肝硬化静脉曲张出血防治指南

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2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治(全文)

2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治（全文）研究显示，我国肝硬化患者约700万人，而肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是临床常见的危急症之一。

尽管近年来药物及内镜治疗成绩显著，但其6周内病死率仍在15%~20%，控制食管胃底静脉曲张破裂出血并预防再出血，是救治肝硬化患者生命的关键。

现查阅相关文献，整理EVB防治相关知识点，以供临床参考。

EVB的治疗和预防分为4个阶段（1）在未出现静脉曲张的肝硬化患者中，如何预防静脉曲张的形成（一级前预防）；（2）在出现食管胃底静脉曲张的患者中，如何预防静脉曲张首次破裂出血（一级预防）；（3）在急性静脉曲张破裂出血的患者中，如何控制急症出血和预防早期再出血；（4）在既往已有急性出血的患者中，如何预防后期再出血（二级预防）。

一、一级前预防：预防静脉曲张的形成胃镜是诊断食管胃静脉曲张的可靠方法，所有初次诊断为肝硬化的患者，都应行胃镜检查明确有无静脉曲张及曲张静脉大小。

而超声内镜可对食管、胃黏膜血流的变化提供更多信息，尤其对早期胃底静脉曲张与胃底黏膜下其他病变的鉴别诊断具有重要价值。

这一时期治疗的主要策略是处理引起肝硬化的病因，以减缓门静脉高压的进展、延缓临床失代偿症状的发生。

图片康迅网二、一级预防：预防静脉曲张首次出血1.治疗原发病引起肝硬化的病因包括病毒、酒精、脂肪、胆汁淤积、自身免疫疾病、遗传代谢、药物及寄生虫等，应重视对原发疾病的治疗，以阻止肝硬化的进展，减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张进展或出血。

2.抗炎、抗纤维化治疗对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后，肝脏炎症和/或肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎、抗纤维化治疗。

临床抗纤维化治疗主要是用活血、软坚化结类中成药。

3.中、重度食管静脉曲张预防出血的措施一级预防的主要措施是非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗或者行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022版)

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022版)《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》推荐意见达30条，对GOV的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望等均作出了详细阐述。

推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。

肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。

推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。

推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。

失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜（C1）。

推荐意见4：能明确门静脉高压相关的研究终点或肝硬化结局者，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性HVPG检测（B1）。

HVPG>5mmHg存在门脉高压，HVPG>10mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12mmHg可发生EVB，HVPG>20mmHg提示预后不良（A1）。

推荐意见5：EVB的管理策略包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制AEVB；（3）预防再次EVB（二级预防）（4）改善肝脏功能储备（A1）。

推荐意见6：重视病因治疗，积极进行抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A1）。

安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV 等（B1）。

推荐意见7：肝硬化在一级预防、控制AEVB、二级预防时应注意患者白蛋白水平，及时补充人血白蛋白（B1）。

推荐意见8：不推荐无GOV者使用NSBB用于一级预防（B1）。

肝硬化静脉曲张及出血处理指南

肝硬化静脉曲张的流行病学
发病率
肝硬化静脉曲张在肝硬化患者中的发病率较高，但具体发病率因地区、种族和病因等因素而异。
危险因素
肝硬化静脉曲张的危险因素包括肝炎病毒感染、酗酒、脂肪肝等。同时，门静脉系统血流动力学异常、遗传因素等也可能增加患病
风险。
疾病负担
肝硬化静脉曲张可能导致严重的并发症，如消化道出血、肝性脑病等，给患者带来较大的疾病负
非手术治疗
药物治疗
使用止血药、抗炎药等药物治疗，缓解症状，控制病情发展。
饮食调理
调整饮食结构，增加营养摄入，提高身体免疫力。
生活方式改变
戒烟限酒，避免过度劳累，保持良好的作息习惯。
药物治疗
止血药
用于控制出血症状，如维生素K、酚磺乙胺等。
利尿药
用于减轻腹水、水肿等症状，如呋塞米、螺内酯等。
抗炎药
手术治疗
对于药物治疗无效或内镜下止血失败的患者，可考虑手术治疗。
预防再出血
肝硬化静脉曲张患者应采取预防措施，如避免过度劳累、情绪激动等，以降低再出血风险。
06
肝硬化静脉曲张的预后与康复
预后评估
肝功能评估
通过肝功能检查，了解肝脏的合成、代谢和解毒功能，评估肝硬化的严重程度。
门脉高压评估
测量门静脉压力，评估门静脉高压的程度，预测静脉曲张和出血的风险。
食管胃底静脉曲张评估
通过内镜检查了解静脉曲张的程度和范围，评估出血风险。
康复治疗与支持
01
药物治疗
使用降低门脉高压的药物，如β受体拮抗剂、血管扩张剂等，预防静脉
曲张出血。
02
生活方式的调整
指导患者保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，

