者２８例(３２足)ꎻ术前ＨＶＡ４０ʎ~５３ʎ(４４ ６ʎʃ２ ８ʎ)㊁ＩＭＡ１３ʎ~２８ʎ(１９ ６ʎʃ２ １ʎ)者４０例(６０足)ꎮ检查患者第２~５趾有无其他合并症ꎬ如跖趾关节脱位㊁鸡眼㊁胼胝等ꎮ术前使用碘伏水泡脚３ｄ清洁足部皮肤ꎬ预防术后感染ꎮ５７临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ｆｅｂꎻ２３(１)１.３㊀手术方式㊀椎管内麻醉ꎮ患肢上止血带后抬高驱血ꎮ取起于近节趾骨基底至跖骨干中段㊁第１跖趾关节内侧长约５ｃｍ纵行切口ꎬ逐层切开时ꎬ注意保护远端血供ꎮＵ形切口切开第１跖趾关节内侧的关节囊ꎬ充分暴露第１跖骨内侧部分ꎬ于第１跖骨内侧切口处行Ｚ形截骨ꎬ截骨近点位置在距跖骨跖侧约３ｍｍ㊁跖骨基底远１ｃｍ处ꎻ截骨远点位置在距跖骨背侧约３ｍｍ㊁跖趾关节面近１ｃｍ处ꎻ第１跖骨干截骨使用微型摆锯一次性完成ꎬ长截骨线与跖骨干平行ꎬ长截骨线两端的短截骨线与长截骨线成４５ʎ角ꎮ在远端短截骨线的基础上行第２截骨面ꎬ第２截骨面斜向近端ꎬ与远端原短截骨线呈２０ʎ~２５ʎ角ꎻ远端两截骨面相交点背侧约０ ５ｃｍ骨质予以咬除ꎬ向外缓慢推移第１跖骨头ꎬ直至跖骨干两截骨块重叠至少为跖骨干宽度的１/３ꎮ矫正拇外翻畸形后ꎬ由近端截骨远端向远端截骨近端插入ø１ ５ｍｍ克氏针临时固定ꎬＣ臂机透视确认位置合适后分别钻孔ꎬ测深后ꎬ选择ø２ ５ｍｍ双螺纹加压螺钉２枚固定ꎬ再次透视见畸形矫正及内固定位置满意后ꎬ切除内侧多余骨质ꎬ缝合内侧关节囊后逐层缝合ꎮ对合并跖趾关节脱位的第２~５趾ꎬ相应行跖趾关节成形术ꎬ使用克氏针固定ꎮ１.４㊀术后处理㊀加压包扎拇趾于矫正位ꎬ不用任何外固定ꎮ术后第２周可穿前足免负重鞋下地活动ꎬ术后４周可部分负重行走ꎻ术后８周复查ꎬ若Ｘ线片显示截骨处已骨性愈合ꎬ开始完全负重行走ꎮ术后４~６周取出第２~５趾内的克氏针ꎮ术后１~２ｄ开始行拇趾关节的主被动及踝关节的屈伸功能锻炼ꎬ克氏针固定的跖骨于克氏针取出后即开始行趾骨跖趾关节的主被动功能锻炼ꎮ１.５㊀观察指标㊀在术前㊁术后及末次随访时ꎬ患者摄矫形足负重正㊁侧位片ꎬ测定患足ＨＶＡ㊁ＩＭＡ及ＤＭＡＡꎮ应用ＡＯＦＡＳ评分进行疗效评价ꎮ１.６㊀统计学处理㊀采用ＳＰＳＳ１９ ０软件进行统计学分析ꎮ计量资料以 ｘʃｓ表示ꎬ比较采用配对ｔ检验ꎮ２㊀结果㊀㊀患者均获得随访ꎬ时间９~１２个月ꎮ末次随访时ꎬ患者截骨断端均骨性愈合ꎬ前足疼痛较术前显著减轻ꎮ术后２例(２足)出现切口感染ꎬ经规律换药㊁口服抗生素治疗１周后ꎬ伤口愈合ꎻ其余患者切口均甲级愈合ꎮ术后２例(２足)出现拇内翻ꎬ但患者无明显前足疼痛症状ꎬ第１跖趾关节活动灵活ꎬ认可治疗效果ꎬ拒绝行手术治疗ꎮ术后矫形足均未出现截骨延迟愈合及畸形愈合㊁拇外翻复发㊁转移性跖骨痛等并发症ꎮ末次随访时的ＨＶＡ㊁ＩＭＡ及ＤＭＡＡ均较术前显著减小ꎬＡＯＦＡＳ评分较术前提高ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０ ０１)ꎬ见表１㊁２ꎮ末次随访时应用ＡＯＦＡＳ评分系统评价疗效:优８２足ꎬ良５足ꎬ可５足ꎬ优良率为９４ ６％ꎮ㊀㊀典型病例见图１㊁２ꎮ３㊀讨论３.１㊀改良Ｓｃａｒｆ截骨术的优点㊀改良Ｓｃａｒｆ截骨术截骨接触面大ꎬ可调整跖骨的长短㊁第１跖骨头的高度及旋转跖骨ꎬ具有较好的畸形矫正㊁自稳定㊁固定牢固的优点ꎬ能恢复籽骨位置ꎬ调整截骨方向对跖骨头进行各个方向的旋转ꎬ以达到矫正畸形目的[１]ꎮ周黎辉等[２]应用Ｓｃａｒｆ截骨术结合Ａｋｉｎ截骨术治疗中重度拇外翻４４例(５７足)ꎬ末次随访ＨＶＡ㊁ＩＭＡ㊁ＤＭＡＡ较术前明显减小ꎬ拇外翻畸形得到有效表１㊀２８例患者(３２足)手术前后ＨＶＡ㊁ＩＭＡ㊁ＤＭＡＡ及ＡＯＦＡＳ评分比较[ｍｉｎ~ｍａｘ( ｘʃｓ)]项㊀目术前末次随访ｔ值Ｐ值ＨＶＡ(ʎ)２８~３８(３３.