1例阵发性室上性心动过速病人行射频消融术并发心包填塞的护理崔红艳【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2018(016)004【总页数】3页(P505-507)【关键词】阵发性室上性心动过速;射频消融术;心包填塞;护理【作者】崔红艳【作者单位】226001,南通市第三人民医院【正文语种】中文【中图分类】R473.5阵发性室上性心动过速简称室上速，指所有希氏束及其之上传导系统病变造成的静息状态下心房和(或)心室率超过100/min的心律失常[1]。
阵发性室上性心动过速反复发作、经久不愈会影响病人的生活质量及工作，甚至威胁生命。
射频消融术治疗阵发性室上性心动过速安全有效、创伤小、治愈率高，可以避免服用抗心律失常药物带来的不良反应[2]。
心包填塞是射频消融手术最严重的并发症之一，其发生率为0.1%～0.7%。
及早发现、及时采取有效措施解除心包填塞是决定预后的关键。
2016年9月我科收治1例阵发性室上性心动过速病人，行射频消融术后并发心包填塞，经过积极治疗及精心护理，病人康复出院。
现将护理报告如下。
1 病例介绍病人，男，51岁，因“反复胸闷心悸10 d，再发1 h”诊断为“心律失常-阵发性室上性心动过速、原发性高血压病3级(很高危)、低钾血症、高尿酸血症”于2016年9月24日入院。
病人9月14日情绪激动时突然心悸，自测脉搏约170/min，即在当地医院查心电图示室上性心动过速，持续20 min后自行缓解。
此后2 d～3 d发作1次，均可采用勺子按压舌根刺激呕吐反射终止发作。
9月24日晨再次发作，咽喉刺激无效，于08:00步入我科，病人入院时意识清楚，精神萎靡，主诉心悸，体温36.5 ℃，心率190/min，呼吸16/min，血压110/64mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。
心电图提示室上性心动过速，心律齐，未及杂音。
血常规：血红蛋白(HGB)144 g/L，白细胞(WBC)计数7.28×109/L，中性粒细胞(N)69.7%，血小板(PLT)114×109/L。
电解质：血钾(K+)3.4 mmol/L，血钠(Na+) 140.2 mmol/L，血氯(Cl-) 104.8 mmol/L。
肾功能：尿酸587μmol/L，肌酐74.7 μmol/L。
病人既往有“高血压、痛风”病史2年，血压最高180/100mmHg，平时服用缬沙坦，每日晨80 mg，控制在140/80 mmHg，否认家族中有遗传性及传染性疾病史，无过敏史。
身高173 cm，体重66 kg，初中文化，自由职业，育有一子，家庭关系和睦，病人平素饮食以米面为主，喜食海鲜，近10 d食欲下降，每日约米面150 g，无烟酒不良嗜好，睡眠每日约6 h，大便1 d或2 d 1次，小便每天4次～6次，保健意识缺乏，经济状况尚可，居民医保，脾气急躁。
跌倒/坠床危险因素评分为0分，Braden评分22分，Barthel指数为100分，改良早期预警评分(modified early warning score，MEWS) 3分。
入院后立即心电监护，心率190 /min，予三磷酸腺苷二钠注射液静脉注射后转复为窦性心律，97 /min。
当日晚病人又出现室上速，心率201/min，主诉胸闷、心悸明显，测血压80/52 mmHg，在麻醉科静脉镇静下予100 J同步电复律治疗后心律转为窦性心律，90/min，血压100/62 mmHg。
第2天晚又发作多次，分别于三磷酸腺苷二钠静脉注射，Valsalva动作、按摩颈动脉窦，冷水浸没面部刺激迷走神经反射后，成功转复为窦性心律。
完善相关准备后病人于9月26日09:30电生理检查示左侧隐匿性旁路，行射频消融术，13:30返回病房，测血压116/72 mmHg，心率70 /min，窦性心律。
14:40其突感头晕、胸闷、气促、大汗、皮肤湿冷，血压65/35 mmHg，心率60/min，心电监护示房室交界区性心律，给予阿托品、多巴胺静脉注射数分钟后病人自觉症状稍有好转，血压75/45 mmHg，恢复窦性心律，继续多巴胺泵入。
约20 min后病人再感气促，大汗明显，血压62/30 mmHg，心电监护示窦性心动过速110/min。
立即床旁超声示中等量心包积液，立即行心包穿刺，抽出不凝血约120 mL后病人症状好转。
血压升至120/80 mmHg，心率76/min，5 d后复查超声心包积液减少，拔除心包引流管，住院期间病人未再出现上述症状，于10月6日出院。
2 护理2.1 阵发性室上性心动过速反复发作的治疗及护理2.1.1 药物治疗及护理病人入院后立即予心电监护，电极片避开除颤部位，心率为190/min，血压110/64 mmHg，氧气以3 L/min吸入，床边备好除颤仪、抢救车。
护士在病人的左上肢进行静脉留置针置入，医生位于病人右侧，拟行心肺复苏。
协助取平卧位，暴露胸部皮肤，即给予三磷酸腺苷二钠1 mL稀释后弹丸式静脉注射，静脉注射药物过程中同时观察病人的反应，心电监护的波形、心率、血压的变化。
弹丸式静脉注射完成后转为窦性心律97/min，血压106/60 mmHg。
