肝硬化门静脉高压静脉曲张出血防治指南PPT课件

GOV病程：GOV 可见于约50%的肝硬化患者， 与肝病严重程度密切相关， 约 40%的 Child-PughA 级和85%的C 级患者发生静脉曲张。孤立胃静脉曲张发生率 为 33． 0% ～ 72． 4%， 2 年出血发生率约25%。
推荐意见3: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在 GOV 及其严重 程度( B， 1) 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 年检查1 次胃镜( C， 1) ， 有轻度 静脉曲张每年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0． 5 ～ 1 年检查1 次胃镜( C， 1)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 防治指南解读
柳州市中医医院
概述
◦ 门脉高压症是指各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最
常见的病因是各种原因导致的肝硬化。 ◦ 门脉高压症的基本病理生理特点是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静
脉及其属支血管内静脉压升高伴侧支循环形成；主要病变为腹水、食管胃底静脉曲 张（GOV）、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等， ◦ 其中EVB是最常见的消化系统急症之一，病死率高。
基本概念
G O V 分 型 与 分 级
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
（一） GOV发病机制
2 Part 食管胃静
脉曲张
（二） GOV病程 （三） GOV危险因素评估
GOV发病机制和病程
主要发病机制：门静脉高压。门静脉压力的增加， 一方面是因为 门静脉阻力( 肝内及侧支循环) 增加， 另一方面为血容量增加所致
目录
CONTENTS
GOV发病机制、 病程及危险因素
评估
急性EVB的治疗
特殊类型EVB的处理
EVB的二级预防
基本概念
EVB的一级预防
（一） EVB治疗目的
1 Part 基本概念 （二） EVB和再出血
（三） GOV分型与分级
基本概念
（一） EVB治疗目的： 推荐意见1 ：EVB 的防治包括: (1) 预防首次EVB ( 一级预防) ; (2) 控制急性 EVB; (3) 预防再次 EVB ( 二级预防) ; (4) 改善肝脏功能储备(A，1)。
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基本概念
GOV分型与分级
指南推荐我国的分型方法为 LDＲf 分型，LDＲf 是具体描述静脉曲张在消化管道内 所在位置( location， L) 、直径( diameter， D)、 与危险因素( riskfactor， Ｒf ) 的分型记录方法， 统一表示方法为: LXxD0.3-5 Ｒf0, 1, 2。
3 Part EVB的一
级预防
（一） 无食管静脉曲张 （二） 轻度食管静脉曲张 （三） 中重度食管静脉曲张 （四） 胃静脉曲张
EVB一级预防
（1）无食管 静脉曲张
推荐5：不推荐无食管静脉 曲张者应用非选择性β受体 阻滞剂
（2） 轻度食管 静脉曲张
推荐6：轻度食管静脉曲张若 Child-PughB、C级或RC阳性， 推荐使用非选择性β受体阻滞剂。 出血风险不大时，不推荐使用。 轻度曲张者未应用药物，则定 期复查胃镜
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EVB一级预防
中-重度食管静脉曲张
药物预防：普萘洛尔、纳多洛尔、 卡维地洛（推荐）；硝酸酯类、 ACEI/ARB及螺内酯（不推荐） 内镜预防：推荐EVL,不推荐EIS。 内镜+药物预防药：物不推荐。 门-体分、断流术预防：不推荐。
推荐7: 中重度食管静脉曲张 出血风险较大者( ChildPugh B C 级或红色征阳性) ， 推荐使用非选择性 受体 阻滞剂或 EVL 预防首次静脉曲张出血。 出血风险不大 者， 首选非选择性 受体阻滞剂， 对非选择性 受体阻滞 剂有禁忌症 不耐受或依从性差者可选 EVL。 推荐8: 普萘洛尔起始剂量为 10 mg /次，2 次/d， 可 渐增至最大耐受剂量; 卡维地洛起始剂量为6.25 mg / 次， 1 次/d， 如耐受可于 1 周后增至12.5 mg /次， 1 次/d; 纳多洛尔起始剂量20 mg， 1 次/d， 渐增至 最大耐受剂量， 应长期使用 应答达标的标准: HVPG 12 mmHg 以下或较基线水平下降10% 应用普萘洛尔 或纳多洛尔的患者， 若不能检测 HVPG 应答， 则应使 静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50 ～ 60 次/min( A， 1)。 推荐9：不推荐硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂 联用用于一级预防；不推荐ACEI/ARB及螺内酯用于一 级预防。 推荐10：不推荐内镜下硬化剂用于一级预防；不推荐外 科手术、TIPS术作为一级预防；不推荐EVL联合非选择 性β受体阻滞剂用于一级预防。
GOV 也可按静脉曲张形态 是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重 3 度： ( 1 ) 轻度( G1) : GOV 呈直线形或略有迂曲， 无红色征; ( 2) 中度( G2) : GOV 呈直 线形或略有迂曲， 有红色征或GOV 呈蛇形迂曲隆起但无红色征; ( 3) 重度 ( G3) :GOV 呈蛇形迂曲隆起且有红色征或 GOV 呈串珠状 结节状或瘤状( 不论是否 有红色征)。
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GOV风险评估
◦ GOV 出血危险因素包括: 食管胃静脉曲张程度、红色征及 Child-Pugh。 ◦ HVPG 是行风险评估的有效方法。 ◦ 推荐意见 4: 有条件的医院可行 HVPG 检测，HVPG ＞ 5 mmHg 存在门脉高压，
HVPG ＞ 10 mmHg可发生静脉曲张， HVPG ＞ 12 mmHg 可发生 EVB，HVPG ＞ 20 mmHg 提示预后不良( A， 1)。
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基本概念
（二）EVB的诊断： 1.胃镜检查是诊断 GOV 和 EVB 的金标准。强调：出血12 ～ 24 h 内 行食管胃十二指肠镜检查。 行胃镜检查时， 应该对 GOV 进行分级， 应指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险 因素等( A， 1)。 2.B 超、CT 核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊 断( B， 1)（推荐意见2）
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本概念
未控制征象
EVB EVB
（1）药物治疗或内镜治疗后≥2h，出现呕吐鲜血或鼻胃管吸出超过100ml 血液； （2）发生失血性休克 （3）未输血情况下，任意24h内，血红蛋白下降30g/L。
再出血征象
（1）出血控制后再次出现具有临床意义的活动性出血表现：呕血、黑 便；收缩压下降20mmHg或心率增快＞20次/分；没有输血情况下， 血红蛋白下降＞30g/L； （2） 早期再出血：72h-6周内 ； 迟发性再出血：6周后出现。