１ʃ３.１)４~１９(１３.４ʃ５.３)１８.１５<０.０１ＩＭＡ(ʎ)１１~２７(１４.８ʃ２.９)５~１１(７.８ʃ２.９)１０.８８<０.０１ＤＭＡＡ(ʎ)７~２３(１２.４ʃ１.６)５~１０(７.５ʃ１.７)１１.８７<０.０１ＡＯＦＡＳ评分(分)４５~６０(５２.５ʃ３.２)７８~９４(９０.２ʃ３.５)４４.９７<０.０１表２㊀４０例患者(６０足)手术前后ＨＶＡ㊁ＩＭＡ㊁ＤＭＡＡ及ＡＯＦＡＳ评分比较[ｍｉｎ~ｍａｘ( ｘʃｓ)]项㊀目术前末次随访ｔ值Ｐ值ＨＶＡ(ʎ)４０~５３(４４.６ʃ２.８)４~２０(１５.２ʃ５.２)１８.１５<０.０１ＩＭＡ(ʎ)１３~２８(１９.６ʃ２.１)５~１３(８.７ʃ２.４)２６.４７<０.０１ＤＭＡＡ(ʎ)１２~２５(１３.５ʃ１.４)６~１１(７.７ʃ１.５)２１.９０<０.０１ＡＯＦＡＳ评分(分)３９~５５(４７.６ʃ４.７)７０~９３(８６.８ʃ５.３)４２.６８<０.０１ ６７ 临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ｆｅｂꎻ２３(１)图１㊀患者ꎬ男ꎬ６１岁ꎬ右足拇外翻㊀Ａ.术前Ｘ线片ꎬ显示右足拇外翻畸形合并第２㊁３㊁４跖趾关节半脱位ꎬＨＶＡ４５ʎꎬＩＭＡ１３ʎꎬＤＭＡＡ１３ʎꎻＢ.术后３ｄＸ线片ꎬ显示ＨＶＡ４ʎꎬＩＭＡ５ʎꎬＤＭＡＡ５ʎ㊀㊀图２㊀患者ꎬ女ꎬ６０岁ꎬ左足拇外翻㊀Ａ.术前Ｘ线片ꎬ显示左足拇外翻畸形ꎬＨＶＡ４２ʎꎬＩＭＡ１８ʎꎬＤＭＡＡ１５ʎꎻＢ.术后３ｄＸ线片ꎬ显示ＨＶＡ１０ʎꎬＩＭＡ８ʎꎬＤＭＡＡ７ʎ矫正ꎮ邬博来等[３]应用改良Ｓｃａｒｆ截骨术治疗２８例(３３足)ＤＭＡＡ增大型拇外翻ꎬ术后随访１０~３６个月ꎬＨＶＡ㊁ＩＭＡ及ＤＭＡＡ均较术前显著减小ꎬ具有较好的矫正拇外翻畸形作用ꎮ本研究结果与以上研究一致ꎬ改良Ｓｃａｒｆ截骨术治疗合并ＤＭＡＡ增大型拇外翻ꎬＨＶＡ㊁ＩＭＡ㊁ＤＭＡＡ均较术前明显减小ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０ ０１)ꎬ表明改良Ｓｃａｒｆ截骨术具有矫正ＤＭＡＡ的效果ꎮ３.２㊀改良Ｓｃａｒｆ截骨术的术后并发症㊀常见并发症有[４－５]:拇外翻复发㊁畸形矫正过度或不足㊁转移性跖骨痛㊁伤口感染㊁应力性骨折㊁拇内翻等ꎮ本研究的并发症有２例切口感染ꎬ２例拇内翻ꎮ２例切口感染患者中ꎬ１例患者有大量吸烟病史且院外未进行规律换药ꎬ考虑其切口感染与上述原因有关ꎻ另１例患者有糖尿病病史ꎬ考虑其切口感染与糖尿病有关ꎮ２例拇内翻患者无症状且跖趾关节活动灵活ꎬ测量ＨＶＡ分别为９ʎ和１０ʎꎬ患者认可治疗效果ꎬ无进一步手术治疗意愿ꎮ有研究[６]指出ꎬ拇内翻常见的手术原因是第１跖骨头切除过度㊁内侧突起切除过多㊁内侧关节囊缝合过度和中间角矫正过度ꎮ本组ＨＶＡ为９ʎ的患者可能与手术时内侧关节囊缝合过紧有关ꎻＨＶＡ为１０ʎ的患者拇内翻似乎受到了第２跖趾关节进行性内翻畸形的影响ꎻ但未对患者生活造成影响ꎬ患者选择不进行手术矫正ꎮ这些术后并发症均发生在本研究的早期ꎬ我们考虑与术者的截骨熟练程度及手术经验有关ꎬ所以可部分归因于术者的学习曲线ꎮ３.