202X年美国肝病学会肝硬化静脉曲张和出血处理指南

第二十一页，共四十页。
急性静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)出血的肝硬化患者治疗
1.一般(yībān)措施收入(shōurù)ICU复苏
评估患者的气道
开放周于积极的
白接近8g/dL
用盐水复苏
第二十二页，共四十页。
有明显(míngxiǎn)凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板
第二页，共四十页。
自然史
无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张，开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测(yùcè)因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为35mmHg )
静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张
第三页，共四十页。
自然史
静脉曲张出血每年发生率5％-15％
静脉曲张和静脉曲张出 (jìngmài-qūzhāng)
(jìngmài-qūzhāng)
静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD）分为两个级别:小和大截断直径定量大小：5mm
分为3种大小:小、中、大食管腔1/3的扭曲静脉
肝硬化患者(huànzhě)食管静脉曲张可能的非侵袭性标志: 血小板计数、脾脏大小、门静脉直径
出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者(huànzhě)首次出血（每年15％）风险最高。
出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征。虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20％
第四页，共四十页。
第十一页，共四十页。
C.有中/大的静脉曲张但没有(méi yǒu)出过血的肝硬化患者
11个试验对1189例患者评估了非选择性β阻断剂（如普萘洛尔、纳多洛尔）与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南_徐小元

：
ｐｒｅｓｓｕｒｅｇｒａｄ
ｅｎｔ
，
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具有
一
定相关性
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（
，
静脉曲张破裂出血的相关危险因素有
ｏｒ
，
①
于肝硬化门静脉高压的辅助诊断替胃镜检查
一
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但均不足以代其Ｇ０Ｖ风 ①
门脉高
，
压及侧支循
别为８４
．
％和８４
．
３
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其中仅项研究出现了严重不良
１。
环的评估等对治疗方案选择的影响
。
也是临床存在的
事件
，
为食管狭窄嵌顿
良好
，
相比于胃镜
，
胶囊内镜检查
、
突出问题耐受性本指南
《
中国肝脏病杂志
（
电子版
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》
２０
１
６
年第８卷第期
１
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指南
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１
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南
中
华医学会肝病学分会
，
中
华医学会消化病学分会
，
中
华医学会内镜学分会
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前尚不满意超声ＥＵＳ可在内镜检查的

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识一、指南简介在肝硬化门静脉高压症状中，食管胃静脉曲张是常见的并发症，其中出血是主要的并发症之一。

为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治，中华医学会消化病学分会制定了本指南。

本指南旨在为医务人员提供针对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的全面、权威的方针和推荐，以便医生根据医学证据、经验和专业判断为患者做最好的临床决策，帮助提高临床医生对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的认识和防治水平，共同提高临床治疗水平，为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血患者的健康服务。

二、患者治疗方案1. 食管胃静脉曲张出血的止血治疗1.1 针对急性食管胃静脉曲张出血1.1.1 应立即发动急诊救治，按“ABCDE”应急抢救原则进行处理。

1.1.2 给予生命体征监测并及时纠正失衡。

1.1.3 安全隔离与控制出血，避免进一步加重病情。

1.1.4 必要时给予血管活性药物促进凝血，包括Vitamin K、血小板、凝血因子、红细胞输血等。

1.1.5 使用有效的止血措施，如血管替代、外科止血、内镜下黏膜下层注射、内镜下Sengstaken-Blakemore气囊法、内镜下探查电凝、内镜下激光治疗、内镜下粘膜下切除术等。

