肝硬化静脉曲张出血防治指南

2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治（全文）研究显示，我国肝硬化患者约700万人，而肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是临床常见的危急症之一。

尽管近年来药物及内镜治疗成绩显著，但其6周内病死率仍在15%~20%，控制食管胃底静脉曲张破裂出血并预防再出血，是救治肝硬化患者生命的关键。

现查阅相关文献，整理EVB防治相关知识点，以供临床参考。

EVB的治疗和预防分为4个阶段（1）在未出现静脉曲张的肝硬化患者中，如何预防静脉曲张的形成（一级前预防）；（2）在出现食管胃底静脉曲张的患者中，如何预防静脉曲张首次破裂出血（一级预防）；（3）在急性静脉曲张破裂出血的患者中，如何控制急症出血和预防早期再出血；（4）在既往已有急性出血的患者中，如何预防后期再出血（二级预防）。

一、一级前预防：预防静脉曲张的形成胃镜是诊断食管胃静脉曲张的可靠方法，所有初次诊断为肝硬化的患者，都应行胃镜检查明确有无静脉曲张及曲张静脉大小。

而超声内镜可对食管、胃黏膜血流的变化提供更多信息，尤其对早期胃底静脉曲张与胃底黏膜下其他病变的鉴别诊断具有重要价值。

这一时期治疗的主要策略是处理引起肝硬化的病因，以减缓门静脉高压的进展、延缓临床失代偿症状的发生。

图片康迅网二、一级预防：预防静脉曲张首次出血1.治疗原发病引起肝硬化的病因包括病毒、酒精、脂肪、胆汁淤积、自身免疫疾病、遗传代谢、药物及寄生虫等，应重视对原发疾病的治疗，以阻止肝硬化的进展，减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张进展或出血。

2.抗炎、抗纤维化治疗对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后，肝脏炎症和/或肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎、抗纤维化治疗。

临床抗纤维化治疗主要是用活血、软坚化结类中成药。

3.中、重度食管静脉曲张预防出血的措施一级预防的主要措施是非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗或者行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022版)《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》推荐意见达30条，对GOV的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望等均作出了详细阐述。

推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。

肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。

推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。

推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。

失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜（C1）。

推荐意见4：能明确门静脉高压相关的研究终点或肝硬化结局者，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性HVPG检测（B1）。

HVPG>5mmHg存在门脉高压，HVPG>10mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12mmHg可发生EVB，HVPG>20mmHg提示预后不良（A1）。

推荐意见5：EVB的管理策略包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制AEVB；（3）预防再次EVB（二级预防）（4）改善肝脏功能储备（A1）。

推荐意见6：重视病因治疗，积极进行抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A1）。

安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV 等（B1）。

推荐意见7：肝硬化在一级预防、控制AEVB、二级预防时应注意患者白蛋白水平，及时补充人血白蛋白（B1）。

推荐意见8：不推荐无GOV者使用NSBB用于一级预防（B1）。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识一、指南简介在肝硬化门静脉高压症状中，食管胃静脉曲张是常见的并发症，其中出血是主要的并发症之一。

为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治，中华医学会消化病学分会制定了本指南。

本指南旨在为医务人员提供针对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的全面、权威的方针和推荐，以便医生根据医学证据、经验和专业判断为患者做最好的临床决策，帮助提高临床医生对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的认识和防治水平，共同提高临床治疗水平，为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血患者的健康服务。

二、患者治疗方案1. 食管胃静脉曲张出血的止血治疗1.1 针对急性食管胃静脉曲张出血1.1.1 应立即发动急诊救治，按“ABCDE”应急抢救原则进行处理。

1.1.2 给予生命体征监测并及时纠正失衡。

1.1.3 安全隔离与控制出血，避免进一步加重病情。

1.1.4 必要时给予血管活性药物促进凝血，包括Vitamin K、血小板、凝血因子、红细胞输血等。

1.1.5 使用有效的止血措施，如血管替代、外科止血、内镜下黏膜下层注射、内镜下Sengstaken-Blakemore气囊法、内镜下探查电凝、内镜下激光治疗、内镜下粘膜下切除术等。