３㊀改良Ｓｃａｒｆ截骨术的注意事项㊀①充分的术前评估ꎬ准确测量ＨＶＡ㊁ＩＭＡ㊁ＤＭＡＡ大小ꎬ了解患者的就诊目的㊁基础疾患等因素ꎻ准备窄而锋利的锯片一次完成截骨ꎬ避免出现截骨面不平整的问题ꎮ②暴露第１跖趾关节时ꎬ通过保留第１跖骨底软组织保护远端血供ꎬ避免术后跖骨头缺血性坏死ꎮ③行Ｚ形截骨时ꎬ限制截骨深度(一般以２~３ｍｍ为宜)ꎬ近端及远端摆锯截骨时ꎬ方向与第１跖骨长轴成４５ʎ角ꎬ可通过避开骨松质ꎬ降低术后发生 沟槽畸形 的风险ꎮ④通过增加或减小第１跖骨长轴与截骨面夹角的大小调整第１跖骨的长度ꎬ使第１㊁２跖骨长度相同ꎬ相同长度的第１㊁２跖骨可减少术后转移性跖骨痛的发生ꎮ㊀㊀综上所述ꎬ改良Ｓｃａｒｆ截骨术是矫正拇外翻畸形的可靠技术ꎬ纠正畸形效果满意ꎬ可有效缓解疼痛ꎬ具有临床推广价值ꎮ参考文献:[１]㊀燕冰ꎬ赵士君.Ｓｃａｒｆ联合Ａｋｉｎ截骨治疗中重度拇外翻畸形疗效分析[Ｊ].中华实用诊断与治疗杂志ꎬ２０１４ꎬ２８(１０):１０１３－１０１４.[２]㊀周黎辉ꎬ王徐灿ꎬ欧阳连ꎬ等.Ｓｃａｒｆ截骨术联合Ａｋｉｎ截骨术治疗中重度拇外翻的疗效研究[Ｊ].中国全科医学ꎬ２０１７ꎬ２０(１５):１８４９－１８５３.[３]㊀邬博来ꎬ辛景义.改良Ｓｃａｒｆ截骨术矫正第一跖骨远端关节面固有角增大型拇外翻[Ｊ].临床骨科杂志ꎬ２０１８ꎬ２１(３):３６１－３６３.[４]㊀ＷＩＥＳＥＬＳＷꎬＥＡＳＬＥＹＭＥ.Ｗｉｅｓｅｌ骨科手术技巧－足踝外科[Ｍ].张长青ꎬ译.上海:上海科学技术出版社ꎬ２０１５:３５－４０.[５]㊀ＭＩＬＬＥＲＪＭꎬＦＥＲＤＯＷＳＩＡＮＶＮꎬＣＯＬＬＭＡＮＤＲ.ＩｎｖｅｒｔｅｄＺ￣ｓｃａｒｆｏｓｔｅｏｔｏｍｙｆｏｒｈａｌｌｕｘｖａｌｇｕｓｄｅｆｏｒｍｉｔｙｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ:ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ￣ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｉｎ５５ｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＦｏｏｔＡｎｋｌｅＳｕｒｇꎬ２０１１ꎬ５０(１):５５－６１.[６]㊀高宪斌ꎬ蔡水华.Ｓｃａｒｆ截骨术治疗中重度拇外翻畸形[Ｊ].临床骨科杂志ꎬ２０１７ꎬ２０(６):７６２.(接收日期:２０１９－０７－３０)７７ 临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ｆｅｂꎻ２３(１)。
改良Ludloff截骨法治疗足拇外翻畸形48例体会舒云均;李志荣;李越;王宏【期刊名称】《现代诊断与治疗》【年(卷),期】2012(023)005【摘要】目的探讨改良Ludloff截骨法治疗足拇外翻畸形的临床效果.方法对2001年到2008年这期间我科所采取的改良Ludloff截骨法手术治疗的方式的足拇外翻畸形患者共32例48足的资料进行的回顾性剖析.结果将畸形进行矫正好后,并没有发现什么不舒服的地方,能够充分地回到以往的工作以及生活当中21例33足；将畸形矫正好后,当足部行走的时候依旧会有疼痛的现象发生,然而,相比手术之前有着较为显著的效果2例4足.但是也存在着1例1足的手术后复发的例子,经保守治疗后症状缓解.结论使得第一跖骨及足拇趾在向外移位的同时亦有向跖侧的移位,使得足纵弓及横弓下塌得以改善,为足部功能的恢复创造了条件.【总页数】1页(P594)【作者】舒云均;李志荣;李越;王宏【作者单位】雅安市中医院骨科,四川雅安625000;雅安市中医院骨科,四川雅安625000;雅安市中医院骨科,四川雅安625000;雅安市中医院骨科,四川雅安625000【正文语种】中文【中图分类】R687.3【相关文献】1.