1.1.6 给予有效的药物防治，如血管紧张素II受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。

1.1.7 观察病情变化，避免术后并发症。

1.2 针对慢性食管胃静脉曲张出血1.2.1 结合肝硬化病情给予正确治疗。

1.2.2 通过内镜下处理、药物防治等方法治疗。

1.2.3 如有必要可实施手术和介入手术治疗。

2. 预防再次出血2.1 一般应采取药物治疗，如硝酸异山梨酯、质子泵抑制剂等。

2.2 结合患者情况给予手术治疗、介入手术治疗等。

2.3 严格落实医学交叉专案管理。

2.4 加强病人疾病认识和防范意识，给予健康教育。

2.5 加强饮食营养，避免喝酒，戒烟。

3. 其他注意事项3.1 采用扩张导管灌肠法, 每日保持2-3次大便通畅。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊治

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊治EVB未预防治疗的患者后期再出血率约为60%，大部分发生在首次出血后1~2年。

因此，EVB患者的管理十分重要，具体的管理策略如下所示。

（一）EVB一级预防目的是治疗原发病、抗纤维化，防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。

1. 病因治疗积极治疗原发疾病可减轻肝纤维化，阻止肝硬化的进展，降低门静脉压力，预防静脉曲张发生或出血。

2.抗肝纤维化治疗安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等。

3. 不同程度静脉曲张的预防措施•无食管静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）用于一级预防；•Child-Pugh B、C级或红色征阳性的轻度食管静脉曲张，推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血。

•出血风险不大的轻度食管静脉曲张，不推荐使用NSBB，但应定期复查胃镜；•中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血。

•出血风险不大者，首选NSBB。

对NSBB有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL。

•不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防。

•推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防。

NSBB通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，可用于胃静脉曲张出血的一级预防。

一些研究证实，卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%，显著高于普萘洛尔。

卡维地洛起始剂量为6.25 mg，每日1次；如耐受，可于1周后增至12.5 mg，每日1次。

普萘洛尔起始剂量为10 mg，每日2次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量20 mg，每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。

应答标准：静息心率下降到基础心率的75%或达到50~60次/min（A1）；HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥10%。

（二）食管静脉曲张出血的二级预防二级预防目的是根除或减轻食管胃静脉曲张，减少再出血率及降低病死率。

肝硬化门静脉高压静脉曲张出血防治指南

GOV病程：GOV 可见于约50%的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约 40%的 Child-PughA 级和85%的C 级患者发生静脉曲张。孤立胃静脉曲张发生率为 33． 0% ～ 72． 4%， 2 年出血发生率约25%。
推荐意见3: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在 GOV 及其严重程度( B， 1) 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 年检查1 次胃镜( C， 1) ，有轻度静脉曲张每年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0． 5 ～ 1 年检查1 次胃镜( C， 1)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2015版）解读
柳州市中医医院
概述
◦ 门脉高压症是指各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最
常见的病因是各种原因导致的肝硬化。 ◦ 门脉高压症的基本病理生理特点是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静
脉及其属支血管内静脉压升高伴侧支循环形成；主要病变为腹水、食管胃底静脉曲张（GOV）、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等， ◦ 其中EVB是最常见的消化系统急症之一，病死率高。
第7 页
基本概念
GOV分型与分级
指南推荐我国的分型方法为 LDＲf 分型，LDＲf 是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置( location， L) 、直径( diameter， D)、与危险因素( riskfactor，Ｒf ) 的分型记录方法，统一表示方法为: LXxD0.3-5 Ｒf0, 1, 2。
基本概念
G O V 分型与分级
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
（一） GOV发病机制

肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血的预防和处理(中文)

AASLD 实践指南肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血的预防和处理本指南已由AASLD和ACGE同意并代表了这两个协会的立场。

