卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)

命名
• 药物研究证明,抗卡氏肺孢子菌的两个关键靶酶 即二氢叶还原酶和胸腺嘧啶合成酶的结构与真 菌相似，染色特性也类似真菌｡ • 2005年3月17日～21日中华医学会感染病学分 会在福建厦门召开了“全国首届深部真菌感染 学术会议”，会上北京协和医院感染科王爱霞 指出，卡氏肺孢子菌是一种真菌，不是原虫， 应更名为卡氏肺孢子菌。 • 该菌感染者，称卡氏肺孢子菌肺炎。
空洞或囊性PCP
• 片絮状渗出性改变或肺实变，伴多发性 肺囊肿，病变主要分布在双侧肺门周旁 及双侧中、下肺野，双肺可能不对称， 与金黄色葡萄球菌肺炎类似。 • 大多数囊肿形成是因为肺实质破坏，囊 肿的大小不一可能与部分阻塞及活瓣作 用有关。
空洞或囊性PCP
• 病变中可能出现一些中到薄壁空洞 • 肺组织被多发性气囊或空洞代替 • 其发生原因仍不清楚，也许可能使用AZT 有关。 • 这种类型感染常常是播散性疾病，常为 早期表现。
卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)
命名
• 关于卡氏肺孢子菌(以前称卡氏肺囊虫， 卡氏肺孢子菌等）（pneumocystis carinii， PC）的生物学分类目前还存在一些争议， 以往大多数学者依据抗原虫药物对卡氏 肺孢子菌有效和具有孢囊､滋养体两种形 态,认为卡氏肺菌应属于原虫
命名
• 近年来分子真菌生物学研究发现:卡氏肺 孢子菌线粒体的16s和5s核糖体RNA的核 苷酸序列与真菌有更多的同源性｡ • 现代分子生物学技术的发展和应用,根据 编码18SrRNA基因序列测定、线粒体基 因测序以及后续的许多其他基因分析都 阐明PC 应归属于真菌界。
男性 48岁，咳嗽、气短
少见表现
• 少数PCP患者可能出现非典型分布，极少 数病例可能出现某一肺段或肺叶均匀一 致的实变影。 • PCP肺部一叶或一段出现肺实变较为罕见。
局灶浸润性病变－卡氏肺孢子菌病性肺炎
鉴别诊断
CD4淋巴细胞计数 带状疱疹 结核
口腔念珠菌病
肺孢子虫肺炎 食管念珠菌病 带状疱疹 弓形体 隐球菌
• 1981年以来，卡氏肺孢子菌肺炎已成为 AIDS患者最常见的机会性感染, • 是AIDS致死的主要原因。 • 在美国、澳大利亚和欧洲，PCP作为艾滋 病标示性疾病，超过85%的HIV感染者一 生都会受其影响； • 在非洲，尸检发现PCP是艾滋病患者引起 死亡的重要原因。
生活史
• 卡氏肺孢子菌为单细胞型，发育过程经 历滋养体、囊前期、孢子囊三个阶段。 • 包囊为感染型，滋养体为繁殖型。 • 自然界中存在的孢子囊被吸入肺内，孢 子从孢子囊释放出，形成滋养小体，小 滋养体逐渐增大成大滋养体，经二分裂、 出芽和接合生殖进行繁殖。
肺大泡和气胸
• CT 发现 HIV 感染者患 PCP 可能出现前纵隔 及肺尖部大泡和自发性气胸。 • 观察肺大泡和肺气囊发展极为重要，因 为它可以预示患者是否会出现气胸（包 括自发性和诊断及治疗过程中出现的）。 这种气胸处理比较困难，因为患者缺乏 自身修复机制，常需要外科进行胸膜修 补术。
空洞或空腔性病变－卡氏肺孢子菌病病
卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）
环六亚甲基四氨银染色
卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）
姬姆萨染色
• 抗体检测: 常用的方法有酶联免疫吸附试 验､间接荧光抗体试验和免疫印迹实验 (West blot,WB)检测血清特异性抗体,阳性 率多为50%-90%。可将PC或其粗提物作 为抗原,采用多种免疫学方法检测痰液、 肺组织或血清中的抗体。
临床表现
• 1. 流行型：主要发生于早产儿､营养不良 的婴幼儿,先天免疫缺陷的婴幼儿。 • 2. 散发型：现代艾滋病发病率高，继发 感染增多故又称现代型，因发病与免疫 功能低下有关也称免疫抑制型｡பைடு நூலகம்
临床特点
• 呼吸困难、干咳和发热是PCP的典型表现 • 可伴有呼吸急促､鼻翼扇动和紫绀等,症状 进行性加重,单纯吸氧不能缓解,未经治疗 的患者病死率几乎为100%. • 体征较少,听诊多无异常.