改良McBride加第1跖骨颈斜行嵌插截骨(Austin截骨)治疗拇外翻畸形的疗效[J], 朱琦;赵隆队;熊国辉;傅余良;谢立俊;胡生庭2.改良Ludloff截骨联合Reverdin截骨治疗中重度(足母)外翻 [J], 张小龙;王翔宇;杨树东;尚林3.Ludloff截骨和基底斜楔形截骨治疗中重度拇外翻的结果比较 [J], 喻飞;杨波;鲁英;吴杰4.改良Chevron截骨法联合软组织松解术应用于中重度足拇外翻畸形疗效及足部功能改善分析 [J], 周瑾5.改良McBride加第1跖骨颈斜行嵌插截骨(Austin截骨)治疗拇外翻畸形的临床疗效观察 [J], 潘光杰;杨评山;陈学武因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
.经验交流.微创截骨手法整复术治疗拇外翻温冠楠员，佟云2,张杰2,李晔2,张海群2,金立昆2,温建民打刘媛媛3(1.中国中医科学院望京医院骨关节二科，北京100102；2.北京市丰盛中医骨伤专科医院骨科，北京100033；3.北京科技大学天津学院中医研究院，天津301830)【摘要】目的:探讨微创截骨手法整复术治疗拇外翻的临床疗效。
方法：自2018年1月至2019年5月采用微创截骨手法整复术治疗拇外翻患者31例(42足)，其中男3例，女28例；年龄18~76(50.1±4.9冤岁。
观察并比较手术前后拇外翻角(halluxvalgusangle,HVA),第1,2跖骨间角(intermetatarsalangle,IMA),第1,2跖骨长度差变化，术后采用美国矫形骨科学会足踝外科学组(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)拇趾-跖趾-趾间关节评分系统进行功能评价。
结果：31例(42足)患者获得随访，时间14〜18(15.1±1.2)个月。
HVA、IM分别由术前的(38.5±5.4)。
、(13.0±1.1)°矫正到术后的(14.3±4.7)。
、(9.1±1.5)°(P<0.05)遥术前1、2跖骨长度差为2~—4(—0.59±1.80)mm,术后为0~—6(—3.53±1.60)mm,平均第1跖骨短缩2.94mm,差异有统计学意义渊P<0.05)遥AOFAS评分由术前的(57.8±9.7)分提高到术后的(92.1±9.3)分，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；其中优23足，良16足，可3足。
结论:微创截骨手法整复术手术时间短、切口小、能够有效纠正拇外翻畸形、改善前足功能，获得良好疗效。
【关键词】拇外翻；微创；截骨术；手法中图分类号:R274.9DOI：10.12200/j.issn.l003-0034.2021.05.014开放科学(资源服务)标识码(OSID)：Minimally invasive osteotomy and manual reduction for hallux valgus WEN Guan-nan,TONG Yun*,ZHANG Jie,LIY e,ZHA NG Hai-qun,JIN Li-kun,WEN Jian-min,and LIU Y u an-yuan.