序言本文中建议所提供的是由资料支持的、有静脉曲张和静脉曲张出血患者的处理方法。

它们是基于以下内容：（1）最近出版的有关该论题的文献的正式综述和分析(Medline 搜索)；（2）专家共识会议；（3）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册1；（4）指南政策，包括AASLD开发和使用实践指南的政策和声明以及AGA的关于医学实践指南的政策声明2；和（5）作者多年来处理肝硬化和静脉曲张患者的经验。

这些建议的目的是为保健服务提供者所用，建议提出了首选的诊断、治疗和预防的方法。

和其它实践指南一样，本指南并不是用以代替临床判断，而是提供可用于绝大多数患者的一般指南。

与诊疗标准相比，这些建议是有灵活性的，而前者是固定的政策，是在任何情况下都需要遵守的。

具体的建议都是基于已出版的相关资料。

为了更全面地表证支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会就每一条建议都要求指定和报告证据的分类class（反映利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会ACC和美国心脏协会AHA实践指南3，4）。

表1.建议所用的分级系统分类描述Class I 这种情况表示有证据和/或普遍同意所用的诊断评估、步骤或治疗是有益、有用和有效的。

Class II 这种情况表示对一种诊断评估、步骤或治疗的有用性/有效性的证据相冲突和/或意见有分歧Class IIa 证据/意见偏向有用/有效Class IIb证据/意见不完全支持有用/有效Class III 这种情况表示有证据和/或普遍同意一种诊断评估/步骤/治疗无用/无效，在有些情况下可能有害。

证据水平描述Level A 资料源于多个RCT或荟萃分析Level B 资料源于一个随机化试验或多个非随机化研究Level C 只是专家的共识意见、病例研究（个案分析）或诊疗标准如果设计良好的前瞻性研究资料很少或没有，重点将放在大样本（系列）的结果或知名专家的报道。

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南().PPT课件

• 对于未进行二级预防的患者，1-2 年内再出血率高达 60%，病死率达 33%。
• 二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。
• 二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 5 天后开始二级预防治疗。
剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择治疗方法（C，1）。
• 推荐意见27：Child-Pugh A/B 级患者，内镜下组织粘合剂注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制Lg型胃静脉曲张及预防再出血。
• 推荐意见28：Leg 型胃静脉曲张的一、二级预防方法同食管静脉曲张（C，2）。
• 推荐意见7：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（A，1）。出血风险不大者，首选非选择性 β 受体阻滞剂，对非选择性 β 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选 EVL（B，2）。
• 推荐意见11：推荐非选择性 β 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B分型进行治疗时机选择：Rf 0, D 0.5：（一级预防）不治疗，每年 1 次胃镜检查；D 1.0：择期 EVL，或每半年 1 次内镜检查（B，1）。D 1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射（EIS）+ 贲门部组织胶注射，或每 3 个月到半年 1 次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每 3 个月到半年 1 次内镜检查（C，2）。Rf 1，3 个月内进行治疗。
的治疗靶点
学习总结
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More

肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南演示文稿

肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南演示文稿
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肝硬化及其并发症的管理答案-2024年华医网继续教育