• 如果不治疗，PCP可能恶化，胸片表现病情直 线加重。 • 开始时出现的边缘清晰小结节影可以扩散累及 其他未感染的肺野。 • 融合的病变沿着肺实质发展成均一渗出性病变。 • 一些重症病例，24小时内可迅速恶化。 • 随着医生和病人对艾滋病了解程度的增加， PCP肺部严重病例不象AIDS流行早期那样多了。
实验室检查
• 痰液：通过对患者的痰液直接检查是方 便、安全而且无损伤,易于被病人接受的 检查方法。 • 但由于PC感染者常表现为干咳，病人很 少产生痰液,因而难以收到足够的痰液标 本，对于那些衰弱无力将肺底部痰液咳 出者更影响痰液的阳性率，检出率仅为 5%～6%｡
导痰
• 导痰可用Bigby法,即用超声雾化器吸入高 张盐水(3%-5%氯化钠)气雾剂来诱发刺激 病人咳嗽来获得痰液,再将标本用2%的 N—乙酰半胱氨酸(即痰易净,粘液溶解剂) 处理0.5～1小时后,离心5000r/min,10分钟, 取沉渣涂片､染色镜检｡ • 研究显示此诱导排痰法阳性率也仅为 10%～15%。
• 此类病其组织学表现为弥漫性肺泡损伤， 泡沫状渗出物中含大量肺孢子菌。如出 现厚壁空洞，常提示合并继发性感染， 特别是曲霉菌感染。
弥漫型浸润病变－卡氏肺孢子菌病肺炎
女性 31岁 对称分布两下肺、肺门浸润性实变和毛 玻璃影
肺大泡和气胸
• PCP可以出现自发性气胸和肺大泡等并发 症，肺大泡和薄壁气囊典型的出现在病 变5-6天时，直径从0.5cm到6cm, 在肺炎 好转后可持续存在，超过6个月后可逐渐 好转。肺大泡常常是多发的，胸膜下破 裂的大泡治疗常是较为困难的。
PCP早期影像学表现
• 可出现不典型浸润，病变大多位于肺间 质内，主要表现为肺纹理增多伴斑点状 或网状改变，多存在于双肺门周围，此 时易误诊为间质性肺炎，但该表现出现 时间较短，继续观察（3～4天后）可发 展为典型性表现。 • 5%～10%左右患者早期胸片可能表现为正 常。
PCP典型影像学表现
肺外CT检查
• 卡氏肺囊虫在肺外的感染，CT或超声上 表现为多发的脓肿样损害，大小在几毫 米到几厘米，主要在脾脏，有时在肝脏
卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）
脾脏卡氏肺囊虫
卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）
ＰＣＰ影像表现小结
• 双肺小叶性肺泡和间质浸润，呈广泛网 状或网结节状影和/或磨玻璃影 • 病变多以肺为门为中心，在多数时候肺 尖部及肺底部不出现病变 • 部分病例表现为多发囊状低密度影,无液 气平面 • 一般不现出肺门及纵隔淋巴结增大 ,无胸 腔积液表现
• 双肺小叶性肺泡和间质浸润，呈广泛网 状或网结节状影和/或磨玻璃影，病变多 以肺为门为中心，在多数时候肺尖部及 肺底部不出现病变。 • 分布特征：其网结节病变沿小叶中心分 布。
PCP典型影像学表现
• 发展特征：病变多以肺门发中心，逐渐 向外带扩散，最后成为弥漫性病变， Thomas 报道病变也是以肺门为中心向外 带扩散。 • 不同过程观察，病变由下肺逐渐向上肺 漫延。 此两种变化特征可作为确诊的重要依据
实变鉴别诊断
均匀性实变除了诊断PCP外 • 还应考虑细菌性肺炎（如链球菌、嗜血 杆菌、葡萄球菌等） • 一些少见感染（如军团菌、诺卡氏菌） • 局限性实变可能继发于卡波氏肉瘤KS
少见表现-结节影
• PCP 感染肺部可出现边缘不光滑 1-2cm 小 结节，可以出现双肺不对称、也可能出 现单肺、或首先累及上肺。 • 最初的改变可能难以作出诊断，但边缘 清晰的网结节阴影一般不会发生变化， 可作为诊断PCP的有力证据。
抗体检测价值
• 由于PCP多见于免疫缺陷者,其产生抗体 能力较低，而在健康人群中用免疫荧光 法检测,滴度≥1:40者占90%, • 抗体的检测对卡氏肺孢子菌肺炎的早期 诊断无应用价值,检测抗体只能作为辅助 诊断或流行病学调查 • 乳酸脱氢酶(LDH)对排除PCP有一定价值
PCP病理