*Department of Orthop ae dies,Beijing Fengsheng Traditional Chinese Medieine Orthopaedies Hospital,Beijing100033,ChinaABSTRACT Objective：To explore clinicfl effects of minimally invasive osteotomy and manual reduction in treating hallux valgus.Methods:From January2018to May2019,31patients(42feet)with hallux valgus were treated with minimally invasive osteotomy and manual reduction,including3males and28females aged from18to76years old with an average of(50.1±4.9)years old.Preoperative and postoperative hallux valgus(HVA),intermetftjrsjl angles(IMA),length difference between1and2metatarsals were recorded and compared,and American Orthopedic Foot and Ankle Society(AOFAS)score were observed and measured.Results：Thirty・one patients(42feet)were followed up from14to18months with an average of(15.1±1.2)months.HVA,IM before operation were(38.5±5.4)°,(13.0±1.1)°,fnd improved to(14.3±4.7)°fnd(9.1±1.5)°after operation respectively(P<0.05).Preopertaive length difference between1and2metatarsals was2—4(—0.59±1.80)mm,and0to—6(—3.53±1.60)mm after operation,the average shortening of the first metatarsal was2.94mm.There were significant difference between preoperative and postoperative.Preoperative AOFAS score was57.8±9.7,increased to92.1±9.3at the final followup,there was significant differences(P0.05).According to standard of AOFAS score,32feet obtain excellent results,16good and3moderate.Conclusion:Minimally invasive osteotomy and manual reduction in treating hallux valgus have advantages of shorter operation time,less length of incision,and could correct hallux valgus deformity,improve front feet and receive good clinicfl effect in further.KEYWORDS Hallux valgus；Minimal incision；Osteotomy；Manipulation微创截骨手法整复术是一种临床应用成熟的手术方式。