9月25日20:55～23:30病人先后3次突发室上性心动过速，发作时稍感心悸、气促，多功能监护示心率190/min～205/min，血压(100～110)/(60～70)mmHg，脉搏血氧饱和度95%～99%，前2次以三磷酸腺苷二钠静脉注射后转复为窦性心律，100/min～110/min，第3次发作时予艾司洛尔0.3 mg静脉注射后以0.16 mg/(kg·min)泵入，30 min后病人呈嗜睡状态，血压为75/50 mmHg，脉搏血氧饱和度92%，暂停艾司洛尔，立即给予生理盐水加氯化钾补液支持，去甲肾上腺素以0.1 μg/(kg·min)静脉泵入升压治疗。
持续氧气吸入，3L/min。
30min后血压逐渐上升至100/54 mmHg，脉搏血氧饱和度96%，意识转清，再次以三磷酸腺苷二钠静脉注射后转为窦性心律，100/min。
在留置针上方覆盖安普贴，观察输液局部。
去甲肾上腺素泵共使用3 h，血压波动在(100～120)/(54～80)mmHg，局部皮肤无苍白等静脉炎症状。
在用药期间护士在床边陪伴安慰病人。
2.1.2 电复律的护理病人入院当日21:37分又出现阵发性室上性心动过速，心率201/min，呼吸30/min，主诉胸闷、呼吸困难，测血压80/52 mmHg，行电复律术。
确认各种抢救物品和急救药品准备齐全，双相波直流电复律除颤仪、临时起搏装置性能良好，协助病人排小便后给予氧气5 L/min吸入，清洁胸部皮肤，多功能监护使用中取平卧位，建立好静脉通道。
21:45麻醉师到位，缓慢推注依托咪酯15 mg，让病人数数，直至入睡。
充分暴露病人前胸，21:50予100 J同步电复律，转为窦性心律，心率90/min，血压100/62 mmHg。
胸部皮肤无电灼伤，无大小便失禁及舌咬伤等发生。
病人生命体征平稳，面色、瞳孔无变化，22:00病人清醒，减小氧流量至2 L/min。
清醒后2 h内血压稳步上升至120/72 mmHg，主诉胸闷、心悸缓解。
2.1.3 刺激迷走神经的治疗及护理 9月25日23:40病人仍诉胸闷、心悸，心电监护仍示室上性心动过速，心率210/min，血压100/54 mmHg ，药物治疗效果欠佳。
医生在场，并准备好除颤仪、抢救车，我们采取了以下方法刺激迷走神经：23:43护士先示范一遍Valsalva动作，先吸一口气，然后最大限度地憋气，再用力呼气，先让病人练习1次，然后和病人一起做，23:48心电监护仍示室上速；23:50医生给病人按摩颈动脉窦，先右侧10 s，再左侧10 s，3 min测量1次血压，护士观察血压、心率，仍无效；23:55盛一盆冷水，放置一块冰块，协助病人取坐位，让病人憋气将面部浸在冷水中，5 s后病人心电监护转为窦性心律，96/min，胸闷、心悸缓解，血压106/72 mmHg。
2.2 射频消融术的护理2.2.1 术前准备完善常规的检查，9月25日用iPad给病人做术前教育：介绍目前国内外及我院的先进技术、手术方法、手术者、手术的性质、方式、术中术后可能发生的问题及处理方法，嘱其24:00后禁食、禁水。
指导病人练习床上排尿。
9月26日晨给病人行双侧腹股沟部、会阴部及颈部备皮。
术前准备完善，病人积极配合治疗。
2.2.2 术后护理病人13:30返回病房，继续多功能监护，示窦性心律、心率84/min、血压120/64 mmHg、脉搏血氧饱和度98%，主诉无胸闷、心悸，左锁骨下静脉、右股静脉、股动脉穿刺处均以无菌纱布覆盖，股动脉处加压包扎中。
嘱病人保持右下肢伸直，严格卧床休息24 h，右下肢制动8 h，以避免穿刺口出血，每小时观察1次，皮肤颜色正常、肢体温暖，伤口无渗血，足背动脉搏动良好，与左侧相仿。
2 h腰背部按摩1次。
嘱病人咳嗽时紧压穿刺点，告知病人穿刺点附近有皮肤潮湿感时及时报告护士。
术后指导病人进食增加饮水量，因为多饮水可稀释血液，防止静脉血栓的形成。
给予易消化、营养丰富、少渣的食物，多食水果，保持大便通畅，以避免用力排便时腹压增高或加重心脏负担。
协助病人床上排尿，使用尿壶的时候拉上床帘，使病人在心理上、生理上充分享受舒适护理。
病室每天定时开窗通风，保持空气新鲜及室内温湿度适宜。
重视病人家属和亲友对病人的心理支持作用，让家人探视，满足其归属感，鼓励并指导病人家属、朋友、同事关心病人并提供有效支持。
2.2.3 心包填塞的护理2.2.3.1 病情观察病人生命体征及意识的改变往往是心包填塞的首发症状[3]。
护士在第一时间发现病人病情变化，及时通知，为医生提供正确可靠信息，以协助其做出准确判断；并做好医护配合，为抢救赢得最佳时机。
14:40病人卧床休息中，突感头晕、胸闷、大汗淋漓、气促明显、烦躁不安、皮肤湿冷，测血压65/35 mmHg，心率 60/min，为交界性心律，呼吸30/min，立即建立两路静脉通道，一路给予阿托品1 mg静脉注射后予生理盐水快速输入，一路予多巴胺以5μg/(kg·min)静脉泵入，氧气以5 L/min吸入。
14:50病人诉头晕、胸闷稍有好转，血压75/45 mmHg，心率72/min，窦性心律，调整多巴胺10 μg/(kg·m in)泵入，医护人员在床边监护，15:20病人再感气促，大汗明显，血压62/30 mmHg，心电监护示窦性心动过速，心率110/min。
5 min测量1次血压、心率。
2.2.3.2 心包穿刺及引流的护理 15:30病人用药后症状仍未缓解，立即床旁超声示中等量心包积液，迅速配合医生行心包穿刺放液，以解除心包填塞症状，改善血液动力学。