•当人体由于获得性免疫功能低下或缺陷 时，卡氏肺孢子菌作为机会性感染病原 体侵入AIDS患者肺部并主要停滞在肺泡 间质或肺泡腔内 •病理学改变为肺间质充血、水肿、肺泡 间隔增宽，病变肺体积增大，呈灰褐色， 外形呈不规则结节或刺状
卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）
• 在美国，1/2的AIDS患者是因PCP就医而 被确诊的 • PCP被认为是 艾滋病标志性疾病
历史
• 第一次证明可引起人类疾病在1951年,由 卡氏肺孢子菌引起的人类疾病被命名为 Pneumocystis jiroveci，但并未引起人们 的重视。 • 60年代后，那些先天性免疫缺陷，恶性 肿瘤化疗、器官移植接受免疫剂治疗后 所引起的免疫缺陷也可能发生PCP。 • 到了上世纪80年代，PCP可以在以前健康 的没有使用过免疫抑制剂的男性中发现， 进而人们发现了艾滋病。
CMV
• CMV肺炎好发于肺底，最常见的是双侧间质浸 润性病变 ､ 毛玻璃样改变，网状改变或网结节 状浸润。这与 PCP 双肺底及肺尖不多不受累明 显不同。 • 薄层CT扫描表现：双下基底段灶性实变或多发 小结节，结节直径常小5 mm，也可见磨玻璃密 度影､气腔样实变｡ • CMV罕见肺部细胞病理改变，以致于CMV诊断通 常是最后考虑的。
结节影鉴别
• 肺部非霍奇金淋巴瘤 • 淋巴细胞间质性肺炎（LIP） • 巨细胞病毒感染（CMV）
非霍奇金淋巴瘤
• 肺部非霍奇金淋巴瘤出现的结节边缘较 PCP清晰，但鉴别诊断可能较为困难，淋 巴瘤的病例比PCP更容易出现肺门及纵隔 淋巴结增大、胸腔积液。
淋巴细胞间质性肺炎（LIP）
• LIP主要发生在AIDS的孩子身上，它不象 PCP 一样病情可迅速加重，常常是在 PCP 被排除后才考虑的。 • 肺门与纵隔淋巴结肿大常可以在LIP病例 见到，PCP一般难以观察到淋巴结肿大。
• 经皮肤肺穿刺活检：可在电视透视或 CT 监视下，选择病变明显部位进行，包括 针刺活检组织技术和针吸引术。优点是 获取标本的阳性较高 , 缺点是对病人均有 一定的创伤性。 • 开胸肺组织活检: 开胸肺活检术能在直视 下观察肺组织的外观，能选取病变明显 部位，因而是诊断率最高的一种。
染色方法
• 六胺银染色法:主要用组织切片，痰液或BAL涂 片。为检查包囊的最好方法 , 包囊壁染成棕色 或褐色,圆形或椭圆形； • ②姬姆萨染色(Giemsa stain) ：主要用于BAL涂 片、肺组织印片和呼吸道分泌物； • ③甲苯胺蓝染色 , 包囊壁染成紫红色 , 圆形或椭 圆形,囊内小体不着色。包囊周围背景为淡蓝色, 易于区分,操作简便、快速； • ④免疫荧光法 (immunofluorescent): 免疫荧光法 可提高检测痰液的敏感性,但对于BALF无优势｡
• 诱导排痰法的检出率受多种因素影响， 如痰标本是否真正来自下呼吸道； • 痰标本的浓缩、消化等处理程序是否规 范； • 染色的方法； • 技术人员识别菌体的能力。尽管如此， 诱导排痰仍不失为诊断PCP的一种初 步、快速、有效的无创检查方法。
纤支镜检查
• • • • • 此项检查主要包括 支气管刷检 支气管冲冼 经支气管肺活检 支气管肺泡灌洗液(BAL) 纤维支气管镜等项检查诊断PCP具有较 高的准确性，且可重复进行。
治疗后改变
• 如果诊断正确，PCP治疗过程是稳定，快 速和有效的。 • 在治疗3-4天后部分肺野应该变得清晰， 完全好转应该在2周内。 • 随着静脉内使用磺胺甲基异唑，在医院 内治疗4天后还可能因大量液体输入而导 致肺水肿，如果对此认识不足，可能误 认为是药物选择或治疗失败。
不治疗后改变
弧立性结节
• 肺部弧立性结节极少在HIV阳性感染者出 现，如出现可能是感染性肉芽肿,多不会 是PCP。
关于淋巴结肿大
• 我院PCP患者均未发现肺门及纵隔淋巴结 肿大，这可能PCP区别结核或KS重要影像 学特征。 • 淋巴结增大、胸腔积液在PCP病例中是非 常罕见的，有人甚至认为出现变种情况 可能排除PCP。