足骨:包括跗骨⑺、跖骨⑸和趾骨⒁。
其主要临床表现为拇趾向外侧偏斜，严重者向外侧半脱位。
第一跖骨向内侧偏斜，第一跖骨头向内侧明显突出，跖骨头和软组织受鞋的长期压迫和磨擦可形成骨赘拇囊炎肿[1]。
在X线表现方面，正常的第一、二跖骨间角（IMA）不大于9°，拇外翻角(HA)不大于15°。
据此将拇外翻分为三种：轻度畸形（拇外角大于正常而小于20°，跖骨间角小于11°）、中度畸形（拇外翻角在20°～40°之间，跖骨间角在11°～18°）和重度畸形（拇外翻角大于40°，跖骨间角大于18°）。
而单纯的第一跖骨头内侧隆起实际上是异常骨质增生的结果。
拇外翻则是由于跖拇关节向外脱位而导致的跖骨头内侧暴露。
其主要特征就是第一二跖骨间角异常。
拇外翻的手术治疗早在18世纪末已得到广泛关注，但一直没有确切的方法，直到20世纪初期，Keller术式的出现，成为当时拇外翻矫正的主要外科方法。
在随后的治疗中拇外翻的手术方法层出不穷，其中大多数手术弊大于利，临床不再采用。
而一些术式被证实有效，且经过不断改良，已融入现代治疗方法中。
矫正拇外翻的手术有以下几种：第一跖趾关节成形术这类手术以Keller和Mayo的手术为代表。
Keller手术是第一跖趾关节成形术中的代表性手术，为20世纪初期拇外翻畸形矫正的主要方法。
1904年，Keller[3]首先介绍了这种方法：切除第一跖骨头内侧的骨赘和近端趾骨基底部2/3，造成第一跖趾关节的无痛性假关节,将关节囊及趾骨切除后所余的骨膜置于关节内，覆盖近节趾骨基底的切骨面。
Keller手术通过消除第一跖趾关节内的弯曲力而矫正拇趾外翻畸形，但是这种关节切除术常引起其他跖骨痛或疼痛性过度角化，甚至应力骨折。
一般认为Keller手术主要适用于老年人，他们由于关节的退行性改变及全身健康情况构成的禁忌不能施行广泛的关节重建。
对于年轻多动关节能达到结构性复位的患者建议不做Keller手术。
Heuter Mayo手术是属于跖趾关节成形术的一种。
1871年，Heruer[4]首次报道了第一跖骨头切除以矫正拇外翻畸形。
Mayo[5]（1908）指出了该手术由于第一跖骨承重过度减少而引起的其他跖骨痛并发症，并建议采用一种改进的第一跖骨头关节成形术。
拇外翻现代治疗方法中已很少用到Mayo手术，目前主要在前足类风湿性畸形的修复中使用。
拇囊切除及软组织手术代表性术式有Silver和McBride手术。
1932，Silver [6]指出第一跖骨头内侧隆起实际上不是异常骨质增生的结果，而更可能是由于跖拇关节向外脱位而导致的跖骨头内侧暴露。
故他建议尽可能少切骨，而保留完整的跖骨头关节面。
Silver手术就是最简单的拇囊肿切除术，他认为通过内侧关节囊软组织的坚固修复可达到畸形的永久矫正。
事实上，跖拇关节内侧关节囊的坚固修复是任何拇外翻手术都要考虑的一个方面，但是单纯依赖软组织修复很难达到理想的永久修复效果。
McBride手术是拇外翻矫正术中软组织修复技术的代表性手术，至今已得到广泛使用，1928年，McBrides[7]首次介绍了这种方法。
其原理是去除拇趾外侧的因素，将足拇收肌腱移至第一跖骨头外侧，并将外侧籽骨和内侧跖骨头突出骨赘切除。
它的作用在于不仅去除拇趾畸形因素，同时又有一个能动的肌力去拉住第一跖骨，从而矫正内收畸形[1]。
McBride手术属于软组织手术，所以对严重的拇外翻畸形并不适合，术后易复发，而且术后发生拇内翻的几率也高。