肝硬化及其并发症的管理答案2024年华医网继续教育目录一、肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南解读 (1)二、肝硬化腹水管理BAVENO VII共识解读 (3)三、肝豆状核变性（Wilson病）诊治进展 (5)四、肝硬化少见并发症的诊治 (7)五、肝硬化合并真菌感染的诊治 (9)六、肝硬化诊治指南解读 (10)七、肝硬化失代偿门脉高压食管胃静脉曲张出血临床治疗进展 (12)八、肝硬化肝性脑病的诊治 (14)九、肝硬化腹水及相关并发症的临床进展 (16)十、肝硬化腹水患者的肾损伤及肝肾综合征 (18)十一、肝硬化的分类及其病理变化 (20)十二、肝硬化临床诊疗进展 (22)十三、治疗肝硬化腹水中成药的合理应用 (24)十四、肝硬化并发症-腹水 (25)十五、肝硬化 (27)十六、肝硬化的临床表现及并发症 (29)一、肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南解读1.肝硬化分期临床特征描述错误的是（）A.1a期：临床无显著门静脉高压，无消化道静脉曲张B.2期：期临床有显著门静脉高压，但无消化道静脉曲张C.3期：有腹水，无消化道静脉曲张出血，伴或不伴消化道静脉曲张D.4期：有消化道静脉曲张出血，伴或不伴腹水或肝性脑病E.5期：≥两个失代偿事件参考答案：B2.关于国外指南将肝硬化分期描述错误的是（）A.国外指南将肝硬化分为5期B.代偿期（1.2期）C.失代偿期（3、4、5期）D.晚期失代偿（6期）E.5期和6期年病死率高达88%参考答案：A2.（）是评价门静脉高压症的金标准A.胃镜检查B.HVPGC.B超D.核磁E.肠镜检查参考答案：B3.下列描述错误的是（）A.HVPG＞5mmHg存在门脉高压B.HVPG＞10mmHg可发生静脉曲张C.HVPG＞12mmHg可发生腹水、EVBD.HVPG＞20mmHg提示预后不良E.肝硬化患者临床一般都采用有创HVPG检测参考答案：E4.门静脉血栓形成Yerdel分级错误的是（）A.1级：累及门静脉，未累及SMV，阻塞门脉直径＜50%B.2级：累及门静脉，轻微累及SMV，阻塞门脉直径＞50%C.3级：完全阻塞门静脉，伴近端SMV血栓，远端通畅D.4级：门静脉、SMV全程完全阻塞E.5级：门静脉、SMV全程完全阻塞参考答案：E二、肝硬化腹水管理BAVENO VII共识解读1.SBP腹水最常见病原菌（）A.大肠埃希菌B.厌氧菌C.肺炎克雷伯菌D.阴沟肠杆菌E.铜绿假单胞菌参考答案：A2.肝硬化晚期失代偿临床特征描述错误的是（）A.难治性腹水B.持续性脑病或黄疸C.感染D.肾脏和其他器官功能障碍E.仅有胃食管静脉曲张参考答案：E3.下列描述错误的是（）A.HVPG＞5mmHg存在门脉高压B.HVPG＞10mmHg可发生静脉曲张C.HVPG＞12mmHg可发生腹水、EVBD.HVPG＞20mmHg提示预后不良E.肝硬化患者临床一般都采用有创HVPG检测参考答案：E4.影响患者肝脏相关死亡风险的因素不包括（）A.SMT+HA治疗B.年龄C.性别D.病毒致肝硬化E.Child-Pugh评分参考答案：C5.肝硬化分期描述错误的是（）A.Stage1：有胃食管静脉曲张B.Stage2：有静脉曲张无出血C.Stage3：仅有静脉曲张出血D.Stage4：仅有单一非出血性事件，主要为腹水E.Stage5：≥两个失代偿事件参考答案：A1.肝豆状核变性（Wilson病）诊治进展2.下列关于WD描述错误的是（）A.WD可用药物治疗B.WD治疗原则：尽早治疗、个体化治疗和终生治疗C.病情严重是抗铜治疗禁忌症D.必须定期监测疗效、副反应和依从性E.一般经过6-12月初始治疗，临床症状和生化指标异常趋于稳定后，进入维持治疗参考答案：C3.下列描述正确的是（）A.大于1岁血清铜蓝蛋白降低WD诊断价值增高B.新生儿铜蓝蛋白低WD诊断价值高C.新生儿铜蓝蛋白高WD诊断价值高D.所有WD患者都有铜蓝蛋白降低E.所有WD患者都有铜蓝蛋白升高参考答案：A4.下列关于WD指南推荐意见描述错误的是（）A.血清铜蓝蛋白＜100mg/L，应高度怀疑WDB.铜蓝蛋白浓度在正常范围或临界值，不能排除WDC.血清铜蓝蛋白浓度高于正常值上限，不能排除WDD.对于有临床症状患者，基础24h尿铜＞100μg对诊断WD非常有价值E.24h尿铜＞40μg有助于发现无症状和儿童患者，但特异度较低参考答案：C5.