1.1.6 给予有效的药物防治，如血管紧张素II受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。

1.1.7 观察病情变化，避免术后并发症。

1.2 针对慢性食管胃静脉曲张出血1.2.1 结合肝硬化病情给予正确治疗。

1.2.2 通过内镜下处理、药物防治等方法治疗。

1.2.3 如有必要可实施手术和介入手术治疗。

2. 预防再次出血2.1 一般应采取药物治疗，如硝酸异山梨酯、质子泵抑制剂等。

2.2 结合患者情况给予手术治疗、介入手术治疗等。

2.3 严格落实医学交叉专案管理。

2.4 加强病人疾病认识和防范意识，给予健康教育。

2.5 加强饮食营养，避免喝酒，戒烟。

3. 其他注意事项3.1 采用扩张导管灌肠法, 每日保持2-3次大便通畅。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊治EVB未预防治疗的患者后期再出血率约为60%，大部分发生在首次出血后1~2年。

因此，EVB患者的管理十分重要，具体的管理策略如下所示。

（一）EVB一级预防目的是治疗原发病、抗纤维化，防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。

1. 病因治疗积极治疗原发疾病可减轻肝纤维化，阻止肝硬化的进展，降低门静脉压力，预防静脉曲张发生或出血。

2.抗肝纤维化治疗安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等。

3. 不同程度静脉曲张的预防措施•无食管静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）用于一级预防；•Child-Pugh B、C级或红色征阳性的轻度食管静脉曲张，推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血。

•出血风险不大的轻度食管静脉曲张，不推荐使用NSBB，但应定期复查胃镜；•中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血。

•出血风险不大者，首选NSBB。

对NSBB有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL。

•不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防。

•推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防。

NSBB通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，可用于胃静脉曲张出血的一级预防。

一些研究证实，卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%，显著高于普萘洛尔。

卡维地洛起始剂量为6.25 mg，每日1次；如耐受，可于1周后增至12.5 mg，每日1次。

普萘洛尔起始剂量为10 mg，每日2次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量20 mg，每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。

应答标准：静息心率下降到基础心率的75%或达到50~60次/min（A1）；HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥10%。

（二）食管静脉曲张出血的二级预防二级预防目的是根除或减轻食管胃静脉曲张，减少再出血率及降低病死率。

AASLD 实践指南肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血的预防和处理本指南已由AASLD和ACGE同意并代表了这两个协会的立场。

序言本文中建议所提供的是由资料支持的、有静脉曲张和静脉曲张出血患者的处理方法。

它们是基于以下内容：（1）最近出版的有关该论题的文献的正式综述和分析(Medline 搜索)；（2）专家共识会议；（3）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册1；（4）指南政策，包括AASLD开发和使用实践指南的政策和声明以及AGA的关于医学实践指南的政策声明2；和（5）作者多年来处理肝硬化和静脉曲张患者的经验。

这些建议的目的是为保健服务提供者所用，建议提出了首选的诊断、治疗和预防的方法。

和其它实践指南一样，本指南并不是用以代替临床判断，而是提供可用于绝大多数患者的一般指南。

与诊疗标准相比，这些建议是有灵活性的，而前者是固定的政策，是在任何情况下都需要遵守的。

具体的建议都是基于已出版的相关资料。

为了更全面地表证支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会就每一条建议都要求指定和报告证据的分类class（反映利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会ACC和美国心脏协会AHA实践指南3，4）。

表1.建议所用的分级系统分类描述Class I 这种情况表示有证据和/或普遍同意所用的诊断评估、步骤或治疗是有益、有用和有效的。

Class II 这种情况表示对一种诊断评估、步骤或治疗的有用性/有效性的证据相冲突和/或意见有分歧Class IIa 证据/意见偏向有用/有效Class IIb证据/意见不完全支持有用/有效Class III 这种情况表示有证据和/或普遍同意一种诊断评估/步骤/治疗无用/无效，在有些情况下可能有害。

证据水平描述Level A 资料源于多个RCT或荟萃分析Level B 资料源于一个随机化试验或多个非随机化研究Level C 只是专家的共识意见、病例研究（个案分析）或诊疗标准如果设计良好的前瞻性研究资料很少或没有，重点将放在大样本（系列）的结果或知名专家的报道。