第一跖骨远端截骨术 (现在最常用的)理想的跖骨截骨术应具有以下特点：（1）矫形能力较强并易于调整和控制；（2）愈合迅速，不愈合率底；（3）截骨面应具有较好的内在稳定性；（4）截骨后跖骨短缩少且不会造成跖骨抬高，短缩过多或跖骨头抬高均可引起转移性跖骨痛。
以Reverdin、Mitchell、Wilson、Austin、小切口术式等为主要代表。
第一跖骨远端截骨术在所有的拇外翻矫正技术中应用最普及。
这类手术的一个主要特点是使跨过第一跖骨头、颈及跖趾关节的挛缩软组织松弛。
截骨术可有效地减少跖骨头关节囊内部分的立体容量，而这种容量减少可消除跖趾关节跖外侧挛缩。
另外，远端截骨还可以控制跖骨头的位置。
但是，这类手术存在着共同的问题，即第一跖骨短缩，改变了跖趾部分的负重功能，截骨后出现背侧移位，从而导致其他跖骨痛。
属于这类的手术主要有：Reverdin手术、Mitchell手术、Wilson手术、Austin 手术及小切口手术。
1881年，Reverdin[8]介绍了第一跖骨头内楔形截骨术。
手术原理为切除第一跖骨头内侧骨赘，在第一跖骨头关节面的近侧作楔形截骨，保留外侧骨皮质不折断，推拇趾使其内翻，此时外侧相连部分的骨皮质折断，使外侧关节囊起到一个铰链作用，内侧关节囊缝合固定截骨面。
1958，Mitchell[9]介绍了一种经典的横断矫形截骨手术，手术要点为切除第一跖骨头内侧骨赘，从跖骨头下切除梯形骨质，同时保留跖骨远端骨折块的外侧部分，将跖骨头横向外推，钻孔以钢丝固定。
Mitchell手术主要适用于中、重度拇外翻畸形，第一、二跖骨夹角超过10°的老年患者，而对第一跖骨过短或跖趾关节有明显退行性改变或拇趾僵硬者禁忌。
Wilson手术是第一跖骨颈斜形截骨术，可使跖骨头向外移位及短缩，由Wilson[10]于1963年首次介绍，并作为当时切口最小的手术得以推广。
其存在的问题主要是第一跖骨过度短缩、畸形复发及其他跖骨痛。
Austin手术的基本原理在于行第一跖骨头颈“V”形截骨，并使第一跖骨头外移，即Chevron截拇趾近节趾骨截骨术其代表性手术就是Akin手术及以后的一系列改良手术。
Akin[16]于1925年首次介绍了拇趾近节趾骨楔形截骨术以矫正拇趾外展外翻畸形。
其手术要点是在拇趾近节趾骨基底干骺端做内收楔形截骨，以矫正严重的远端关节成角。
拇趾及近节趾骨过长可导致拇趾外展外翻并增加矫正术后复发的可能性。
Akin手术对拇趾近节趾骨有明显畸形时或轻度复发的拇囊炎肿畸形合并有第二趾过度重叠的轻度无痛性拇外翻是有效的,而其局限性在于单独使用不能矫正真正的骨性畸形，在矫正严重的拇趾外展外翻及跖骨间角增大的病例时，手术效果往往不理想[2]。
目前学者多倾向于把Akin手术作为一种重要的辅助手术与第一跖骨基底或远端截骨术甚至与软组织手术联合使用Akin截骨术第一跖趾关节成形术这类手术以keller和mayo的手术为代表。
Keller手术是第一跖趾关节成形术的代表手术，第一跖远端截骨术以Reverdin，Mitchell，Wilson，Austin，小切口术式等为主要代表。
有共同特点是这类手术有着共同的特点。
即第一跖骨缩短，改变了跖趾部分的负重功能，截骨出现背侧移位，从而导致其他跖骨疼痛。