下列关于WD指南推荐意见描述错误的是（）A.WD确诊后即应开始抗铜治疗，并终生维持治疗B.无症状或进入维持治疗的患者可用螯合剂或锌剂治疗C.有症状者初始治疗应包括螯合剂D.WD治疗期间定期监测症状体征、血尿常规、肝肾功能、凝血功能、血清铜、铜蓝蛋白、24h尿铜等变化E.锌剂治疗的患者，尿铜＞75μg/24h为宜参考答案：E6.下列关于WD指南推荐意见描述错误的是（）A.病情稳定的WD患者妊娠是不安全的，大多数妊娠后流产B.抗铜治疗有效的WD患者成功妊娠的概率比未经治疗的WD患者高C.妊娠期应继续抗铜治疗，孕早期及分娩前3个月可减少D-青霉胺剂量D.对无症状的WD患者，应早期给予抗铜治疗E.急性肝衰竭、失代偿期肝硬化治疗无应答者或不耐受者应接受肝移植评估参考答案：A三、肝硬化少见并发症的诊治1.肝硬化的常见并发症不包括（）A.获得性肝脑变性B.腹水C.食管静脉曲张破裂出血D.胃静脉曲张破裂出血E.肝性脑病参考答案：A2.肝硬化骨质疏松患者应遵循的建议不包括（）A.低蛋白饮食B.戒酒C.适当运动D.补充钙剂E.避免摄入过多钠参考答案：A3.典型肝肺综合征时会发生（）A.心内右向左分流B.肺内右向左分流C.心内左向右分流D.肺内左向右分流E.肝内分类参考答案：B4.肝肺综合征的主要治疗（）A.氧疗B.抗感染C.利尿D.强心E.扩血管参考答案：A5.肝硬化的少见并发症不包括（）A.腹水B.肝性脊髓病C.获得性肝脑变性D.门静脉性肺动脉高压E.肝肺综合征参考答案：A四、肝硬化合并真菌感染的诊治1.对氟康唑天然不敏感或耐药的是（）A.曲霉菌B.白念珠菌C.隐球菌D.近平滑念珠菌E.热带念珠菌参考答案：A2.GM实验阳性提示以下哪种真菌的感染（）A.念珠菌B.曲霉菌C.毛霉菌D.隐球菌E.球孢子菌参考答案：B3.晕轮征最常见于以下哪种真菌的感染（）A.念珠菌B.曲霉菌C.毛霉菌D.隐球菌E.球孢子菌参考答案：B4.肝功能不全患者无需调整剂量的是（）A.氟康唑B.伊曲康唑C.伏立康唑D.米卡芬净E.艾莎康唑参考答案：D肝功能不全患者无需调整剂量的是（）A.氟康唑B.伊曲康唑C.伏立康唑D.阿尼芬净E.艾莎康唑参考答案：D五、肝硬化诊治指南解读1.顽固性腹水不推荐使用（）A.利尿药B.白蛋白C.多巴胺D.缩血管活性药参考答案：C2.急性PVT指血栓形成（）个月内，可表现腹痛、急性门脉高压综合征A.1B.2C.3D.6E.12参考答案：D3.HRS可应用特利加压素（1mg/4-6h）联合人血白蛋白（20-40g/d），疗程（）天，有效复发可重复应用A.1-3B.3-7C.7-14D.14-20E.30参考答案：C4.代偿期肝硬化的诊断不正确的是（）A.肝组织学符合肝硬化的标准（A，1）B.内镜提示食管胃或消化道异位静脉曲张（B，1）C.B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门脉高压（B，1）D.组织学、内镜或影像学检查者需符合以下4条中2条：①PLT＜100×109/L，无其他原因可解释；②血清ALB＜35 g/L，排除营养不良或肾脏疾病等；③INR＞1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7天以上）；④AST/PLT比率指数（APRI）＞2（B，1）参考答案：B5.胃静脉曲张治疗方法是（）A.药物治疗（NSBBs）B.内镜治疗（EVL、组织胶注射）C.门体分流（TIPS）D.栓塞（BRTO）E.以上都是参考答案：E六、肝硬化失代偿门脉高压食管胃静脉曲张出血临床治疗进展1.EVB首选治疗方案是（）A.药物治疗B.内镜治疗C.三腔二囊管D.TIPSE.外科手术参考答案：A2.HVPG>（）mmHg可发生静脉曲张A.3B.5C.10D.12E.20参考答案：C3.出血（）小时进行内镜检查是诊断EVB的可靠方法A.30-36B.36-40C.40-48D.12-24E.6-12参考答案：D4.肝硬化消化道出血停止（）天后，应进行二级预防，使用NSBB（A，1）或卡维地洛（B，1）A.5-7B.3-5C.1-2D.14E.15-20参考答案：A5.评价胃食管静脉曲张的金标准（）A.食管胃十二指肠镜检查B.肝静脉压力梯度测定C.腹部超声D.胃肠造影剂显影E.血管超声参考答案：A七、肝硬化肝性脑病的诊治1.乳果糖可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率。