Reverdin截骨术手术为第1跖骨头楔形截骨术，原理为切除第1跖骨头内侧骨赘，并在第1跖骨头关节面的近端作楔形截骨，同时保留外侧骨皮质连续性，推母趾使其内翻，此时外侧相连部分的骨皮质折断，使外侧关节囊起到一个铰链作用，内侧关节囊缝合固定截骨面，从而矫正畸形Mitchell截骨术手术是一种经典的横断矫形截骨手术，原理为切除第1跖骨头内侧骨赘，在跖骨头下位置切除梯形骨质，保留跖骨远端骨折块，将跖骨头横向外推，并与跖骨干以钢针固定，矫正畸形，该手术主要适用于中、重度母外翻畸形，Austin截骨术Austin手术的基本原理在于行第1跖骨头颈“V”形截骨，并使第1跖骨头外移，即Chevron［3］截骨术虚线是断骨的地方，侧面可见上图是一个V型，这样的截骨稳定性好，术后恢复快，但是矫形力度不大，克氏针固定不稳定，可能出现复发Welson截骨术Wilson［4］即第1跖骨颈斜形截骨术，该术主要使跖骨头向外移位及跖骨短缩，其存在的问题主要是第1跖骨过度短缩、转移性跖骨痛及畸形复发。
手术是一种经典的横断矫形截骨手术，原理为切除第1跖骨头内侧骨赘，在跖骨头下位置切除梯形骨质，保留跖骨远端骨折块，将跖骨头横向外推，并与跖骨干以钢针固定，矫正畸形，该手术主要适用于中、重度母外翻畸形，Lapidus截骨术Lapidus术适用于伴有跖楔关节松弛、平足症的患者，由于要融合跖楔关节，不适合年轻活动量大的患者。
Crescentic截骨术Scarfc截骨术腰麻，在患者第一跖趾关节拇长伸肌腱内侧，以拇趾最突出处向跖骨近端作小纵行切口，一般6—8cm。
从内侧突起处用骨刀钝性剥离皮下组织和增生的滑囊，要求保护伸趾肌腱和拇趾内背侧神经。
将内侧关节囊作一朝向近端的舌形囊瓣，向远端掀起，暴露关节腔以及骨突起，用骨刀顺矢状沟纵形切除多余骨赘并保存，并将骨糙面磨平。
于跖骨颈近端约0.3cm处开始用，2.2mm钻头沿跖骨干冠状轴由内向外平等钻孔，每孔间隔0.5cm达跖骨中上段，一般约3—4孔，然后用线锯沿冠状轴分别切断近端骨孔背侧和远端骨孔跖侧骨质，继续沿矢状轴用线锯切断各骨孔间骨质，使呈“Z”形。
将跖骨远端向外侧推挤达骨干横径1/2甚至更多，并向内侧成约5°角，跖骨头略跖倾。
用4—5孔T形微型钛钢板给予固定。
修整截骨近端向内侧突出的骨质，然后将切下之骨赘修剪后填充骨端外侧及骨接触端以达到植骨目的，Juvara截骨术重度拇外翻，IMA大于14º。
手术方法：采用第一趾低内背侧入路。
从进节跖骨基底向内侧跖楔关节延伸。
切口6—8cm，切口的远端完成骨赘切除盒跖趾关节外侧软组织松解术。
切口的近端完成截骨手术，沿切口切开皮肤皮下组织，保护皮下组织中的血管盒神经，切开骨膜，骨膜下剥离，显露出跖骨基底的背侧盒内侧以及跖骨干中段的背侧盒内侧。
在距同侧跖楔关节约1cm的第1跖骨背侧，从远端外侧至近端内侧与第1跖骨干成40 º的截骨，保留内侧骨皮质不截断。
根据术前测量的截骨量确定远端截骨面。
以近端截骨向内侧顶点作楔形截骨，然后用钢板螺钉内固定。
Ludloff截骨术Weil截骨术截骨术为跖骨颈部截骨术，在实行母外翻矫形术时通过第1趾蹼切口同时完成母收肌松解、外侧关节囊松解和跖骨颈截骨术，保留了跖趾关节，综合矫正母外翻畸形，截骨位于干骺端松质骨区域容易愈合，该术式可有效的调节跖骨的长度和跖骨头的高度，治疗母外翻疗效确切。
Keller截骨术的优点是方法简单，畸形矫正满意，消除母囊炎引起的疼痛，恢复跖趾关节活动。
由于该手术是通过消除第1跖趾关节内的弯曲力而矫正母外翻畸形，因此常引起其他跖骨痛或疼痛性过度角化，甚至应力骨折，并且术后可能出现多种术后并发症如畸形复发。
一般认为Keller手术主要适用于HA>30°的老年人Peterson截骨术这种术式矫形彻底，力度不低于ludolff，而且能够达到精确截骨，所以截骨操作可精确到毫米，效果稳定，有把握将患者畸形骨骼一次手术完全恢复正常，并发症少。