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识专家讲座

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概述: 共识权威性
• 多个学会组织
– 中华医学会消化病学分会 – 中华医学会肝病学分会 – 中华医学会消化内镜学分会
• 多学科教授参加
– 肝病、消化、内镜、介入和外科等学科教授
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
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概述: 推荐意见分类及分级
类别
说明
Ⅰ • 有证据支持或是大多数人认为该种治疗方法对病人
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食管胃静脉曲张出血一级预防
• 一.不一样程度静脉曲张预防方法
• 无静脉曲张患者
• 不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III， B）
• 代偿期肝硬化患者，提议每2-3年胃镜检验一次（I，C）
• 失代偿期肝硬化患者，提议每年胃镜检验一次（I， C）
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
孤立胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张,
可分为2型（IGV1）（IGV2 ）
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食管胃静脉曲张自然史
肝脏贮备功效及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB主要原因
• HVPG
• HVPG正常值为3-5mmHg
• 假如HVPG<10mmHg, 肝硬化患者不发生静脉曲张
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识
年
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
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内容
• 概述 • 基本概念 • 食管胃静脉曲张自然史 • 食管胃静脉曲张出血一级预防 • 控制活动性急性出血 • 食管胃静脉曲张出血二级预防 • 问题与展望
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
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概述: 制订共识必要性

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GOV 的发病机制、自然史和风险评估推荐意见
推荐意见：普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/ 日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/ 日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或较基线水平下降 ≥ 10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心率达 50-60 次 / 分（A，1）。
来源：丁香园
更新要点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的诊断：旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 1224 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。
2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃
级，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。
GOV 的发病机制、自然史和风险评估推பைடு நூலகம்意见
初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜（C，1）。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
（3）新增如何根据 LDRf 分型选择治疗时机的内容。（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；
不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防。
2. GOV 的分型与分级本指南推荐我国的分型方法 -LDRf 分型，即 L位置，D- 直径，Rf- 危险因素，统一表示方法为：LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2，第一个 X 为脏器的英文首字母，第二个 x 为该器官的哪一段， D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。
基本概念
食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。
推荐意见：胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分
推荐意见：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（ChildPugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（A， 1）。出血风险不大者，首选非选择性 β 受体阻滞剂，对非选择性 β 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选 EVL（B， 2）。
镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。
更新要点
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版
推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。
（2）旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗，新版则仅推荐 PPI。
（3）新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。
更新要点
4. 食管静脉曲张出血一级预防（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂，而
新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。
更新要点
5. 食管静脉曲张出血的二级预防
（1）关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始，而新版则将时间改为 5 天后。
（2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。
6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。
推荐意见：轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或红色征阳性，推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B，1）。出血风险不大时，不推使用非选择性 β 受体阻滞剂（B，2）。
GOV 的发病机制、自然史和风险评估推荐意见
推荐意见：对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 β 受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）。对中重度食管静脉曲张而言，非选择性 β 受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术相比，预防效果相当，非选择性 β 受体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时，减少细菌易位，减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。多项研究显示，卡维地洛有望成为新的预防药物，但其有效性和长期安全性尚需进一步证实。
7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望。
基本概念
EVB 的治疗目的：为预防首次 EVB（一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。
1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。
推荐意见：有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG）检测，HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A，1）。食管静脉曲张出血的一级预防不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。推荐意见：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B，1）。